Содержание к диссертации
Введение
1. Глава 1. Медико-социальные и клинико-эпидемиологические аспекты микроспории и эффективность лечения больных
1.1. Клинико-эпидемиологические аспекты микроспории 10-13
1.2.Микроспория в современных условиях 13-14
1.3. Клинические разновидности микроспории 15-18
1.4. Подходы к лечению больных микроспорией 18-19
1.5. Медико-социальная эффективность лечения больных микроспорией с применением современных антимикотиков 20-23
2. Глава 2. Методика и организация исследования.
2.1. Алгоритм исследования и методические подходы 24-26
2.2. Характеристика базовой территории 26-28
2.3. Клинико-лабораторные методы исследования 29-30
2.4.Оценка медико-социальной эффективности лечения больных микроспорией 30-33
2.5.Статистический анализ 33-35
Глава 3. Клинико-эпидемиологичекие и медико-социальные особенности микроспории в республике Северная Осетия-Алания в 1993-2007гг.
3.1. Эпидемиологическая ситуация по заболеваемости микроспорией ...36-39
3.2.Контингент больных микроспорией в Республике Северная Осетия- Алания в различные времена года, 1993-2007 39-50
3.3.Клинические особенности микроспории в современных условиях...50-57
Глава 4. Факторы, влияющие на контингент больных микроспорией в республике Северная Осетия-Алания (климатогеографические, коммуникационные, социально-экономические, миграционные)...58-78
Глава 5. Медико-социальная, тендерная и половозрастная характеристика больных микроспорией
5.1 .Поло-возрастная и тендерная характеристика больных 79-81
5.2.Клинические особенности микроспории в республике Северная Осетия-Алания 81 -86
5.3. Результаты лабораторных исследований 86
5.4. Результаты лечения больных микроспорией системными антимикотиками 87-95
Глава 6. Медико-социальная эффективность лечения больных микроспорией
6.1 .Расчет затрат на лечение больных с применением системных антимикотиков 96-99
6.2. Расчет соотношения «затраты-эффективность» 99-103
Заключение 104-114
Выводы 115-116
Предложения 117
Список литературы 118-133
- Клинико-эпидемиологические аспекты микроспории
- Алгоритм исследования и методические подходы
- Эпидемиологическая ситуация по заболеваемости микроспорией
Введение к работе
Актуальность темы. Неблагополучной эпидемиологическая ситуация по заболеваемости микроспории в Российской Федерации неоднократно была отмечена в исследованиях целого ряда авторов (Скрипкин Ю.К., Суколин Г.И., 1997; Васильева Н.В., 2004; Иванова М.А., 2006; Иванова М.А., Суворова К.Н. и др., 2007; Иванова М.А. и соавт. 2008 и т.д.), в том числе в Республике Северная Осетия-Алания Южного федерального округа. Так, в 2007г. в России было зарегистрировано 59926 случаев микроспории, в том числе у детей 46826, что в расчете на 100 000 населения составило 42,1 и 214,3 соответственно. В связи с этим дерматомикозы являются одной из серьезных медико-социальных проблем, оставаясь в центре внимания организаторов здравоохранения и врачей дерматовенерологов. Микроспория является наиболее распространенным заболеванием из дерматомикозов, на которое приходится до 98% всех дерматофитий, не считая микозы стоп (Рукавишникова В.М., 1999; Doncker P.D. et al., 2000; Кубанова А.А., ПотекаевН.С. 2001).
Анализ заболеваемости зооантропонозной микроспорией в Республике Северная Осетия - Алания (РСО - А) в динамике с 1993 по 2007 гг. выявил волнообразный характер ее течения: периоды спада чередовались с их ростом. В последние годы отмечается ее рост. Так, в 2006 году относительно предыдущего года произошел рост числа случаев заболевания на 54,4%, в расчете на 100 000 населения - в 1,6 раза, а в 2007 году - в 22,1% и в 1,2 раза соответственно.
Высокая контагиозность микроспории и продолжительность лечения, наносят определенный ущерб экономике. В связи с этим внедрение новых технологий, позволяющих повысить эффективность лечения, является одним из ключевых моментов в решении данной медико-социальной проблемы.
Несмотря на многочисленные исследования эпидемиологических особенностей микроспории, до настоящего времени проблема микроспории не рассматривалась с позиции медико-социальной эффективности лечения больных. В доступной литературе недостаточно освещены вопросы о влиянии на заболеваемость и контингент больных микроспорией ряда факторов, таких как миграция населения и климатогеографические особенности региона.
В настоящее время широкое распространение получили новые антимикотические средства, лечение которыми показывает высокую терапевтическую эффективность по сравнению с традиционными методами, при отсутствии побочных эффектов у взрослых и детей и возможности применения как в амбулаторных, так и в стационарных условиях оказания медицинской помощи. В связи с этим является актуальным изучение фармакоэкономических характеристик современных антимикотических препаратов для более рационального их применения.
Следовательно, изучение клинико - эпидемиологических и медико-социальных аспектов зооантропонозной микроспории на примере республики Северная Осетия - Алания является важной научно -практической проблемой, для решения которой необходим анализ климатогеографических особенностей, миграционных процессов и эффективности лечения больных современными препаратами. Цель исследования. Определить медико-социальные и клинико-эпидемиологические особенности зооантропонозной микроспории и факторы, влияющие на контингент больных, на примере Республики Северная Осетия - Алания, разработать предложения по организации медицинской помощи больным микроспорией в республике.
Задачи исследования
Изучить основные тенденции заболеваемости микроспорией в республике Северная Осетия - Алания в динамике за 15 лет (1993-2007 гг.), в том числе среди детского населения в возрасте от 0 до 14 лет.
Провести анализ видового состава возбудителей микроспории и определить факторы, способствующие ее развитию.
Изучить особенности заболеваемости микроспорией в современных условиях с учетом влияния социально-экономических, миграционных и географических факторов за период с 1993 по 2007гг. на базовой территории.
Оценить медико-социальную и терапевтическую эффективность современных антимикотиков в лечении больных микроспорией в Республике Скверная Осетия-Алания.
Научная новизна диссертационного исследования заключается в том, что впервые:
В динамике за 15 лет проведен углубленный анализ эпидемиологической ситуации по заболеваемости микроспорией на территории Республики Северная Осетия-Алания, что позволило определить общие закономерности развития заболеваемости в различных районах республики с учетом медико-социальных, географических, сезонных и миграционных процессов.
Установлены клинические особенности микроспории в Республике, заключающиеся в многоочаговости процесса с частым поражением не только открытых, но и закрытых участков кожного покрова с поражением пушковых волос и очагами диссеминации на волосистой части головы.
Определена медико-социальная и терапевтическая эффективность современных антимикотиков, используемых при лечении больных микроспорией, разработаны предложения по организации медицинской помощи больным микроспорией в Республике.
Практическая значимость работы заключается в том, что результаты исследования нашли применение при подготовке:
комплекса организационных мероприятий по профилактике микроспории в Республике;
разработке предложений по оптимизации лабораторно-диагностических мероприятий по своевременному выявлению больных микроспорией;
разработке предложений по формированию перечней современных антимикотических средств, используемых в лечении больных микроспорией;
Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах дерматовенерологии Ижевской ГМА, Оренбургской ГМА и дерматовенерологии и клинической микологии с курсом лабораторной диагностики ГОУ ДПО РМАПО, в лечении больных микроспорией в микологическом отделении ГКБ № 14 им. В.Г.Короленко г. Москвы и ГУЗ «Республиканский кожно-венерологический диспансер» МЗ РФ (г. Владикавказ). Основные положения, выносимые на защиту:
Анализ эпидемиологической ситуации в Республике Северная Осетия -Алания в динамике за 15 лет (1993-2007гг.) выявил особенности заболеваемости микроспорией: волнообразность в динамике показателей заболеваемости, зависимость от процессов миграции населения, медико-социальных, климатогеографических факторов, что послужило основой для разработки предложений по лечению и профилактике микроспории в республике в современных условиях.
Сравнительный клинико-эпидемиологический, медико-социальный анализ контингента больных микроспорией и эффективность лечения больных современными антимикотиками позволили сформировать перечень современных препаратов, используемых в лечении больных микроспорией, и выявить целесообразность применения «Бинофина», «Тербизила» и «Ламизила», как препаратов выбора.
Апробация работы.
Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на II межрегиональной конференции «Новое в дерматологии и дерматокосметологии: наука и практика» (Москва, ноябрь 2005г.); на XI Междисциплинарном сипмозиуме «Новое в дерматологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» (Москва, март 2006); на XII Междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» (Москва, март 2007); на V-м Всероссийском конгрессе по медицинской микологии (Москва, март 2007 г), на XIII Междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» (Москва, апрель 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендуемых ВАК и 1 учебное пособие. Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (95- отечественных и 45- зарубежных источников). Работа изложена на 133 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 16 рисунками и 23 таблицами.
Клинико-эпидемиологические аспекты микроспории
Дерматомикозы продолжают оставаться одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний (Мюллер Э, Лефлер В., 1995), имеющих высокую медико-социальную значимость (Яцуха М.В.,
Иванова М.А., 2003; Иванова М.А., 2006; Маноян М.Г., Овчинников Р.С., Панин А.Н., 2007; Панкратов В.Г. и соавт., 2008; Бендриковская И.А., 2007, 2008), вызывающих повышенный интерес в последние 10-15 лет (Евсеенко И.А., 2008) и являющихся проблемой госпитальной инфекции в ряде случаев (Рознатовский К.И., 2003, Панкратов В.Г., Евсеенко И.А., Навроцкий А.Л., 2003). Дерматомицеты получили широкое распространение не только в России, но и во всем мире (Едилов Р.И., 2007; Иванова М.А. и соавт, 2007, 2008; Цой М.Р., 1998), являясь наиболее распространенной грибковой патологией, передающейся при контакте с больными животными и инфицированными ими предметами. Природным резервуаром инфекции являются мышевидные грызуны и кошки, в домашних условиях - больные животные и человек. Факторами передачи могут послужить подстилка, предметы ухода и т.д. (Лукъяшина А.Н., 2007).
До настоящего времени проблема дерматомикозов остается актуальной. В отличие от других дерматофитий, микроспория имеет высокую контагиозность (Кашкин П.Н. и соавт., 1978; Шеклаков Н.Д. и соавт., 1979; Бурова С.А., 1998; Кубанова А.А., Потекаев Н.С., 2001). Следовательно, своевременное выявление и предупреждение инфекции, особенно в возрастной группе детей от 0 до 14 лет, является одним из главных задач здравоохранения. В связи с этим, приоритетным направлением в изучении эпидемиологии микозов должно стать решение проблем по совершенствованию лечебно-профилактической работы (Сергеев Ю.В. и соавт., 2003).
Следует отметить, что в последние годы в целом по Российской Федерации отмечается снижении заболеваемости микроспорией (Яцуха М.В., Тоскин И.А., Иванова М.А., 2003; Кубанова А.А., Тихонова Л.И., Иванова М.А., Кисина В.И., 2004). Так, за период с 1980-2002 г.г. в Москве снижение показателей заболеваемости произошло в 2,4 раза (с 80,5 до 33,6 на 100 000 населения), среднегодовой темп снижения составил 5,8% (Стат. Материалы, 2004).
Несмотря на ежегодное снижение случаев заболеваемости микроспорией, уровень показателей остается достаточно высоким, что поддерживается значительным резервом инфекции среди населения (Кубанова А.А. и соавт., 2000; Новиков А.И., Логинова Э.А., 2001).
В начале 90-х годов в ряде Союзных республик наблюдалась стабильно высокая заболеваемость микроспорией. Так, в Армении микроспория регистрировалась в 59,7% случаев от числа общей заболеваемости дерматофитиями, в Казахстане - 68,8%; в Таджикистане - 62,6%; в Узбекистане - 61,8%; в Азербайджане - 41,3% (Киямов Ф.А. и соавт., 1991; Мокроусов М.С., Мирозян С.С., 1992; Ахметова А.К., 1994; Абидова З.М., 2001).
Начиная с 2000 года, в странах ближнего зарубежья наметилась тенденция к снижению случаев заболеваний. Так, в Туркменистане за последние 10 лет прошлого столетия (с 1991 по 2000гг.) преимущественную часть среди дерматомикозов составляла микроспория (46,2%), с 2000 года -микоз стоп. В целом заболеваемость микроспорией в республике Туркменистан за исследуемый период уменьшилась в 5,1 раза (Рейимкулыев Б.Р., 1997; Рейимкулыев Б.Р. и соавт., 2001).
В то же время (с 1991 -2001 г.г.) в республике Узбекистан, больные микроспорией составляли 8,5%, со значительным преобладанием (до 71,4%) сельских жителей. Основным возбудителем микроспории являлся М. canis -91,0%. По данным других авторов, М. Canis выявлялся у 78% больных (Абидова З.М., Нурматов У.В., Туляганов А.Р., 2001).
В большинстве случаев заражение происходило от кошек (70-80%) — реже собак. Наиболее чаще переносчиком инфекции являлись кошки светлых мастей и тигрового окраса, что, вероятно, связано с состоянием резистентности организма (Рукавишникова В.М., 1995).
Заражение людей возможно также от обезьян, тигров, львов, диких и домашних свиней (особенно поросят), лошадей, овец, серебристо-черных лисиц, кроликов, крыс, мышей, хомяков, морских свинок и других мелких грызунов, а также домашних птиц и, чрезвычайно редко - через почву.
На фоне снижения общей заболеваемости, по данным источников литературы, в последние годы прослеживается рост заболеваемости микроспорией среди новорожденных (в 1976 году показатели составили 0,2-0,3% от общего числа больных; в 1996 более 4%, к 2003 году - 6,5%) (Бурова С. А., 1998). Данной проблеме посвящено ряд публикаций отечественных авторов (Квитко Б.И., 1960; Степанова Ж. В. и соавт., 1986; Рукавишникова В.М., Мохамед Ю., 1996).
В последние годы отмечается атипичное течение микроспории, что затрудняет ее диагностику, особенно у новорожденных. Источником заражения новорожденных может стать детская коляска, инфицированная больными животными. У взрослых - в парикмахерских при стрижке волос, через инфицированные ножницы, расчески, пеньюары, бигуди, фены. В детских учреждениях - через инфицированные игрушки, полотенца, головные уборы, белье, книги (Кубанова А.А., Потекаев Н.С., Потекаев Н.Н., 2001).
Алгоритм исследования и методические подходы
Клиническое наблюдение больных микроспорией и лабораторные методы исследования проводились на базе Северо-Осетинского Республиканского кожно-венерологического диспансера (СОРКВД) г. Владикавказ РСО - Алания (схема 2.1). Информационную базу исследования составили данные государственного статистического наблюдения по Республике Северная Осетия-Алания и Российской Федерации в целом за период с 1993 по 2007гг. формы №9 «Сведения о заболеваниях, передаваемых преимущественно половым путем, грибковых кожных заболеваниях и чесоткой» и №34 «Сведения о больных заболеваниями, передаваемыми преимущественно половым путем, грибковыми кожными болезнями и чесоткой», «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом венерического заболевания» (ф№86-у KB); данные из 24 станций и метеорологических постов Северо-Осетинского территориального управления гидрометеорологии и мониторинга окружающей среды, расположенных на высоте от 100 до 2000 м над уровнем моря; 2424 архивных историй болезни и амбулаторных карт больных микроспорией.Помимо использования традиционных методов анализа динамики абсолютных цифр и исчисления интенсивных показателей (доля в %, на 100 000 населения), было проведено сопоставление заболеваемости с соответствующей численностью населения, клиническими формами микроспории, климатогеографическими условиями и миграцией населения. Республика Северная Осетия - Алания расположена на восточной части Северного Кавказа между 4350 - 4238 северной широты и 4325 -4457 восточной долготы: на северном склоне Главного Кавказского хребта и частично в восточном Предкавказье с общей протяженностью до 8 тыс. км, в том числе с севера на юг (125 км) и с запада на восток (120 км). Согласно данным официальной статистики, на 1 января 2007 года на территории Северной Осетии-Алании проживало 7701444 тыс. Наиболее густонаселенными районами являются равнинные части республики, незначительная часть населения проживает в горных районах. В рамках настоящего исследования статистическому наблюдению подверглось население 7 административных территорий, составляющее 3,1% от общей численности населения Южного Федерального округа (ЮФО), где проживает 16,0% населения Российской Федерации. Проведен расчет показателей заболеваемости микроспорией с учетом возрастных характеристик. Определение доли больных, согласно возрастным параметрам от общего числа заболевших, зарегистрированных в Республике, позволило выявить возрастные группы, наиболее подверженные риску заражения микроспорией. При исчислении показателей, помимо данных форм государственного статистического наблюдения за анализируемый период, были использованы данные Всероссийской переписи населения за 2002г. Изучалась сезонность заболеваемости микроспорией в сопоставлении с климатогеографическими, медико-социальными и миграционными факторами. Программа исследовательской работы включала углубленное изучение клинико-эпидемиологической ситуации, организации мероприятий по выявлению больных и профилактике заболеваемости микроспорией в Республике Северная Осетия-Алания. При отборе базы исследования руководствовались инфраструктурой, численностью населения, климатогеографическими условиями и эпидемиологической ситуаций в субъекте Федерации. В публикациях последних лет рядом авторов отмечена неблагополучная эпидемиологическая ситуация по грибковым заболеваниям в Юлшом Федеральном округе и в Российской Федерации в целом. Это представляет интерес для изучению эпидемиологической ситуации в данном регионе, характеризующемся различными климатогеографическими, социально-экономическими и миграционными факторами. В рамках государственной стратегии по профилактике заболеваний, выявление групп наиболее повышенного риска распространения социально обусловленных заболеваний, как грибковая патология, является актуальным и необходимым с целью оптимизации профилактических мероприятий. Для установления связи климатогеографических, социально-экономических и других факторов, влияющих на эпидемиологический процесс микроспории, проведен анализ заболеваемости путем разделения РСО - Алания на шесть климатогеографических зон (нозоареалов), отличающихся уровнем заболеваемости микроспорией, географическими, климатическими, социально-экономическими условиями, рельефом местности, плотностью и миграцией населения, уровнем развития коммуникационных связей.
Эпидемиологическая ситуация по заболеваемости микроспорией
Анализ заболеваемости по микроспории в динамике за 15 лет (1993-2007) в республике Северная Осетия-Алания показал нестабильность показателей заболеваемости: периоды роста сопровождались снижением с интервалом в три года (табл.3.1, рис.3.1). За анализируемый период на базовой территории зарегистрировано 2655 случаев заболеваний. Среди грибковых заболеваний в республике Северная Осетия - Алания микроспория остается значимой медико-социальной проблемой.
Основную часть больных на протяжении практически всего анализируемого периода составляли сельские жители (Рис. 3.2.). Так, из 2655 больных, 1282 составили сельские жители.
В 1999 году среди общего числа заболевших сельские жители составили 26,9% (Таблица 3.2.), максимальное число больных среди сельчан было в 1995, 2001 и 2005 -2007 г.г. (58,8%; 65,0%; 64,8%;64,7%; 59,5% соответственно).
Следует отметить, что периоды роста заболеваемости микроспорией совпадали с миграцией населения из ближнего зарубежья, особенно заметной в 2001 году.
Высокий контингент больных микроспорией из числа сельских жителей, вероятно, был связан несвоевременным оказанием медицинской помощи, либо недостаточным уровнем лабораторно-диагностических возможностей, а также следствием некачественного и несвоевременного проведения профилактических мероприятий по выявлению и санации больных животных. В свою очередь, причиной несвоевременного выявления больных и проведения профилактических мероприятий явилось желание населения получить специализированную медицинскую помощь, которая оказывается лишь на уровне субъекта Федерации. Это требует дополнительных затрат на проезд, отдаляя время обращения к специалисту.
Все выше перечисленное и низкая обеспеченность кадрами затрудняют своевременное выявление, лечение и проведение противоэпидемиологических мероприятий в семьях, детских и других коллективах.
