Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 19
1.1. Физиология волосяного фолликула
1.1.1. Рост и развитие ВФ, апоптоз и стволовые клетки 20
1.1.2. Состояние региональных сосудов и экспрессия маркёра ангиогенеза в тканях ВФ в норме 28
1.1.3. Иммунная привилегия ВФ 29
1.2. Современные представления об эпидемиологии, этиологии и патогенезе гнёздной алопеции
1.2.1. Эпидемиология гнёздной алопеции 31
1.2.2. Факторы, инициирующие развитие гнёздной алопеции: генетические аспекты, HLA и не-НЬА-гены 32
1.2.3. Иммуногенетические аспекты гнёздной алопеции: роль HLA-, HLA 1 генов и некоторых цитокинов в патогенезе заболевания 34
1.3. Обзор современных методов лечения гнёздной алопеции 42
1.4. Мониторинг пациентов с гнёздной алопецией 61
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Общая клиническая характеристика больных 68
2.2. Особенности немедикаментозного мониторинга
2.3 Методы лечения пациентов 1-й группы 75
2.4 Методы лечения пациентов 2-й группы 76
2.5 Методы исследования 80
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Оценка степени тяжести заболевания и общая характеристика данных с учётом тяжести процесса 85
3.1.1. Результаты клинического обследования пациентов, особенности дерматоскопической картины с учётом активности заболевания 87
3.2. Морфологические изменения в очагах пораженной кожи у больных гнёздной алопецией 90
3.3. Оценка состояния процессов иммунной регуляции на основе распределения CD25/IL2Ra+-KneTOK в образцах кожи при гнёздной алопеции 96
3.4. Особенности пролиферации, дифференцировки и апоптоза клеток, а также процесса ангиогенеза при гнёздной алопеции 98
Глава 4. Эффективность лечения пациентов с гнёздной алопецией (ближайшие и отдаленные результаты)
4.1. Клиническая характеристика и результаты лечения пациентов 1-й группы 109
4.2. Клиническая характеристика и результаты лечения пациентов 2-й группы 119
Глава 5. Состояние тканевого гомеостаза в очагах гнёздной алопеции при медикаментозной ремиссии
5.1. Клиническая оценка состояния кожи в очагах гнёздной алопеции после
отрастания волос и особенности дерматоскопической картины 127
5.2. Особенности морфологической картины и распределения клеток воспалительного инфильтрата 128
5.3. Особенности распределения ключевых молекул дифференцировки, пролиферации, апоптоза и ангиогенеза 130
Глава 6. Клинические наблюдения сложных вариантов течения гнёздной алопеции 137
Глава 7. Заключение 152 Выводы 184
Практические рекомендации 187
Список литературы 191
- Состояние региональных сосудов и экспрессия маркёра ангиогенеза в тканях ВФ в норме
- Особенности немедикаментозного мониторинга
- Оценка состояния процессов иммунной регуляции на основе распределения CD25/IL2Ra+-KneTOK в образцах кожи при гнёздной алопеции
- Особенности морфологической картины и распределения клеток воспалительного инфильтрата
Состояние региональных сосудов и экспрессия маркёра ангиогенеза в тканях ВФ в норме
Фрагментацию клетки и фагоцитоз апоптозной ткани осуществляют реактивные гистиоциты или примыкающие к ткани клетки [150].
Гибель клеток путём апоптоза не зависит от вида клеток и сопровождается деградацией ДНК, которая является детектором возникших необратимых изменений [268]. Поэтому апоптоз можно обнаруживать и определять количественно при маркировке концов фрагментированных участков ДНК с помощью терминальной трансферазы (TUNEL - введение концевой метки биотинилированным dUTP с использованием терминальной дезоксинуклеотидил трансферазы), которая обладает способностыо инкорпорировать меченые нуклеотиды в места разрыва цепи ДНК [97].
Позитивность TUNEL в отношении цикла роста волос была изучена на мышах [148, 159], морских свинках [125], и людях [110, 229]. Апоптозные кератиноциты выглядят как чётко определяемые группы [148]. Расположение TUNEL-позитивных клеток указывает, что апоптоз играет непосредственную роль в поддержке эпителиального регресса ВФ: сначала апоптозные клетки выявляются в проксимальных кератиноцитах фолликула вокруг волосяного сосочка, потом - в глубоком (проксимальном) центральном эпителиальном тяже, затем (со временем) - в дистальном регрессирующем эпителиальном тяже [148, 173]. В середине катагена апоптотические клетки наиболее многочисленны в области луковицы, НЭКВ, центральной части внутреннего влагалища корня (ВВК), а также в перешейке (истмусе), зоне выпуклости - bulge, и в области сальных желез [148, 175]. Анагеновые фолликулы также содержат апоптозные Т1ЖЕЬ+-клетки, но в меньшем количестве. При этом следует разделять терминальную дифференцировку кератииоцитов и подлинный апоптоз [94, 155].
Остаётся неясно, что служит сигналом к апоптозу в катагене и значимо ли место его возникновения (эпителий, мезенхима, иммунные клетки). Некоторые авторы полагают, что сигналом являются секреция или делеция паракринных цитокинов, колебания уровня кальция, нейронная сигнализация, изменения экспрессии молекул. Механизм запуска апоптоза связан с каскадом биохимических реакций, которые инициируют пертурбации на поверхности клеточной мембраны или возникают посредством взаимодействия: рецептор сигнала/специфический лиганд. Например, рецептор Apol/Fas или рецептор фактора некроза опухоли (TNFR) и их лиганды - соответственно FasL и TNF, или определенные trie- тирозинкиназные рецепторы нейротропинов - такие, как фактор роста нервов (NGF), и рецептор р75 [84, 257], или воздействия посредством митохондриальных сигнальных путей, например, посредством цитохрома с. Эти сигналы инициируют процесс апоптоза и передают его в клетку через каскад ферментов - каспаз. При этом инициирующие каспазы активизируют терминальные, которые приводят к активизации определенных дезоксирибонуклеаз, способных безвозвратно денатурировать ДНК хозяина и приводить к формированию «лестничной» ДНК [74, 76, 257].
Чтобы уравновесить систему проактиваторных ферментов, существует группа белков, которые уменьшают или блокируют сигнал апоптоза [55, 131].
Семейство антиапоптозных медиаторов - семейство ингибиторов факторов апоптоза, обусловливают TNF-зависимый путь передачи сигнала апоптоза. Мутации членов этого семейства способны вызвать у человека заболевания [55].
Самым известным семейством белков-медиаторов апоптоза, способным как подавлять, так и усиливать апоптозный сигнал, являются независимые действующие члены семейства белков bcl-2 [126, 128]. Впервые ген bcl-2 был описан как транслоцируемый ген в клетках фолликулярной лимфомы, способный ингибировать апоптоз. В дальнейших исследованиях выяснилось, что bcl-2 является мультигеном и все вещества, относящиеся к данному классу, поразделяются на активаторы и ингибиторы апоптоза (на агонистов и антагонистов). При этом ингибиторами апоптоза являются белки bcl-2, bcl-XL, Ced-9, bcl-w, и Mcl-1, аденовирусный E1B 19K, Эпштейна-Барр-вирусный BHRF1. Активаторами апоптоза являются другие bcl-2-гомологи: 1-3, Ьах-подобный белок, bak, bok и состоящие только из ВНЗ региона, Bad-подобный белок, Bid, Вік, Віт, и Hrk [27, 128]. BcI-2 действует, стабилизируя митохондриальные мембраны и образуя комплексы с каспазами, или как усилитель действия каспаз [27, 65].
В развивающемся ВФ bcl-2 выражен в эпителии на ранних стадиях морфогенеза, равно как и в окружающей мезенхиме. Вс1-2+-клетки обнаруживают в матричном эпителии, смежном с волосяным сосочком, а также в области региона bulge у мышей и в фолликулах человека [138, 148, 155]. Во взрослом ВФ bcl-2 выражен в фолликулярном сосочке на всех стадиях цикла [148]. В анагене он обнаруживается в луковице, проксимальном ВВК, НЭВК и в зоне bulge. Полагают, что позитивность зоны bulge в отношении bcl-2 напоминает другие стволовые клетки областей тела [138].
С развитием катагена отмечается прогрессирующее снижение экспрессии bcl-2 в фолликулярном эпителии [148]. Логично предположить, что экспрессия bcl-2 защищает клетки от программируемой клеточной гибели и поэтому очень важна для нормального роста волос.
В опытах in vitro установлено, что ингибировать удлинение стержня волоса, изменять его морфологию и повышать гибель матричных клеток луковицы способен TNFa в дозозависимом режиме [229]. В основе патологического воспаления при ГА лежит цитотоксическое воздействие активированных CD4+-лимфоцитов с гиперпродукцией TNFa в сочетании с другими провоспалительными цитокинами, такими, как IL2 и IFNy. Поскольку данные эффекторные цитокиньт способны выступать в качестве индукторов апоптоза, изучение Fas/FasL-пути апоптоза позволит инициировать ключевые механизмы повреждения клеток ВФ при ГА.
Естесственное физиологическое завершение катагена ведёт к терминальному завершению эпителиального регресса ВФ - телогену. Возобновление дермоэпидермальных взаимодействий сосочка волоса и мезенхимы ведет к конверсии анагена, что проявляется возобновлением пролиферации и дифференцировки трихоцитов, регенерацией фолликула и ресинтезом волосяного волокна.
Особенности немедикаментозного мониторинга
До начала лечения биоптаты у больных ГА брали в очаге облысения на коже скальпа с помощью одноразового циркулярного ножа диаметром 4 мм (punch-биоптат) под местной анестезией раствором ультракаина (1 мл). Дефект кожи ушивал хирургическими шёлковыми нитями, швы снимали через 3 дня.
В динамике образцы кожи скальпа были изучены у 13 пациентов (10 женщин и 3 мужчин). У 6 больных до начала лечения по клиническим данным наблюдалась активная стадия и у 7 - хроническая, в том числе у 5 - ТА и УА. Образцы ткани в процессе медикаментозной терапии (через 9-10 нед с момента возобновления роста волос) брали в зонах, максимально приближенных к месту первичного их изътия (до лечения).
В качестве контроля изучены биоптаты кожи скальпа 7 здоровых людей (1 мужчины и 6 женщин; средний возраст - 41,6 года), полученные в ходе пластических операций.
Биопсийный материал фиксировали в 10% нейтральном формалине, содержащем фосфатный буфер, обрабатывали в аппарате гистологической проводки тканей «Scandon» (Великобритания) и заливали в парафин. Суммарное время фиксации, проводки и заливки материала не превышало 48 ч. Затем готовили серийные парафиновые срезы толщиной 4 мкм, фиксировали их на предметных стеклах и инкубировали в термостате при температуре 37С в течение 12 ч. Затем срезы депарафинировали, обезвоживали и подвергали регидратации в батарее, включающей 3 смены ксилола, 2 смены абсолютного этилового спирта, спирты убывающей крепости (95; 80 и 70%) и дистиллированную воду.
Препараты окрашивали гематоксилином и эозином. При проведении патоморфологических исследований оценивали общие морфологические процессы при ГА - такие, как наличие и интенсивность воспалительного инфильтрата, его распределение относительно структур кожи, наличие склероза, патологических изменений в эпителии фолликулов, присутствие волосяных стержней в фолликуле.
Иммуногистохимический (ИГХ) метод использовали для верификации диагноза ГА. Для иммунофенотипирования количества и распределения CD25/IL2Ra+-wieTOK, СБ95+-клеток (или Fas), CD95(L)+ (или FasL), bcl-2+, Ki67+, СК15+, VEGF+ использовали соответствующие моноклональные антитела (табл. 8).
Серийные парафиновые срезы образцов исследовали ИГХ-методом. Для этого часть парафиновых срезов монтировали на стекла с поли-Ь-лизиновым покрытием. Демаскировка антигенных детерминант осуществлялась кипячением в цитратном буфере с рН 6,0 в СВЧ-печи при мощности 600 Вт в течение 20 мин. Далее стекла остывали в растворе цитратного буфера 20 минут при комнатной температуре. Во избежание высыхания срезов последующие этапы ИГХ-реакции проводили во влажной камере. Остывшие стекла инкубировали в течение 15 мин с 3% раствором Н202. После обработки перекисью водорода стекла ополаскивали в растворе фосфатного буфера (рН 7,0-7,6), после чего срезы инкубировали с 1% раствором альбумина в течение 30 мин. По окончании инкубации излишки альбумина аккуратно стряхивали со срезов и наносили первичные антитела (табл. 8). Таблица 8
Срезы инкубировали с первичными антителами от 30 мин до 1 ч (в зависимости от рекомендаций фирмы-производителя в спецификации к антителу). Далее срезы отмывали в фосфатном буфере (рН 7,0-7,6) для удаления излишков первичных антител, не связавшихся с эпитопами, и инкубировали с вторичными антителами в течение 1 ч, затем ополаскивали в фосфатном буфере (рН 7,0-7,6). В качестве вторичных антител использовали авидин-биотиновый комплекс (АВК KIT, DAKO, Дания). Для визуализации места связывания антитела с антигеном использовали фермент (пероксидазу хрена) в присутствии субстрата (перекиси водорода) и хромогена с 3,3-диаминобензидином (LSAB, DakoCytomation, Denmark).
В результате образовывался нерастворимый в органических растворителях конечный продукт реакции, который визуализировался в виде коричневого окрашивания структур клеток. Далее срезы ополаскивали в дистиллированной воде и подкрашивали ядра гематоксилином. Затем срезы обезвоживали в спирте нарастающей крепости (70; 80 и 95%) и в 2 сменах абсолютного спирта, дифференцировали в 3 сменах ксилола, после чего срезы заключали под покровное стекло, используя синтетическую монтирующую среду.
Результаты оценивали полуколичественным и количественным методами. Оценка выраженности воспалительного инфильтрата, склероза и повреждения эпителия ВФ проводилась на гистологических срезах, окрашенных гематоскилином и эозином. Каждый из названных признаков оценивали по 6-балльной системе: слабая выраженность - 2 балла, умеренная - 4, выраженное изменение - 6 баллов. Содержание CD25/IL2Ra, CD95, FasL, VEGF, КІ67, СК15+, bcl-2 определяли по ИГХ-данным: процент окрашенных клеток на 100 клеток данного типа (эпителия).
Детекцию клеток, находящихся в состоянии апоптоза, определяли с использованием in situ labeling TUNEL System (Promega, USA). Данный метод основан на выявлении разрывов ДНК в ядрах клеток с помощью ферментативных реакций. Подсчет процента апоптозных телец проводили количественным методом из расчета на 300 клеток.
Оценка состояния процессов иммунной регуляции на основе распределения CD25/IL2Ra+-KneTOK в образцах кожи при гнёздной алопеции
Морфологическая характеристика образцов с активной (острой) ГА. Из 44 исследованных биоптатов 20 были получены от больных с активной стадией заболевания. Биопсийный материал брали из зоны облысения, где при осмотре обнаруживались лёгкая гиперемия кожи и специфические признаки активности патологического процесса: присутствовали пеньки обломанных волос и чёрные точки в устье фолликулов, жёлто-коричневые интенсивные перифолликулярные точки вокруг пустых фолликулов или перипилярных зон эффектных фолликулов. Клинический фенотип заболевания определялся в диапазоне S i—S3.
При окрашивании гематоксилином и эозином морфологическая картина при активной стадии ГА характеризовалась наличием обильного неспецифического воспалительного инфильтрата, который выявлялся во всех 20 образцах биоптатов. Инфильтрат состоял преимущественно из лимфоцитов, макрофагов и других мононуклеартных элементов, располагался как перифолликулярно (рис. 8, А), так и вокруг сосудов (рис. 8, Б). По отношению к самому волосяному фолликулу воспалительный клеточный инфильтрат локализовался в его нижней зоне (рис. 8, В). При этом часть воспалительных элементов могла проникать внутрь корневой зоны ВФ, между эпителиальными клетками наружной и внутренней оболочек эпителиального влагалища корня волоса (рис. 8, Г).
Патология эпителия ВФ в активной стадии ГА проявлялась в виде выраженного дис- и паракератоза, в единичных биоптатах наблюдались признаки апоптоза эпителиоцитов, а также инфильтрация стромы. Апоптозные тельца в виде немногочисленных округлых клеток с уплотненным гипербазофильным ядром и отсутствующим ядрышком визуализировались в оболочках эпителиального влагалища в зоне прикрепления мышцы, поднимающей волос, и в нижней части фолликула (рис. 8, Д). В 9 биоптатах из 20 (45%) отмечались изменения в шиповатом слое в виде внутриклеточного отека, наблюдались разрыхление и фрагментация коллагеновых волокон дермы, выявлялись расширение просветов сосудов и утолщение их стенок. В большинстве шахт ВФ волосы отсутствовали (рис. 8 Е), однако в 6 биоптатах из 20 (30%), взятых из зоны расшатанных волос, воспалительный инфильтрат окружал ВФ с дистрофичными анагеновыми волосами.
Морфологическая характеристика образцов с хронической ГА. 24 из 44 исследованных биоптатов были получены от больных с хронической стадией заболевания (очаги облысения у них существовали от 6 мес до 5 лет), без признаков активности патологического процесса. Клинический фенотип заболевания определялся в диапазоне S2-S5. Кожа в очагах поражения была бледно-розовой окраски, при дерматоскопии определялись пустые устья фолликулов, визуализация которых усиливалась жёлтыми перифолликулярными точками.
При гистологическом исследовании очагов с хроническим течением процесса наблюдали небольшое утолщение эпидермиса, слабый ортокератотический гиперкератоз с формированием небольших рыхлых пробок в устьях фолликулов; отмечалась очаговая вакуольная дистрофия клеток шиповатого слоя. В дерме обнаруживались хорошо структурированные пило-себацейные комплексы, в которых отсутствовали волосяные стержни; перифолликулярные соединительнотканные капсулы были утолщены. Вокруг сосудов дермы и местами перифолликулярно наблюдалась слабая инфильтрация из гистиоцитов и лимфоцитов (рис. 8, Ж).
Во всех биоптатах отмечались уменьшение количества ВФ, их атрофия, умеренно выраженные перифолликулярный и периваскулярный склероз, а также утолщение коллагеновых волокон, уменьшение отека тканей с выраженным уплотнением стенок сосудов (рис. 8, 3). ж з А - лимфогистиоцитарная инфильтрация в перифолликулярной зоне, хЮО; Б - лимфогистиоцитарный периваскулярный инфильтрат, 200; В - проникновение клеток инфильтрата в ВФ с его разрушением, х250; Г клетки воспалительного инфильтрата между оболочками корня ВФ, х250; Д - апоптозные тельца при ГА, х250; Е отсутствие стержня волоса в ВФ, хбОО; Ж- фиброз перифолликулярных капсул, слабая гистиолимфоцитарная
инфильтрация, х250; 3 - периваскулярный склероз и лимфогистиоцитарная инфильтрация, 250; окраска гематоскилином и эозином
Тканевые базофилы, хЮО Таким образом, в острую стадию наблюдаются обильный воспалительный клеточный инфильтрат; дис- и паракератоз эпителия ВФ, признаки апоптоза клеток матрикса ВФ, внутриклеточный отек, разрыхление коллагеновых волокон, утолщение стенок сосудов, расширение устьев фолликулов, отсутствие волос или дистрофичный анаген в ВФ. В тканях с длительно персистирующей ГА морфологические проявления изменяются. В хроническую стадию отмечаются атрофия ВФ, умеренно выраженный перифолликулярный и периваскулярный инфильтрат, накопление экстрацеллюлярного матрикса, включая коллагеновые волокна, фибробластические элементы и единичные склерозированные сосуды, склероз дермы (рис. 10). / 5,7 5 5,3 5,2 І 1 4 WW 1 3 1 Острая стадия ГА Хроническая Здоровый стадия ГА контроль Рис. 10. Морфологические изменения при ГА с учётом активности патологического процесса (в баллах) 3.3. Оценка состояния процессов иммунной регуляции на основе распределения CD25/IL2Ra -клеток в образцах кожи при гнёздной алопеции ИГХ-метод был применён для изучения состояния процессов иммунной регуляции в пораженной коже больных ГА и у здоровых доноров (контроль).
В неизменённой коже единичные лимфогистиоцитарные элементы присутствовали вокруг сосудов дермы, а на отдельных клетках наблюдалась экспрессия CD25/IL2Ra (рис. 11, А).
В активной стадии ГА (п=20) в инфильтрате или клетках ВФ CD25/IL2Ra+-клетки отсутствовали (рис. 11, Б).
При хронической стадии ГА (п=24) наблюдался скудный инфильтрат. Во всех биоптатах, полученных от больных с ТА/УА и полученных от больных с ЛА (за исключением одного образца), СВ25ЛЬ2Яа+-клетки отсутствовали (рис. 11, В, Г) (табл. 10). В единственном биоптате, взятом у пациента с лёгкой формой ГА, обнаруженные CD25/IL2Ra -клетки располагались периваскулярно, по ходу сосудов среднего калибра.
Особенности морфологической картины и распределения клеток воспалительного инфильтрата
Во 2-й группу вошли 49 пациентов (мужчин - 8, женщин - 41) с распространёнными формами ГА (с частичной потерей волос на голове 50%, в том числе с частичной или полной утратой волос на других участках кожного покрова): у 13% отмечена потеря волос в пределах 25 49%, у 17 — от 50 до 74%, у 3 - от 75 до 99%, и у 16 - 100%, в том числе с ТА - 4 и с УА - 12.
У 13 больных был фенотип S2 (25 9% потери волос); они были включены в исследование, так как имели максимальную для оценки S2 площадь облысения, при этом у 6 больных отмечалось поражение волос и на туловище, а также у 1 из них - поражение ногтей, у 4 - офиазис. У 2 больных персистенция очагов оставалась без изменений более 5 лет, у 1 пациента выявлена торпидность ко всем проводившимся ранее методам лечения. Больные были в возрасте от 18 до 56 лет.
Таким образом, группу с распространённой формой ГА составили пациенты с частичной потерей волос на голове и туловище, соответствующие фенотипам S2Bi, S3B0 и S3B], а также пациенты с полной утратой волос на голове или голове и туловище, соответствующие ГА-фенотипу S4B0, S4B1, S5B0, S5Bb и S5B2.
У 10 пациентов эпизод ГА был 1-м, у 13 - 2-м, у 8 - 3-м, у 10 - 4-м, у 8 было 5 и более эпизодов (у одного - 6-й, у другого - 13-й). В возрасте до 3 лет болезнь развилась у 2 пациентов (более 5 эпизодов ГА), в возрасте от 4 до 10 лет - у 9, от 11 до 14 лет — у 9, от 15 до 17 лет - у 8, в 18 лет и старше - у 21. Продолжительность эпизода 3 мес наблюдалась у 4 больных (число эпизодов ГА 3), от 3 до 12 мес - у 19, от 12 до 24 мес - у 14, в течение 2-5 лет - у 4, 5 лет - у 8. Монотерапия адекватными дозами ГКС часто даёт побочные эффекты в случае распространённых, тяжёлых форм ГА. Для повышения эффективности терапии мы во 2-й группе у 22 больных ГА применили комплексное лечение преднизолоном и ЦсА.
С этой целью пациенты 2-й группы были разделены на 2 подгруппы (сопоставимых по полу и возрасту больных) в соответствии с объёмом лечения (табл. 17). В 1-ю подгруппу вошли 27 пациентов, которые получали монотерапию преднизолоном в таблетках. Стартовая доза зависела от массы тела пациента: до 60 кг - 35 мг/сут; более 60 кг - 40 мг/сут. Каждую неделю дозу преднизолона снижали на 5 мг (1 таблетка), при достижении дозы 15 мг/сут её снижали на 1,25 мг (1/4 таблетки) каждые 2 нед до поддерживающей дозы 5 мг/сут с последующим прекращением лечения.
Во 2-ю подгруппу вошли 22 пациента, которые получали комплексное лечение преднизолоном и ЦсА. Начальная доза преднизолона 15 мг/сут, постепенно снижалась каждые 2 нед на 1,25 мг (1/4 таблетки) до поддерживающей дозы 5 мг/сут (1 таблетка) и последующей отменой препарата. Начальная суточная доза ЦсА составляла 3,5 мг/кг; каждые 2 мес дозу снижали на 0,5 мг/кг в сутки до поддерживающей дозы 2,5 мг/кг с последующей отменой ЛС.
Лечение длилось 4-6 мес — в зависимости от скорости наступления клинического эффекта. Наблюдение после лечения продолжалось в течение 6 месяцев.
Подгруппа Число пациентов Вид лечения Способ применения Примечание 1-я(монотерапия) 27 Преднизолон в таблетках 5 мг При массе тела до60 кг: 35 мг/сут,более 60 кг: 40мг/сут Через 1 нед дозу постепенно снижали, при достижении дозы 15 мг/сут её снижалина Л таблетки каждые 2 нед до достиженияподдерживающей дозы 5 мг 2-я(комбинированное лечение) 22 Преднизолон втаблетках 5 мг+ЦсА в капсулах по100 мг, 50 мг и 25 мг 15 мг/сут+3,5 мг/кг в сутки Через 2 нед дозу постепенноснижали на 1Л таблеткикаждые 2 нед.Дозу снижали на 0,5 мг/кг в сутки каждые 2 мес
Результаты лечения. Восстановление роста волос наблюдалось спустя 3-6 нед после начала терапии, при этом во 2-й подгруппе (комплексное лечение) восстановление волос к концу 1-го месяца лечения наблюдалось достоверно чаще, чем в 1-й подгруппе (63,6%) против 7,7% соответственно, р 0,008). Полный клинический эффект был получен у 10 (37,1%) пациентов в 1-й подгруппе и у 11 (50%) во 2-й (табл. 18; рис. 22, А-3). Достоверных различий в клинической эффективности лечения в подгруппах не выявлено (р 0,4).
Одна из пациенток 2-й подгруппы, женщина 56 лет с УА и признаками выраженной трахионихии (SsB Nia) прекратила лечение через 3 нед после его начала, так как отметила стойкое повышение АД. Подобную гипертензию можно рассматривать как нежелательное явление комбинированной терапии преднизолоном и ЦсА.
Клинико-лабораторный мониторинг во время лечения включал ежемесячный контроль общего анализа крови, общего анализа мочи, биохимических показателей крови — содержание трансаминаз, глюкозы, общего холестерина, общего билирубина, общего белка, креатинина, сывороточного кальция, а также исследование крови на уровень кортизола. Изменение уровня кортизола ниже референтных значений наблюдалось в середине лечения у 1 из 2 пациентов 1-й подгруппы, которые принимали преднизолон в начальной дозе 40 мг/сут. К концу лечения уровень кортизола восстановился до нижних границ референтных значений. Других значимых изменений показателей крови и мочи в подгруппах не выявлено.
Тошнога - Повышение аппетита 13/27(48) В 1-й подгруппе наиболее часто наблюдались прибавка массы тела от 2 до 8 кг (55,6%) (возвращение к исходному показателю наблюдалось к концу лечения или в течение 3 мес после завершения терапии); повышение аппетита в первые недели лечения (у 48% пациентов), стероидные акне (у 33,3%), которые спонтанно регрессировали к моменту завершения лечения или сразу после его окончания; кушингоидные изменения области лица в сочетании с отложением жира в области верхнего плечевого пояса (у 14,8%) - они проходили на 2-3-м месяце после завершения терапии; гипертрихоз в области лица и конечностей (у 11,1%) - исчезал к окончанию курса лечения или в течение 1 мес после его завершения.
Побочные эффекты во 2-й подгруппе во время лечения проявлялись в основном гипертрихозом и дизестезией (соответственно у 36,3 и 54,5%). Жалобы на парестезию конечностей, онемение пальцев рук и ног, ощущение ползания мурашек на разных участках кожного покрова сохранялись первые 10-14 дней лечения и проходили спонтанно. Гипертрихоз проявлялся к концу 2-го месяца лечения, сохранялся до его окончания и проходил спонтанно спустя 1,5-2 мес после завершения лечения.
Для сравнения частот распределения побочных эффектов в подгруппах мы использовали точный критерий Фишера. В целом, частота побочных эффектов была достоверно выше в 1-й подгруппе (соответственно 20,37% и 11,93%; р=0,026).
В течение 1-го месяца после завершения лечения ремиссия достоверно чаще сохранялась у пациентов подгруппы 2, в то время, как рецидивы наблюдались у 13 (52%) пациентов 1-й подгруппы, причём у 3/13 больных рецидивы возникли при снижении дозы преднизолона ещё в процессе терапии, частота рецидивов во 2-й подгруппе была меньше и наблюдалась у 4 (20%) больных (р=0,04). В отдалённом периоде (3 мес после завершения терапии) частота рецидивов у пациентов 1-й подгруппы составила 68%, во 2-й - 55% (р=0,2), в том числе у 1 пациента - на 3-м месяце лечения, при снижении дозы препаратов, и у 4 - в 1-й месяц после завершения лечения (табл. 20).
