Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 9
1.1. Эпидемиология заболеваемости грибковыми поражениями кожи 9
1.2. Этиопатогенез 12
1.3 Клиническая картина и диагностика 19
1.4 Лечение и профилактика грибковых заболеваний кожи 24
Глава 2. ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 36
2.1. Обоснование необходимого объема исследования 36
2.2. Обоснование применения клинических методов исследования 38
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ГРИБКОВЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН 46
Глава 4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ В ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУППАХ 71
4.1. Характеристика методов лечения больных в исследуемых группах .71
4.2. Оценка динамики основных клинических проявлений и лабораторных показателей в процессе лечения 73
4.3. Динамика качества жизни у больных в исследованных группах 88
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 102
ВЫВОДЫ 103
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 105
- Эпидемиология заболеваемости грибковыми поражениями кожи
- Обоснование необходимого объема исследования
- РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ГРИБКОВЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН
Введение к работе
Актуальность проблемы
Поверхностные микозы являются одними из наиболее распространенных заболеваний в практике врачей-дерматологов [76, 84]. В структуре кожной патологии заболеваемость грибковыми поражениями кожи продолжает занимать лидирующее положение: по разным данным на долю микозов приходится от 37 до 42% всех заболеваний кожи и ногтей [73]. Одним из путей снижения уровня заболеваемости микозами стоп является необходимость изучения специфических для каждого региона эпидемиологических условий, степени урбанизации, условий работы, клинических особенностей с целью повышения эффективности борьбы с микозами стоп [Короткий Н.Г., 2001]. По данным Министерства Здравоохранения Республики Татарстан заболеваемость микозами в РТ на 2006 год составила 152,2 на 100 тыс. населения [51]. Хотя в 2007 году отмечено ее уменьшение на 9,6%, все же она, в целом, остается высокой [52].
В большинстве случаев микозы стоп являются основными источниками распространения грибковой инфекции среди населения [56], своего рода «перевалочным пунктом» для распространения патологического процесса на ногти стоп, кожу и ногти кистей [Степанова Ж.В., Новоселов А.Ю., Воробьев И.В., 2005].
Микозы стоп оказывают негативное воздействие на качество жизни и общее состояние здоровья больных, поражая наиболее трудоспособное население, и делают эту проблему не только медицинской, но и социально-экономической. По данным различных авторов, клиника микозов стоп претерпевает в настоящее время определенные изменения - отмечается тенденция к быстрой хронизации и распространенности процесса [Перламутров Ю.Н., Ольховская Н.Б., 2006].
В настоящее время у соматически отягощенных больных нередко встречается одновременно несколько кожных заболеваний. У таких больных при длительно существующем микозе возникает еще один дерматоз [36]. Наиболее часто к микст-заболеваниям следует отнести экзему, псориаз, ангииты кожи, рожистое воспаление [5].
После появления и внедрения в практику системных противогрибковых препаратов у многих дерматологов появились сомнения в целесообразности проведения местной антифунгалыюй терапии у некоторых категорий больных. Однако, через некоторое время стало ясно, что не у всех больных возможно применение системных противогрибковых препаратов из-за высокого риска развития нежелательных явлений и возможных лекарственных взаимодействий. Кроме того, при ограниченных поражениях кожного покрова не было необходимости назначать системные антимикотики [Лыкова С.Г., Немчанинова О.Б., Петренко О.С, Боровицкая О.Н., 2005].
На первый взгляд, лечение ограниченных микозов кожи не представляет сложности при имеющемся разнообразии современных антифунгальных препаратов для наружного применения. Однако, в ряде случаев, антимикотики для наружного применения не только не оказывают необходимого эффекта, но и способствуют обострению воспалительного процесса, которое проявляется усилением зуда, гиперемией, экссудацией и появлением везикуляции и мокнутия. Как правило, это обусловлено двумя причинами. Во-первых, возбудители микозов кожи оказываются малочувствительными к назначенному антимикотику. Во-вторых, если микотический процесс протекает остро с выраженной экссудацией, то назначение даже эффективного антифунгального средства может привести к усилению проявлений воспалительного процесса. В таких случаях противовоспалительной активности антифунгального препарата для
местного лечения оказывается недостаточно [Васенова В.Ю., 2008; Васильева Н.В. и соавт., 2007].
Отсюда возникает практическая необходимость настойчивых поисков и апорбации лекарственных препаратов, обладающих широким спектром биологической акттивности.
Исходя из вышеизложенного, были определены цель и задачи исследования.
Цель исследования
Изучение эпидемиологии, современных этиологических и клинических аспектов течения грибковой инфекции стоп в регионе Республики Татарстан и оценка эффективности новой методики лечения.
Задачи исследования
Изучить современное состояние заболеваемости и частоту встречаемости возбудителей микозов стоп в Республике Татарстан.
Проанализировать клинические проявления микозов стоп в Республике Татарстан с определением удельного веса и структуры их осложненных форм.
Оценить клиническую эффективность природных терпеноидов (препарат «Абисил», регистрационный № 003339/02 от 24.11.2003 г.) в лечении осложненных форм микозов стоп.
Изучить динамику показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных осложненными формами микозов стоп в процессе комплексной терапии.
Оценить гепатотоксичность и нефротоксичность предложенной новой методики лечения.
Научная новизна
Изучено современное состояние заболеваемости грибковой инфекцией, установлен видовой состав возбудителей микозов стоп в Республике Татарстан, определен удельный вес и структура их осложненных форм.
Изучены изменения иммунного статуса больных микозами стоп в зависимости от наличия грибковых ассоциаций.
Показана возможность увеличения адгезии гриба С. albicans в составе грибковых ассоциаций, выделенных от больных микозами стоп.
Впервые разработан способ терапии осложненных форм микозов стоп с применением препарата «Абисил», доказана его эффективность и безопасность.
Практическая значимость
На основании проведенного исследования установлена
распространенность, определены ведущие возбудители грибковых заболеваний кожи, удельный вес и структура осложненных форм микозов стоп на территории Республики Татарстан, что представляется важным для практического здравоохранения.
Проведение активного выявления и клинико-лабораторного скрининга микозов стоп и онихомикозов включало расширение информированности врачей первичного звена здравоохранения.
Разработан и апробирован метод комплексного лечения осложненных форм микозов стоп с использованием препарата «Абисил», повышающий эффективность лечения и обладающий минимальным побочным эффектом.
На основании результатов проведенного исследования подготовлена и опубликована монография «Микозы стоп в Республике Татарстан».
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
В Республике Татарстан отмечается высокая заболеваемость микозами, определяющая треть всей дерматологической заболеваемости (27,8%). В этиологической структуре данной патологии ведущее место занимают дерматомицеты (65,7%), преимущественно грибы рода Trichophyton: Trichophyton rubrum (48,1%) и Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (13,8%), выявляемые как отдельно, так и в виде грибковых ассоциаций с дрожжеподобными и/или плесневыми грибами. Микозы стоп в общей структуре грибковой заболеваемости составляют 75,3%о.
Среди микозов стоп осложненные формы определяют 14,8%), представляя серьезную медицинскую проблему в Республике Татарстан.
Применение препарата «Абисил» в комплексной терапии осложненных форм микозов стоп повышает эффективность и сокращает сроки лечения пациентов.
Внедрение в практику
Результаты исследования и основные рекомендации внедрены и используются в практической работе Набережночелнинского кожно-венерологического диспансера (КВД) и Чистопольского КВД, а также в учебном процессе кафедр дерматовенерологии Казанского государственного медицинского университета и Казанской государственной медицинской академии.
Апробация работы
Основные положения и фрагменты диссертационной работы доложены и обсуждены на: заседаниях Татарстанского отделения Российского научного
общества дерматовенерологов (2006, 2007, 2008 гг.), региональной научно-практической конференции «Синтез и перспективы использования новых биологически активных соединений» (2007 г.), междисциплинарной научно-практической конференции, посвященной 135-летию кафедры дерматовенерологии Казанского государственного медицинского университета: «Современные методы диагностики и лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем» (2008 г.). Диссертация апробирована на межкафедральном заседании кафедр дерматовенерологии Казанского государственного медицинского университета и Казанской государственной медицинской академии, лаборатории микологии Казанского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии Роспотребнадзора РФ, Республиканского клинического кожно-венерологического диспансера.
Публикация материалов исследования
По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, практических рекомендаций, выводов, списка литературы, содержащего 85 отечественных и 66 зарубежных источника. Иллюстративный материал представлен 20 таблицами, 15 рисунками.
Эпидемиология заболеваемости грибковыми поражениями кожи
В последнее время отмечается рост заболеваемости микотической инфекцией [23, 50, 68]. По данным Всемирной организации здравоохранения 20 - 25% населения нашей планеты страдает каким-либо грибковым заболеванием кожи или ее придатков [26, 67, 77, 91]. Из дерматофитий наиболее распространен микоз стоп, при котором в 40 - 50% случаев поражаются ногтевые пластины [19, 76]. Согласно данным зарубежных авторов, распространенность онихомикоза - составляет от 2 до 18,5% населения. Заболеваемость среди различных групп населения неодинакова и зависит от местности (страна, климат, город или село), возраста, профессии, пола. Грибковые инфекции чаще встречаются в странах с умеренным и холодным климатом, и в городах, где люди носят тесную и плотную обувь [66]. В развитых странах (Великобритания, Финляндия, Канада) распространенность онихомикоза колеблется от 3 до 6% [104, 115, 136, 141]. В США онихомикоз встречается в 6,8% [108]. Распространенность грибковых инфекций кожи в Гонконге составляет 26,9%, микоза стоп -20,4%, онихомикоза- 16,6% [90].
По результатам ретроспективного изучения динамики распространения дерматофитий в Российской Федерации (РФ), микозам стоп принадлежит % всех регистрируемых форм. За период от 1996 по 1997 гг. число зарегистрированных больных этой патологией увеличилось соответственно с 88,7 до 103,3 на 100 000 населения. По данным Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института Росздрава, заболеваемость микозами стоп (кистей) по России за период 2001-2003 составила в интенсивных показателях соответственно 114,4 и 140,4 на 100 000 населения [12, 33]. В 2003 году микозы стоп в России выявлены у 200002 человек, в 2004 - у 204961, онихомикозы - у 95 858 и 107 017, соответственно. Из 88 субъектов Российской Федерации наибольший рост данных статистических показателей отмечался в Москве, Ленинградской, Волгоградской, Свердловской и Иркутской областях, Республике Татарстан, Краснодарском и Приморском краях [53]. Увеличение статистических показателей говорит не только о росте заболеваемости, но и о повышении качества выявления больных микозами.
Весомый вклад в изучение современной эпидемиологии грибковых заболеваний кожи (микоза стоп, онихомикоза, паховой эпидермофитии) внесло общеевропейское исследование под названием «Ахиллес», в ходе которого было обследовано 90 085 человек из 16 стран. Оно показало, что приблизительно половина осмотренной популяции имела признаки грибковой инфекции, причем больные микозом и онихомикозом составили четвертую часть. Европейские авторы связывают такие высокие показатели распространенности этой патологии с прогрессирующим старением населения в развитых странах [132]. Согласно данным проекта «Ахиллес», распространенность онихомикоза по общей обращаемости к врачу составила 22%, а к дерматологу - 30% [66, 142]. У 56 - 62% дерматологических больных выявлен микоз стоп независимо от жалоб, с которыми они обратились [142]. В 86% случаев в России заболевание выявляется при активном обращении пациентов к врачу по поводу изменения ногтевых пластинок, в 6% - при профосмотрах, 8% пациентов указали другие причины обращения к врачу [24].
Мужчины страдают микозом стоп в 1,3 раза чаще, чем женщины [60, 66]. Средний возраст больных онихомикозом стоп в европейских странах, по данным проекта «Ахиллес», составил 44 года [66, 142]. Одной из эпидемиологических особенностей онихомикоза в России является больший средний возраст больных, который составляет от 47 лет (проект «Ахиллес») до 51 года (проект «Горячая линия»). Это характерно для стран восточной Европы - по данным польских исследователей средний возраст больных составил 49 лет [104]. Отношение распространенности микозов кожи стоп к распространенности онихомикозов стоп изменяется в зависимости от возраста. У детей и молодежи этот показатель смещен в сторону микоза стоп, у лиц среднего возраста соотношение приблизительно равное, а у пожилых преобладают онихомикозы. Так, в возрастной группе от 1 года до 19 лет частота поражений ногтей составляет 0,7%, от 20 до 39 лет - 3,1%, от 40 до 59 лет - 9,5%, у лиц старше 60 - 18,2% [63, 111]. Среди лиц в возрастной группе 70 лет и старше грибковыми инфекциями ногтей страдают до 50% [26, 77, 91, 102]. Пик заболеваемости онихомикозом приходится на возраст 79 лет [66]. Частота встречаемости микоза и онихомикоза стоп у представителей некоторых профессий: работников бань, саун, бассейнов, спортсменов, военнослужащих, шахтеров, рабочих металлургических заводов, технического персонала атомных электростанций составляет 25 — 30%. Предрасполагающими к инфекции факторами являются замкнутые коллективы, собранные на ограниченной территории, общие душевые и раздевалки, а также форма одежды - сапоги и тяжелые ботинки [66, 67]. По данным Кубанова А.А., Фриго Н.В. [24], установить взаимосвязь микоза стоп и рода профессиональных занятий удается у 15% больных.
Обоснование необходимого объема исследования
Исследования по теме диссертации проводились на базе Республиканского клинического кожно-венерологического диспансера, кафедры дерматовенерологии Казанского государственного медицинского университета, Казанского научно-исследовательского института микробиологии и эпидемиологии Роспотребнадзора Российской Федерации.
Всего было проанализировано 7737 амбулаторных карт дерматологических больных, пришедших на прием в поликлинические отделения Республиканского клинического кожно-венерологического диспансера. Общее число пациентов с грибковой инфекцией кожи стоп составило 1620.
Пациенты, участвовавшие в исследовании, дали на это добровольное информированное согласие.
Для того чтобы выборочная совокупность была репрезентативной, использована формула для вычисления необходимого количества пациентов:
N - генеральная совокупность, то есть общее количество жителей Республики Татарстан,
р - распространенность изучаемого явления среди населения (в данном случае микоза стоп),
q - вычисляется по формуле (100 — р),
t - доверительный интервал,
А - допущенная ошибка.
Для такого вида клинических испытаний достаточно исследования средней точности при t=2; р=0,95, что соответствует требованиям для медико-биологических исследований.
Таким образом, необходимое число больных для клинического исследования должно составить не менее 100 человек. В нашей работе количество пациентов составило 141 человек.
Критерии включения в исследование:
- осложненные микозы стоп, подтвердившиеся микроскопией патологического материала с последующим выделением культуры возбудителя;
- пациенты в возрасте от 18 до 80 лет;
- длительность заболевания до 25 лет;
- отсутствие тяжелых соматических и психических заболеваний;
- наличие добровольного информированного согласия пациента.
Критерии исключения:
- больные осложненными микозами стоп, получавшие дополнительную местную терапию другими антибактериальными, противовоспалительными, ранозаживляющими и иммуномодулирующими средствами;
- больные, нуждавшиеся в лечении системными антимикотиками (в том числе и онихомикозами);
- дети до 18 лет, беременность и кормление грудью;
- аллергические реакции к эфирным маслам в анамнезе;
- больные, которые не были готовы к сотрудничеству с испытателями.
Методология испытания
В испытании было использовано рандомизированное контролируемое исследование, при котором сформировали две группы: основную, состоящую из 111 человек, где применялось изучаемое терапевтическое вмешательство, и группу сравнения из 30 человек (которым проводилось лечение только антимикотиком), учитывая, что такое исследование служит стандартом качества научных исследований эффективности лечения.
Для достоверности исследования была проведена стандартизация всех основных показателей, за стандарт приняты данные группы сравнения.
При анализе все полученные при обследовании основной группы результаты рассматривали в сопоставлении с данными группы сравнения.
Формирование группы сравнения было обусловлено только имеющимися различиями в методе лечения.
Таким образом, различие между двумя группами больных заключалось только в методе лечения с применением природных терпеиоидов. Условия труда, длительность болезни, возраст, профессия, социальное положение и т.д. были примерно одинаковы.
Прочие факторы, влияющие на результат лечения, не имели существенных различий. Такая методология исследования, основанная на принципах доказательной медицины, позволила нам сравнить эффективность нашего терапевтического вмешательства.
Исследование включало в себя две последовательные фазы:
-первый этап - метод простой выборки, формирование основной группы и группы сравнения;
-второй этап заключался в истинном терапевтическом исследовании, в ходе которого комплексная терапия с включением природных терпеиоидов сравнивалась с лечением без их использования.
Результаты обследования больных грибковыми заболеваниями в республике татарстан
Проведенный ретроспективный анализ выявил, что уровень заболеваемости грибковыми поражениями кожи в Республике Татарстан в 2003 г. составил 163,8 случаев на 100 тысяч населения. В 2004 г. этот показатель возрос на 21,2%. В последующие 2004 - 2008 годы уровень заболеваемости изменялся незначительно (р 0,05). При этом доля микозов стоп в структуре грибковой патологии, по данным Министерства Здравоохранения Республики Татарстан, за 2003 - 2008 гг. возросла с 68% до 75,3% (рис. 3.1).
Всего за период работы нами проанализировано 7737 человек с различными заболеваниями кожи. Больных грибковой инфекцией кожи выявлено 2151, что составило 27,8%, из них микозами стоп страдали 1620 человек, что определило 75,3%. У всех пациентов грибковое поражение было подтверждено клинически и лабораторно (микроскопическое и микробиологическое определение возбудителя). Среди них было 658 мужчин (40,6%) и 962 женщины (59,4%) в возрасте от 18 до 82 лет (средний возраст 45,8 ±1,4 лет), включая 2,8% больных от 18 до 29 лет, 93,8% от 30 до 59 лет и 3,4% - от 60 до 82 лет. Давность заболевания составляла от 2 дней до 20 лет (4,4 ±7,1 лет).
Среди больных микозами стоп осложненные формы были зарегистрированы в 239 случаях, определяя 14,8%. Из них локализованные формы составили 203 случая (84,9%), распространенные - 36 (15,1%). Все осложненные формы больных микозами стоп распределялись на 3 большие группы (табл. 3.1).
Подавляющую группу составили больные с наличием вторичной инфекции - 148 человек, что определило 62,0%. Поэтому данная группа больных представляла интерес для исследовательской работы. На разработку был взят 141 больной (7 человек отказались от участия в работе). Онихомикоз стоп встречался у большей части пациентов - 1128 (69,6%) как изолированно - 967 (59,7%), так и в сочетании с поражением кожи (9,9%), в связи с этим важным явилось дать клиническую характеристику микоза ногтей.
При нормотрофическом типе сохранялась нормальная конфигурация ногтей, однако они становились тусклыми, с желтоватым оттенком. Гипертрофическая форма характеризовалась утолщением ногтевой пластинки по всей поверхности за счет подногтевого гиперкератоза, ногти тусклые, грязно-желтого цвета, крошащиеся у свободного края. При атрофической форме наблюдалось разрушение ногтя по типу онихолизиса, ногти становились тусклыми, грязно-серого цвета, изъедены со свободного края. Современным методом оценки тяжести онихомикоза является индекс КИОТОС, с помощью которого можно легко определить тактику лечения. Чем выше его значение, тем тяжелее прогноз заболевания и неблагоприятнее результаты лечения. Вот почему важно было дать характеристику больным онихомикозом РТ согласно индексу КИОТОС (рис. 3.2). Таким образом, наиболее частым значением КИОТОС был интервал от 3 до 5,9 - у 511 больных (45,3%), которым было возможно проведение как местной, так и системной терапии, и от 20 до 30 - у 362 (32,1%), что являлось показанием для проведения комбинированной терапии с удалением пораженных ногтевых пластин в микологическом кабинете. Интервал КИОТОС от 3 до 5,9 соответствовал применению как местной терапии с ограниченным успехом, так и системной. Значения КИОТОС от 20 до 30 является показателем тяжелого течения онихомикоза, лечение должно включать комбинированную терапию с удалением ногтевых пластинок.
Диагноз микоз стоп у всех больных был подтвержден обнаружением роста грибов при культуральном исследовании в микологической лаборатории Казанского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии Роспотребнадзора.
