Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
1.1 . Современные эпидемиологические сведения о микозах стоп и онихомикозах 11
1.2.Современные данные о этиопатогенезе, клиническом течении и диагностике микозов стоп и онихомикозов 18
1.3.Эпидемиологические особенности микозов стоп у военнослужащих. Факторы риска, способствующие развитию заболеваний 24
1.4.Роль гамма дельта Т-клеток в регуляции иммунитета 27
1.5.Современные данные о лечении и профилактике микозов стоп и онихомикозов 29
ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 43
2.1. Общая характеристика клинических групп 43
2.2. Методы клинико-лабораторного обследования 45
2.3. Бактериоскопическая диагностика микозов 49
2.4. Культуральная диагностика онихомикозов 50
2.5. Определение видового состава возбудителей онихомикозов методом полимеразной цепной реакции 50
2.6. Иммунологические методы исследования 56
2.7. Методы статистической обработки полученных результатов 61
ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 62
3.1. Эпидемиология микозов стоп и онихомикозов у военнослужащих Западно-Сибирского региона 62
3.2. Клиническая картина и течение микозов стоп и онихомикозов у военнослужащих, находившихся на лечении в кожно- венерологическом отделении клиники терапии Томского военно-медицинского института 64
3.3. Лабораторная диагностика микозов стопи онихомикозов 71
3.3.1. Бактериоскопическое исследование 71
3.3.2. Результаты бактериологической диагностики онихомикозов 72
3.3.3. Идентификация видов возбудителей онихомикозов методом полимеразной цепной реакции 74
3.4. Результаты исследования иммунного статуса больных онихомикозами, и его коррекция 77
3.5. Комбинированная терапия микозов стоп и онихомикозов у военнослужащих 81
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 86
ВЫВОДЫ 99
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 100
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 101
- Современные эпидемиологические сведения о микозах стоп и онихомикозах
- Общая характеристика клинических групп
- Эпидемиология микозов стоп и онихомикозов у военнослужащих Западно-Сибирского региона
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Микозы стоп (МС) широко распространены во всех странах мира. Этим заболеванием страдает до 30% населения, в отдельных группах заболеваемость достигает 65-70% (Рукавишникова В. М. и соавт., 1994; Степанова Ж. В., 2005). Давнюю проблему с неубывающей актуальностью представляют онихомикозы (ОМ). Ими страдают от 2,7 до 18% населения, а среди лиц старше 60 лет - до 30% (Суворов А. П., Шабогина А. А., 2005). По данным А. Ю. Сергеева, Ю. В. Сергеева (2003), Ю. К. Скрипкина (2005) с каждым годом отмечается рост грибковых заболеваний стоп. Онихомикозы оказывают отрицательное влияние на качество жизни (Довжанский С. И. 2001; Васенова В. Ю. и соавт. 2007; Turner R. R., Testa М. А., 2000; Shaw S. W. et. al., 2002; Mistik S. et. al., 2006). На их долю приходятся основные трудопотери в группе инфекционных заболеваний стоп (Беличков А. Н., 2001).
Полных сведений об эпидемиологии микозов стоп и онихомикозов среди различных групп населения по регионам и континентам нет (Скрипкин Ю. К., 1996; Сергеев А. Ю., 2001; Кубанова А. А., Потекаев Н. С, Потекаев Н. Н., 2001; Дубенский В. В., Редько Р. В., 2004). В России интенсивный показатель микозов стоп на 100000 населения составил 141,5 в 2002 г., 140,4 - в 2003 г., в том числе онихомикозов - 68,5 в 2002 г., 67,3 - в 2003 г. (Ресурсы и деятельность кожно-венерологических учреждений. 2005).
Развитию микозов стоп и онихомикозов могут способствовать фоновые иммунологические нарушения, расстройства потоотделения, плоскостопие, узкие межпальцевые складки, ношение тесной травмирующей обуви, заболевания сосудов нижних конечностей, влияние профессиональных и климатогеографических факторов (Рукавишникова В. М., 1999; Кубанова А. А. и соавт., 2001).
Одним из факторов, влияющих на эпидемиологический процесс микозов стоп и онихомикозов, является профессиональная деятельность. Высокий процент их отмечается у шахтеров, персонала атомных электростанций, рабочих металлургических заводов, сельхозработников, строителей, спортсменов и военнослужащих (Васенова В. Ю., Бутов Ю. С, 2005). В этих группах к инфекции предрасполагают замкнутость коллективов, собранных на ограниченной территории, общие душевые и раздевалки, форменная одежда (Сергеев Ю. В., Сергеев А. Ю., 1998).
Военнослужащие, длительное время находящиеся в рядах Российской Армии имеют многочисленные факторы, способствующие заболеванию микозами стоп и онихомикозами. По долгу службы они находятся в самых разнообразных климатогеографических и экологических условиях. Они не всегда имеют благоустроенное жилье, часто посещают общественные бани и душевые, где всегда есть возможность заражения микозами. Принятая для военнослужащих форма обуви, прежде всего сапоги, способствуют повышению потливости и мацерации кожи ног, а вместе с тем и развитию заболевания. Все вышеперечисленное создает факторы риска для грибковых заболеваний у военнослужащих и в связи с этим, обследование военного контингента на наличие микозов стоп и онихомикозов, изучение клинической картины и течения данных заболеваний у военнослужащих, являются весьма целесообразными.
На сегодняшний день, в связи с высокой распространенностью микозов стоп и онихомикозов, вопрос об их диагностике приобретает все большее значение.
Разноречивые сведения о видовом составе возбудителей микозов свидетельствует о несовершенстве культурального метода исследования (Сергеев А. Ю. и соавт., 2006). На этом фоне приобретает особую актуальность применение в качестве дополнительного метода диагностики онихомикозов — ПЦР.
Известно, что при большинстве микозов обнаруживаются те или иные дефекты иммунореактивности организма разной степи выраженности и разного происхождения (Шабашова Н. В., 2001). Неисследованной является роль субпопуляций киллерных клеток в патогенезе микозов, следовательно, изучение роли у5Т-клеток и CD8aoc+T-iaieTOK у больных, страдающих онихомикозами, является весьма актуальным.
Многие авторы рассматривают комбинированную противогрибковую
терапию в качестве перспективного терапевтического подхода при лечении
онихомикоза, благодаря которому повышается его эффективность и
безопасность (Лещенко В. М., 2003; Корсунская И. М., 2003; Потекаев Н. Н.,
2005; Потекаев Н. С, 2006). Это требует поиска более приемлемых для
военнослужащих методов комбинированной терапии онихомикоза, которые
бы эффективно способствовали последовательному снижению
заболеваемости данной патологией.
ЦЕЛЬ исследования:
Изучить видовой состав возбудителей и иммунологический статус больных онихомикозами, усовершенствовать метод комбинированной терапии.
задачи исследования:
1. Установить заболеваемость микозами стоп и онихомикозами
военнослужащих Западно-Сибирского региона.
2. Сравнить методы культуральной диагностики и полимеразной цепной
реакции в идентификации видов возбудителей онихомикозов.
3. Исследовать содержание субпопуляций киллерных клеток крови у
больных онихомикозом и обеспечить их коррекцию.
4. Разработать метод комбинированной терапии, больных онихомикозами с
применением иммуномодулятора изопринозина.
научная новизна:
Определено, что у военнослужащих Западно-Сибирского региона отмечается более высокая заболеваемость микозами стоп (25,7%) по сравнению с гражданскими служащими Российской Армии (13,7%).
Для определения этиологии онихомикозов у военнослужащих использован метод ПНР, с помощью которого Т. rubrum и Т. mentagrophytes var. interdigitale выявлены у 72,9%, что на 27,9% выше стандартного культурального метода.
Впервые изучена роль субпопуляций киллерных клеток крови у больных онихомикозами и выявлено снижение содержания у8 Т-клеток и С08(Ш+Т-клеток, что является предрасполагающим фактором при данной патологии.
Разработан метод комбинированной терапии онихомикозов, с использованием иммуномодулятора изопринозина, который позволяет компенсировать выявленный иммунологический дефект.
ПРАКТИЧЕСКАЯ значимость:
Применение метода ПЦР позволяет усовершенствовать диагностику онихомикозов.
Исследование роли субпопуляций киллерных клеток в патогенезе онихомикоза дает возможность при необходимости назначать адекватную иммунокоррегирующую терапию и тем самым способствовать излеченности микоза.
Разработан метод комбинированной терапии онихомикоза, включающий в себя прием тербинафина внутрь в течение 3 месяцев в сочетании с местным использованием лоцерила и применением иммуномодулятора изопринозина по 500 мг внутрь 2 раза в день в течение 10 дней.
9 ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
У военнослужащих Западно-Сибирского региона отмечается более высокая заболеваемость микозами стоп и онихомикозами в сравнении с гражданскими служащими Российской Армии.
Применение метода ПНР позволяет усовершенствовать диагностику онихомикозов, наиболее точно идентифицировать виды возбудителей, что дает возможность проведения адекватной терапии.
При онихомикозах отмечается снижение содержания субпопуляций
КИЛЛерНЫХ КЛеТОК КрОВИ (убТ-КЛеТОК И CD8(X0C+T-KrieTOK).
4. Метод комбинированной противогрибковой терапии, включающей в
себя прием тербинафина внутрь по 250 мг 1 раз в день в течение 3 месяцев
в комбинации с местным применением лака лоцерила и иммуномодулятора
изопринозина по 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней, является
эффективным и позволяет компенсировать дефект убТ-клеток и CD80C0C+T-
клеток.
ВНЕДРЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ.
Результаты, полученные в настоящем исследовании внедрены в клиническую практику работы Томского военно-медицинского института. Методики дополнительных методов обследования используются в учебном процессе на кафедре терапии Томского военно-медицинского института, на кафедре кожных и венерических болезней и кафедре аллергологии и иммунологии Сибирского государственного медицинского университета г. Томска.
АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ.
Основные положения работы доложены на научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава Томского военно-медицинского института (Томск, 2003); межрегиональной научно-практической конференции «Частные вопросы дерматовенерологии» (Саратов, 2006); VI научно-практической конференции: «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия,
10 профилактика» (Москва, 2006); 3-ей ежегодной научно-практической конференции для специалистов в области дерматологии, венерологии, иммунологии и врачебной косметологии «Новые аспекты патогенеза, диагностики и терапии в дерматовенерологии, микологии и врачебной косметологии» (Москва, 2006); межрегиональной научно-практической конференции дерматовенерологов и врачей смежных специальностей «Дерматовенерология в период реформирования здравоохранения и реализации национальных проектов» (Екатеринбург, 2007); итоговой научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава Томского военно-медицинского института (Томск, 2008).
ПУБЛИКАЦИИ.
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 статья в ведущем научном журнале, определенном ВАК Минобразования и науки РФ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, главы с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список включает 211 источников, из которых 114 отечественных и 97 зарубежных. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 4 рисунками.
Современные эпидемиологические сведения о микозах стоп и онихомикозах
Актуальность проблемы микозов стоп обусловлена их высокой распространенностью. По данным ВОЗ (1992) МС поражено от 11,5 до 18% населения Земли, каждый пятый человек на планете является носителем грибкового заболевания стоп. В. М. Рукавишникова и соавт. (1994), Ж. В. Степанова (2005) отмечают, что МС страдают до 30% населения, а поражения в отдельных группах достигают 65-70%. По данным А. Ю. Сергеева (2002) число больных МС во всем мире растет из года в год. Распространенность МС может существенно различаться в разных регионах и странах. Полных сведений об эпидемиологии МС среди различных групп населения по регионам и континентам нет (Скрипкин Ю. К., 1996; Сергеев А. Ю., 2001; Кубанова А. А., Потекаев Н. С, Потекаев Н. Н., 2001; Дубенский В. В., Редько Р. В., 2004). Большой интерес представляет исследование «Ахиллес», проводившееся в Европейских странах в 1997-1998 гг. Микозы заняли первое место среди других заболеваний стоп, их регистрация составила 35% (Сергеев А. Ю. и соавт., 2002; Roseuw D., 1999; Burzykowski Т., 2003). По данным А. Н. Беличкова (2001) и Новикова А. И. (2001) в группе инфекционных поражений стоп основные трудопотери приходятся на грибковые заболевания. И. А. Тоскин и соавт. (2001) отмечали, что МС составляют большую долю в совокупной заболеваемости микозами. Это подтверждали и зарубежные исследователи, установившие МС у 27-60% от общего числа выявленных дерматофитий (Tan Н. Н., 2005; Ilkit, 2005; Kasai Т., 2006; Nishimoto К., 2006; Welsh О., 2006). Абидова 3. М. и Байназаров Н. Б. (2006) изучали распространенность дерматофитий в Узбекистане, МС составили 43,5% от общего числа лиц с грибковой патологией и заняли первое место среди дерматомикозов.
Давнюю проблему с неубывающей актуальностью представляют ОМ. Это одно из наиболее распространенных, длительно существующих и трудно излечиваемых контагиозных заболеваний человека (Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В., 2003). По данным ВОЗ (1992) в мире ОМ страдает от 2,7 до 13% населения. Тем не менее, истинная распространенность заболевания считается большей, охватывающей не менее 10-20% населения. Согласно данным проекта «Ахиллес» (1997-1998 гг.) распространенность ОМ по общей обращаемости к врачу составила 22%, а к дерматологу - 30% (Сергеев А. Ю. и соавт., 2002). Заболеваемость ОМ с каждым годом заметно возрастает. Так, по данным зарубежных авторов, процентное отношение встречаемости ОМ и всех поверхностных грибковых инфекций изменилось с 0,1-0,2% в 10-х г. до 30% в 80-х г. прошлого столетия (Baran R., 1999).
Заболеваемость МС и ОМ зависит от социальных факторов, условий внешней среды, индивидуальных особенностей организма, включая пол, возраст, состояние сосудистой, иммунной и эндокринной систем, а также наличия других патологических состояний. Отмечается широкое распространение ОМ (от 50 до 70%) среди лиц зрелого и пожилого возраста, наметилась тенденция роста числа детей, страдающих этим заболеванием (Васенова В. Ю., Бутов Ю. С, 2006). Основными предрасполагающими к ОМ факторами по данным проекта «Ахиллес» являются периферические ангиопатии (21%), ожирение (17%), различные деформации стопы (15%) (Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В., 2003). Факторами, способствующими развитию микоза являются общие душевые и раздевалки, ношение специальной одежды и обуви (Gill D., Marks R., 1999; Watanabe К. et. al., 2000). Большое значение в развитии МС играет постоянная травматизация кожи и ногтевых пластинок (ношение тесной и неудобной обуви, бытовые и спортивные травмы, особенно часто возникающие у футболистов и легкоатлетов), а также травматизация при выполнении процедур маникюра и педикюра (Васенова В. Ю., Бутов Ю. С, 2005).
Заболеваемость ОМ среди населения неодинакова. По данным исследований в Греции распространенность ОМ стоп составила 11,7%, в Исландии 11,1%, в Финляндии 8,4%, в Испании - 2,8% (Devliotu-Panagiotidou D„ 1995; Heikkila Н., Stuff S., 1995; Perea S., et. al., 2000; Sigurgeirsson В., Steingnimsson 0., 2004). В Канаде проведен анализ эпидемиологии ОМ с охватом 15000 пациентов, посещавших врачей: ОМ, подтвержденный микологически выявлен у 8% обследованных, при этом ОМ стоп - у 7,6%, ОМ стоп и кистей - у 0,27%, ОМ кистей - у 0,15% (Gupta А. К., 2000).
М. Rosenbach et. al., а также J. Schneider в 1989-1990 гг. изучили затраты, связанные с лечением ОМ у населения США, пользующегося программой Medicare. Было выявлено, что за 12 месяцев 662000 пациентов совершили 1300000 посещений врача для лечения ОМ. В течение этого времени затраты превысили 43 млн. долларов (Drake L. А., 1998).
Общая характеристика клинических групп
С целью изучения эпидемиологии, диагностики, клинического течения микозов стоп и онихомикозов у военнослужащих, а также для оценки клинико-иммунологической эффективности предложенных методов лечения онихомикоза проведено открытое рандомизированное проспективное контролируемое исследование, которое было выполнено на базе кожно-венерологического отделения клиники терапии Томского Военно-медицинского института, поликлиники Томского военно-медицинского института, на базе кафедры кожных и венерических болезней Сибирского государственного медицинского университета, кафедры иммунологии и аллергологии СибГМУ. Лабораторные исследования были проведены в клинической и бактериологической лабораториях клиник ТВМедИ, на базе отдела молекулярной биологии Центральной научно-исследовательской лаборатории (ЦНИЛ) г. Томск, в иммунологической лаборатории кафедры иммунологии и аллергологии СибГМУ.
Критерии включения:
1. Военнослужащие.
2. Возраст больных от 18 до 50 лет.
3. Диагноз МС и ОМ, подтвержденный лабораторными методами исследования.
4. Информированное согласие пациентов.
Критерии исключения: тяжелые сопутствующие заболевания основных систем органов (респираторные, сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные, эндокринные, иммунные, нервные, психические, заболевания крови) в стадии обострения, инфекционные заболевания, наркомания, алкоголизм, аллергодерматозы, беременность, лактация; состояния, при которых имеются противопоказания к назначению системных антимикотиков.
Таким образом, было отобрано 140 пациентов, из них 100 человек, страдающих микозом стоп с поражением ногтевых пластинок и 40 человек с микозом стоп без поражения ногтевых пластинок. Данные больные в период с 2002 по 2007 год находились на лечении в кожно-венерологическом отделении клиники терапии Томского военно-медицинского института. Из них 89 пациентов были выявлены при обследовании военнослужащих на наличие МС, ОМ и направлены в кожно-венерологическое отделение клиники терапии Томского военно-медицинского института, для дальнейшего обследования и противогрибкового лечения. 51 пациент - с МС, ОМ, участвующих в исследовании обратился в кожно-венерологическое отделение клиники терапии ТВМедИ по направлению из воинских частей.
Результаты клинико-лабораторных исследований позволили сформировать следующие клинические группы.
1 группа (п = 35) - пациенты, с ОМ, которые получали тербинафин 250мг/сутки в течение 3 месяцев;
2 группа (n = 40) - пациенты, с ОМ, которые получали тербинафин 250мг/сутки в течение 3 месяцев в комбинации с 5% лаком для ногтей аморолфином (лоцерил);
3 группа (n = 25) - пациенты, с ОМ, которые получали тербинафин 250мг/сутки в течение 3 месяцев в комбинации с 5% лаком для ногтей аморолфином и иммуномодулятор изопринозин по 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней;
4 группа (п = 40) - пациенты с МС без поражения ногтевых пластинок, которые получали тербинафин 250мг/сутки в течение 2 недель и местную антифунгальную терапию.
Количество пациентов мужского и женского пола по группам представлены в таблице 1.
При поступлении пациента, страдающего МС, ОМ в кожно-венерологическое отделение терапевтической клиники Томского военно-медицинского института, изучались жалобы больного, подробно собирался анамнез настоящего заболевания, анамнез жизни, аллергологический анамнез, проводилось объективное исследование больного, и особенно тщательно проводился осмотр кожных покровов. Учитывались жалобы на наличие высыпаний в области стоп, ощущение зуда, жжения, болезненности в области межпальцевых складок стоп, тыльной или подошвенной поверхности стоп, на поражение ногтевых пластинок, когда в толще ногтя появляются округлые или полосовидные пятна желтого, реже серовато-белого цвета, которые постепенно сливаются друг с другом, развивается подногтевой гиперкератоз, ноготь утолщается, разрыхляется, становится ломким, крошится. У всех больных подробно собирался анамнез настоящего заболевания. При сборе данного анамнеза обращалось внимание на то, с какого возраста больной отмечает свое заболевание, каковы особенности его развития, с чем больной сам связывает свою болезнь, отмечает ли ее сезонность, связывает ли свое заболевание с проживанием в той или иной местности.
Эпидемиология микозов стоп и онихомикозов у военнослужащих Западно-Сибирского региона
В период с 2002 по 2005 гг. в поликлинике ТВМедИ проводилось обследование военнослужащих с целью выявления у них грибковых заболеваний стоп. Всего было обследовано 354 человека. Среди них - 322 мужчины и 32 женщины. Возраст от 18 до 50 лет. Диагноз был установлен на основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания и микроскопического исследования на наличие элементов грибов.
Из 354 обследуемых МС диагностирован у 89 человек, что составляет 25,7%. 86 военнослужащих с данным заболеванием - мужчины и 3 женщины. В возрастной группе до 30 лет выявлено 10 заболевших (9,9%), от 31 до 40 лет - 31 (25,2%) и от 41 до 50 лет - 48 (36,9%) больных микозами стоп и онихомикозами.
Наибольшая заболеваемость МС у военнослужащих отмечается у мужчин в возрасте от 41 до 50 лет.
У 72 человек (80,9%) был диагностирован МС с поражением ногтевых пластинок, у 17(19,1%) - без поражения.
Всем военнослужащим с МС и ОМ было рекомендовано противогрибковое лечение в кожно-венерологическом отделении клиники терапии Томского военно-медицинского института.
Кроме военнослужащих, на наличие МС и ОМ были осмотрены гражданские служащие Российской Армии. Всего обследовано 102 человека. Из них 92 мужчины и 10 женщин. Возраст от 18 до 50 лет. Диагноз устанавливался на основании жалоб, анамнеза, клинической картины и микроскопического исследования на грибы. Из общего числа обследованных грибковые заболевания стоп диагностированы у 14 человек, что составляет 13,7%. Из них 13 мужчин и 1 женщина. В возрастной группе до 30 лет выявлен 1 заболевший (3,3%), от 31 до 40 лет - 5 (13,2%) и от 41 до 50 лет - 8 человек, больных микозами стоп (23,5%). Данные представлены в таблице 3.
Среди гражданских лиц, страдающих грибковыми заболеваниями стоп, превалируют мужчины от 41 до 50 лет.
У 12 человек (85,7%) МС сопровождался поражением ногтевых пластинок, у 2 человек (14,3%) МС был без поражения ногтей.
Всем больным было рекомендовано противогрибковое лечение.
Таким образом, по данным медицинского сравнительного обследования отмечается высокая заболеваемость военнослужащих Западно-Сибирского региона МС и ОМ (25,7%), по сравнению с гражданскими служащими Российской Армии.
И у военнослужащих и у гражданских лиц преобладал МС с поражением ногтевых пластинок (80,9% и 85,7%).
Похожие диссертации на Заболеваемость военнослужащих микозами стоп. Современные иммунологические показатели, роль их коррекции
![Роль гипоксических изменений и эндогенной интоксикации в патогенезе псориаза и их коррекция реамберином [Электронный ресурс]](/i/i/4347/212741.png "Роль гипоксических изменений и эндогенной интоксикации в патогенезе псориаза и их коррекция реамберином [Электронный ресурс] Костянова Елена Николаевна")
