Комплексная патогенетическая терапия розацеа с учетом данных микробиологического исследования и ультраструктуры кожи [Электронный ресурс] Иконникова Наталия Андреевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 11

1. Этиология и патогенез розацеа 11

1.1 Роль экзогенных факторов 11

1.2 Роль эндогенных факторов 17

1.2.1 Роль патологии желудочно-кишечного тракта 17

1.2.2 Роль патологии эндокринной системы 19

1.2.3 Роль психовегетативных нарушений 20

1.2.4 Роль вазоактивных пептидов 22

1.2.5 Роль сосудистой патологии 23

1.2.6 Роль иммунной системы 26

1.2.7 Взаимосвязь с другими заболеваниями 27

1.3 Особенности клинической картины розацеа. Современные клинические классификации 28

1.4 Современные представления о лечении 35

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Методы исследования желудочно-кишечного тракта и выявление инфекции Helicobacter pylori 43

2.2 Метод ультраструктурной диагностики у больных розацеа 45

2.3 Метод постановки диагноза розацеа и диагностические критерии 47

2.4 Метод исследования микрофлоры кожи лица 50

Глава 3. Результаты собственных наблюдений

3.1 Клиническая характеристика обследуемых больных 52

3.2 Влияние Helicobacter pylori на клинические проявления розацеа 62

3.3 Оценка микрофлоры кожи лица у больных розацеа 66

3.4 Оценка результатов полученных при электронной микроскопии 70

3.5 Оценка терапии в комплексном лечении больных розацеа 86

Заключение 102

Выводы 110

Практические рекомендации 111

Список литературы 112

• Роль экзогенных факторов
• Методы исследования желудочно-кишечного тракта и выявление инфекции Helicobacter pylori
• Клиническая характеристика обследуемых больных

Введение к работе

Актуальность исследования. Розацеа — хроническое, рецидивирующее заболевание кожи лица, имеющее полиэтиологическую природу и характеризующееся стадийным течением. Несмотря на частую встречаемость розацеа, нет единого взгляда на этиологию и патогенез данного заболевания [49, 51, 150, 194], По мнению Рыжковой Е. И., 1976, в основе данного заболевания лежит ангионевроз, который является следствием спазма артериол и пониженного тонуса вен. Клинически розацеа проявляется первично возникающей гиперемией лица, отечными папулами, пустулами, телеангиэктазиями, а также гиперплазией сальных желез и соединительной ткани. Розацеа распространенное заболевание - среди дерматологических диагнозов оно составляет от 5-12% [159]. Согласно результатам исследований IMS Medical 2003 (Европа), розацеа больше подвержены женщины - от 55% в Англии до 72% в Испании (среди всех заболевших). Возраст больных (мужчин и женщин) колеблется от 44 до 65 лет. ^f

Традиционно, среди возможных этиологических и патогенетических факторов предполагаются экзогенные и эндогенные факторы - алкоголь, горячие напитки, пряности, солнечное излучение, наличие клеща -железницы Demodex folliculorum, заболевание желудочно-кишечного тракта, патология эндокринной, иммунной систем, сосудистая патология, роль вазоактивных пептидов, нарушение обмена микроэлементов, психовегетативные нарушения [29, 49, 175, 182,].

Многочисленные исследования последних лет посвящены патологии желудочно-кишечного тракта при розацеа, среди которой преобладают гастриты, гастродуодениты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки [11, 22, 50, 76, 82]. В последние годы доказана роль инфекции H.pylori в патогенезе гастродуоденальной патологии, выявление которой в слизистой оболочке желудка составляет (83-92 %) [23, 60]. Механизмы воспалительного процесса при инфицировании H.pylori многообразны: повреждающее действие самого возбудителя на эпителиоциты и экспрессия факторов хемотаксиса; местная и общая иммунные реакции организма; гипергастринемия и воздействие соляной кислоты на незащищенную муцином слизистую оболочку; утрата слизистой оболочкой протективных свойств и ее колонизация патогенной флорой. Черняк А.Я., 2002 установила улучшение течения данных заболеваний после эрадикации H.pylori [70].

Основной причиной воспалительного процесса в сальных железах являются некоторые представители из группы микроорганизмов, такие как Propionebacterium acne, Staphylococcus epidermidis и другие кокки, липофильные дрожжи рода Pityrosporum (P.ovale et orbiculare), Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, Acinetobacter, а также микроорганизмы группы кишечной палочки. В доступной литературе представлены исследования различной бактериальной флоры, но не было проведено комплексного исследования [9, 181, 219, 230].

Микроорганизмы рода Pseudomonas, а так же грамотрицательные бактерии - обитатели кишечника переносятся на лицо из других участков кожного покрова и слизистых оболочек. Изменение микрофлоры кожи лица и кишечника ведет за собой изменение клинической картины. За последние годы не проводилось исследования сопутствующей флоры. Нет данных о биологическом синергизме. В связи с отсутствием единой точки зрения о влияние микрофлоры на патологический процесс эта проблема остается актуальной [Boni R. Nehrhoff В., 2003].

Отсутствие единой концепции патогенеза привело к использованию различных методов лечения розацеа. У разных исследователей, с учетом многообразия клинических проявлений, в терапии розацеа должны применятся средства различного действия.

Препарат Эритроризан хорошо зарекомендовал себя при лечении микозов гладкой кожи полученный биотехнологическим путем из сухой биомассы клеток растений - продуцентов воробейника красно-коричневого и макротомии красящей семейства бурачниковых. Проведено клиническое изучение эритроризана 0,5 % мази с хорошим результатом при лечении розацеа, на фоне развития Demodex folliculorum .

Розамет — препарат метронидазольного ряда. Метронндазол - это производное нитроимидазола, химиотерапевтическое средство для применения в дерматологии. Разрушая ДНК и ингибируя синтез нуклеиновых кислот, метронндазол воздействует на многие анаэробные бактерии и простейшие, обеспечивая эффективную и направленную терапию, обладает активностью против Demodex folliculorum [54].

Скинорен - уже хорошо известный препарат, в основу которого входит азелаиновая кислота. Она стандартно используется в терапии вульгарных угрей, однако, клинические исследования показали, что данная кислота также может быть эффективной при лечении розацеа. Сравнительно недавно для лечения розацеа был разработан новый препарат в виде геля, содержащий 15 % азелаиновую кислоту. Препарат Скинорен применяется много лет в отечественной и зарубежной практике [38,40,47,218].

В медицинскую практику в последние годы все шире внедряются немедикаментозные средства лечения больных. Широко используемым и хорошо зарекомендовавшим себя методом терапии различных форм инфекционной патологии является низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ), эффект которого достаточно выражен и при его транскутанном применении [17, 64]. Вместе с тем, до настоящего времени не разработана методика и не изучены механизмы лечебного воздействия транскутанного НИЛИ при розацеа с патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В литературе представлены противоречивые результаты не позволяющие выработать необходимую тактику лечения.

Целенаправленное изучение этиологии и патогенеза заболевания дает возможность в комплексном подборе препарата для более эффективного лечения и более длительной ремиссии.

Цели и задачи: Целью настоящей работы является определение микробного биоценоза и микробиологического синергизма на фоне показателей H.pylori и разработать методику комплексной терапии различных форм розацеа.

Для достижения этой цели определены следующие задачи:

Определить у больных розацеа частоту встречаемости патологии ЖКТ, ассоциированную с H.pylori;

Изучить состояние микрофлоры кожи лица и влияние ее на патологический процесс при розацеа;

Определить ультраструктуру эпидермиса и дермы при различных формах розацеа;

Провести анализ эффективности применения ИК лазера в комплексной терапии у больных розацеа на фоне патологии ЖКТ, ассоциированной с H.pylori в сочетании с препаратами Эритроризан, Розамет и Скинорен

Научная новизна:

В результате выполненного научного исследования нами впервые изучен микробиологический синергизм розацеа с различными вариантами течения заболевания, основанный не только на оценке клинического состояния, но и на состоянии ультраструктуры эпидермиса и дермы;

Выявлены характерные особенности микрофлоры кожи лица у больных розацеа

Доказана целесообразность применения ИК лазера в комплексной терапии розацеа в сочетании с патологией ЖКТ, ассоциированной с H.pylori.

Практическая значимость настоящей работы заключается в том, что впервые проводится изучение ультраструктуры эпидермиса и дермы, изучения микрофлоры кожи лица, особенностей микробного биоценоза при розацеа, основанного на данных морфологической картины, метода полимеразной цепной реакции, и исследования влияния H.pylori, предложено эффективное лечение данного заболевания. Разработка комплексной терапии является экономически выгодным, доступным и эффективным методом лечения розацеа, позволяющий увеличить период ремиссии.

Положения выносимые на защиту.

Комплексная терапевтическая методика с применением препаратов Эритроризан, Скинорен, Розамет в сочетании с ИК лазером, с учетом выявленного микробиологического синергизма, обеспечивает последовательную реализацию подбора средств курсового лечения розацеа.

Наличие у 70% больных с розацеа заболеваний ЖКТ ассоциированного с H.pylori дает основание считать, что ранняя сопутствующая патология является ведущей и должна учитываться в комплексной терапии данного заболевания.

Апробация материалов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Роль экзогенных факторов

К экзогенным факторам относят алиментарные, физические и химические факторы, наличие инфекции Helicobacter pylori, в том числе и влияние клеща Demodex folliculorum [126].

Наиболее распространенными среди алиментарных раздражителей являются: алкоголь (красное вино, наиболее часто упоминающееся в литературе, как провоцирующий фактор) [136], горячие напитки [228, 229], кофе, чай, которые воздействуют на слизистую оболочку желудка и за счет рефлекторного действия вызывают расширение кровеносных сосудов лица. Предполагается возможность провокации патологического процесса такими продуктами как: перченая пища, молочные продукты, шоколад, ванилин, уксус, овощи (баклажаны, томаты, бобовые, шпинат), фрукты (авокадо, изюм, цитрусовые, бананы, красные сливы), морепродукты [129, 143, 145, 174].

К физическим факторам относятся поднятие тяжести, физические упражнения, занятия в тренажерном зале [175], принятие горячих ванн, сауна [94], работа в горячем цеху, у горячей плиты.

Большое внимание уделяется эмоциональным факторам (стресс, злость, нервозность, смущение) в результате чего происходит расширение кровеносных сосудов, что способствует приливам [107]. Не остаются без внимания и погодные явления (солнце, высокая температура, низкая температура, сырость влажность, порывы ветра) [86, 186].

Повреждение ткани, вызванное фотостарением, также вносит свой вклад в развитие сосудистого и воспалительного розацеа. Актиническая деградация сосудистого и преваскулярного коллагена и эластических тканей непосредственно ослабляет механическую целостность кровеносных сосудов и увеличивает гиперчувствительность поверхностных капилляров. Последующие воспалительные процессы играют патогенную роль в развитии эритемы и телеангиэктазий. Разрушающие энзимы, включая протеазы, эластазы, вырабатываемые активными нейтрофиламн в ответ на воспаление, нарушают структуру соединительной ткани, окружающую кровеносные сосуды [227]. Алексеев Ю.В., 1987 в своей работе показал, что одним из факторов, обуславливающих развитие розацеа, является повышенное содержание порфиринов в секрете сальных желез кожи лица, которое в совокупности с другими причинами вызывает фотодинамическое поражение структурных элементов кожи. Солнечный эластоз может также привести к нарушению и в лимфатическом русле, в результате чего экссудат белка увеличивает лимфатический сосуд и внеклеточные жидкости накапливаются в верхних слоях эпидермиса, которые, по мнению Wilkin JK., 1994 приводят к отёку в эпидермисе и приливам.

Как уже отмечено, медиаторы воспаления могут быть активны по отношению к нарушению кровеносных сосудов у пациентов с розацеа. Воспалительными медиаторами могут быть такие как субстанция Р, гистамин, серотонин, брадикинин и простагландины [131].

Некоторые лекарственные препараты могут вызывать расширение кровеносных сосудов (наружные фторированные кортикостероиды, вазодилататоры, никотиновая к-та, ангиопротекторы, блокаторы Са -каналов, препараты снижающие уровень холестерина, повышенные дозы витаминов В6 и В12 [149, 204]). При длительном применении возможна стойкая эритема с последующим развитием начальных симптомов розацеа.

Наличие на рынке большого количества косметических средств и не всегда правильный подбор необходимого средства дает толчок к развитию аллергической реакции на компоненты косметической продукции. Многие из них содержат вещества, способные вызвать эритему, с последующим воспалением (косметический спрей для волос, содержащий алкоголь; парфюмерные добавки; вяжущие средства, парабены).

Наличие пустулезных элементов, а также эффективность применения антибактериальных препаратов при розацеа явилось поводом к предположению инфекционной природы заболевания. Однако при неоднократных бактериологических исследованиях этиологическая роль бактерий не была доказана, так как содержимое пустул было стерильное [49]. Основными инфекционными агентами, сопровождающими клинические проявления розацеа являются Demodex folliculorum и Helicobacter pylori [6, 50, 189].

Клещи Demodex обнаруживаются в любом возрасте, кроме новорожденных. Хотя прямого доказательства причины возникновения Demodex folliculorum (D. folliculorum) не существует, в лабораторных условиях не может быть осуществлена инвазия клеща, так как он является облигатным паразитом на коже человека и животных и не может быть выращенным в пробирке. Поэтому диагноз «Демодекоз» вызывает много разногласий. Демодекоз стоит на 9-м месте из всех встречаемых дерматозов по данным Forton F. et al., 2005 [120, 121]. Существует теория, что пациенты с розацеа испытывают реакцию гиперчувствнтельности на клещей Demodex или их продукты жизнедеятельности. [6, 141, 175]. Полученные иммуногистохимические данные показывают, что у пациентов с инвазией клеща, Demodex может вызвать реакцию гиперчувствительности замедленного типа [125]. У таких пациентов была обнаружена лимфоцитарная инфильтрация [177]. Caswell J.L. et al., 1997 нашел в фолликулярном эпителии CD8+ цитотоксические лимфоциты, способные повреждать фолликулярный эпителий. Взаимодействие клинических форм розацеа и CD8+ также отметили Черкасова М.В. и соавт., 1999. Эти иммунологические реакции, вероятно, вносят свой вклад в формирование папул и пустул [66, 69].

Методы исследования желудочно-кишечного тракта и выявление инфекции Helicobacter pylori

В комплексном обследовании больных розацеа использовались метод фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) и специализированные методы исследования, обеспечивающие диагностику хеликобактерной инфекции: метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) биоптатов антрального отдела желудка, полученных при ФГДС, и метод бактериоскопии осадка порции желудочного сока, полученного натощак.

Фиброгастродуоденоскопия - метод инструментальной диагностики, позволяющий оценить состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Проведение биопсии слизистой оболочки из антрального отдела желудка осуществлялось посредством введения через инструментальный канал гастроскопа биопсийных щипцов (фарсеток).

Метод полимеразной цепной реакции представляет собой метод диагностики, позволяющий идентифицировать видоспецифичный для Helicobacter pylori фрагмент ДНК [30]. Этот молекулярно-генетический метод обеспечивает высочайшую чувствительность.Метод ПЦР искусственный процесс многократного копирования (амплификации) специфической последовательности ДНК, осуществляемый in vitro В обычной реакции ПЦР используется пара праймеров, которые "ограничивают" амшшфицируемый участок с двух сторон, связываясь с противоположными цепями ДНК-матрицы. Для многократного увеличения количества копий исходной ДНК нужна цикличность реакции.

Материалом для исследования являлся желудочный сок и биоптат слизистой оболочки антрального отдела желудка. Каждый цикл ПЦР состоит из трех стадий, протекающих при различных температурах: денатурации, отжига и удлинения. Во время 1-й стадии — денатурации, происходит плавление ДНК при температуре 95 градусов Цельсия. При этом нити ДНК разъединяются и становятся доступными для праймеров («праймеры» - синтетические олигонуклеотиды, состоящие из 20-30 оснований, комплементарных участкам отжига (присоединения) на идентифицируемой матричной ДНК). При отжиге реакционная смесь охлаждается до температуры, оптимальной для присоединения «праймеров» к участку нити ДНК. Праймеры присоединяются с конца цепочки ДНК, как правило, по одному на каждую цепь. Следующая стадия - удлинение новой цепочки ДНК посредством присоединения имеющихся в реакционной смеси коротких нуклеотидов по принципу комплементарности. Удлинение начинается от праймеров и катализируется ферментом ДНК-полимеразой при оптимуме температуры 72 градуса. Полимеразная реакция протекает автоматически в программируемом термостате - термоциклере (амплификаторе). Трехступенчатый цикл, в результате которого получаются точные копии идентифицируемого участка матричной ДНК, повторяется в соответствии с заданной программой термоциклера. С каждым новым циклом число молекул матричной ДНК удваивается, по завершении цикла число копий нарастает в геометрической проекции. Начиная со второго цикла, в смеси накапливаются продукты амплификации, и именно эти продукты реакции используются для детекции. В качестве метода детекции используется электрофорез, с помощью которого производится разделение амплифицированного материала по размеру ампликонов, или методы, основанные на идентификации меченых компонентов реакции.

В результате указанных процессов, детекция осуществляется при образовании химического комплекса, вызывающего окрашивание материала, которое прямо свидетельствует о том, что фрагмент матричной ДНК был амплифицирован посредством ПЦР, и соответственно выявляемый агент присутствует в исходном материале [Инструкция по применению тест - наборов для выявления инфекций методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), НПФ «ДНК- Технология», Институт иммунологии МЗ РФ].

Метод бактериоскопии осадка порции желудочного сока, полученного натощак - это неинвазивный метод диагностики хеликобактериоза, при котором в обнаружение Н.руїогі в случае инвазии, обусловлено непрерывно протекающим естественным процессом обновления слизистой оболочки с постоянной десквамацией отмирающих клеток покровного эпителия в просвет желудка и находящимися на их поверхности Н.руїогі [27].

Данный способ диагностики осуществляется следующим образом: порцию желудочного сока, полученную натощак, центрифугируют при 3-4 тыс. об\мин в течение 30-40 минут, из осадка готовят препарат путем распределения 0,01 мл на площади диаметром 10 мм, высушивают и окрашивают по Гимзе с последующей бактериоскопией и подсчетом микроорганизмов.

ПЦР-диагностика хеликобактериоза и исследование бактериоскопии осадка порции желудочного сока для выявления Н.руїогі проводились у наблюдаемых больных розацеа для проведения эрадикационной терапии.

Клиническая характеристика обследуемых больных

Из полученных нами данных у 49 больных (42,2 %) наблюдалась эретематозно-телеангиэктатическая форма розацеа. Клинически она характеризовалась появлением стойкой эритемы различной интенсивности от светло-розовой до багрово-синюшних оттенков в центральной части лица. На фоне застойной эритемы всегда отмечалось наличие капиллярных телеангиэктазий, которые образовывали на фоне эритемы специфический рисунок.

При эритематозно-телеангиэктатической стадии при оценке транзиторной эритемы мы отмечали присутствие или отсутствие приливов, их частоту, продолжительность, степень и площадь поражения. В нашем исследовании из 49 пациентов с розацеа 31 человек имели транзиторную эритему, которая оценивалась по шкале от 0-3 балов, в зависимости от продолжительности. 16 пациентов связывали появление эритемы с приемом горячей пищи, 4 пациента с приемом алкоголя, 4 после нервного переживания или стресса, 5 пациентов с неправильным питанием или нарушениями в желудочно-кишечном тракте и 2 человека не связывали ни с чем.

У 18 человек на фоне застойной эритемы отмечались телеангиэктазий от мелких незаметных до крупных, которые при яркой окраске сливались с эритемой.

По площади поражения эритема занимала определенные участки лица: у 9 пациентов она располагалась в центральной части лица, у 1 пациента - в области подбородка, у 3 пациентов - в области носогубных складок и у 5 пациентов площадь эритемы занимала до 100 % кожи лица.

Из 49 человек с эритематозно-телеангиэктатической формой розацеа с нормальной и толстой кожей было 17 (34,7 %) пациентов, а 32 пациента (65,3 %)с тонкой кожей, у которых наиболее часто отмечались приливы и присутствие телеангиэктазий. У 55 пациентов (47,4 %) была зарегистрирована папулезно-пустулезная форма розацеа. Данная форма характеризуется наличием застойной эритемы различной интенсивности в центральной части лица и наличием сети телеангиэктазий. Папуло-пустулезные элементы преимущественно располагались в области щек у 24 (43,6 %) пациентов, у 31 (56,4 %) пациента имели локализацию в области лба, щек, подбородка и площадь поражения занимала около 70% кожи лица, из них 7 (22,5%) пациентов имели незначительный отек в центральной части лица и выступающие дилятированные сосуды.

Степень тяжести папул о-пу стул езных элементов розацеа оценивалась по классификации РосЫ РЕ. ,Shalita AR. et al, 1991, представленной в таб. 9.

С легкой степенью тяжести нами было зафиксировано 20 (36,3%) пациентов, со средней степенью тяжести 27 (49%) и с тяжелой степенью тяжести было 8 (14,5%о) пациентов.

Телеангиэктазий оценивались в зависимости от количества по шкале от 0-3. Интенсивная эритема может маскировать значительное количество видоизмененных поверхностных кровеносных сосудов. Наличие одного или двух изолированных кровеносных сосуда без сопутствующих диагностических признаков розацеа может быть недостаточным для постановки диагноза. У 5 пациентов (4,3 %) была отмечена ринофима, которая характеризовалась наличием яркой эритемы, с четкими границами, на фоне которой отмечалось обилие телеангиэктазий, располагающихся по всей поверхности носа, с гиперплазией сальных желез. Фиматозные изменения оценивались по шкале от 0-3. Оценка фиматозных изменений по Wilkin J., Dahl М. et al., 2002 представлено в таб. 10.

Похожие диссертации на Комплексная патогенетическая терапия розацеа с учетом данных микробиологического исследования и ультраструктуры кожи [Электронный ресурс]

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ СТРУКТУР ВРОЖДЕННОГО И АДАПТИВНОГО ИММУНИТЕТА В ПОРАЖЕННОЙ КОЖЕ БОЛЬНЫХ ТЯЖЕЛЫМИ ФОРМАМИ ПСОРИАЗА НА ФОНЕ СИСТЕМНОЙ АНТИЦИТОКИНОВОЙ ТЕРАПИИ (ИММУНОМОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)Катунина, Оксана Рахимовна

Оптимизация терапии псориаза с учетом изменений липидной пленки кожи в оклогодовом ритмеСолятова Валерия Михайловна

Узкополосное средневолновое ультрафиолетовое излучение с длиной волны 311 нм в терапии больных псориазом с учетом изменения пролиферативной активности клеточных элементов кожиБутарева Мария Михайловна

Терапия детей, больных атопическим дерматитом, с учетом степени бактериальной обсемененности кожи и тяжести течения заболеванияТекучева Лилиана Владимировна

Эффективность терапии витилиго эксимерным лазером с длиной волны 308 нм с учетом морфофункционального состояния кожи [Электронный ресурс]Кузьмина Татьяна Сергеевна

Комплексная профилактика профессиональных заболеваний кожи (клинико-лабораторное исследование)Перламутров Юрий Николаевич

Применение клеточных культур фибробластов в лечении атрофических рубцов кожи (экспериментально-клиническое исследование)Золотовицкая Наталья Николаевна

Применение гелевых форм хитозана для профилактики платинозов кожи : экспериментально-клиническое исследованиеБоргоякова Марина Георгиевна

Сульфидная бальнеотерапия при хронических аллергодерматозах и её влияние на состояние межуточного обмена, вегетативной нервной системы и микробной флоры кожи больных (клинико-лабораторные исследования)Кобаидзе, Ламата Михайловна

Иммунный надзор и опухолевая прогрессия при лимфомах кожи низкой степени злокачественности (клиническое и иммуноморфологическое исследование)Королькова, Татьяна Николаевна