Содержание к диссертации
Список сокращений:
ВУ - Вульгарные угри
ПЩ-Глюкоэо -пептон дрожжевая среда
ГХ-МС - Газовая хроматография - масс-спектрометрия
ЖК - Жирные кислоты
ЖСА-Желточно-солевой агар
КЖК-Количество живых клеток
СЖК - Свободные жирные кислоты
mD-Модафицированная феда Диксона
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Вульгарные угри (ВУ), или акне - хроническое плейоморфное полиэтиологическое заболевание волосяных фолликулов и сальных желез (Кубанова А.А., 1999; Burkhart C.N., 2003). Несмотря на имеющиеся эффективные средства лечения ВУ, отмечается тенденция увеличения распространенности и «взросления» данной патологии. Значительное влияние на психо-эмоциональную сферу, социальный статус и общественную адаптацию больных этого заболевания обусловливают актуальность данной проблемы и необходимость дальнейшего изучения причин развития ВУ, а также разработки новых подходов к лечению (Корчевая Т.А., 2003; Cordain L. et al., 2002).
Основными факторами патогенеза акне являются гиперпродукция сальными железами кожного сала измененного химического состава и микробная колонизация сально-волосяных фолликулов (Скрипкин Ю.К., 1999; Данилова А.А., 2001; Woodard I., 2002). Изменение состава кожного сала повышает проницаемость эпителия фолликулов и способствует его гиперкератинизации, что приводит к образованию микрокомедонов, - предшественников всех элементов при ВУ, и развитию воспаления (Эрнандес Е.А. с соавт., 2003; Strauss I.S., 1996). Стафилококки, пропионовые бактерии и дрожжи рода Malassezia являются микроорганизмами, составляющими до 99% микрофлоры здоровой кожи (Till А.Е. et al., 2000). В связи с ВУ чаще всего упоминаются Propionibacterium acnes, хотя данные об этиологической роли этих микроорганизмов в развитии акне противоречивы: частота встречаемости и обсемененность не всегда коррелирует с наличием и тяжестью заболевания (Swanson J.K., 2003). Результаты исследования микрофлоры кожи, получаемые с помощью какого-либо одного метода, значительно варьируют, особенно в отношении оценки общей численности популяции (Арзуманян В.Г. с соавт., 2004; Noble W.C., 1993). Решению проблемы способствует поиск новых, быстрых, универсальных диагностических методов.
Лечение больных ВУ, как правило, направлено на устранение патогенетических факторов (Кубанова А.А., 1999; Скрипкин Ю.К., 1999). Топические ретиноиды являются ведущими препаратами при лечении ВУ легкой и средней степени тяжести благодаря воздействию на основные звенья патогенеза и отсутствию серьезных побочных эффектов, характерных для системных ретиноидов (Kligman A.M., 1997; Gollnick Н., 2002). Адапален, топический ретиноид последнего поколения, имеет более высокую эффективность и лучшую переносимость при сравнении с топическими ретиноидами предыдущих поколений (Ellis C.N. et al., 1998; Saurat J.H., 1999).
Антибактериальные средства продолжают широко использоваться в терапии ВУ. У больных ВУ легкой и средней степени тяжести предпочтительнее применение антибиотиков в виде наружных лекарственных форм (Sykes N.L. et al., 1994). Развитие резистентных штаммов и, как следствие, снижение эффективности антибактериального лечения из-за повсеместного неоправданно широкого использования антибиотиков, делает необходимым периодический мониторинг микробного пейзажа с определением чувствительности причинно-значимых групп микроорганизмов к антибактериальным препаратам.
Комбинация адапалена с антибиотиками для местного применения воздействует на максимальное количество патофизиологических факторов ВУ и обеспечивает высокую эффективность терапии при меньшей частоте развития нежелательных эффектов (Leyden J.J., 2002; Soto P. et al., 2002; Wolf J.E., 2003).
Таким образом, рациональный подход к лечению больных ВУ состоит в применении комплекса клинических и современных лабораторных методов, как с целью подбора препаратов, так и для оценки эффективности проводимой терапии, а также в использовании оптимального сочетания лечебных препаратов. Данная тактика получает все большее развитие в современной дерматологии.
Цели и задачи исследования
Целью настоящего исследования явилась разработка комплексного подхода к лечению больных вульгарными угрями (ВУ) с применением адапалена под
контролем микрофлоры кожи и состава кожного сала с использованием новых диагностических методов.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
Изучить анализ состава, уровня экскреции кожного сала и влажности кожи у больных ВУ
Исследовать микробный пейзаж кожи у больных ВУ и определить чувствительность причинно-значимых микроорганизмов к антибиотикам и антисептикам
Изучить клиническую эффективность адапалена в виде монотерапии и в комбинации с клиндамицином
Оценить влияние проводимой терапии на состав кожного сала.
Научная новизна
Впервые в отечественной практике метод газовой хроматографии - масс-спектрометрии (ГХ-МС) применен у больных ВУ для исследования состава кожного сала. Отмечено статистически достоверное повышение уровня жирных кислот (ЖК) с длинной углеродной цепью, снижение ЖК с короткой углеродной цепью и линолевой кислоты (р<0,05). Эти изменения способствуют увеличению вязкости кожного сала, нарушению процессов ороговения и гиперколонизации бактерий в сально-волосяном фолликуле, что приводит к образованию микрокомедона и последующему воспалению. После лечения у больных ВУ показано статистически достоверное увеличение в кожном сале ЖК с короткой углеродной цепью, линолевой кислоты и уменьшение ЖК с длинной углеродной цепью, независимо от вида терапии (р<0,05). Таким образом, применение метода ГХ-МС позволяет отслеживать изменения качественного и количественного состава кожного сала в динамике на фоне проводимой терапии.
Впервые метод ГХ-МС применен для изучения микрофлоры кожи по липидным маркерам. Показано, что мажорными микроорганизмами на коже больных ВУ и здоровых людей являются клостридии и актиномицеты. С помощью этого метода впервые выявлены специфические родовые липидные
маркеры дрожжей рода Malassezia, и установлено, что доминирующим липидным компонентом клеток Malassezia является используемый ими липидный субстрат.
Практическая значимость
Методом посевов на селективные питательные среды изучен состав мажорных компонентов микробного сообщества кожи лица, представленного бактериями родов Staphylococcus spp. и Propionibacterium spp., дрожжами рода Malassezia spp. Показано, что преобладающим компонентом на коже являются стафилококки: у здоровых людей - S.epidermidis (частота встречаемости - 92%, обсемененность 0-1000 КОЕ/дм2), у больных ВУ - S.aureus (частота встречаемости - 49,2%, обсемененность от 250 до 2500 КОЕ/дм"). Выявлена обратная взаимосвязь встречаемости S.aureus, S.epidermidis (г = - 0,719) и S.haemolyticus (г = - 0,986). Исследована чувствительность к 20 антибиотикам и антисептикам штаммов Staphylococcus spp., выделенных от больных ВУ. Отмечен рост резистентных штаммов стафилококков (Колесниченко С.А., 1999; Котова Н.В., 1999). Среди препаратов, традиционно используемых для лечения ВУ, показана наименьшая резистентность стафилококков к клиндамицину (эритромицин - 85,2% резистентных штаммов, левомицетин — 81,4%, клиндамицин - 43,8%). Эти показатели резистентности гораздо выше, чем у амикацина - 3,3%, цефоперазона - 1,7%, цефотаксима - 13,1% и солей цинка— 13,1%.
Показана более высокая клиническая эффективность комбинированной терапии адапаленом и клиндамицином по сравнению с монотерапией адапаленом (р<0,001) у больных ВУ средней степени тяжести. Комбинация этих средств позволяет сократить сроки лечения антибактериальным препаратом, что снижает риск развития резистентных штаммов микроорганизмов. Выявлено, что оптимальный клинический эффект монотерапии адапаленом достигается на 24 неделе лечения.
Разработан комплексный подход к лечению больных ВУ легкой и средней степени, состоящий в применении топического ретиноида - адапалена в сочетании с индивидуально подобранным антибиотиком в ходе микробиологического исследования методом отпечатков. При невозможности
проведения такого исследования, - применение потенциально активных антибактериальных средств (в т.ч. химических антисептиков и комбинированных препаратов).
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на II Всероссийском конгрессе по медицинской микологии (Москва, март 2004); научно-практическом семинаре «Хроматографические методы исследования в биологии и медицине» (Москва, июнь 2004); научно-практическом симпозиуме «Прогрессивные аналитические технологии и доказательная лабораторная медицина» (Москва, октябрь 2004).
Основные положения, выносимые на защиту
1. С помощью традиционных микробиологических исследований
установлены современные мажорные составляющие микробного сообщества
кожи - Staphylococcus spp., Propionibacterium spp. и Malassezia spp.
Преобладающим микроорганизмов на коже здоровых людей был S. epidermidis
(частота встречаемости - 92%), у больных ВУ - S. aureus (частота
встречаемости - 49,2%).
Мониторинг антибиотикочувствительности штаммов Staphylococcus spp., выделенных от больных ВУ показал рост резистентных штаммов стафилококков. Выявлено наличие высокой резистентности к препаратам, традиционно используемым для лечения акне.
Впервые в России использован метод газовой хроматографии — масс-спектрометрии (ГХ-МС) для исследования состава кожного сала и микрофлоры кожи. Метод ГХ-МС позволяет отслеживать изменения качественного и количественного состава кожного сала в динамике на фоне проводимого лечения. Методом ГХ-МС определены родовые липидные маркеры дрожжей рода Malassezia spp.
Разработан комплексный подход к лечению больных ВУ легкой и средней степени, состоящий в применении топического ретиноида — адапалена в сочетании с антибиотиком, к которому наименее резистентны причинно-
значимые штаммы микроорганизмов, что устанавливается в результате микробиологического исследования.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы. Материалы диссертации изложены на 114 страницах машинописного текста, включают 17 рисунков и 20 таблиц, список литературы содержит 212 наименований, из них отечественных - 57, зарубежных -155.
