Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 14
1.1. Современные представления о гиноидной липодистрофии 14
1.2. Патогенез гиноидной липодистрофии 21
1.3. Современные неинвазивные методы оценки морфофункционального состояния кожи при гиноидной липодистрофии 29
1.4. Методы коррекции изменений кожи при гиноидной липодистрофии 36
ГЛАВА II. Материалы, методы исследования и лечения 50
2.1. Материалы и методы исследования 50
2.1.1. Антропометрическое исследование 51
2.1.2. Оценка выраженности клинических проявлений гиноидной липодистрофии по индексу клинических признаков гиноидной липодистрофии (ИКПГЛД) и по протоколу динамики признаков гиноидной липодистрофии на фоне лечения 53
2.1.3. Изучение эхоструктурных особенностей кожи методом двухмерного ультразвукового дермосканирования 57
2.1.4. Оценка биомеханических свойств кожи методом эластометрии
2.1.5. Оценка состояния микрорельефа кожи методом оптического видеомониторинга 62
2.1.6. Исследование микроциркуляции кожи методом лазерной допплеровской флоуметрии 64
2.1.7. Оценка влажности кожи методом корнеометрии з
2.2. Коррекции гиноидной липодистрофии на фоне сочетанного ультразвукового и электроимпульсного воздействия 71
2.3. Методы статистической обработки материала исследования 75
ГЛАВА III. Результаты исследований 77
3.1. Клинико-инструментальная характеристика пациенток с гиноидной липодистрофией 77
3.1.1 Клиническая характеристика пациенток с гиноидной липодистрофией 77
3.1.2. Оценка морфофункционального состояния кожи при гиноидной липодистрофии 81
3.1.2.1. Характеристика эхоструктурных особенностей кожи 81
3.1.2.2. Оценка биомеханических свойств кожи 87
3.1.2.3. Показатели микрорельефа кожи 88
3.1.2.4. Состояние микроциркуляции кожи 90
3.1.2.5. Оценка влажности кожи 96
3.2. Результаты применения сочетанной ультразвуковой и электроимпульсной терапии у пациенток с гиноидной липодистрофией 96
3.2.1. Динамика клинических проявлений гиноидной липодистрофии под влиянием сочетанной ультразвуковой и электроимпульсной терапии 96
3.2.2. Динамика структурных и функциональных показателей кожи под влиянием сочетанных ультразвуковых и электроимпульсных воздействий 103
3.2.2.1. Влияние сочетанной ультразвуковой и электроимпульсной терапии на эхоструктурную организацию дермы и эпидермиса у пациенток с гиноидной липодистрофией 103
3.2.2.2. Влияние сочетанной ультразвуковой и электроимпульсной терапии на биомеханические свойства кожи у пациенток с гиноидной липодистрофией ПО
3.2.2.3. Влияние сочетанной ультразвуковой и электроимпульсной терапии на микрорельеф кожи у пациенток с гиноидной липодистрофией 111
3.2.2.4. Результаты влияния сочетанной ультразвуковой и электроимпульсной терапии на показатели микроциркуляции кожи у пациенток с гиноидной липодистрофией в зависимости от типа нарушения микроциркуляции 121
3.2.2.5. Влияние сочетанной ультразвуковой и электроимпульсной терапии на уровень увлажненности эпидермиса у пациенток с гиноидной липодистрофией 131
Заключение 133
Выводы 142
Практические рекомендации 144
Список литературы
- Современные неинвазивные методы оценки морфофункционального состояния кожи при гиноидной липодистрофии
- Оценка выраженности клинических проявлений гиноидной липодистрофии по индексу клинических признаков гиноидной липодистрофии (ИКПГЛД) и по протоколу динамики признаков гиноидной липодистрофии на фоне лечения
- Исследование микроциркуляции кожи методом лазерной допплеровской флоуметрии
- Результаты применения сочетанной ультразвуковой и электроимпульсной терапии у пациенток с гиноидной липодистрофией
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Проблема сохранения и восстановления эстетического здоровья человека приобретает в настоящее время все большую актуальность. Внешний вид оказывает существенное влияние на социальное благополучие, адаптацию в обществе и качество жизни человека (Панова О.С., 2003).Гиноиднаялиподистрофия (ГЛД) лидирует в структуре причин обращаемости в лечебно-профилактические учреждения эстетического профиля (Кошевой Е.Г., 2004; Орлова М.А., 2008; PierardG. etal., 2000). Распространенность ГЛД составляет: 95% у женщин в возрасте старше 35 лет и 80% у женщин в возрасте от 20 до 35 лет (Михеева С.В., 2000; Раннева Е.А. и соавт., 2007; RossiA., VergnaniniA., 2000).
Учитывая важную роль в развитии ГЛД таких факторов, как нарушение микроциркуляции кожи, изменение метаболических процессов в соединительной ткани кожи, дисбаланс между липолизом и липогенезом, усиление фиброза в подкожной жировой клетчатке,патогенетически оправданным с целью коррекции изменений в коже при ГЛД представляется применение методов, комплексно воздействующих на разные звенья ее патогенеза (Фержтек О. и соавт., 2002; Королькова Т.Н., Полийчук Т.П., 2005; Озерская О.С., 2006; Аравийская Е.Р., Соколовский Е.В., 2008; Возная Е.В., 2008).
Влияние существующих на сегодняшний день методов коррекции структурных и функциональных изменений кожи при ГЛД остается спорным и малоизученным(Маслова Е.В. и соавт., 2007; Иванова Е.В. и соавт., 2008). В связи с этим особую актуальность приобретает исследование морфофункциональных особенностей кожи при ГЛД и изучение влияния на них новых методов дерматокосметологической коррекции. При этом особуютеоретическую и практическую значимость могут иметь исследования, посвященные неинвазивномуисследованию кожи при ГЛД.
В настоящее время для коррекции ГЛД вызывает большой интерес применение лечебных физических факторов, что связано с их клинической эффективностью, безопасностью, а также хорошей переносимостью(Кошевой Е.Г., 2004; Пономаренко Г.Н., 2005).Экспериментальные и клинические исследования показали, что сочетанное применение физических факторов для коррекции ГЛД является терапевтически обоснованным и более эффективным, чем моновоздействие физического фактора. Это объясняется взаимным потенцированием их лечебного действия и многофакторностью влияния на различные звенья патогенеза ГЛД (Болатова Л.Г., 2007; Подберезкина Л.А., 2007; Орлова М.А., 2008; Минина А.П., 2009).
Перспективным представляется применение сочетанного ультразвукового и электроимпульсного воздействия, которое обеспечивает одновременное использование физико-механических свойств ультразвука и электроимпульсов для коррекции ГЛД. В литературе имеются немногочисленные сведения о клинической эффективности этой методики (StevenZ. etal. 2005). Однако не удалось обнаружить научно обоснованных данных о патогенетическом влиянии сочетанного ультразвукового и электроимпульсного воздействия на морфофункциональное состояние кожи при ГЛД. Учитывая все вышеизложенное, разработка и обоснование комплексных методик коррекции ГЛД представляют собой одно из перспективных направлений дерматокосметологии.
Цель работы состояла в изучении и оценке особенностей развития структурных и функциональных изменений кожи при гиноиднойлиподистрофии, разработке и патогенетическом обосновании применения сочетанного ультразвукового и электроимпульсного воздействия для их коррекции.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
-
Изучить клинические особенности, характер изменений микрорельефа кожи, эхографические показатели, ее биомеханические свойства при гиноиднойлиподистрофии.
-
Оценить состояние микроциркуляции кожи у пациенток с гиноиднойлиподистрофиейметодом лазерной допплеровской флоуметрии.
-
Исследовать показатели влажности кожи у пациенток с гиноиднойлиподистрофией методом корнеометрии.
-
Изучить влияние сочетанного ультразвукового и электроимпульсного воздействия на динамику структурных и функциональных показателей кожи, а также ее микроциркуляцию у пациенток с гиноиднойлиподистрофией и патогенетически обосновать возможность их применения для коррекции этого состояния.
-
Разработать методику применения сочетанного ультразвукового и электроимпульсного воздействия для коррекции морфофункциональных изменений кожи пригиноиднойлиподистрофии.
Научная новизна работы:
Впервые проведено комплексное неинвазивноеисследование структуры и функций кожи у пациентов с ГЛД до и после курса сочетанного ультразвукового и электроимпульсного воздействия. Методом ультразвукового дермосканирования изучены особенности эхоструктуры эпидермиса, дермы и гиподермы. С помощью метода оптического видеомониторинга получены объективные данные, характеризующие состояние микрорельефа кожи. Методом эластометрии проведена оценка биомеханических свойств кожи при ГЛД. Применение лазерной допплеровской флоуметрии позволило изучить особенности микроциркуляции кожи у пациентов с ГЛД. Выделены четыре патологических типа микроциркуляции кожи при развитии ГЛД.
Впервые продемонстрировано положительное влияние сочетанного ультразвукового и электроимпульсного воздействия на эхоструктурные особенности эпидермиса, дермы и гиподермы, параметры микрорельефа, биомеханические свойства кожи.
Впервые показано влияние сочетанного ультразвукового и электроимпульсного воздействия на улучшение состояния микроциркуляции кожи у пациентов с ГЛД. Методом корнеометриипоказаны позитивные изменения функциональных параметров кожи на фоне сочетанного ультразвукового и электроимпульсного воздействия при ГЛД.
Практическая значимость работы:
Полученные в настоящей работе результаты являются научным обоснованием перспективного метода коррекции ГЛД. С помощью клинических и инструментальных методов в исследовании установлена эффективность использования для коррекции ГЛД сочетанного ультразвукового и электроимпульсного воздействия. Ведущую роль в практическом отношении играет продемонстрированная в работе возможность применения современных неинвазивных методов исследования: ультразвукового дермосканирования, оптического видеомониторинга с последующей цифровой обработкой данных, эластометрии, лазерной допплеровской флоуметрии, корнеометрии для изучения морфофункциональных особенностей кожи при ГЛД, а также для оценки эффективности терапии данного состояния.
Полученные в исследовании данные о положительном влиянии сочетанного ультразвукового и электроимпульсного воздействия на морфофункциональное состояние кожи у женщин с ГЛД могут быть использованы в лекционных курсах на кафедрахкожных и венерических болезней, могут быть рекомендованы в клиническую практику всоответствующих пособиях и руководствах.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Неинвазивная оценка состояния микроциркуляции кожи, ееэхоструктурных особенностей, микрорельефа, биомеханических свойств, водного баланса позволяет дать комплексную характеристику структурно-функциональных особенностей эпидермиса, дермы и гиподермы при гиноиднойлиподистрофии, оценить влияние лечебно-профилактических мероприятий.
-
При развитии гиноиднойлиподистрофии в коже происходят и прогрессируют нарушения микроциркуляции, эхоструктурной организации эпидермиса, дермы и гиподермы, микрорельефа кожи; происходит снижение ее биомеханических свойств, нарушение водного баланса в коже.
-
Сочетанное ультразвуковое и электроимпульсное воздействие оказывает положительное влияние на морфофункциональное состояние дермы и эпидермиса: уменьшается выраженность клинических признаков гиноиднойлиподистрофии, повышается эффективность микроциркуляции в коже, улучшаются структурные и функциональные параметры кожи.
Апробация диссертации.
Материалы диссертации доложены на XI Всероссийском съезде дерматовенерологов и косметологов (Екатеринбург, 2010); II Всероссийской научно-практической конференции «Современные аспекты дерматовенерологии» (Москва, 2010); III международном форуме медицины и красоты 2010 (Москва, 2010); Всероссийской научной конференции молодых исследователей с международным участием (Москва, 2011); Научно-практической конференции молодых ученых РМАПО (2011).
Апробация работы состоялась на совместной научно-практической конференции лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИИ молекулярной медицины «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России,Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии ДЗМ и кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России.
Личный вклад автора
Автором проведен отбор пациентов, выполнен весь объем клинических исследований. Осуществлены инструментальные исследования: кутометрия, корнеометрия, измерение параметров микрорельефа кожи, регистрация параметров ультрасонографии и микроциркуляции кожи. Автором выполнены процедуры сочетанного ультразвукового и электроимпульсного воздействия у пациенток с гиноиднойлиподистрофией, сформирована база данных, произведена статистическая обработка и анализ полученных результатов.
Внедрение в практическое здравоохранение.
Результаты работы внедрены в практику лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИИ Молекулярной медицины Первого МГМУ имени И.М.СеченоваМинздравсоцразвития России, Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии ДЗМ, клиники кожных и венерических болезней ФППОВ Первого МГМУ имени И.М.СеченоваМинздравсоцразвития России.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 5 статей в журналах, рекомендуемых ВАК.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, главысобственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 78отечественных и 57 иностранных источников. Работа иллюстрирована 29 рисунками и 34 таблицами.
Современные неинвазивные методы оценки морфофункционального состояния кожи при гиноидной липодистрофии
Большинство авторов считают, что ГЛД - это типично женская проблема. Называют две основные причины данного явления. Первая причина - это специфическое действие женских гормонов (Зайкина О.Э., 2002; Аравийская Е.Р., Соколовский Е.В., 2008; Орлова М.А., 2008). Второй являются морфофункциональные отличия женской и мужской кожи. Кожа женщин тоньше, чем у мужчин, но толщина подкожного жирового слоя больше у женщин. Эти различия сохраняются на протяжении всей жизни. Удельный вес коллагена в дерме мужчин выше, чем у женщин в любом возрастном периоде (Михеева СВ., 2004; Shuster S., Black М.М., Мс Vite Е. 1975). Pierard (1977) выявил, что степень растяжимости кожи у женщин выше, а эластичность меньше по сравнению с мужчинами. Таким образом, у женщин соединительная ткань слабее, рыхлее и податливее, чем у мужчин, чтобы в случае беременности она могла хорошо растягиваться. Волокна соединительных тканей располагаются у женщин перпендикулярно к поверхности кожи и жировые клетки могут «продавливаться» сквозь них. У мужчин это невозможно из-за того, что волокна соединительных тканей перекрещиваются в виде сетки и создают жесткий барьер для жировых клеток. Кожа очень чувствительна к воздействию женских половых гормонов благодаря имеющимся в ней специфическим рецепторам (Утц СР., Одоевская О.Д., 1997; Михеева СВ., 2004). Пусковыми моментами в развитии гиноидной липодистрофии являются подростковый период, беременность, климактерический период, начало и окончание приема противозачаточных таблеток, т.е. периоды гормональных перестроек. Таким образом, функциональные особенности женской кожи предрасполагают к возникновению ГЛД, с чем связано название «гиноидная», что означает по «женскому типу», т.е. в нижней половине тела (области живота, бедер, ягодиц).
Для развития ГЛД, по данным литературы, большое значение имеет генетическое предрасположение. Так, белые (европейские) женщины более склонны к ГЛД, чем азиатские или негроидной расы; у женщин стран Латинской Америки ГЛД развивается на ягодицах, в то время как у женщин европейской расы - на животе. При этом, к генетическим наследуемым факторам относятся: количество, расположение и чувствительность гормональных рецепторов на аффектных клетках; предрасположенность к развитию периферической ангиопатии или восприимчивость к циркуляторной недостаточности (Зайкина О.Э., 2004; Королькова Т.Н., Полийчук Т.П., 2005; IsidoriA.,1983).
Среди главных факторов риска развития ГЛД зарубежные и отечественные авторы отмечают несбалансированное питание, гиподинамию, стрессы и вредные привычки (Михеева СА, 2004; Пономаренко Г.Н., 2005; Rossi A.B.R., Vergnanini A.L., 2000). Неограниченное потребление жиров и углеводов изменяет белково-липидный состав плазмы (Липовецкий Б.М., 2000;
Королькова Т.Н., Полийчук Т.П., 2005), провоцирует гиперинсулинемию и увеличение липогенеза. Чрезмерное употребление соли вызывает задержку жидкости. Сидячий образ жизни способствует усугублению ГЛД в связи с уменьшением мускульной массы, снижением эластичности сухожилий и силы мышц, снижением мышечного тонуса нижних конечностей, что затрудняет венозный отток и увеличивает стаз (Королькова Т.Н., Полийчук Т.П., 2005; Cairella М. et al., 1983). Эмоциональные волнения приводят к повышению уровня катехоламинов (адреналина и норадреналина), активации липолиза и увеличению содержания неэстерифицированных жирных кислот. Поэтому длительно продолжающийся отрицательный эмоциональный стресс может вызвать заметное похудение. Однако действие липолитических стимулов ослабляется или блокируется высокими концентрациями неэстерифицированных жирных кислот, угнетающими активность триглицеридлипазы и аденилатциклазы и провоцирующими липогенез (Зайкина О.Э., Марголина А., 2004). Проблема усугубляется, если присутствуют еще и вредные привычки. Никотин связывает кислород, в результате чего уменьшается оксигенация тканей, повышает образование свободных радикалов. Алкоголь угнетает цитохром-Р-450-трансаминазную систему печени и снижает скорость утилизации метаболитов в печени, в результате чего они откладываются в жировых клетках (Rossi A.B.R., Vergnanini A.L., 2000). Сопутствующие заболевания также приводят к гормональным, метаболическим, гинекологическим, нефрологическим и гастроэнтерологическим изменениям. Кроме этого, развитию ГЛД может содействовать лечение эстрогенами, антигистаминными, антитиреоидными лекарствами и (3-блокаторами (Ciporkin Н., Paschoal L. Н., 1992).
Существуют определенные взаимоотношения между периферическим и центральным компонентами липостата - жировой тканью и гипоталамусом. Липостат - условное название системы, контролирующей постоянство веса тела. Липостатический гомеостаз обеспечивается путем прямых и обратных сигнальных взаимодействий между гипоталамусом и жировой тканью (с ее гормонами), а также гипоталамусом и желудочно-кишечным трактом (с его энтериновой гормональной системой) (Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П., 2000).
Много исследований посвящено пептидному гормону адипоцитов лептину, который вырабатывается адипоцитами в «сытом» состоянии (Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П., 2000; Петрухина А., 2004; Орлова М.А., 2008). Общее количество лептина в организме пропорционально массе жировой ткани и физиологически выше у женщин, чем у мужчин. Выработка лептина в адипоцитах стимулируется инсулином и в меньшей степени глюкокортикостероидами и зависит от размера жировых клеток. Лептин проникает в гипоталамус и избирательно рецептируется вентромедиальными ядрами. Он вызывает насыщение и генерацию тормозных сигналов (опосредованных глюкагоноподобным пептидом), адресованных вентролатеральным центрам голода. Более того, лептин - стимулятор центров теплопродукции, активатор норадренергических симпатических механизмов, обеспечивающих после достижения сытости увеличение калорических затрат. Он способствует увеличению термогенеза, поскольку активирует норадренергический липолиз в жировой ткани через Р-3-адренорецепторы. Применение антисыворотки к лептину у грызунов снижает спонтанную секрецию гормона роста, что говорит о прямом эффекте лептина на рост (Королькова Т.Н., Полийчук Т.П., 2005; Carro Е. и соавт., 1997). Очевидно, другие трансгипофизарные и парагипофизарные влияния, стимулирующие липолиз, например, продукция липотропных гормонов (ЛТГ) и тиреоидная функция, также могут меняться при действии лептина. Под влиянием лептина увеличивается потребление кислорода и усиливается основной обмен (Петрухина А., 2004). Было определено повышение уровня лептина в два раза у женщин с гиноидной липодистрофией по сравнению с женщинами без проявлений ГЛД (Орлова М.А., 2008). В то же время не выявлено отклонений в системе гипофиз-гонады, нарушений липидного обмена и уровня глюкозы плазмы крови.
В настоящее время единой классификации ГЛД не существует. Авторы чаще всего при классификации ГЛД опираются на клинические проявления, стадии развития и структурные особенности кожи. Предложена классификация, учитывающая клинические проявления гиноидной липодистрофии в зависимости от «плотности» кожи («твердая», «вялая», «отечная», «смешанная») (Bartoletti С. А., 1983).
Оценка выраженности клинических проявлений гиноидной липодистрофии по индексу клинических признаков гиноидной липодистрофии (ИКПГЛД) и по протоколу динамики признаков гиноидной липодистрофии на фоне лечения
В работе было обследовано 155 женщин в возрасте от 21 до 60 лет. Критериями исключения из исследования служили: кожные заболевания в стадии обострения, аутоиммунные заболевания, системные болезни крови, заболевания ЖКТ в острой и подострой стадиях, онкологические заболевания, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, эпилепсия, беременность, наличие у пациенток кардиостимуляторов и других электронных имплантатов. Все обследованные были разделены на 3 группы. Первую группу исследования (основная группа) составили пациентки с гиноидной липодистрофией разного возраста (п=95), которым проводилась косметологическая коррекция ГЛД сочетанным ультразвуковым и электроимпульсным воздействием. Вторую группу исследования (контрольная группа) составили практически здоровые пациентки 21 - 30 лет без клинических признаков ГЛД (п=30). В третью группу (группа сравнения) вошли женщины с ГЛД, не проходившие коррекцию сочетанным ультразвуковым и электроимпульсным воздействием (п=30). При сборе анамнеза у всех пациенток выявлялись сопутствующие заболевания, оценивались данные объективного осмотра, лабораторных и инструментальных исследований. Всем пациенткам проводилось неинвазивное комплексное обследование структурных и функциональных особенностей кожи, включающее изучение эхоструктурных признаков, микрорельефа кожи, биомеханических свойств, микроциркуляции, влажности с целью выяснения патогенетических механизмов развития ГЛД. Все методы исследования использовались у всех трех групп и проводились в стандартных условиях: при температуре окружающей среды 20-22 С, влажности воздуха 50 %, после 20 минутной релаксации и адаптации к окружающей обстановке исследовательской лаборатории. Перед исследованием исключалось предварительное нанесение косметических препаратов. Проводилось исследование кожи области живота и бедер. У пациенток основной группы все методы исследования использовались до начала курса процедур и сразу после окончания курса коррекции.
Диагностические и лечебные мероприятия проводились на базе лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИИ молекулярной медицины Первого московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова.
У всех пациенток были изучены жалобы, подробно собран анамнез жизни, проведен объективный осмотр. На каждую пациентку была заведена амбулаторная карта, где фиксировались анамнестические данные, результаты объективного осмотра, дерматологический статус с оценкой клинических проявлений гиноидной липодистрофии в баллах и определением стадии гиноидной липодистрофии, результаты неинвазивных инструментальных исследований.
До начала и после окончания курса коррекции регистрировались следующие антропометрические показатели: линейные размеры тела (рост, окружности области живота, бедер), вес, индекс массы тела. Рост измерялся при помощи ростомера. Вес определялся на медицинских рычажных весах. Линейные размеры измерялись при помощи сантиметровой ленты (рис.2.1, 2.2, табл.2.1, 2.2). Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывался по формуле: масса тела (в килограммах), деленная на возведенный в квадрат рост (в метрах) ИМТ= (Вес, кг) / (Рост,м)2 A. В
Пупок являлся нулевой точкой и определен как точка С. Сегмент В расположен на 5 см выше точки С, сегмент А расположен на 10 см выше точки С, а сегменты Д и Е расположены на 5 см и 10 см ниже точки С соответственно. Таблица 2.2 Измерение окружности области бедер (см) Идентификация А В С D сегментов бедер Высота над 60 65 70 75 полом, см Проводили измерение расстояния от пола до соответствующего сегмента. А -самый нижний сегмент (расстояние от пола до сегмента А - 60 см), расстояние между следующими сегментами (В, С, D) составляло 5 см соответственно.
Оценка выраженности клинических проявлений гиноидной липодистрофии по индексу клинических признаков гиноидной липодистрофии (ИКПГЛД) и по протоколу динамики признаков гиноидной липодистрофии на фоне лечения. При объективном осмотре внимание было обращено на следующие изменения кожного покрова: изменение кожного рельефа по типу «апельсиновой кожуры», уплотнение подкожно-жировой клетчатки, пастозность голеней; бледность, мраморность или цианотичность кожи в области сформировавшейся ГЛД, болезненность при пальпации, феномен «булыжной мостовой».
Для оценки клинических проявлений ГЛД мы использовали индекс выраженности клинических проявлений гиноидной липодистрофии (ИКПГЛД) (табл. 2.3) Таблица 2.3 Оценка индекса клинических проявлений гиноидной липодистрофии феномен«булыжноймостовой» нет слабый умеренный выраженный 3 При разработке ИКПГЛД за основу был взят опыт разработки индексов при дерматологических заболеваниях и эстетических недостатках внешности (атопический дерматит, экзема, склеродермия, возрастные изменения кожи) (Н.Г. Кочергин и соавт., 1998; И.В. Кошелева, 2001; А.А. Котов, 2005, Е.В. Иванова 2007, Орлова М.А., 2008). Минимальный индекс клинических проявлений ГЛД был равен 2, максимальный - 19. Определение индекса клинических проявлений ГЛД проводилось до начала коррекции основной группы, сразу после ее окончания, а также по прошествии 1, 3-х и 6-ти месяцев после курса коррекции (табл. 2.4). При сопоставлении индекса клинических проявлений ГЛД до и после коррекции объективно оценивалась динамика клинических признаков ГЛД.
На первой стадии ГЛД (стадия минимальных проявлений по ИКПГЛД) (2-7 баллов) симптом «апельсиновой кожуры» проявлялся только при мышечном напряжении или при взятии кожи в складку. В пораженных областях появлялась бледность кожных покровов, пастозность голеней, незначительное снижение эластичности кожи и снижение температуры кожи. Вторая стадия ГЛД (8-12 баллов) клинически проявлялась видимым эффектом «апельсиновой кожуры» при расслабленных мышцах. На этой стадии наблюдалась более выраженная неровность, бледность, сухость кожных покровов, снижение температуры и эластичности кожи. На третьей стадии ГЛД (13-19 баллов) отмечалось прогрессирование всех вышеуказанных симптомов при расслабленных мышцах, узлы в подкожно-жировой клетчатке по типу «булыжной мостовой» крупные (размером 1,5 -3 см), болезненные при пальпации.
Исследование микроциркуляции кожи методом лазерной допплеровской флоуметрии
Проводилось исследование микрорельефа кожи на приборе «Visioscan VC 98» («СК Electronics», Германия) у женщин основной (п=95) и контрольной (п=30) групп.
Изучались показатели микрорельефа кожи, которые позволяют объективно оценить состояние поверхности (микропрофиль) живой кожи: surface (поверхность), volume (объем), SE г, SEsm, SEw - параметры шероховатости, гладкости и морщинистости кожи; SEsc - параметр степени шелушения.
Полученные результаты позволили выявить следующие закономерности изменений микрорельефа кожи при ГЛД:
Таким образом, методом оптического видеомониторинга были количественно подсчитаны и оценены особенности параметров микрорельефа кожи у пациентов с ГЛД. Наиболее достоверные изменения у пациентов с ГЛД по сравнению с контрольной группой были обнаружены для параметров микрорельефа Volume («объем» неровностей) , SE г («шероховатость») , SEw («морщинистость»). Вероятно, эти изменения микрорельефа кожи обусловлены снижением тургора и эластичности кожи вследствие структурных и функциональных изменений глубжележащих слоев кожи (дермы, гиподермы). Применение метода оптического мониторинга со сравнительным анализом специфических параметров микрорельефа кожи позволило количественно оценить степень изменения рельефа кожи у пациенток с ГЛД. 3.1.2.4. Состояние микроциркуляции кожи
С целью определения состояния кровотока кожи были проведены исследования микроциркуляции. Известно, что расстройства микроциркуяции в коже и подкожной жировой клетчатке играют важную роль в патогенезе ГЛД. Для оценки состояния микроциркуляции в коже у пациентов с признаками ГЛД использовался метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), позволяющий оценить тканевый кровоток в целом и выявить особенности его регуляции.
Исследование микроциркуляции проводилось на коже области бедер у пациентов основной и контрольной групп (исследование микроциркуляции области живота было затруднительно из-за участия данной области в акте дыхания, что отражалось в ЛДФ - граммах участками артефактов). Контрольная группа представляла собой женщин в возрасте 21-30 лет без проявлений ГЛД. Показатели, полученные при обследовании практически здоровых молодых женщин, составляли: показатель микроциркуляции (ПМ) в среднем имел значение 5,3±0,44перф. ед., среднее квадратичное отклонение (СКО) ПМ составляло в среднем 0,72±0,02перф. ед., индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ) был равен в среднем 1,33±0,08; коэффициент вариации (KB) ПМ составлял в среднем 15,5±1,0 %. При анализе факторов модуляции кровотока было установлено, что доминирующим является активный механизм регуляции с усредненным по среднеквадратичному отклонению (СКО) значением ALF/CKO 100% равным 147,4±5,0; значения усредненных амплитуд пассивной регуляции кровотока составляли: АНР/СКОхЮ0% - 55,1±1,7; ACF/CKOxl00% - 25,4±1,5. Полученные результаты характеризовали нормоциркуляторный тип микроциркуляции.
Анализ результатов ЛДФ у женщин с ГЛД показал следующее. До коррекции у 97 % (92 из 95 человек) всех пациентов основной группы наблюдались расстройства микроциркуляции, которые выражались как в изменении значений перфузии, так и в нарушениях механизмов регуляции кровотока. Полученные данные позволили разделить всех обследованных на 5 групп, соответствующих типам микроциркуляции. В основу разделения была положена оценка вазомоций и флаксомоций, определяемых по результатам анализа амплитудно-частотного спектра колебаний перфузии. Во внимание принимались следующие показатели микроциркуляции: 1. среднее значение показателя микроциркуляции (ПМ) 2. отношение амплитуды низкочастотных (собственно сосудистых, обусловленных сокращением гладкомышечных клеток) колебаний (ALF) к показателю СКО (характеризует временную изменчивость микроциркуляции [(ALF/CKO х 100%)]
3. отношение амплитуд высокочастотных (AHF) («дыхательных») и пульсовых («сердечных») (ACF) колебаний к СКО [(AHF/CKO 100%)] и [(ACF/CKO100%)]
В целом у большинства обследованных преобладал застойный компонент нарушений микроциркуляции (84 %, п=80). По типам нарушения микроциркуляции пациентки основной группы были распределены следующим образом (рис. 3.4) Внормоцирку ляторный
Для первой группы (спастически-застойный тип РМ) были выявлены следующие изменения: повышение механизмов активной регуляции кровотока, что выражалось в увеличении тонуса артериол и увеличении показателя, характеризующего вклад медленных колебаний в регуляцию кровотока (ALF/CKOxl00%) до 165,7% ±19,1; повышение амплитуды дыхательной волны (пассивного фактора регуляции кровотока - AHF/CKO 100%) до 79% ±9,4; что сопровождает ухудшение оттока крови и характеризует застойные явления в микроциркуляторном русле; понижение ПМ (3,9 перф.ед ±1,2).
У пациентов второй группы (застойный тип РМ) было отмечено увеличение показателя, характеризующего вклад дыхательных колебаний в модуляцию кровотока (AHF/CKO 100%) до 86,4 % ±10,5; снижение ИЭМ в среднем до 1,10 ±0,1; повышение ПМ до 5,9 перф.ед.±0,9. У третьей группы (атонически-застойный тип РМ) были характерны следующие изменения: снижение механизмов активной регуляции кровотока, что выражалось в снижении тонуса артериол и уменьшении показателя, характеризуюущего вклад медленных колебаний в модуляцию кровотока(АЬР/СКОх100%) до 122,6%±20,6; повышение механизмов пассивной регуляции кровотока (увеличение показателя, характеризуюущего вклад медленных колебаний в регуляцию кровотока (AHF/CKO 100%) до 93,5% ±9,9; уменьшение ИЭМ до 0,9 ±0,08; повышение ПМ до 7,9 перф.ед.±1,1.
У четвертой группы (атонический тип РМ) наблюдалось снижение значений, характеризующих активную регуляцию кровотока (ALF/CKO 100%) до 115,6% ±18,0; среднее значение ПМ было повышено до 6,5 перф.ед ±0,9; ИЭМ снижен до 0,97±0,07; показатели пассивной регуляции не были изменены.
Результаты применения сочетанной ультразвуковой и электроимпульсной терапии у пациенток с гиноидной липодистрофией
Гиноидная липодистрофия в настоящее время, по данным различных исследователей, доминирует в структуре обращаемости пациентов в клиники эстетической медицины. При этом многие вопросы, связанные с ее этиологией, патогенезом и лечением остаются открытыми.
Несмотря на различные взгляды исследователей считать ли ГЛД заболеванием или косметическим недостатком, надо признать, что проблема существует, беспокоит более 90 % женщин (Михеева СВ., 2000; Раннева Е.А. и соавт., 2007), и для ее решения на сегодняшний день предлагается огромное количество различных методик, основанных зачастую не на научных данных, а на эмпирических знаниях. В клинической практике к настоящему времени не утвержден систематизированный подход и протокол обследования пациентов с клиническими признаками ГЛД, в связи с чем пациенты с целью коррекции ГЛД без предварительного обследования подвергаются воздействию различных физических факторов без прогнозирования последствий для здоровья в стремлении избавиться от проявлений ГЛД.
В настоящее время изучение структуры и функций кожи in vivo стало возможным с появлением современной высокотехнологичной аппаратуры для неинвазивной оценки состояния живой кожи. За рубежом подобные исследования биофизическими методами достаточно широко применяются в научной и практической деятельности клинических исследователей, дерматологов, онкологов и других специалистов для объективной оценки как физиологического состояния кожи, так и диагностического наблюдения за патологическими процессами в дерме и эпидермисе. В отечественной литературе представлены единичные результаты изучения кожи с помощью неинвазивных методов. В связи с этим особенно актуальны исследования, посвященные изучению структурных и функциональных параметров кожи биофизическими методами. Так, понимание закономерностей структурных и функциональных изменений кожи при ГЛД способствовало разработке и патогенетическому обоснованию методов коррекции ГЛД.
По современным представлениям патогенез развития ГЛД представляет собой сложный многофакторный процесс, в основе которого лежат: расстройство микроциркуляции кожи, гипоксия, нарушения метаболизма в соединительной ткани кожи, гипертрофия адипоцитов, ремоделирование элементов соединительной ткани кожи с процессом фиброза в подкожной жировой клетчатке.
Учитывая многофакторность патогенеза ГЛД, коррекция ГЛД должна быть комплексной и бесспорным преимуществом обладают такие методы воздействия при ГЛД, которые сочетают в себе лечебные эффекты, воздействующие на несколько звеньев ее патогенеза. Полученные в настоящей работе данные хорошо согласуются с мнением, что сочетанное применение физических факторов является патогенетически обоснованным и эффективным за счет взаимного потенцирования их лечебного действия (Кошевой Е.Г., 2004, Пономаренко Г.Н., 2005, Болатова Л.Г., 2007, Орлова М.А., 2008, Левкович А.В., 2009).
Основными требованиями к методам коррекции, существующим в эстетической медицине являются: безопасность, отсутствие побочных эффектов и осложнений, минимальный восстановительный период и травматичность, экономическая целесообразность. Всем вышеперечисленным требованиям отвечает сочетанное ультразвуковое и электроимпульсное воздействие.
Ультразвуковая и электроимпульсная терапия широко применяется в различных областях медицины, в том числе дерматологии, дерматокосметологии, для лечения заболеваний, в патогенезе которых важную роль играют расстройства микроциркуляции. Известно влияние ультразвуковых волн при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей (Вашкевич Д.Л., 1991), гипертонической болезни (Данилова И.Н. и соавт. 1978), на гипофизарно-надпочечниковую и ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (Бобкова, А.С. и соавт., 1986), хроническом обструктивном бронхите (Куликова О.В., 2003). Лечебные эффекты импульсных токов были использованы при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (Кочурова И.А., 2005), артериальной гипертонии (Кузнецова Е.С., 2006), у детей с последствиями перинатальных поражений центральной нервной системы (Александрова В.А., 2011). Сочетанная амплипульс-ультразвуковая терапия оказывала десенсибилизирующее и противоаллергическое действие при атопическом дерматите (Турбовская С.Н., 2003).
Ультразвук стимулирует коллатеральное кровообращение за счет раскрытия нефункционирующих капилляров и анастомозов, ускорения формирования коллатеральных сосудов (Котляров B.C., 1980). Местное расширение сосудов под влиянием ультразвука способствует поступлению кислорода в ткани и, следовательно, улучшает условия, в которых находятся клетки (Хилл К., 1989; Мрочек А.Г. и соавт., 1995). Действие импульсных токов, в свою очередь, вызывает расширение артерий и артериол, раскрытие прекапиллярных сфинктеров, увеличение капиллярного кровотока. При этом происходит увеличение венозного и лимфатического оттока, что приводит к повышению внутрисосудистого объема и уменьшению объема внесосудистой и интерстициальной жидкости (Пономаренко Г.Н., 2002; Левкович А.В., Мельник B.C., 2009). Полученные нами результаты свидетельствуют о возможности эффективного применения ультразвуковой и электроимпульсной терапии для коррекции ГЛД, в основе патогенеза которой лежат нарушения процессов микроциркуляции в коже, а также изменения обменных процессов в соединительной ткани кожи и подкожно-жировой клетчатке.
Представлялось крайне важным изучение патогенетических механизмов ГЛД, а также характера влияния на них сочетанной ультразвуковой и электроимпульсной терапии. С использованием неинвазивных методов исследования нам удалось показать особенности структурных и функциональных изменений кожи при ГЛД.
При оценке достоверности полученных результатов были использованы индекс клинических признаков ГЛД и протокол оценки динамики клинических признаков ГЛД.
При ультразвуковом исследовании эпидермиса, дермы и подкожно-жировой клетчатки выявлено увеличение толщины эпидермиса и дермы (в среднем на 13% и 18% области живота и бедер), увеличение протяженности дермо - гиподермальной границы (в среднем на 22%), увеличение общей площади гипоэхогенных участков дермы (в среднем на 17% и 15%), уменьшение интенсивности эхосигнала дермы и эпидермиса (17% и 21%).
При изучении микрорельефа кожи методом цифрового анализа изображений кожи (визиосканирования) обнаружено увеличение параметров шероховатости («SEr») и морщинистости («SEw» и «Volume») Параметры «SEw» и «Volume» характеризуют структурные изменения как поверхности кожи (снижение содержания влаги в кожи), так и нарушения архитектоники дермы вследствие имеющихся нарушений процессов микроциркуляции при ГЛД. При этом наблюдались особенности профилограммы кожи при ГЛД: закругленный характер пиков, неровности рельефа разной формы (округлой и линейной), характеризующие распределение пикселей темного и светлого цветов, что являлось отражением клинического эффекта «апельсиновой корки» и «булыжной мостовой».
Похожие диссертации на МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КОЖИ И ПОДКОЖНО-ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ ПРИ ГИНОИДНОЙ ЛИПОДИСТРОФИИ, РАЗРАБОТКА НОВЫХ МЕТОДОВ ЕЕ КОРРЕКЦИИ.
