Введение к работе
Актуальность исследования. Злокачественные новообразования кожи (ЗНОК) остаются одной из важных проблем здравоохранения, что определяется значительным ростом заболеваемости во всем мире. Эксперты ВОЗ охарактеризовали этот процесс как «тихую эпидемию XX века» (Малишевская Н. П., 1999; Ани-щенко И. С, Важенин А. В., 2000). Особенно высок темп прироста заболеваемости и смертности при меланоме (Чиссов В. И. и соавт., 1995, 1998, 2003; Вас-cardM., 1993). Заболеваемость раком кожи в конце XX века колебалась от 0,5 на 100000 населения в Индонезии до 36,9 в Бразилии. В 90-е годы в России она равнялась 30 случаям на 100000. Из них меланома составила 4 - 10 % (Демидов Л. В., Харкевич Г. Ю., 2003; Константинова М. М.,2005).
Еще недавно меланома кожи считалась редким заболеванием (Писарева Л. Ф. и соавт., 2003; Boring С. С. et al, 1992). Сегодня прирост заболеваемости опережает все другие локализации рака, достигая 5 % в год (Конопацко-ва О. М., 2003; Chang А. Е. et al., 1998; Bajetta E.et al.., 2002). В 1985 году в России частота меланомы составила 2,0 на 100000 населения, в 2005 - 5,1 (Чиссов В. И. и соавт., 2007). Удвоение заболеваемости меланомой происходит каждые 10-14 лет (Блинов Н. Н., 1987). Если имеющиеся тенденции не изменятся, меланома перейдет в категорию «частых» опухолей (SorahanT.1982). Причем, меланома поражает трудоспособное население, медиана возраста составляет 41,0±1,7 года (Закурдяева И. Т.и соавт., 2004).
Составляя не более 10 % от всех форм рака кожи, меланома ответственна за 65-80 % смертей в этой группе пациентов (Демидов Л. В., Харкевич Г. Ю., 2003; Константинова М. М.и соавт., 2005; Balch С. М. et al., 1997).
Заболеваемость злокачественными опухолями кожи зависит от географического положения региона, расовых и национальных особенностей популяции, природных и климатических условий, структуры и концентрации промышленности, условий труда и быта. Так, например, высокая заболеваемость опухолями кожи неизменно отмечается на территориях России с интенсивной инсоляцией (Чиссов В. И., Старинский В. В., 1999). Пермский край к таковым не отно-
сится, но рост количества опухолей кожи за 10 лет составил более 80 % (с 29,6 до 53,6 на 100000), а меланомы - 200 % (с 2,6 до 7,8). В тоже время эпидемиология и клинические аспекты этой патологии в столь крупном промышленном центре никогда не изучались.
По мнению Международного Агентства по изучению рака, на современном этапе центр тяжести исследований должен быть смещен на изучение региональных черт опухолей, особенно в экологически неблагоприятных регионах с развитой промышленностью, к которым относится город Пермь и Пермская область (с 1 декабря 2005 года - Пермский край) (Малишевская Н. И, 1999; Анищенко И. С, Важенин А. В., 2000; Дыхно Ю. А.и соавт., 2003).
Одной из важнейших проблем является несвоевременная диагностика меланомы (Мордовцева В., 1999; Конопацкова О. М., 2003; Важенин А. В. и соавт., 2007; LongN. P. et al., 1984). При диссеминированном процессе медиана выживаемости не превышает 4-7,5 месяцев даже на фоне химиотерапии (Булат Ю. В., 2000; Bajetta Е. et al., 2002; Avril М. F. et al., 2004). По мнению О, А. Романовой и В. П. Демидова (2000) меланома «является главной нозологической формой по диагностической ответственности врача», но только 85 % больных после первичного осмотра сразу направляются в онкодиспансер, а у 77,8 % из них обнаруживаются поздние симптомы заболевания.
Необходимость дальнейшего изучения эпидемиологических и клинических особенностей меланомы кожи отмечают многие авторы (Ременник Л. В. и соавт, 1997; Малишевская Н. И., 1999; Анищенко И. С, Важенин А. В., 2000; Дыхно Ю. А. и соавт., 2003; Bajetta E.et al., 2002 и др.). По мнению А. В. Важе-нина и соавт. (2007) и Д. В. Доксова (2008) необходимо искать пути эффективного управления онкологической ситуацией в регионах.
Все перечисленное позволяет сделать вывод об актуальности выбранной темы и сформулировать цель и задачи исследования.
Цель работы. Изучить эпидемиологическую обстановку и клинические характеристики меланомы кожи в крупном промышленном регионе Западного
Урала и разработать мероприятия, направленные на своевременную диагностику этого заболевания. Задачи исследования:
Изучить уровень, динамику и структуру заболеваемости и смертности при меланоме и других злокачественных опухолях кожи в г. Перми и в Пермской области за период с 1990 по 2004 гг. и дальнейшие тенденции этих показателей в 2005-2008 годах.
Провести сравнительный анализ заболеваемости и смертности при меланоме и других злокачественных опухолях кожи.
Разработать, внедрить и оценить эффективность методики системной образовательной деятельности по дерматоонкологии, направленной на развитие санитарной культуры населения и повышение уровня знаний медицинских работников.
Изучить клинические характеристики и отдаленные результаты лечения меланомы.
Научная новизна. Впервые проведен комплексный сравнительный анализ эпидемиологической ситуации по меланоме и другим злокачественным опухолям кожи в Пермском крае за 1990-2004 гг. и 2005-2008 гг., показавший, что прирост заболеваемости всеми злокачественными новообразованиями кожи по г. Перми был значительно выше, чем по области (288,8 % против 196,2 %).
При этом выявлено, что в области уровень роста заболеваемости мелано-мой кожи был выше, чем другими злокачественными новообразованиями кожи (88,9% против 66,3 %), а городе рост заболеваемости другими опухолями кожи опережал рост заболеваемости меланомой.
Показано, что на фоне относительно стабильной смертности от всех опухолей кожи, смертность от меланомы кожи росла, а от других злокачественных новообразованиях кожи - снижалась.
Определено, что среди городского населения доля меланомы от всех опухолей кожи на 1,2 % превышала таковую среди сельского населения, в 1,5 раза чаще болели женщины, преобладали лица в возрасте до 60 лет.
Выявлено доминирование поверхностно-распространяющейся клинической формы, с гистологическими признаками эпителиально-клеточных изменений, размерами до 2 см.
Практическая значимость. Проведенное с целью анализа причин запущенности меланомы анкетирование, показало низкий уровень знаний населения по данной проблеме.
Предложенная и внедренная с 1999 года система образовательных и просветительских мероприятий, направленная на повышение санитарной культуры населения и повышение знаний медицинских работников по вопросам дермато-онкологии позволила снизить уровень одногодичной летальности, повысить процент выявления всех опухолей кожи на профилактических осмотрах и уменьшить запущенность при первичной диагностике.. Положения, выносимые на защиту:
В изучаемый период на территории Пермского края отмечался рост заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи, уровень прироста заболеваемости меланомой кожи в области был выше, в то время как в городе преобладала заболеваемость другими злокачественными новообразованиями кожи.
На фоне стабилизации смертности от опухолей кожи в целом в Перми и Пермской области отмечается продолжение роста смертности от меланомы. Рост заболеваемости всеми злокачественными опухолями кожи в период 1990 - 2004 годов в Пермской области складывался равномерно из роста заболеваемости меланомой и другими опухолями кожи, в городе в большей степени за счет ДЗНОК, но весь прирост смертности от опухолей кожи связан с меланомой.
Системная образовательная деятельность медицинских работников в области дерматоонкологии положительно влияет на основные показатели онкологической помощи населению г. Перми и Пермской области при меланоме и раке кожи.
4. Меланома кожи у жителей крупного промышленного региона Западного Урала имеет определенные клинические особенности.
Внедрение результатов исследования. Результаты настоящей работы внедрены в практическую деятельность Краевого кожно-венерологического диспансера № 2 г. Перми, Пермского краевого онкологического диспансера, а также в учебном процессе на кафедре дерматовенерологии и кафедре онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии Пермской государственной медицинской академии им. академика Е.А. Вагнера.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены на совместном заседании кафедр дерматовенерологии и кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом онкологии и лучевой диагностики ФУВ Пермской государственной медицинской академии имени академика Е.А. Вагнера; на Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование», Анталья, 2003г.; VIII Международной научной конференции «Family Health in the XXI Century», Goa, India, 2004; IX Международной научной конференции «Family Health in the XXI Century», Dalyan, China, 2005; II, III и IV International Scientific Conference «Oncology - XXI Century», Netherlands - Germany - France, 2007; Israel, 2008; Vietnam, 2009. Научной конференции молодых ученых «Лечение рака в XXI веке», Челябинск, 2006; Межрегиональной научно-практической конференции по онкологии, Тюмень, 2007 и др.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них одна статья в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах компьютерного текста. Содержит введение, обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, три главы собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 51 рисунком. Список литературы включает 128 работ отечественных и 93 работы иностранных авторов.
Личный вклад автора. Все материалы, представленные в диссертации, получены, обработаны и проанализированы лично автором.
