Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Современные взгляды на этиологию и патогенез витилиго 14
1.1.1. Генетические аспекты патогенеза витилиго .14
1.1.2. Роль иммунных нарушений в патогенезе витилиго 21
1.1.3.Взаимосвязь витилиго с другими заболеваниями 27
1.2. Роль внешних факторов окружающей среды в развитии витилиго 31
1.3. Методы лечения витилиго .36
ГЛАВА 2. Материалы и методы .41
2.1. Общая характеристика больных витилиго .41
2.2. Генетические методы исследования .42
2.3. Морфологические исследования крови .44
2.4. Иммунологическое обследование 44
2.4.1. Определения содержания естественных антител в сыворотке крови пациентов с витилиго .44
2.4.2. Определение субпопуляций лимфоцитов 53
2.4.3. Оценка функциональной активности Т- и В - лимфоцитов 54
2.4.4. Oпределение активнoсти натуральных киллеров (NK-клеток) .55
2.5. Методы лечения 56
2.6. Статистическая обработка результатов исследования 58
ГЛАВА 3. Результаты исследования 59
3.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов с витилиго 59
3.2. Результаты SNP-генотипирования 62
3.3. Характеристика иммунного статуса пациентов с витилиго 64
3.3.1. Содержание естественных антител в сыворотке крови пациентов с витилиго 64
3.3.2. Оценка гематологических показателей иммунокомпетентных клеток 66
3.3.3. Оценка субпопуляционного состава лимфоцитов 68
3.3.4. Анализ функциональной активности Т и В лимфоцитов .70
3.3.5. Профиль цитолитической активности NK-клеток и
анализ цитолитических свойств лимфоцитов in vivo. 72
3.4. Влияние иммуномакса на клинико-иммунологическую картину пациентов с витилиго 75
3.5. Результаты клинической эффективности и переносимости 0,1% мази такролимус у пациентов с витилиго .79
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов .83
Выводы .101
Практические рекомендации .103
Список литературы 104
- Генетические аспекты патогенеза витилиго
- Определения содержания естественных антител в сыворотке крови пациентов с витилиго
- Содержание естественных антител в сыворотке крови пациентов с витилиго
- Результаты клинической эффективности и переносимости 0,1% мази такролимус у пациентов с витилиго
Введение к работе
Актуальность исследования.
Внешне заболевание витилиго представляет собой нарушение окраски кожи в виде белых пятен, при гистологическом исследовании которых обнаруживается отсутствие, либо резкое снижение содержания меланина. В настоящее время отмечается рост заболеваемости витилиго среди всех этнических групп мира. Так, если раньше распространенность витилиго составляла 0,1 % [Бабаянц Р.С., Лоншаков Ю.И., 1978], то в настоящее время этот показатель варьирует от 0,3 % в Великобритании, Италии, Турции [Arycan O. et al., 2008] , до 4% в Мексике и до 8,8% в Индии [Sehgal V.N., Srivastava G., 2007].
Патогенез витилиго достаточно сложен и затрагивает почти все основные системы организма, что обуславливает широкую вариабельность клинической картины заболевания и результатов проводимого лечения. В литературе накоплен достаточный фактический и теоретический материал по вопросам этиологии и патогенеза витилиго [Кошевенко Ю.Н., 2002; Корсунская И.М. и соавт., 2003; Westerhof W., d’Ischia M., 2007; Picardo M., Taieb A., 2010], тем не менее, прогресс в понимании причин и механизмов развития заболевания незначителен, а существующие методы терапии далеки от совершенства.
В настоящее время большинство исследователей отмечают наличие у пациентов с витилиго выраженных нарушений со стороны как клеточного, так и гуморального иммунитета [Дворянкова Е.В. и соавт., 2006; Данелян Э.Е. и соавт., 2007; Kemp E.H. et al., 2001]. Но упомянутые выше исследования не охватывают всего спектра изменений, происходящих в иммунной системе больного, оценивают популяцию в целом, не учитывают стадии и формы заболевания, что не позволяет разработать четкую концепцию иммунотерапии этого заболевания.
В течение последних десятилетий в зарубежной литературе, благодаря технологическим и методологическим достижениям клинической генетики, накоплен значительный опыт в изучении полигенно наследуемых многофакторных заболеваний, что привело к попыткам картирования специфических генов, отвечающих за склонность к развитию витилиго и его патогенез [Spritz R.A., 2007]. В результате был достигнут значительный прогресс в выявлении генов, отвечающих за склонность к развитию витилиго, таких как: NALP1, CAT, FOXD3, PTPN22, VIT1, CTLA4, ESR1, AIS2, MYG1, NLRP1 и др. [Casp C.B., 2002; Blomhoff A. et al., 2005; Ying Jin M.D. et al., 2007; Abanmi A. et al., 2008]. Стоит отметить, что в России подобные работы не проводились. В связи с изложенным выше, большое научно-практическое значение представляет дальнейшее выявление генов, обуславливающих склонность к развитию витилиго, которые впоследствии могут стать «мишенями» для новых подходов к лечению и профилактике этого заболевания.
Одним из актуальных вопросов патогенеза витилиго является его взаимосвязь с другими заболеваниями (аутоиммунные и др.) и рядом врожденных синдромов [Schallreuter K.W., 1994; Iacovelli P., 2005]. Тем не менее, ряд авторов считают, что прямой взаимосвязи витилиго с иными заболеваниями нет [Дворянкова Е.В., Ткаченко С.Б., 2006]. Этот вопрос нуждается в дальнейшем более глубоком изучении.
Цель исследования:
на основании новых методов обследования соматического статуса и оценки иммуногенетических особенностей патогенеза, разработать алгоритмы обследования и схему лечения пациентов, страдающих витилиго.
Задачи исследования:
-
На основании определения содержания естественных антител к различным органам и тканям организма в сыворотке крови пациентов с витилиго, провести оценку общего соматического статуса пациентов с витилиго.
-
Провести у пациентов с витилиго анализ генетической структуры и определение активности генов: DDS и GNB3, оценив их возможную роль в патогенезе заболевания.
-
Провести исследование субпопуляций лимфоцитов, натуральных киллеров (NK) и их функциональной активности у пациентов с витилиго.
-
Разработать и оценить клиническую эффективность схемы дифференцированной терапии витилиго с применением препарата иммуномакс и 0,1% мази такролимус.
Научная новизна:
Впервые на основании определения содержания естественных антител к различным органам и тканям организма в сыворотке крови, проведен анализ общего соматического статуса у пациентов с витилиго.
Впервые проведен анализ генетической структуры и определение активности генов DDC и GNB3 у пациентов с витилиго и оценка их возможной роли в патогенезе заболевания.
Впервые на основании изучения иммунного статуса пациентов витилиго разработана схема лечения и проведена комплексная оценка эффективности применения препарата иммуномакс и 0,1% мази такролимус у пациентов с различными формами и стадиями витилиго.
Теоретическая и практическая значимость:
На основании анализа генетических и иммунологических методов исследования разработаны критерии обследования и схемы рациональной терапии витилиго.
Положения, выносимые на защиту:
-
Сочетание витилиго с патологией внутренних органов и систем, может провоцировать начало заболевания и обуславливать его дальнейшее течение, в том числе и на доклинической стадии развития сопутствующей патологии.
-
Анализируя активность некоторых генов у пациентов с витилиго, оценена их возможная роль в патогенезе заболевания.
-
При изучении иммунного статуса больных витилиго, отмечена важная роль активности Т-клеточного звена иммунитета при развитии аутоиммунного воспаления.
-
Разработанная нами схема дифференциальной терапии витилиго с применением системного иммуномодулятора и мази такролимус местно, привела к восстановлению исходно измененных показателей иммунитета, а также клиническому улучшению кожного процесса в виде стабилизации течения заболевания и репигментация очагов поражения.
Апробация работы.
Апробация диссертационной работы состоялась на научно-практической конференции кафедры кожных и венерических болезней имени В.А. Рахманова лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова 10 декабря 2013 года.
Личный вклад автора.
Автор принимал непосредственное участие в выборе темы, постановке цели и задач исследования, анализе отечественной и зарубежной литературы по изучаемой тематики. Проведена большая работа по изучению клинико-анамнестических данных 76 пациентов с различными формами и стадиями витилиго. Автор лично контролировал и участвовал в проведении лабораторно-инструментальных исследованиях: клинический анализ крови; SNP-генотипирование; определение сывороточного содержания естественных антител в сыворотке крови; исследование субпопуляций Т- и В-лимфоцитов, определение функциональной активности Т- и В-лимфоцитов, а также натуральных киллеров (NK); определение цитолитических свойств лимфоцитов и NK-клеток. Автор лично принимал участие в лечении и наблюдении больных. Выполнен самостоятельный анализ полученных результатов, сформулированы выводы и рекомендации.
Внедрение в практику результатов исследования.
Результаты диссертационной работы, внедрены в клиническую практику отделений клиники кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 3 печатных работ в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов, клинических примеров, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 9 рисунками, 4 фотографиями и 10 таблицами. Указатель литературы включает 37 отечественных и 171 иностранных работ.
Генетические аспекты патогенеза витилиго
Случаи развития витилиго у близких родственников были отмечены давно, частота их, по данным разных исследователей, колеблется от 6,25% до 38% [Борисенко К.К., 1970]. В тоже время отдельные индийские и российские исследователи отмечают 70% и даже 78% семейных случаев витилиго [Суколин Г.И., 1985; Kar P.K., 2001].
Крупномасштабные эпидемиологические исследования показали, что большинство случаев витилиго возникают спорадически; тем не менее, 15– 20% пациентов имеют одного или более родственников первой степени родства, пораженных этим заболеванием. Очень редко, в больших семьях во многих поколениях выявляют витилиго, наследуемое по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрантностью [Alkhateeb A. et al., 2002]. Более типичным является семейное возникновение случаев витилиго, не соответствующее наследованию по законам Менделя, что наводит на мысль о полигенном, многофакторном варианте наследования [Alkhateeb A. et al., 2003; Sun X. et al., 2006]. Тем не менее, у большинства пациентов с витилиго в семейном анамнезе отсутствуют случаи этого заболевания. Вместе с тем, достижения клинической генетики последних лет, позволили по новому взглянуть на роль генов в патогенезе многих заболеваний человека, в частности витилиго. Любое заболевание человека, будь то заболевание кожи или внутренних органов – есть совокупность определенных биохимических реакций. Любой биохимической реакцией управляет соответствующий фермент (энзим); структура и функция этого фермента зависит от того гена, который этот фермент кодирует. Следовательно, любой биохимической реакцией управляет ген, связанный с этой биохимической реакцией. Кроме всего прочего для любой биохимической реакции необходимы факторы внешней среды: субстраты, температура, кислород и др. Таким образом, любое заболевание человека есть функция генотипа организма во взаимодействии с факторами внешней среды [Ломоносов К.М., 2011]. В настоящее время наука позволяет определять генотип человека; на сегодня известна функция около 12 000 генов. Эти известные 12 000 генов образуют около 1 миллиона генетических вариантов, с которыми связано развитие нескольких тысяч заболеваний, включая и витилиго. Обычно причиной различий в генах являются точечные мутации – замена одного нуклеотида в молекуле ДНК на другой, что приводит к изменению свойств гена. Некоторые из мутаций неизбежно становятся причиной генных болезней, которые клинически часто проявляются уже с рождения: мышечная дистрофия, фенилкетонурия и др. Это так называемые моногенные болезни, связанные с мутацией в одном гене. В других случаях замена одного нуклеотида на другой не приводит к развитию болезней; подобные изменения встречаются в геномах людей значительно чаще, в отличие от мутаций (генный полиморфизм). Их называют генными полиморфизмами. Для ряда этих замен доказана связь с предрасположенностью к возникновению определенных заболеваний. Предрасположенность, в отличие от моногенных болезней, носит вероятный характер и не обязательно приводит к развитию патологических изменений. Полиморфизм генов можно рассматривать в качестве предикторов болезней только с учетом факторов внешней среды [Кондрашова Е.А., Островский А.Ю.,/2009]. Определение генотипа называют генотипированием. Определив первичную структуру ДНК, можно сказать какой, вариант гена присутствует у пациента и, используя обширный научный и клинический материал, содержащийся в специализированных медицинских базах данных (OMIM, Medline), можно выявить специфические гены, отвечающие за склонность к витилиго и его патогенез. Значительный прогресс в выявлении генов, отвечающих за склонность к развитию витилиго, достигнутый в последнее время, может стать основанием для новых подходов к лечению и профилактике этого заболевания. При проведении генетических исследований, имеющих своей целью выявить генетические детерминанты, влияющие на фенотипическое проявление, используют два принципиально отличающихся друг от друга подхода. Первый из них – поиск генов-«кандидатов» – предполагает исследование особенностей генов, продукты которых могут, на основании имеющихся данных, участвовать в патогенезе витилиго. Этот поиск ограничен знаниями о сложности и взаимосвязи различных процессов в клетке и в организме, что не позволяет исследовать все потенциально оказывающие влияние на патогенез гены. Второй подход – полногеномные исследования, предполагает проведение анализа всего генома, безотносительно от выдвинутой гипотезы об участии определенных генов, но возможность технического проведения анализа такого большого количества данных появилась сравнительно недавно. Принимая во внимание существование аутоиммунной составляющей витилиго, большое внимание было уделено генам главного комплекса гистосовместимости (Major histocompatibility complex – MHC). В результате исследований была выявлена ассоциация витилиго с определенными HLA (Human leucocite antigene)-гаплотипами во многих популяциях [Arcos-Burgos M. Et al., 2002; Liu J.B. et al., 2007]. Так, в смешанных семьях белой расы, обнаружен гаплотип МНС класса II HLA-DRB1A, который ассоциируется с повышенным риском развития вульгарного витилиго и относительно ранним началом заболевания [Fain P.R. et al., 2006]; у китайцев провинции Хан с этим заболеванием ассоциируется гаплотип МНС HLA-A25-Cw [Liu J.B. et al., 2007].
Генетическая связь развития витилиго с аллелями локусов МНС наиболее выражена у пациентов из семей, где есть больные с различными ассоциированными с витилиго аутоиммунными и аутовоспалительными нарушениями, по сравнению с пациентами, страдающими генерализованной формой заболевания [Zelissen P.M. et al., 1995; Sharma V.K. et al., 1996]. Многие из этих заболеваний сами по себе ассоциированы с вариациями МНС, и остается неясным, являются ли эти выявленные ассоциации витилиго – МНС первичными, или же замещают реальную ассоциацию МНС с этими прочими заболеваниями.
Помимо генов комплекса гистосовместимости была выявлена ассоциация витилиго и с другими генами, вовлеченными в развитие аутоиммунных расстройств – CTLA4, PTPN22 и MBL2. При этом, как в случае с HLA-локусом, CTLA4, видимо, ассоциирован первично с аутоиммунными заболеваниями, а не с витилиго [Blomhoff A. et al., 2005], а вариации PTPN22, возможно, непосредственно связаны с развитием витилиго [Canton I. et al., 2005]. Следует отметить, что ассоциацию наблюдали в европейской, а не в иорданской популяции. Как и в других случаях, ассоциация MBL2 с развитием витилиго отмечена в одной популяции и отсутствует в другой, что подчеркивает многообразие и вариабельность сочетания различных генетических факторов предрасположенности к витилиго [Onay H. et al., 2007]. На небольших выборках были также выявлены ассоциации витилиго с генами, кодирующими различные ферменты и рецепторы: GCH1 (ГТФ циклогидролаза), CAT (каталаза), ACE (ангиотензин-конвертирующий фермент), ESR1 (рецептор эстрогена 1), COMT (катехол-О метилтрансфераза), VDR (рецептор витамина D), GPX1 (глутатион пероксидаза). Для генов GCH1 и CAT в выборке пациентов из Великобритании, ассоциация с витилиго не подтвердилась. Вместе с тем в китайской популяции наблюдали ассоциацию варианта полиморфизма промотора, приводящего к снижению экспрессии каталазы с развитием витилиго [Bandyopadhyay D. et al., 2000; Gavalas N.G. et al., 2006]. Аналогичная ситуация сложилась и с геном ACE: ассоциация была выявлена в южноиндийской [Tippisetty S. et al., 2011] и корейской популяциях [Jin S.Y. et al., 2004] и отсутствовала в турецкой [Pehlivan S. et al., 2009] и английской [Akhtar S. et al., 2005]. Как было отмечено ранее, генетические исследования семейных форм витилиго позволяют наиболее точно выявить генетические локусы, связанные с возникновением заболевания. Проведенные исследования 102 семей с витилиго позволили выявить ассоциацию с локусами хромосом 1, 7, 8 и 17 и предположить ассоциацию с локусами хромосом 9, 13, 19 и 22 [Spritz R.A. et al., 2004]. При этом локусы хромосом 1, 7 и 17 были характерны для семей с сопутствующими аутоиммунными заболеваниями, а локус хромосомы 8 – для семей, в которых эти заболевания не сопровождали кожных изменений. Более подробный анализ позволил сузить область совместной предрасположенности к витилиго и аутоиммунным заболеваниям на хромосомах 7 и 9. При этом была выявлена ассоциация не только с отдельными геномными локусами, но и с их комбинациями, что подчеркивает важность межгенного взаимодействия и многофакторности в генетической предрасположенности к развитию витилиго [Jin Y. et al., 2010]. В другом исследовании передающегося по наследству витилиго была выявлена связь с локусом 6q27, с полиморфизмом в интроне гена SMOC2 [Birlea S.A. et al., 2010]. Также была выявлена связь с локусом 3p13 (ген FOXP1, кодирующий фактор транскрипции) и локусом 6q27 в районе гена CCR6 [Jin Y. et al., 2010].
Определения содержания естественных антител в сыворотке крови пациентов с витилиго
Для выяснения наличия у наших пациентов сопутствующих заболеваний, мы провели обследование 25 пациентов, которые анамнестически были практически здоровы, на выявление у них специфических иммунных изменений, а именно – специфических аутоантител (ауто-АТ) к различным органам и системам организма.
С помощью стандартизированных ИФА тест-систем группы ЭЛИ-ТЕСТ (производитель МИЦ «Иммункулус», Россия) в сыворотке крови пациентов определяли сывороточное содержание 24 ауто-АТ иммуноглобулины класса G к различным органам и системам организма.
Среднюю индивидуальную иммунореактивность сывороток и парциальное содержание ауто-АТ к отдельным антигенам оценивали согласно инструкции производителя, используя компьютерную программу, прилагаемую к тест-наборам [Poletaev A.B. et al., 2004]. Для получения нормализованных уровней ауто-АТ иммунореактивность исследуемых образцов сыворотки крови с каждым из антигенов сравнивали с реакцией контрольной сыворотки. В дальнейшем оценивали только особенности индивидуальных «профилей», то есть отклонения относительного содержания тех или иных ауто-АТ от нормы [Quintana F.J. et al., 2003].
Для пpoведeния исследoвания сыворотку крови пациентов разводили 0,15 M NaCl в пропорции 1:200, затем ее помещали в лунки 96-луночных полистироловых планшетов «Нyнк-Максисорб», Дaния. Предварительно сорбированные aнтигенами планшеты выдерживали при температуре, равной 40С в течение 14 – 16 ч, пoслe чeго выполнялись реакции ИФА [Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П., 2001]. В кaчeстве хромогена использовали раствор ТМБ с Н2О2, а с помощью ИФА-анализатора отечественного производства «Эфрос», производилась регистрация данных.
Полученные данные об иммунореактивности (ИР) исследуемой сыворотки выражали в единицах оптической плотности, затем переводили в условные единицы, соответствующие ИР сыворотки «внутреннего стандарта» с теми же антигенами. ИР рассчитывали по формуле:
R (ст) где R (ar) – вeличина oптической плотности рeакции анализируемой сыворотки крови в лунках с сорбированными антигенами; R (ст) – вeличина оптичeской плотности сыворотки «внутреннего стандарта» в лунках планшет с соответствующими антигенами. При этом если иммунореактивность исследуемой сыворотки с определенным антигеном превышала реакцию «внутреннего стандарта», ее выражали в у.e. и обозначали знаком «плюс»; если ниже – знаком «минус». Вариации результатов были минимальны за счет выполнения реакций «внутреннего стандарта» на отдельных планшетах. В качестве «внутреннего стандарта» использовали одну и ту же сыворотку клинически здорового донора, не имевшего признаков соматических, неврологических, эндокринных, инфекционных и воспалительных заболеваний. Оптимум значений среднего индивидуального уровня ИР (в сравнении с контролем) у здоровых лиц находится в диапазоне -15 – +5% от среднего уровня реакции контрольной сыворотки (КС) с любым из используемых антигенов. Если средний индивидуальный уровень ИР исследуемой сыворотки превышал +5% от уровня КС с используемыми антигенами – это рассматривали как указание на поликлональную активацию иммунной системы. Если средняя индивидуальная ИР исследуемой сыворотки была ниже -15% от уровня реакции контрольной сыворотки с используемыми антигенами – это рассматривали как указание на поликлональную иммуносупрессию. Известно, что патологические изменения, происходящие в отдельных органах, отражаются в росте сывороточной концентрации отдельных видов ауто-АТ и росте сывороточной ИР в реакции с соответствующими антигенами [Полетаев А.Б., 2010]. Избирательный подъем относительной иммунореактивности с теми или иными антигенами выше 20% от индивидуального среднего уровня рассматривали, как возможный индикатор имеющихся или формирующихся нарушений в соответствующих органах и системах конкретного пациента. Статистический анализ полученных результатов проводили с помощью методов непараметрической статистики (критерии Манна-Уитни, Крускала-Уоллиса) и с помощью методов мультипараметрического анализа (метод главных компонент, метод канонических корреляций) с использованием пакета программ Statistica 8.0. Комплексную оценку состояния основных органов и систем пациента проводили с помощью анализа сывороточного содержания 24 разных по специфичности ауто-АТ класса IgG (рисунок 2), которая включала: Оценку общего состояния иммунной системы (наличие и выраженность поликлональной иммуноактивации или иммуносупрессии). Для этого определяли сывороточное содержание естественных ауто-АТ, изменение продукции которых является универсальным признаком, характеризующим общую активность иммунной системы, а именно ауто-АТ к двуспиральной ДНК (дс-ДНК/dsDNA), к b2-гликопротеину I (beta2-GPI) и к Fc-фрагментам иммуноглобулинов (ревматоидный фактор). Синтез соответствующих ауто-АТ происходит в организме каждого здорового человека; они участвуют в очищении организма от продуктов естественной гибели клеток в ходе апоптоза. Физиологические уровни продукции таких молекул-«мусорщиков» имеют узкий диапазон; но при любых инфекционно-воспалительных и аутоиммунных процессах их продукция заметно возрастает (и, напротив, существенно снижается при поликлональной иммуносупрессии). Подьем содержания ауто-АТ к ДНК является указанием на интенсификацию апоптоза клеток организма, индуцированного активной вирусной или бактериальной инфекцией, реже – связанного с аутоиммунным заболевание или опухолевым ростом. Стойкий подъем сывороточного содержания ауто-АТ к b2-гликопротеину I, связывающему фосфолипиды является маркером антифосфолипидного синдрома. Подъем содержания ауто-АТ к Fc-фрагментам иммуноглобулинов (ревматоидный фактор) является защитной реакцией иммунной системы (ограничение активного воспалительного процесса). В связи с этим повышение продукции этих антител является характерным признаком любого воспаления, реже – маркерным признаком аутоиммунных заболеваний или опухолевого роста. Оценку общего состояния мышцы сердца, выявление дистрофических и атрофических изменений в кардиомиоцитах и нарушений в проводящей системе сердца проводили, исследуя сывороточное содержание ауто-АТ к структурным антигенам миокарда - антигены мембран и цитоскелета кардиомиоцитов (CoM-0.2) и бета-1-адренорецепторам (betaAR). Исследование позволяет выявить начинающиеся или имеющиеся патологические изменения в миокарде. Повышение продукции ауто-АТ к антигенам миокарда СоМ-0.2 обычно указывает на наличие хронических дегенеративных (деструктивные) изменений в мышце сердца. Повышение продукции ауто-АТ к бета-1-адренорецепторам является маркером изменений в нервных ганглиях миокарда (реже – дилятационной миокардиодистрофии). Длительное и выраженное повышение продукции этих ауто-АТ сопровождают разного рода нарушения ритма сердечных сокращений.
Оценку общего состояния сосудистой системы, выявление тромбоцитопатий способных вызывать как гипер-, так и гипокоагуляционные состояния проводили, исследуя сывороточное содержание ауто-АТ к антигенам мембран тромбоцитов TrM-0.3, выявление имеющихся или начинающихся васкулитов – сывороточного содержания и их динамики, ауто-АТ к антигену ANCA (antineutrophil cytoplasmic antibody – цитоплазматические антигены нейтрофилов), экспрессируемые эндотелием сосудов при развитии васкулитов различного генеза. Повышение продукции ауто-АТ к антигенам мембран тромбоцитов TrM-0.3 могут сопровождать нарушения свертывания крови. Причем, рост продукции этих ауто-АТ может вести к диаметрально противоположным изменениям: во-первых – к избыточному лизису тромбоцитов, развитию тромбоцитопении и явлениям гипокоагуляции; во-вторых – к избыточной агрегации и активации тромбообразования. Предполагается, что развитие событий по тому или иному пути (лизис или агрегация тромбоцитов) непосредственно зависит от активности системы комплемента. Увеличение продукции ауто-АТ к антигену ANCA является маркером воспаления интимы сосудов (васкулит); этот процесс часто сопровождает повышенная склонность к тромбообразованию и облитерации сосудов. Аномальное снижение сывороточного содержания АТ к TrM-0.3 является маркером склонности к патологической кровоточивости.
Содержание естественных антител в сыворотке крови пациентов с витилиго
В целях выявления возможных сопутствующих заболеваний у 25 пациентов с витилиго, которые считали себя «практически здоровыми», мы проанализировали у них особенности сывороточного содержания 24 ауто-АТ к различным органам и системам.
В эту группу вошло 10 мужчин и 15 женщин в возрасте от 18 до 44 лет и давностью заболевания от 1 года до 32 лет. Средняя длительность заболевания составила 10,5 лет.
Из клинических форм заболевания вульгарная (множественные, беспорядочно или симметрично расположенные пятна на коже туловища, конечностей и лица) имела место у 24 (96%) пациентов и еще у одного пациента – акроцефальная (поражение кистей, стоп, лица в периорбитальной и периоральной областях).
У 10 (40%) пациентов процесс протекал стабильно течение процесса, у 15 (60%) – прогрессировал. Семейный анамнез заболевания присутствовал у 5 (20%) пациентов.
На момент исследования у всех пациентов отсутствовали анамнестические и клинические данные, указывающие на наличие каких-либо сопутствующих заболеваний.
С помощью стандартизированных ИФА тест-систем группы ЭЛИ-ТЕСТ (производитель МИЦ «Иммункулус», Россия) в сыворотке крови пациентов определяли сывороточное содержание 24 разных по специфичности ауто-АТ класса IgG к различным органам и системам организма (см. «Материалы и методы»).
При анализе полученных нами данных обращает на себя внимание , что у 21 (84%) пациента были выявлены те или иные аномалии в содержании естественных ауто-АТ разной специфичности, отражающие патологические изменения со стороны разных органов и систем. При этом больше, чем у половины из них – 14 человек (56%) средний индивидуальный уровень иммунореактивности был ниже граничного значения нормы реакции, то есть имело место генерализованное снижение активности аутоиммунной системы.
Наиболее часто – у 11 (44%) пациентов отмечено достоверное повышение содержания ауто-АТ к белкам S100 (трофический фактор серотонинергических нейронов) (рис. 5). Эти результаты согласуются с положением, что одним из главных факторов, провоцирующих начало заболевания или дальнейшее его прогрессирование (в 30 – 50% случаев), является стресс. Рисунок 5. Еще у 10 (40%) пациентов отмечены нарушения в кардиомиоцитах (СоМ-02) и у 8 (32%) – в проводящей системе сердца (betaAR). Не исключено, что частые нарушения психоэмоционального статуса этих пациентов, могут лежать в основе сердечных нарушений. Более, чем у трети – 9 (36%) пациентов отмечено повышенное количество ауто-АТ к инсулину (Insulin) к тиреоглобулину (TG) – 9 (36%). Значимое, выявленное нами повышение содержания ауто-АТ к двуспиральной ДНК (dsDNA) у 8 (32%) пациентов с витилиго свидетельствует об интенсификации апоптоза клеток организма, индуцированного процессами любой природы. Уровни иммунокомпетентных клеток крови пациентов с витилиго представлены в таблице № 4. Как видно из таблицы среднее абсолютное число лейкоцитов у 47 (62%) пациентов с витилиго выше, чем у здоровых доноров. Лейкоцитоз формируется главным образом за счет повышенного уровня гранулоцитов: количество палочкоядерных нейтрофилов превышает норму у 16% пациентов с витилиго, в то время как количественные показатели сегментоядерных нейтрофилов завышены у 46% больных. У 47 (62%) обследованных пациентов отмечается повышение абсолютного содержания моноцитов, несколько реже у 43 (57%) наших больных определялось повышение относительного содержания моноцитов крови. Также характерной особенностью пациентов с витилиго является достоверное увеличение абсолютного содержания лимфоцитов у 59 (78%) человек. 3.3.3. Оценка субпопуляционного состава лимфоцитов. Особенности субпопуляционного состава лимфоцитов суммированы в таблице № 5. Увеличение абсолютного содержания Т-лимфоцитов (CD3+) имело место у 57 (75%) обследованных, также было увеличено абсолютное количество хелперов-индукторов с фенотипом (CD3+4+); ни у одного из пациентов внутрипопуляционное соотношение клеток CD45+RA+ («наивные» лимфоциты) и CD45+RO+ (клетки памяти) – изменено не было.
Результаты клинической эффективности и переносимости 0,1% мази такролимус у пациентов с витилиго
Результаты клинической эффективности и переносимости 0,1% мази такролимус у пациентов с витилиго. Сразу после окончания курса иммуномакса мы рекомендовали всем пациентам наносить 0,1 % мази такролимуса (Протопик) 2 раза в день на очаги депигментации в течение 3 – 6 месяцев.
В случае обширного поражения и невозможности применения мази на все очаги витилиго, мы предлагали нашим пациентам сосредоточить нанесение мази на более «значимые» (видимые) для них области (лицо, шея, кисти, область локтевых суставов и др.). На остальные участки рекомендовали применение любого косметического крема, содержащего антиоксиданты, например, супероксиддисмутазу (СОД). Выбор препарата обусловлен его влиянием на выявленные нами иммунологические изменения, а именно: угнетение формирования цитотоксических лимфоцитов, которые отвечают за отторжение трансплантата; снижение активности Т-клеток, зависимую от Т-хелперов пролиферацию В-клеток, а также формирование лимфокинов (ИЛ-2, ИЛ-3 и гамма-интерферона) и экспрессию рецептора ИЛ-2. В отечественной литературе нет данных о применении мази такролимуса при витилиго, хотя за рубежом этот препарат применяют часто. Препарат наносили на любые очаги депигментации, на любых участках тела, кроме невуса Сеттона. Динамический контроль эффективности терапии проводили один раз в 1 месяц в процессе лечения и через 1 и 6 месяцев после завершения курса. Выраженность клинических проявлений в очагах витилиго оценивали у всех больных по основному клиническому признаку – площади депигментации (диффузная или точечная репигментация, уменьшение площади депигментированных пятен или полное их исчезновение). Оценку проводили по следующим критериям: 100% репигментацию считали полным положительным эффектом (ПЭ), 51 – 99% – выраженным ПЭ, 25 – 50% – умеренным и менее 25% – отсутствие эффекта (слабая реакция) (таблица 10). Через 3 месяца после начала местной терапии у 7 пациентов (у 1 с вульгарной формой, у 2 с сегментарной и у 4 с фокальной) отмечается 100% репигментация очагов витилиго (полный ПЭ). Клинические признаки восстановления пигментации на фоне проводимой терапии в виде диффузной, либо точечной репигментации, уменьшения площади депигментированных пятен мы наблюдали у 39 пациентов. Как видно из таблицы через 6 месяцев местной терапии, то есть к концу курса у 15 (19,7%) пациентов отмечается полное выздоровление в виде 100% репигментации всех очагов витилиго. Выраженный положительный эффект, в виде появления выраженной диффузной и точечной репигментации в центре и периферии очагов витилиго, уменьшении площади очагов на 51-99%, а так же полной репигментации некоторой части очагов, отмечалось у 23 (30,3%) пациентов. Умеренный положительный эффект в виде фолликулярной и диффузной репигментации, уменьшении площади депигментированных очагов на 25-50% отмечалось у 19 (25%) пациента. Слабая реакция на лечение (менее 25%) была отмечена у 10 (13,2%) пациентов. У 3 из 9 (11,8%) пациентов, не ответивших на лечение, появились новые очаги депигментации и увеличились некоторые старые. После проведенного нами лечения установлено статистически значимое снижение величины индекса VIDA (p 0,001): медианы и квартили до лечения составляли 3,0 [1,0; 4,0] балла, после лечения – 0,5 [0; 1,5] балла (рис. 9).
Рисунок 9. Динамика индекса VIDA в процессе комплексной терапии иммуномаксом и такролимусом. В настоящее время в мировой практике повышен интерес к изучению витилиго, что прежде всего можно объяснить увеличением заболеваемости витилиго среди всех этнических групп и во всех регионах мира [Sehgal V.N., Srivastava G., 2007], а также возросшими эстетическими требованиями общества к внешнему виду его членов. В настоящее время число больных витилиго в мире равно в среднем 40 миллионам человек [Nordlund J.J., 2011].
Немало важным фактором является бурное развитие медицинской науки (генетика, иммунология), открывающей новые возможности в разгадке патогенеза многих ранее неизученных заболеваний и, в частности, витилиго. Быстрое развитие фармакологии и появление на фармацевтическом рынке большого количества новых препаратов, а также разработка новых физиотерапевтических методик (светолечение, лазеротерапия) открывают новые возможности в эффективной терапии витилиго.
Так, например если в книге «Дифференциальная диагностика заболеваний кожи» А.А. Штейна (1959) в разделе лечения витилиго сказано только, что «эффективных методов не существует», то уже в «Рациональной фармакотерапии заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем» под редакцией А.А Кубановой и В.И Кисиной (2005), приведено более 20 препаратов и методов светолечения, используемых при лечении этого заболевания.
Тем не менее, прогресс в понимании причин и механизмов развития заболевания незначителен, а существующие методы терапии далеки от совершенства.
В связи с вышеизложенным целью настоящего исследования явилось изучение соматического статуса и иммуногенетических особенностей патогенеза витилиго и разработка на их основании алгоритмов обследования и новых методов лечения. Среди обратившихся за медицинской помощью по поводу витилиго женщин было значительно больше (61,8%) чем мужчин (38,2%), что свидетельствует о том, что женщины в силу своих характерологических особенностей испытывают больший эмоционально-психологический дискомфорт при этом заболевании, чем мужчины.
Дебют заболевания в исследуемой нами группе в подавляющем большинстве случаев проявлялся в возрасте до 25 лет (у 86,8% пациентов), а средняя длительность заболевания составила 6,7 лет.
Длительный анамнез заболевания до обращения к нам можно объяснить тем, что многие пациенты имеют ложную информацию, в частности, исходимую от врачей, что витилиго не лечится. Часть пациентов пробует лечиться самостоятельно, «народными» средствами, используя в качестве источнтков информации, популярные журналы и интернет. Так, 22 (28,9%) пациента из нашей группы при первичном обращении к дерматологу и установлении диагноза «витилиго» не получили никаких рекомендаций ни по лечению, ни по дополнительным методам обследования других органов и систем; о возможностях косметической коррекции также пациентов не информировали. Анализ сопутствующих заболеваний у наших пациентов по данным анамнеза, показывает отсутствие каких либо специфических патологических особенностей, характерных для витилиго, по сравнению со среднестатистической заболеваемостью популяции как в европейской части России, так и в мире [Prcic S., Djuran V., Mikov A., 2007]. Учитывая, что вопрос о связи витилиго с другими как аутоиммунными, так и другими заболеваниями и рядом врожденных синдромов продолжает оставаться актуальным в настоящее время, мы провели его изучение с использованием современных иммунологических методик.
Похожие диссертации на ИММУНОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВИТИЛИГО И МЕТОДЫ ИХ КОРРЕКЦИИ
