Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
Общие сведения о распространенности и этиопатогенезе атопического дерматита
Роль генетической предрасположенности в развитии АД 10 — 12
Значение триггерных факторов 12 — 14
Патология желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы в патогенезе АД
Роль эндотоксиновой агрессии и антиэндотоксинового иммунитета при АД
Иммунологические механизмы патогенеза 20 - 23
Роль IgE и иммуннокомпетентных клеток при АД 23 - 27
Клинические особенности течения дерматоза 27 - 29
Принципы терапии
Глава II. Материалы и методы исследования
Объем и методы клинического обследования 34 - 36
Клинические, лабораторные и инструментальные исследования 37-44
Статистическая обработка полученных данных 44 — 45
Лекарственные препараты 45 - 46
Глава III. Собственные исследования
Клиническая характеристика больных 46 - 64
Эндотоксиновая агрессия в патогенезе атопического дерматита 64 — 67
Особенности иммунного статуса у больных АД 67 - 82
Лечение 82 - 83
Динамика клинических и лабораторных признаков после лечения 83 - 92
Заключение
Выводы
Список литературы
- Роль генетической предрасположенности в развитии АД
- Роль эндотоксиновой агрессии и антиэндотоксинового иммунитета при АД
- Клинические, лабораторные и инструментальные исследования
- Эндотоксиновая агрессия в патогенезе атопического дерматита
Введение к работе
Актуальность проблемы
В современной дерматологии сохраняет высокую актуальность проблема атопического дерматита, представляющего собой хроническое полиэтиологическое заболевание кожи с наследственной предрасположенностью, сопровождающееся зудом и характеризующееся упорным рецидивирующим течением (Ю.К. Скрипкин, Ю.С. Бутов 2009; Thomas J, 2008).
По данным разных авторов, заболеваемость варьирует от 6 до 20 человек на 1000 населения; чаще болеют женщины – примерно 65%, реже — мужчины (35%). Чаще болеют АД дети и подростки, но в последние годы возрастает число больных старшего возраста за счет увеличения продолжительности жизни населения на планете (R.Tanei, 2009).
Особенно страдают жители крупных городов, что связано с загрязнением окружающей среды, аллергизирующим действием продуктов питания, стрессами, бесконтрольным употреблением лекарственных средств и пищевых добавок (Кан А.Е, Осин А.Я., 2006; Oh SH., Bae BG, 2010).
Степень тяжести АД определяется распространенностью высыпаний, нейрогуморальными нарушениями в виде зуда, плохого сна, невротическими реакциями, что приводит к потере трудоспособности, а нередко и инвалидизации (Nichols KM, Cook-Bolden FE, 2009; Al Shobaili HA, 2010).
Механизмы развития воспаления при АД различные. Существует два типа АД – IgE-зависимый и IgE-независимый, которые отличаются характером манифестации, течением, и требуют индивидуального подбора терапии (, , 2008; Pugliarello S., Cozzi A., 2010).
В последние годы возрос интерес к роли эндотоксина грамотрицательной флоры кишечника в патогенезе различных дерматозов. Высокий уровень эндотоксина в сыворотке крови определялся при АД у взрослых при псориазе, при себорейном дерматите и гнездной алопеции (Загретдинова Р.М., 2006; Полеско И.В.,2009; Нефедова Е.Д.,2009). Лечение АД остается сложной проблемой, поэтому необходимость расширить лекарственную терапию этого дерматоза с применением средств, воздействующих на изучаемые звенья патогенеза, диктует поиск новых методов лечения (Дикова О.В., 2009; Arellano FM, Arana A., 2009).
Таким образом, недостаточная изученность патогенетических механизмов развития и течения разных форм АД и необходимость совершенствования терапии этого заболевания являются основанием для более углубленного изучения дифференциально-диагностических и терапевтических аспектов этой часто встречающейся патологии кожи.
Цель исследования
Определить роль системной эндотоксинемии, проанализировать клинические проявления и показатели иммунного статуса, у больных АД и динамику заболевания под влиянием патогенетической терапии.
Задачи исследования
-
Изучить особенности клинических вариантов течения, патогенеза и лабораторных признаков АД с учетом IgE-зависимости.
-
Уточнить роль патологии ЖКТ, гепатобилиарной системы и состояния биоценоза кишечника в патогенезе АД.
-
Исследовать уровень эндотоксина в динамике у пациентов с АД, характер антиэндотоксинового иммунитета и их связь с клинической картиной и патологией ЖКТ.
-
Изучить показатели клеточного иммунитета у больных АД и их клиническую интерпретацию.
-
Разработать и показать эффективность комплексной патогенетически обоснованной терапии с применением сорбентов, пробиотиков и гепатопротекторов у больных АД.
Научная новизна
Впервые изучена активность эндотоксина и активность антиэндотоксинового иммунитета, их связь с клиникой АД, патологией ЖКТ и показателями иммунного статуса у взрослых.
Впервые научно обоснован метод комплексной терапии атопического дерматита с включением энтеросорбентов, пробиотиков и гепатопротекторов, позволивший снизить уровень концентрации эндотоксина и восстановить активность антиэндотоксинового иммунитета, снизить уровень SCORAD у IgE-зависимых пациентов на 65%, а у IgE-независимых– на 77% и добиться более продолжительной ремиссии в обеих группах пациентов по сравнению с эффектом от традиционной терапии.
Практическая значимость
Расширено представление о характере нарушений гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта при разных формах АД, выработаны критерии диагностики, прогноза заболевания и обоснована патогенетическая (антиэндотоксиновая) терапия, направленная на профилактику обострений, удлинение ремиссий, предотвращение развития осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Определены клинические критерии IgE-зависимого и IgE-независимого атопического дерматита и подтверждены их разные патогенетические механизмы. К первому типу относятся пациенты с тяжелой и среднетяжелой формой заболевания, со значениями SCORAD более 40-50, началом болезни в раннем детском возрасте, упорным, хроническим, течением с частыми обострениями, короткими ремиссиями, сопутствующей атопией и наследственной предрасположенностью. К IgE-независимому типу относятся пациенты с легкой или среднетяжелой формой АД, значениями по шкале SCORAD от 20 до 50, манифестацией болезни в пубертатном или взрослом возрасте, с длительными периодами клинических ремиссий и редко встречающимися сопутствующими признаками атопии и генетической отягощенностью.
-
Выявлены дисбактериоз кишечника, повышение уровня ЭТ в сыворотке крови и снижение антиэндотоксинового иммунитета у пациентов с АД, более выраженные при IgE-независимом типе течения болезни.
-
Применение антиэндотоксиновой терапии (АЭТ), включающей в себя прием энтеросорбентов, пробиотиков и гепатопротекторов, снижает концентрацию ЭТ и повышает АЭИ, а также способствует нормализации состава кишечной микрофлоры и детоксикационной функции печени. У IgE-независимых пациентов клинический эффект АЭТ выражен сильнее, чем у IgE-зависимых.
Апробация работы
Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на Юбилейной научно-практической конференции дерматовенерологов, посвященной 35-летию ККВД №23 и 15-летию кафедры дерматовенерологии и клинической микологии ФУВ РГМУ (Москва, 2007); на 2-ом Всероссийском съезде по детской аллергологии и иммунологии (Москва, 2008); на Московском обществе дерматовенерологов (Москва, 2009); на научно-практической конференции кафедры дерматовенерологии и клинической микологии ФУВ РГМУ (Москва, 2009), на XV Междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика», (Москва, 2009), на конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии» (Москва, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в т.ч. 1 научная статья в журнале перечня ВАК.
Внедрение результатов в практику здравоохранения
Использованные методы диагностики и лечения АД внедрены в практику КВКД №23, КВКД №10 и КВКД №18.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, описания собственных исследований, включающих клиническую характеристику пациентов, анализ иммунологических и эндотоксиновых показателей, из характеристики методов лечения и выводов.
Материал содержит 25 таблиц и 18 рисунков и 12 иллюстраций.
В списке литературы вошел 151 источник, из них 81 отечественный и 70 зарубежных.
Роль генетической предрасположенности в развитии АД
Ведущая роль в развитии АД принадлежит эндогенным факторам (наследственность, генетически обусловленная гиперреактивность кожи, вегетативный дисбаланс, нарушения высшей нервной деятельности, аутоиммунные реакции организма, болезни внутренних органов), которые в сочетании с различными экзогенными факторами, выступающими как провоцирующие, приводят к клинической манифестации заболевания.
Важным аспектом развития АД является генетическая детерминированность. У пациентов с атопическим дерматитом семейная атопия встречается в 3—5 раз чаще, чем в среднем в популяции. Наследственная предрасположенность в патогенезе атопического дерматита подтверждается высокой частотой встречаемости ассоциации антигенов HLA: A3, А9, В7,8, В12, В40 [37; 52]. Клинические данные также .указывают на роль наследственности в закреплении патологических признаков от родителей детям.
Преимущественно, наблюдается связь с атопическими заболеваниями по материнской линии (60—70%), реже — по отцовской (18—22%). При атопических заболеваниях у обоих родителей, риск развития атопического дерматита у ребенка составляет 80%, а у одного из них — 45—50%. Материнская предрасположенность к атопии расценивается как более опасная для потомства, чем отцовская [30; 137].
Исследования последних лет направлены на идентификацию генов, обуславливающих предрасположенность к болезни, так как наследуется не само заболевание, а совокупность генетических факторов, способствующих формированию в организме аллергического фона [67; 143]. Выявлены участки хромосом 3q21 и 5q31, отвечающие за повышение уровня IgE в сыворотке крови при АД, эти локусы кодируют костимулирующие молекулы, вовлеченные в активацию Т-клеток и Т2 цитокинов [138]. Ген филагрина (протеина, который отвечает за дифференцировку кератиноцитов в кератиновые филаменты) (FLG) находится в комплексе эпидермальной дифференцировки на хромосоме lq21 [113]. Мутации, найденные в пределах гена FLG, кодирующего структурный белок филагрин, являются самым существенным генетическим фактором предрасположенности к АД, идентифицированным к настоящему времени. [95; 107]. Также, установлено, что у 50% больных эти мутации приводят к возникновению ихтиоза [112]. Высказано предположение, что АД, связанный с дефектом филагрина, наследуется по аутосомно-доминантному типу с высокой пенетрацией в гомозиготах. [123].
Генетическая предрасположенность у атопиков проявляется в избыточной продукции Т-хелперов второго типа, которые вырабатывают IL-3, IL-4, IL-5 и IL-13, которые в свою очередь обусловливают эозинофилию, повышение уровня IgE и количества тучных клеток. У пациентов с АД коррелирует уровень IL-13, Т2 (IL4): Tl(INF-y) и уровень IgE в сыворотке крови с тяжестью заболевания [83; 109].
Таким образом, атопический дерматит развивается у лиц с генетической предрасположенностью к атопии, под влиянием внешних и внутренних провоцирующих факторов [96; 99]. Значение триггерных факторов. Большое значение в развитии дерматоза имеет воздействие многочисленных провоцирующих факторов [21; 97]. Так, например, к важнейшим «триггерам» относят пищевые, бытовые, бактериальные, грибковые и другие аллергены, что подтверждается положительными кожными пробами, наличием IgE-антител и снижением агрессивности течения АД после элиминации аллергенов [11; 52; 53; 144]. Литературные данные указывают на то, что у 28% больных АД главными провоцирующими факторами являются пищевые аллергены, у 20% - аэроалергены и у 22% - пищевые и аэроаллергены вместе [148]. Другие авторы говорят о преобладающей роли аэроаллергенов — у 67% больных. Упоминается, что при АД выделены клоны Т2, специфичные к аэроаллергенам [139].
Ещё одним из факторов риска развития кожных проявлений атопического дерматита, является необоснованное и часто бесконтрольное применение некоторых лекарственных препаратов или их комбинаций, так называемая лекарственная аллергия. Это связано с широким распространением самолечения, доступностью безрецептурных фармацевтических препаратов на рынке и их активной рекламой [47]. Было показано, что в 90% случаев аллергенами являются антибиотики - пенициллин и его полусинтетические производные, сульфаниламидные препараты, местные анестетики, нестероидные противовоспалительные препараты, витамины группы В. Непереносимость лекарственных препаратов может проявляться в виде обострений атопического дерматита, отека Квинке и крапивницы, приступов затрудненного дыхания. Частая реакция на антибиотики у больных атопическим дерматитом, возможно, связана с наличием сенсибилизации к грибковым аллергенам, как экзогенным (Alternaria, Cladosporium, Penicillium), так и эндогенным , (Candida albicans, Pityrosporum ovale), имеющим общие антигенные свойства с антибиотиками. [66; 81].
Определенное значение имеет колонизация кожи золотистым стафилококком, который выделяет энтеротоксин, и усиливает выработку IgE и высвобождение гистамина из мастоцитов, обеспечивая возникновение зуда, расчесов и как следствие - рецидив АД. Показано, что энтеротоксин обладает свойствами суперантигенов, активирующих Т-клетки и макрофаги [26].
Роль эндотоксиновой агрессии и антиэндотоксинового иммунитета при АД
В последние годы сосредоточено внимание на новых и малоизученных факторах патогенеза различных заболеваний. В частности, огромный интерес ученых вызывает эндотоксиновая агрессия (ЭА), как патофизиологический процесс, возникающий из-за повышенного содержания эндотоксина в общем кровотоке и недостаточности антиэндотоксиновых систем организма. Высказывается мнение, что ЭА является универсальным фактором патогенеза ряда воспалительных заболеваний и реализуется в ту или иную нозологическую форму в зависимости от предрасполагающих внешних и внутренних факторов [80].
Сам эндотоксин (ЭТ) представляет собой липополисахарид, который был впервые выделен из стенки грамотрицательных бактерий Р. Пфейфером в 1884 году и является биологически активным соединением. Он состоит из липида А, ядра и О-антигена. В середине 80-х годов двадцатого века российскими учеными было установлено присутствие ЭТ в общем кровотоке и участие его в иммунном гомеостазе организма - «системная эндотоксинемия» [79]. Эндотоксин (ЭТ) инициирует большинство реакций, возникающих в организме в ответ на любую инфекцию. Основным резервуаром эндотоксина в физиологических условиях у человека является кишечник, а так же кожа и слизистые.
Активность ЭТ характеризуется спектром свойств, которые могут иметь как полезную, так и патогенную направленность своего биологического действия. Известно, что ЭТ способен стимулировать врожденный иммунитет человека иживотных [82]. В физиологических условиях ЭТ поступает из кишечника дробно и обнаруживается в плазме периферической крови в концентрации до 1,0 Eu/ml. Основная часть ЭТ связывается в печени клетками Купфера, активируя при этом синтез FNO, интерлейкинов и интерферонов, которые обеспечивают противоопухолевый, антибактериальный и противовирусный, а также неспецифический иммунитет организма. Меньшая часть кишечного ЭТ через систему портокавальных вен попадает в общий кровоток, где он связывается с клетками других органов и систем и проявляет свое главное качество - неспецифическую мультипотентную активацию метаболических систем клеток за счет прямого и опосредованного действия через медиаторы межклеточного взаимодействия. Медиаторы действия многочисленны и разнообразны по механизмам реализации эффектов, что позволяет организму в условиях системной эндотоксинемии функционировать слаженно. Согласно закону, открытому академиком Д.С. Саркисовым, важнейшим механизмом, поддерживающим гомеостаз, является антагонистическая регуляция различных функций.
После высвобождения, ЭТ связывается с сывороточными белками и образует комплекс «ЭТ-протеин», конъюгирующий со всеми доступными клеточными рецепторами CD14, CDi8, CD54 и др. расположенными на мембранах макрофагов, полиморфноядерных лейкоцитов, эндотелиоцитов. Кроме того, возможен прямой безрецепторный контакт с липидом А.
Эти образовавшиеся комплексы активируют клетки, стимулируя выработку цитокинов и других медиаторов воспалительной- реакции (комплемента, метаболитов арахидоновой кислоты, кининов, гистамина, активных кислородных радикалов). Положительные свойства ЭТ обусловлены способностью липида А взаимодействовать с наружной частью мембраны всех клеточных систем организма и выступать их мультипотентным неспецифическим активатором [80].
Таким образом, происходит воздействие эндотоксина на жизненно важные органы и системы организма, иммунокомпетентные клетки и симпатоадреналовую систему. Степень эндотоксинемии определяется не только концентрацией ЭТ в общем кровотоке, но и активностью антиэндотоксинового иммунитета [78].
При поступлении в кровоток, ЭТ циркулирует в комплексах с альбумином, липопротеидами низкой и высокой плотности, которые способны проходить через межтканевые и клеточные барьеры [43]. Бактериальные токсины могут так же фиксироваться и на клетках большинства органов [105]. В этой связи, важным условием для препятствия развития эндотоксиновой агрессии является присутствие в плазме крови антиэндотоксических факторов, к которым относятся гликопротеин, способный связывать ЭТ, а также антитела, нейтрализующие активность О-цепей липополисахаридов [18].
Кроме антиэндотоксиновых факторов, циркулирующих в плазме крови, организм надежно защищен от повышенного поступления ЭТ в кровоток рядом барьерных и обезвреживающих систем. Первым барьером для эндотоксина является неповрежденная слизистая кишечника. Кишечная микрофлора первой вступает в метаболические реакции со всеми субстанциями, поступающими в организм с пищей, водой или воздухом атмосферы. Микрофлора пищеварительного тракта трансформирует химические вещества в нетоксические конечные продукты либо в промежуточные соединения, легко разрушаемые в печени.
Клинические, лабораторные и инструментальные исследования
Особое внимание было уделено оценке выраженности кожного процесса, как для клинической классификации дерматоза по степени тяжести вообще, так и для его мониторирования в процессе лечения с целью оценки эффективности проводимой терапии. Для объективности такой оценки была использована шкала SCORAD. SCORAD предусматривает балльную оценку шести объективных симптомов: эритема, отек, мокнутие, экскориации, лихенификация/шелушение, сухость кожи, зуд. Интенсивность каждого признака оценивается по 4-х уровневой шкале: 0 — отсутствие, 1 - слабая, 2 — умеренная, 3 - сильная. Зуд кожи и нарушение сна оцениваются самими пациентами по 10-балльной шкале. Расчет индекса SCORAD производится по формуле: SCORAD = А/5 + 7В/2 + С, где А - распространенность поражения кожи; В - сумма уровней интенсивности клинических симптомов АД; С - сумма оценок субъективных нарушений (зуд и нарушение сна). Значения индекса могут варьировать в пределах от 0 (нет заболевания) до 103 (максимально тяжелое течение АД). Общеклиническое лабораторное обследование больных включало стандартные анализы крови (формула, биохимия) и мочи [76]. При проведении копрологического анализа производилось специальное исследование проб кала под микроскопом. В лабораторных условиях изготавливались микропрепараты, окрашивались и изучались микроскопически. При анализе кала на состав микрофлоры использовался культуральный метод с количественным посевом на ряд искусственных питательных сред. Микробиологическое исследование включало в себя: выделение широкого спектра анаэробных, факультативно-анаэробных и аэробных микроорганизмов; изучение их свойств с идентификацией до рода и вида; определения их чувствительности к биопрепаратам; интерпретацию результатов с заключением о состоянии микрофлоры кишечного содержимого.
Проведение ЭГДС осуществлялось в специализированных кабинетах с использованием современных инструментов. Врачи оценивали состояние слизистой оболочки кишечника и его функциональную активность.
Ультразвуковое исследование органов ЖКТ проводилось в специализированных кабинетах с использованием современных УЗ аппаратов. Врачами оценивались размеры органов, их структура и однородность, наличие очаговых изменений а также состояние кровотока. УЗИ позволяет с достаточно высокой чувствительностью и специфичностью выявить как диффузные изменения, так и очаговые. При решении поставленной задачи по исследованию уровня эндотоксина в динамике у пациентов с АД и характер антиэндотоксинового иммунитета, были использованы следующие специальные лабораторные методы. Определение концентрации эндотоксина и активности антиэндотоксинового иммунитета. Содержание эндотоксина в плазме крови исследовалось методом микро-ЛАЛ теста. Этот метод основан на способности гемолимфы рачка Lumulus polyphemus коагулировать при контакте с эндотоксином любого происхождения. Метод определяет концентрацию ЭТ в сыворотке крови. Единицей измерения является EU/ml (международная единица активности) [Бондаренко В.М., Лиходед В.Г., Яковлев М.Ю. Определение эндотоксина грамотрицательных бактерий в крови человека//Микробиология. 2002. №2. С.83-89]. Техника проведения LAL-теста. Чашку Петри, разлиновывали снизу на квадраты 5 5 (1см) 25 квадратов. 1-ый этап - ровно по центру квадратов вносили по 6 мкл дистиллированной воды, чтобы не растекалась. 2-ой этап - сверху, не касаясь капли воды, вносилась плазма, разведенная 1:10 с дистиллированной водой и инкубировалась 10 минут на кипящей водяной бане. Работать производилась в маске и перчатках, как со стерильным материалом. 3-й этап заключался в инкубации в течение 45 минут в термостате при 37 градусах. На 4-ом этапе крышка открывалась, лунки высушивались и микроскопировались, сравнивая с контролем. Разведение стандарта. 1. Флакон стандарта обрабатывался спиртом, обжигом крышки, апирогенным шприцем. Из флакона выпускался вакуум (оттягиванием поршня до конца и медленно впускался воздух). 2. Другим шприцем набрали 5 мл воды из набора и разводили стандарт, затем ещё одним шприцем добралось 0,9 мл, чтобы получился объем 5,9 мл. Слегка покачивая флакон с раствором, выдержать в течение 10 минут. Перед взятием стандарта содержимое флакона перемешивалось в течение 30-60 секунд. 3. В пробирки с колпачками с 1 по 17 вводится апирогенная вода из набора согласно предлагаемой схеме: №1 - 1мл №2 - 1 мл №3 - 1 мл №4 - 0,8 мл. С №5 по №17 включительно - по 0,5 мл. В эти пробирки вводится стандарт эндотоксина из флакона, плюс два контроля (1 пробирка -апирогенная вода; 2-ая пробирка - вода из ампулы). Объем стандартной концентрации EU\ml: №1 0,1мл из флакона 400 EU\ml №2 0,1мл из 1-ой пробирки 40 EU\ml №3 0,1мл из 2-ой 4 EU\ml №4 0,1мл из 3-ей 0,5 EU\ml №5 0,1 мл из 4-ой 0,25 №6 0,1мл из 5-ой 0,125 0,06 0,03 0,015 и т.д. Все флаконы каждый раз обрабатывались спиртом, обжигались и менялись шприцы. Подготовка проб. В пробирки по числу проб подливается по 1 мл дистиллированной воды из ампул. Пробирки должны быть промаркированы соответственно образцам плазмы. Оттаянная плазма мягко и тщательно перемешивается и вноситься по 0,1 мл в соответствующие пробирки. Штатив с разведенными образцами плазмы помещается на 15 минут на кипящую водяную баню для денатурации белков и освобождения эндотоксина.
В пластиковый штатив устанавливаются разовые апирогенные пробирки по числу проб в четыре ряда. Пробирки маркируются следующим образом: на каждую пробирку ставится номер пробы, для первого ряда индекс 2, для второго ряда - индекс 3, для третьего ряда - индекс 4, для четвертого ряда - индекс 5.
Оценка гуморального звена антиэндотоксинового иммунитета проводилась методами иммуноферментного анализа «СОИС-ИФА», основанного на определении титров антител к наиболее общим антигенным детерминантам ЛПС-гликолипиду Re-хемотипа (ГЛП), в условных единицах оптической плотности. Гранулоцитарное звено (АЭИ) оценивали с помощью диагностической тест-системы «ЛПС-тест-ИФА», определяющего в мазках периферической крови процентное содержание ЭТ-позитивных ПЯЛ и количество ПЯЛ, способных дополнительно связывать ЭТ in vitro.
Уровень общих сывороточных IgE-антител определяли методом твердофазного ИФА со стандартной нормой. Получаемые результаты также оценивали с точки зрения тенденций к повышению в сравниваемых группах.
Эндотоксиновая агрессия в патогенезе атопического дерматита
Помимо патологии верхних отделов ЖКТ, в развитии АД большую роль играют нарушения пищеварения в толстом и тонком кишечнике. Известно, что недостаточность деятельности пищеварительных ферментов приводит к недостаточному расщеплению питательных веществ (белков, жиров, углеводов) и приводит к хронической сенсибилизации организма.
Для подтверждения роли неполноценного переваривания в патогенезе АД, у 44 человек был взят анализ на копрологию для оценки ферментативной активности верхних отделов ЖКТ. У обследованных были выявлены изменения, свидетельствующие о бродильной диспепсии в кишечнике, о недостаточной ферментативной активности поджелудочной железы, о недостаточном переваривании в желудке и тонком кишечнике и других признаках функциональной недостаточности ферментных систем организма. Также можно отметить более выраженные изменения в группе IgE-зависимых больных, что подтверждает роль патологии верхних отделов ЖКТ в развитии АД.
При изучении роли эндотоксина в патогенезе АД было целесообразно исследовать состав микрофлоры толстого кишечника. В норме у здорового человека выделяется четыре вида микрофлоры: - защитная (бифидобактерии, лактобактерии, полноценные эшерихии) - сапрофитная (дрожжи, сапрофитный и эпидермальный стафилококк) - условно-патогенная (протей, кандида, гемолитический стрептококк, спороносные анаэробы) - патогенная (сальмонеллы, шигеллы,,энтеропатогенные эшерихии, иерсинии, клостридии, хеликобактер).
Бифидобактерии являются одним из важнейших звеньев в системе колонизационной резистентности ЖКТ (совокупность микроорганизмов, придающих стабильность нормальной флоре и обеспечивающих предотвращение заселения организма хозяина посторонними микроорганизмами) и обеспечивают защиту организма от патогенной микрофлоры. Лактобактерии образуют антибиотикоподобные субстанции (бактериоцины), что обеспечивает их антибактериальный эффект по отношению к представителям патогенной и условно-патогенной флоры. Кишечные палочки также обладают антагонистичными свойствами по отношению к патогенной флоре, благодаря продукции бактерицидных субстанций и конечных продуктов метаболизма (молочная кислота, перекись водорода). Снижение количества этих представителей микрофлоры кишечника приводит к размножению патогенных штаммов и формированию дисбактериоза. Дисбактериоз кишечника - бактериологическое понятие, характеризующее нарушения в качественном составе и количественном соотношении кишечного микробиоценоза, это тот неблагоприятный фон, на основе которого может возникнуть целый ряд патологических процессов, в частности - хроническое течение АД.
Выявленные нарушения характеризовалась снижением количества нормальной (защитной) микрофлоры (бифидо- и лактобактерий, нормальной кишечной палочки) и повышением штаммов условно-патогенной и патогенной флоры (гемолизирующая кишечная палочка, клостридии, энтерококки). Клинически нарушения в составе микрофлоры кишечника характеризовались болями в животе, метеоризмом, поносами или запорами. Часть пациентов не предъявляла субъективных жалоб, но при анализе были выявлены изменения состава микрофлоры толстого кишеченика.
В результате проведенного исследования было установлено, что средняя концентрация бактерий рода гемолизирующая E.coli превышала средние значения условной нормы в 5,5 раза и в 15 раз у IgE-зависимых и 1Е-_независимых больных АД, соответственно. При этом, у IgE-независимых больных АД средняя концентрация бактерий этого рода достоверно в 2,7 раза превышала таковую для Ig-зависимых больных. Количество клостридии у больных АД почти в 2,5 раза превышало значения условной нормы, тогда как средние концентрации бифидумбактерий и лактобактерий были приблизительно в 2 раза достоверно ниже значений условной нормы в обеих группах. Из полученных данных можно сделать вывод, что у IgE-независимых пациентов нарушения в составе микрофлоры кишечника были выражены сильнее.
Таким образом, выявляющийся в подавляющем большинстве случаев у пациентов с атопическим дерматитом дисбактериоз кишечника, может служить важным звеном в поддержании хронического течения дерматоза.
Также о создании благоприятных предпосылок для развития сенсибилизации и атопии свидетельствуют повышение уровня печеночных ферментов (АлАт, щелочная фосфатаза) и патология органов ЖКТ, подтвержденная данными УЗИ и гастроскопии.
