Введение к работе
Актуальность темы
Главными причинами высокой летальности при меланоме являются несвоевременная диагностика с развитием инвазивных форм и ошибки диагностики, приводящие к неадекватному вмешательству.
Основой диагностики меланомы на протяжении многих лет оставались клинические методы, позволяющие заподозрить меланому, с последующим подтверждением или исключением этого диагноза методом традиционной эксцизионной биопсии, являющимся «золотым стандартом» диагностики меланомы (Петров Н.Н., 2000).
При этом хорошо известно, что травма, наносимая при заборе биоптата, является одной из основных причин раннего метастазирования опухоли. Необходимость гистологического исследования при подозрении на меланому требует радикального удаления всего подозрительного элемента с отступлением 2 см, что является совершенно неоправданным в глазах пациента при окончательном диагнозе невуса или другого доброкачественного процесса.
Опасение последствий неоправданной биопсии подсознательно заставляет врача оттягивать ее проведение даже при наличии клинических подозрений на меланому, которое может возникать очень часто, если учесть клиническое сходство меланомы с меланоцитарными невусами и другими новообразованиями, сопровождающимися пигментацией, а также высокую вероятность трансформации меланоцитарных невусов в меланому, достигающую 34%. Таким образом, потребность в гистологическом исследовании возникает гораздо чаще, чем оно проводится, что является причиной многочисленных диагностических, тактических и терапевтических ошибок и определяет поиск новых неинвазивных инструментальных методов, способных составить альтернативу традиционной эксцизионной биопсии и позволяющих осуществлять прижизненную диагностику и дифференциальную диагностику меланомы и клинически сходных новообразований кожи.
Относительно новым методом визуализации биотканей, возможности использования которого в дерматологии изучаются, является оптическая когерентная томография. Метод называют «оптической биопсией» благодаря высокой разрешающей способности (от 20 до 25 мкм) и возможности составить альтернативу традиционной эксцизионной биопсии в случаях невозможности или нежелательности ее проведения в ситуациях, не требующих идентификации клетки.
Визуализация структуры биоткани методом ОКТ осуществляется за счет регистрации рассеянной назад части зондирующего излучения (низкоинтенсивный свет ближнего инфракрасного диапазона) от внутритканевых элементов, отличающихся по показателю преломления и различным свойствам обратного рассеяния (Agache P. et al., 2004; Welsel J., 2004).
Проведенные исследования свидетельствуют о высокой диагностической точности метода при некоторых заболеваниях кожи, в том числе и при базальноклеточном раке и заболеваниях полового члена (Снопова Л.Б., 2010; Зорькина М.В., 2009; Гладкова Н.Д., 2008; Дерпалюк Е.Н., 2006; Шахова Н.М., 2004; Петрова Г.А., 2003). Метод разрешен к применению (Прижизненное исследование морфологии кожи методом оптической когерентной томографии в норме и при патологических состояниях: новая медицинская технология, 2008).
Возможность использования ОКТ для диагностики меланомы практически не изучалась. Опубликованы единичные изображения некоторых невусов и меланомы, полученные с использованием традиционной ОКТ с длиной волны зондирующего излучения 1300 нм, свидетельствующие о том, что ОКТ-изображения меланомы, как и в случае с другими злокачественными опухолями кожи эпителиального происхождения, характеризуются отсутствием визуализации отдельных слоев изображения, однако в противоположность другим опухолям они лишены другого типичного дифференциально-диагностического признака, свойственного изображениям злокачественных опухолей эпителиального происхождения. – усиления интенсивности сигнала в зоне опухоли, что до сих пор препятствовало продолжению исследований в направлении изучения возможностей использования ОКТ для прижизненной диагностики меланомы.
Решение этого вопроса осложняется отсутствием работ по исследованию влияния пигментации на параметры ОКТ-изображения кожи в норме и при патологии, что и явилось одной из основных задач настоящего исследования.
Считается, что увеличение информативности метода может быть достигнуто с помощью поляризационно-чувствительной модификации ОКТ (ПЧ ОКТ), позволяющей оценить изменения поляризации зондирующего света, обусловленные воздействием исследуемой среды, и, таким образом, дифференцировать структуры ткани, которые слабо визуализируются или не визуализируются на традиционных ОКТ-изображениях. ПЧ ОКТ для получения изображений меланомы и меланоцитарных невусов не использовалась (Гладкова Н.Д., 2008; Петрова К.С., 2008; Feldchtein F.I et al., 1998; Fried D. et al., 2002; Kuranov R. et al., 2002 ; Sancaran V. et al., 2002; Schmitt J. M., 1998; Xu F. et al., 1999).
Цель работы
Оценить влияние различной степени пигментации на качественные и количественные параметры ОКТ-изображений кожи для определения возможностей и места ОКТ в прижизненной диагностике и дифференциальной диагностике меланоцитарных невусов и меланомы.
Задачи исследования
-
Оценить влияние различной степени пигментации на качественные и количественные параметры ОКТ-изображений здоровой кожи I, II и V, VI фототипов, полученных в прямой и ортогональной поляризации.
-
Получить ОКТ-изображения в прямой и ортогональной поляризации и сформулировать дифференциально-диагностические признаки различных меланоцитарных невусов (пограничного, внутридермального, смешанного, диспластического).
-
Получить ОКТ-изображения в прямой и ортогональной поляризации и сформулировать дифференциально-диагностические признаки меланомы.
-
Провести сравнительное исследование эффективности использования ОКТ в прямых открытых и «слепых» испытаниях в прижизненной диагностике меланомы и меланоцитарных невусов.
-
На основании полученных результатов оптимизировать алгоритм диагностического обследования с целью улучшения ранней диагностики новообразований, подозрительных на меланому, с применением ОКТ.
Научная новизна
Впервые проведена оценка влияния различной степени пигментации на качественные и количественные параметры ОКТ-изображений здоровой кожи I, II и V, VI фототипов.
Впервые сформулированы дифференциально-диагностические признаки различных меланоцитарных невусов и меланомы.
Впервые статистически доказана высокая диагностическая точность метода ОКТ в прижизненной диагностике и дифференциальной диагностике меланомы кожи.
Впервые на основании полученных результатов оптимизирован алгоритм диагностического обследования пациентов с целью улучшения ранней диагностики новообразований, подозрительных на меланому, с применением ОКТ.
Практическая значимость
Установлено, что ОКТ-изображения здоровой кожи с высокой степенью пигментации характеризуются определенными особенностями (меньшей высотой и большой интенсивностью сигнала в пределах 2-го слоя, большей высотой и меньшей интенсивностью сигнала в пределах 3-го слоя, меньшей суммарной высотой 2-го и 3-го слоев, меньшим контрастом между 2-м и 3-м слоями, меньшей интенсивностью сигнала в пределах 4-го слоя), что необходимо учитывать при оценке изображений в процессе практической реализации метода.
Сформулированы дифференциально-диагностические признаки различных меланоцитарных невусов и меланомы, что делает возможным использование метода в их прижизненной дифференциальной диагностике для выбора адекватной тактики ведения и объема оперативного вмешательства.
Оптимизирован алгоритм диагностического обследования пациентов с новообразованиями, подозрительными на меланому, с использованием ОКТ с целью улучшения ранней диагностики меланомы.
Внедрение в практику
Алгоритм диагностического обследования пациентов с новообразованиями, подозрительными на меланому, с использованием ОКТ внедрен в практику диагностического обследования пациентов ГУЗ «Нижегородский областной онкологический диспансер».
Результаты исследования используются в педагогическом процессе на кафедре кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздрава России и Институте последипломного образования ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздрава России.
Личный вклад
Личный вклад соискателя состоит в том, что автором под руководством разработаны научная стратегия и методология, проведен обзор современной отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, обоснованы цель и задачи, сформулированы основные положения диссертации, составляющие ее новизну и практическую значимость, выполнен основной объем исследований, проведен анализ полученных данных, написаны статьи, настоящая диссертация и представлены основные результаты на научных конференциях регионального, общероссийского и международного уровня. Диссертанту принадлежит идея разработки алгоритма обследования пациентов с подозрением на меланому.
Апробация работы
Материалы доложены и обсуждены на XXVII Научно-практической конференции с международным участием Рахмановские чтения «Дермадромы» (Москва, 2010), XI Международном медицинском форуме «Современные медицинские технологии на службе охраны здоровья россиян» (Нижний Новгород, 2010), III Евразийском конгрессе по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика – 2010» (Москва, 2010), IX юбилейной научной сессии «Своевременное решение актуальных научных проблем в медицине» (Нижний Новгород, 2010), X Научной сессии молодых ученых и студентов «Своевременное решение актуальных научных проблем в медицине» (Нижний Новгород, 2011), VIII EADV Spring Symposium (Карловы Вары, Чехия, 2011), XII Всероссийском съезде дерматовенерологов и косметологов (Москва, 2012) (2 доклада), VI Международном форуме дерматовенерологов и косметологов (Москва, 2013), на совместном заседании кафедр кожных и венерических и болезней, онкологии и патологической анатомии НижГМА от 27 мая 2013г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 3 – в изданиях, рекомендованных ВАК, в зарубежных изданиях – 1.
Структура и объем работы
