Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .12
1.1. Эпидемиология атопического дерматита 12
1.2. Некоторые аспекты этиопатогенеза атопического дерматита14
1.2.1. Антимикробные пептиды в патогенезе атопического дерматита 18
1.3. Классификация, клинические проявления и диагностика атопического дерматита 25
1.4. Современные методы терапии атопического дерматита31
1.4.1. Ингибиторы кальциневрина в лечении атопического дерматита .32
1.4.2. УФА-370 нм в лечении атопического дерматита .35
Глава 2. Материалы и методы исследования .44
2.1. Общая характеристика обследованных 44
2.2. Клинические методы исследования 46
2.2.1. Дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ) 49
2.2.2. Семейный дерматологический индекс качества жизни (СДИКЖ).50
2.3. Терапевтические методики 54
2.4. Лабораторные и инструментальные методики 57
2.4.1.Исследование уровня антимикробных пептидов 57
2.4.2.Мексаметрия .59
2.5. Статистическая обработка данных 60
Глава 3. Результаты исследования 61
3.1 Клиническая характеристика больных 61
3.2.Терапевтическая эффективность применения УФА-370 нм у больных атопическим дерматитом (ближайшие и отдаленные клинические результаты).67
3.2.1. Ближайшие клинические результаты терапии 67
3.2.2. Оценка переносимости лечения 77
3.2.3. Отдаленные клинические результаты исследования .79
3.3. Динамика дерматологического индекса качества жизни 81
3.4. Результаты исследования семейного дерматологического индекса качества жизни .84
3.5. Характеристика динамики уровня антимикробных пептидов на фоне терапии УФА-370 нм 85
Клинические наблюдения .88
Глава 4. Заключение 94
Выводы 110
Практические рекомендации 111
Список литературы .113
- Некоторые аспекты этиопатогенеза атопического дерматита
- Современные методы терапии атопического дерматита
- Семейный дерматологический индекс качества жизни (СДИКЖ).
- Терапевтическая эффективность применения УФА-370 нм у больных атопическим дерматитом (ближайшие и отдаленные клинические результаты)
Введение к работе
Актуальность исследования.
Атопический дерматит (АД) - это хроническое воспалительное рецидивирующее кожное заболевание, имеющее генетическую предрасположенность и сопровождающееся комплексом иммунологических нарушений. Атопический дерматит встречается во всех странах, у лиц обоего пола и в разных возрастных группах [Кочергин Н.Г., 2004; ., 2013]. По данным D. Jenerowicz et al., в последние десятилетия отмечается выраженный рост заболеваемости атопическим дерматитом [. et al., 2012]. По последним данным, распространенность атопического дерматита в мире колеблется от 5 до 10% [., Kim J.H., et al., 2013]. Распространенность атопического дерматита в промышленно развитых городах в последние десятилетия возросла у детей в 2 раза (с 15% до 30%), а у взрослых – в 5 раз (с 2% до 10%) [Снарская Е.С., 2012]. D.Y. с неблагоприятной экологической ситуацией: изменением и загрязнением окружающей среды, возникновением большого количества пищевых и воздушных аллергенов и раздражителей, ухудшением здоровья населения, агрессивным распространением бактериальной, вирусной и микотической флоры, резистентной к фармакологическому воздействию, а также стрессом [., 2013].
Таким образом, на сегодняшний день потребность в совершенствовании лечебных мероприятий при атопическом дерматите обусловлена, прежде всего, широкой распространенностью и неуклонным ростом заболеваемости, а кроме того, постоянно рецидивирующим, нередко торпидным и резистентным к традиционно применяемым методам терапии течением [Кочергин Н.Г., 2009; Кубанова А.А., Кисина В.И., 2005; Круглова Л.С., 2012].
В современной дерматологии одно из ведущих мест в лечении атопического дерматита занимает фототерапия. В настоящее время для лечения атопического дерматита в мире используются преимущественно узковолновая УФБ-терапия и СФТ; реже применяется ПУВА-терапия. В последнее время отмечается тенденция к применению в терапии кожных болезней узких спектров излучения [Владимиров В.В., 2003; Бутарева М.М., 2006; Владимиров В.В., 2009; и соавт., 2010; Владимирова Е. В., Владимиров В.В. и соавт., 2010].
В мировой литературе приводятся данные об успешном лечении атопического дерматита методом УФА 370 нм (с длиной волны 340-400 нм при максимальной эмиссии на 370 нм), причем большинство исследований указывают на ее высокую эффективность и быстрый ответ [. et al., 2010]. Однако в нашей стране метод сравнительно мало изучен [Мурадян Н.Л., 2008; Авдиенко И.Н., Кубанов А.А., 2009; Бакулев А.Л. и соавт., 2012].
В настоящее время в дерматологии все чаще применяется мазь с 0,1% содержанием такролимуса в связи с ее высокой эффективностью, сопоставимой с топическими глюкокортикостероидами, а также в связи с высоким профилем безопасности [Олисова О.Ю. и соавт, 2013; Lampropoulos C.E. et al., 2004; .et al., 2005]. Данные о фототерапии УФА-лучами 370 нм и ее отдаленных результатах низкими дозами легких и среднетяжелых форм атопического дерматита, а также в составе комплексной терапии с ингибиторами кальциневрина в литературе отсутствуют.
В последнее время в мире значительно возросла исследовательская активность в области изучения качества жизни. ВОЗ уделяет большое внимание развитию науки о качестве жизни, имеющей свои методы определения и критерии оценки и являющейся важным показателем эффективности здравоохранения. Растет внимание клиницистов к качеству жизни не только самого пациента, но и членов его семьи. В связи с этим, оценка эффективности медицинского вмешательства должна быть связана не только с симптомами заболевания, но и с учетом показателей качества жизни больных [Кочергин Н. Г., 2009; World Health Organization, 1996].
Несмотря на многочисленные исследования в области эпидемиологии, этиологии, патогенеза и течения атопического дерматита, многие вопросы до сих пор являются спорными и являются актуальной проблемой дерматологии. Особый интерес в изучении атопического дерматита в последнее время представляют антимикробные пептиды - эндогенные белки, способные уничтожать патогенные микроорганизмы и обладающие иммуномодулирующими свойствами [., 2002]. Одним из центральных звеньев патогенеза атопического дерматита, по данным P. Ong et al., является недостаточная выработка антимикробных пептидов, в частности кателицидина LL-37 [Ong P.Y. et al., 2002]. Однако данные о количестве антимикробных пептидов больных атопическим дерматитом на различных этапах течения заболевания и при различных видах терапии в исследованиях расходятся [Тренева М.С., Пампура А.Н., 2011], что затрудняет понимание их роли в патогенезе дерматоза. В настоящее время актуальным является разработка методов нормализации уровня LL-37 при атопическом дерматите для обеспечения его полноценной антимикробной и иммуномодулирующей функции [., . et al., 2010; Gambichler Т., 2006].
Таким образом, измерение уровня антимикробных пептидов, в частности кателицидина LL-37, при атопическом дерматите на фоне терапии, оптимизация схем терапии атопического дерматита и изучение отдаленных результатов лечения и качества жизни пациентов, страдающих атопическим дерматитом, а также качества жизни их родственников является актуальной проблемой, нуждающейся в детальном изучении.
Цель исследования:
Обосновать патогенетическую роль фототерапии УФА 370 нм на основании изучения динамики уровня антимикробного пептида LL-37 у больных атопическим дерматитом.
Задачи исследования:
-
В сравнительном аспекте изучить уровень кателицидина LL-37 в плазме крови больных АД и здоровых доноров, а также изменение уровня LL-37 на фоне фототерапии УФА 370 нм.
-
Оценить эффективность применения низких доз фототерапии УФА 370 нм в виде монотерапии при легкой степени АД и в составе комплексной терапии при АД средней степени тяжести.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты терапии низкими дозами УФA-лучей с длиной волны 370 нм.
-
Оценить эффективность проведенной фототерапии УФА 370 нм, а также степень влияния атопического дерматита на качество жизни пациентов и членов их семьи с помощью диагностических индексов ДИКЖ и СДИКЖ.
Научная новизна:
Впервые изучена динамика уровня кателицидина LL-37 у больных атопическим дерматитом в процессе фототерапии УФА-лучами 370 нм.
Впервые показана патогенетическая обоснованность фототерапии УФА 370 нм, приводящая к нормализации исходно заниженного уровня антимикробного пептида LL-37 у пациентов с атопическим дерматитом.
Впервые в России доказана терапевтическая эффективность низких доз УФА 370 нм в виде монотерапии при легкой степени и комплексной терапии при средней степени атопического дерматита.
Впервые изучены ближайшие и отдаленные результаты применения низких доз УФА-лучей 370 нм при легкой и средней степени тяжести атопического дерматита.
Впервые изучена динамика изменения качества жизни у пациентов с атопическим дерматитом на фоне фототерапии УФА 370 нм.
Практическая значимость:
Разработан и внедрен в практическое здравоохранение метод лечения больных легкой и средней степенью АД низкими дозами УФА 370 нм, который приводит к клиническому излечению и значительному улучшению у 94,12% пациентов с легкой степенью и у 90% пациентов со средней степенью АД.
Разработанный метод фототерапии низкими дозами УФА-370 нм позволяет улучшить качество жизни пациентов, а также удлинить сроки ремиссии.
Разработанные методы лечения внедрены в практику Института дерматологии и косметологии г.Москвы. Полученные результаты исследования по изучению патогенеза и терапии атопического дерматита внедрены в учебный процесс кафедры кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, а также кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России.
Разработанные методы лечения могут быть рекомендованы для применения при атопическом дерматите легкой и средней тяжести в различных лечебно-профилактических учреждениях, в том числе кожно-венерологических диспансерах и специализированных отделениях профильных больниц, госпиталей и в санаторно-курортных условиях.
Положения, выносимые на защиту:
-
У больных АД фототерапия УФА 370 нм приводит к нормализации исходно заниженного уровня антимикробного пептида LL-37 в плазме крови.
-
Низкие дозы УФА-лучей 370 нм являются эффективными и безопасными при лечении легкой степени АД в качестве монотерапии и в составе комплексной терапии при средней степени АД.
-
При терапии АД легкой и средней степени низкими дозами УФА-370 нм наблюдается практически полное отсутствие побочных эффектов и удлинение сроков ремиссии.
-
Фототерапия УФА-лучами 370 нм приводит к значительному повышению исходно сниженного качества жизни пациентов с легкой и средней степенью АД.
Апробация работы.
Основные материалы диссертации доложены на конференции, посвященной 90-летию Дерматологической службы Тульской области 20 июня 2013 года (г.Тула), а также на III Московском Форуме «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики», г.Москва, 17 октября 2013 года.
Апробация диссертационной работы состоялась на научно-практической конференции кафедры кожных и венерических болезней имени В.А. Рахманова лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России 18 марта 2014 года.
Личный вклад автора.
Автором осуществлен углубленный анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой тематике. Проведено углубленное клинико-анамнестическое обследование 64 пациентов с атопическим дерматитом, а также анкетирование близких родственников пациентов. Автор лично контролировал и участвовал в проведении лабораторных исследований пациентов с атопическим дерматитом и здоровых добровольцев на предмет исследования уровня содержания кателицидина LL-37 в плазме крови. Автором выполнен весь объем инструментальных исследований, организовано ведение пациентов по индивидуально разработанному плану, сформирована база данных, интерпретированы данные лабораторных и инструментальных исследований, проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов, сформулированы выводы и даны практические рекомендации.
Внедрение в практику результатов исследования.
Результаты работы внедрены в учебную деятельность кафедры кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова лечебного факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России, а также используются в практике Института дерматологии и косметологии г. Москвы.
Публикации.
Результаты диссертационной работы отражены в 5 печатных работах, 3 из них опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 25 рисунками, 15 таблицами. Список литературы включает 196 источников (48 отечественных и 148 зарубежных авторов).
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Диссертация соответствует шифру научной специальности:14.01.10 – кожные и венерические болезни. Кожные и венерические болезни – область медицинской науки, изучающая кожный покров и видимые слизистые оболочки в норме и патологии. Основное внимание уделяется этиологии, эпидемиологии, патогенезу, диагностике, лечению и профилактике дерматозов и инфекций, передаваемых половым путем. Диссертация соответствует формуле специальности и области исследований согласно пункту 4.
Некоторые аспекты этиопатогенеза атопического дерматита
В настоящее время большинство исследователей рассматривают АД как многофакторное иммунное заболевание, представляющее собой одно из наиболее частых проявлений атопического синдрома со сложным полигенным наследованием. Многoфакторность генеза АД проявляется в сложном взаимодействии различных наследуемых признаков и многочисленных фактoров внешней среды. В качестве факторов наследственной предрасположенности у больных АД oсобое место отводится мутациям гена-FLG, а также генетически запрограммированной готовности организма к гиперпродукции IgЕ и высвобождению биoлогически активных веществ в ответ на контакт с триггерными аллергенами, особенности функционирования рецепторного аппарата клетки, морфофункциональному состоянию кожи. Считается, чтo при АД имеет место раздельное наследование перечисленных выше факторов патoгенеза, а их различное сочетание при воздействии триггерных факторов внешней среды cоздает типичную картину заболевания [Кочергин Н.Г., 2004; Снарская Е.С., 2012; Bieber T., Novak N., 2009; Leung D.Y., 2009].
В качестве оcновных факторов внешней среды выделяют неблагоприятное течение беременности и родов, срыв иммунологической толерантности к пищевым аллергенам в результате нерационального вскармливания на первом году жизни, массивный контакт с сенсибилизаторами при нарушении экологических условий среды, сопутствующую патологию желудочно-кишечного тракта, психотравмирующие cитуации [Alam R., 2010]. Немаловажную роль в этиологии АД играют генетические факторы. На генетическую детерминированность указывают данные, полученные при сравнительном изучении у больных детей и взрослых HLA-A, B и C-антигенов, HLA-DR рецепторов. Обнаружено существование связи между различными аллелями HLA (HLA II класса DR4, DR7) и атопией. [Кочергин Н.Г., 2009; Балаболкин И.И., Тюменцева Е.С., 2008; Cao Y. et al., 2009].
В 2006 году учеными разных стран впервые было доказано, что у больных атопическим дерматитом выявляются мутации гена FLG, контролирующего синтез филаггрина (от англ. filaggrin–filament aggregating protein) – белка, способствующего агрегации филаментов [Sandilands A. et al., 2006; Smith F.J., et al., 2006]. Лоцируясь на хромосоме 1q21, ген находится в составе комплекса EDC (epidermal differentiation complex), который состоит из 30 генов. Филаггрин является основным белком, при распаде которого в роговом слое эпидермиса образуются аминокислоты (компоненты натурального увлажняющего фактора), способные к удержанию в эпидермисе воды. Дефицит филаггрина приводит к усилению трансэпидермальной потери воды, нарушению эпидермального барьера, что клинически может проявляться в виде ксероза кожи, приводящему к повышенной проницаемости эпидермиса для различных аллергенов и сенсибилизации. Отмечено, что у лиц, страдающих атопическим дерматитом, выявлены два основных вида инактивирующих мутаций FLG–гена: R501x и 2282del4, а также еще около 40 вариантов более редких мутаций в генах, отвечающих за синтез филаггрина. Степень клинических проявлений зависит от количества мутаций в геноме: например, при наличии одной мутации FLG–гена отмечается синдром сухой кожи (ксероз), а наличие двух мутаций (частота встречаемости 1:400) приводит к развитию вульгарного ихтиоза [Osawa R. et al., 2011; Margolis D.J., Apter A.J. et al., 2012].
У больных АД обострения заболевания, как правило, возникают в период сезонных колебаний – ранней весной и поздней осенью. Пищевая, бактериальная или грибковая аллергия обнаруживается не более чем у половины пациентов, оказываясь, однако, не основным, а второстепенным провоцирующим фактором. [Avgerinou G. et al., 2008; Bieber T., Novak N., 2009; Caubet J. C., Eigenmann P. A., 2010].
В развитии АД определенную роль играет измененная внутриклеточная регуляция и, возникающая вследствие этого, дестабилизация тучных клеток с последующим высвобождением гистамина и прочих медиаторов воспаления. При этом наблюдается пониженная активность необходимых для стабилизации клеток гуморальных сигналов. Считается, что такое состояние чаще всего поддерживается очагами фокальной инфекции и различными триггерными раздражителями [Суворова К.Н., 1998; Короткий Н.Г.и соавт., 2003; Sivamani R. K. et al., 2007; Bieber T., 2008].
В настоящее время известно, что в основе патогенеза АД, помимо генетической предрасположенности, лежит гиперактивность Т-хелперов, а также дисбаланс Th1\Th2 в пользу Th2 [Кочергин Н.Г., 2004; Ong P. Y., Boguniewicz M., 2008], что приводит к повышенной секреции IL4, IL5 и IL13. Известно, что IL4 IL13 играют пусковую роль в антителообразовании, занимая, таким образом, ключевую роль в защите от внешних патогенных микроорганизмов. Таким образом, снижение количества и функциональной активности Т-клеток связано с нарушением регуляции антителообразования [Кунгуров Н.В., 1999; Кочергин Н.Г., 2004; Сергеев Ю.В., 2002; Avgerinou G. et al., 2008; Alam R., 2010].
Важной особенностью патогенеза АД является активация эозинофилов вследствие индукции обладающих свойствами медиаторов воспаления эозинофильных катионных пептидов [Кунгуров Н.В., 1999; Jenerowich D. et al., 2007; Boguniewicz M., 2010; Ong P. Y., 2008]. Важную роль в возникновении АД также играет патогенная микрофлора. К обнаруживаемым наиболее часто микроорганизмам на поверхности кожи относятся представители семейств Staphylococcus, Corynebacterium, Propionibacterium, Streptococcus и Pseudomonas [Leung D. Y., 2001]. Микроорганизмом, наиболее часто встречающимся при АД является S. аureus, грамм-положительный факультативно-анаэробный микроорганизм, принадлежащий семейству Micrococcaceae, выявляющийся в очагах воспаления у 90% пациентов [Gong J., Lin L. et al., 2006]. S. аureus является возбудителем импетиго, фолликулита, подкожных абсцессов; выработка суперантигенных токсинов может вызвать стафилококковый токсический шок [Снарская Е.С., 2012; Warner J. A., McGirt L. Y. et al., 2009]. АД способствует предрасположенности кожи к инфекциям, вызванным S. аureus, который производит большое количество вирулентных факторов, а также выделяет ряд токсинов - суперантигены (эндотоксины А-Е, токсин синдрома токсического шока-1), цитокины -, -, -, - гемолизин, лейкоцидин PVL, лейкоцидин Е-D, экзотоксин [Farajzadeh S. et al., 2008; Warner J. A., McGirt L.Y. et al., 2009]. В настоящее время обсуждается вопрос о немаловажной роли в развитии и поддержании воспаления (при отсутствии клинических проявлений) высеваемой с кожи больных АД бактериальной микрофлоры [Lin Y.T., 2007; Lomholt H. et al., 2005]. Несовершенство кожного барьера, вследствие мутации гена, детерминирующего синтез филаггрина и снижение количества антимикробных пептидов, таких как LL-37 и beta-defensin 2 и 3 сравнительно недавно были отмечены в качестве ключевых факторов в патогенезе АД [Scott, M. G., Hancock R.E., 2000; Smith FJ., 2006].
Современные методы терапии атопического дерматита
В связи со сложностью происходящих при АД патогенетических процессов, возникает необходимость в комплексном терапевтическом подходе, а также воздействию на различные звенья его патогенеза. Немаловажным (хотя и имеющим невысокий уровень эффективности с точки зрения доказательной медицины) является элиминация причинно-значимых пищевых аллергенов с применением гипоаллергенных диет. Кроме того, необходимо разумное ограничение повышенных физических и нервно-психических нагрузок [Сергеев Ю.В., Новиков П.Д., 2001].
Комплексную терапию пациентов с АД необходимо проводить учитывая не только клинические проявления и течение заболевания, но и принимая во внимание нейроэндокринные, иммунные и обменные нарушения, наличие сопутствующей патологии, а также особенности нервно-психического статуса.
При лечении заболевания используют наружную терапию, а при средних и тяжелых формах – системную терапию, включающую антигистаминные препараты, стабилизаторы мембран тучных клеток, десенсибилизирующие средства, системные кортикостероиды и иммунодепрессанты. В тяжелых случаях, когда речь идет о нестерпимом зуде и диффузном кожном процессе, допустимо применение системных глюкокортикостероидов [Сергеев Ю.В., Иванов О.Л., Новиков Д.К., 2001]. Поскольку колонизация патогенными микроорганизмами, грибами и вирусами часто сопровождает АД и является фактором, провоцирующим обострения, то определённое значение в лечении больных этим заболеванием придаётся антибактериальной, противовирусной и противогрибковой терапии. Вместе с тем, её назначение нередко сопровождается утяжелением течения дерматоза и осложняется развитием гиперчувствительности [Бишарова А.С., Сормолотова И.Н., 2011]. С позиции доказательной медицины высоконадежными видами терапии атопического дерматита, имеющими от 60 до 100% эффективности являются фототерапия, циклоспорин А, наружные кортикостероидные препараты, ингибиторы кальциневрина, а также школа «атопика» [Кочергин Н.Г., 2009].
Традиционно и наиболее часто пациенты с легкой и средней степенью тяжести АД наружно ежедневно применяют увлажняющие средства и топические кортикостероиды при обострениях. Хотя кортикостероиды бесспорно эффективны, их применение связано с возможностью возникновения ряда местных и системных побочных эффектов, в частности, атрофогенного эффекта (который сам по себе приводит к снижению барьерной функции кожи, еще более усугубляя тем самым ксероз кожи), и подавлению функции коры надпочечников. Кроме того, все больше пациентов неудовлетворенны профилем безопасности топических стероидов, что приводит к стероидофобии и, как следствию, нарушению комплаентности [Charman C.R. et al, 2000; Beattie P.E. et al, 2003].
В терапии АД в настоящее время появились препараты, альтернативные кортикостероидам. В мире широко применяются топические ингибиторы кальциневрина: пимекролимус и такролимус, являющиеся нестероидными противовоспалительными средствами, селективно ингибирующими синтез и высвобождение воспалительных цитокинов Т-клетками. Ведущим представителем наружных ингибиторов кальциневрина является такролимус, который отличается выраженной противовоспалительной активностью, сопоставимой глюкокортикостероидам средней силы, и избирательным иммуномодулирующим действием [Кочергин Н.Г., Черникова Е.А. и соавт., 2011]. Такролимус представляет собой макролид, 23-членный лактон, который был выделен в Японии в 1984 году из ферментативной среды почвы с находящимися в ней бактериями Streptomyces tsukubaensis. Свое название такролимус получил от частей слов «Tsukuba macrolide immunosuppressant» [Ruzichka T. et al., 1999]. В настоящее время препарат представлен в форме 0,03% мази для использования у детей с 2 лет; для взрослых существует мазь с 0,1% содержанием действующего вещества. Доказано, что абсорбция выше при нанесении такролимуса на поврежденную кожу, и равняется сорока нг/см в час. Следовательно, при местной терапии наблюдается уменьшение абсорбции кожными покровами такролимуса по мере выздоровления, что является бесспорным преимуществом препарата, так как при указанной способности к саморегуляции уменьшается риск развития нежелательных побочных эффектов [Martin Ezquerra G. et al., 2006]. Существует ряд исследований, в которых такролимус показал высокую эффективность и высокий уровень безопасности при АД без риска развития атрофии кожи и других свойственных топическим кортикостероидам побочных реакций даже при длительном (до 4 лет) применении [Hanfin J.M., Paller A.S. et al., 2005; Reitamo S., et al 2008].
Иммуномодулирующий эффект такролимуса связывают с его воздействием на пути сигнальной трансдукции и ингибированием транскрипции генов. Можно сказать, что такролимус является пролекарством, которое, проникает в Т-клетки и, связывается с иммунофилинами, формируя комплекс, способный конкурентно связываться с кальмодулином, и ингибируя его, что приводит к невозможности активации фосфатазы кальциневрина. Это предотвращает дефосфорилирование NF-АТ и, таким образом, нивелирует возможность прохождения NF-АТ в ядро, вызывая ингибирование транскрипции генов, в результате чего понижается Т-клеточный ответ на антигены [Gupta A.K. et al., 2002].
Семейный дерматологический индекс качества жизни (СДИКЖ).
Для оценки качества жизни близких пациенту людей нами использовался вариант опросника, разработанного в 2005 году британскими исследователями M.K.A. Basra и A.Y. Finlay, получивший название Family Dermatology Life Quality Index (FDLQI), в русскоязычной трансляции -Семейный Дерматологический Индекс Качества Жизни (СДИКЖ), русифицированный и адаптированный на кафедре кожных и венерических болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в 2012 году Н.Г. Кочергиным и Н.С. Григорян.
В исследовании принимали участие близкие пациентов с АД, старше 18 лет, проживающие вместе с ними. В исследовании не участвовали родственники, имеющие значимое кожное или иное заболевание, которое могло повлиять на их объективность. Участникам исследования предлагалось ответить на 10 вопросов, касающихся влияния кожной болезни их родственника на качество жизни их самих в течение определенного отрезка времени. Вопросы родственникам пациентов для определения СДИКЖ: Отношение к пациенту: муж, жена, мать, отец, сын, дочь, другое. Вопросы касаются влияния кожной болезни Вашего родственника на качество Вашей жизни в течение последнего месяца. 1) Как много эмоциональных переживаний испытывали Вы на протяжении последнего месяца в связи с кожной болезнью Вашего родственника (например, беспокойство, депрессия, волнения, неудовлетворенность)? Не испытывал Немного Много Очень много 2) Как сильно кожная бoлезнь Вашего рoдственника влияла на Ваше общее самочувствие (например, усталость, нарушение сна, ухудшение oбщего состояния здоровья)? Не влияла вовсе Не сильно Сильно Очень сильно 3) Насколько сильно кoжная болезнь Вашего родственника влияла на Ваши личные взаимоотношения с ним\ с ней или с другими людьми в течение последнего месяца? Не влияла вовсе Незначительно Сильнo Очень сильно 4) Как часто за пoследний месяц болезнь Вашегo родственника вызывала необычные реакции со стороны других людей (например, страх испуг, пристальный взгляд, неoбходимость давать пояснения о болезни родственника)? Реакции не было Не часто Часто Очень часто 5) Насколько сильно кожная бoлезнь Вашего рoдственника влияла на Вашу общественную активность (например, выходы из дoма, в гости, посещение oбщественных мероприятий или приглашение гостей)? Совсем не влияла Незначительно Сильно Очень сильно 6) Насколько сильно кожная болезнь Вашего рoдственника мешала Вашему отдыху или досугу (например, праздники, хобби, просмотр ТВ, занятия спортом, плаванием)? Не мешала совсем Немного Заметно мешала Очень мешала 7) Как мнoго времени уделяли Вы уходу за своим больным родственником (например, уход за его кожей, нанесение крема или мази, кoнтроль за приемом лекарственных средств)? Не уделял вовсе Не много Много Очень много 8) Как много допoлнительной дoмашней работы Вам приходилось выполнять в последнее время в связи с кожной бoлезнью Вашего родственника (например, убoрка, стирка, мытье полов)? Не было необходимости Не мнoго Много Очень много 9) Как сильнo кожная болезнь Вашего рoдственника мешала Вашей работе или учебе в течение последнегo месяца (например, отгулы, больничный лист, проблемы с коллегами по работе, сокращение рабочего времени)? Не мешала Не сильно Сильно Очень сильно 10) Насколько заметно в пoследнее время возросли Ваши бытовые финансовые расходы по причине бoлезни Вашего родственника (например, вынужденные пoездки, покупки кремов, особых продуктов питания, косметики)? Никак не возросли Немного Значительно Очень значительно Значение СДИКЖ:
На каждый вопрос предлагалось 4 варианта ответа, оцениваемых от 0 до 3 баллов. Полученные балы суммировались. Минимальное значение индекса составляет 0 баллов и означает отсутствие влияния на качество жизни участника. Максимально возможное итоговое количество баллов составляет 30 и соответствует максимальному ухудшению качество жизни участника: 0-1 – отсутствие влияния на качество жизни партнера либо родственника 2-5 –незначительное влияния на качество жизни партнера либо родстенника 6-10 – умеренное влияния на качество жизни партнера либо родственника 11-20 – сильное влияния на качество жизни партнера либо родственника 21-30 – очень сильное влияния на качество жизни партнера либо родственника [Григорян Н.С., 2012].
Терапевтическая эффективность применения УФА-370 нм у больных атопическим дерматитом (ближайшие и отдаленные клинические результаты)
Медиана индекса SCORAD до начала терапии составила 38 [34;48], минимальное значение – 26, максимальное – 60. Все пациенты с АД в соответствии с задачами исследования были разделены на две группы в зависимости от метода лечения и тяжести течения заболевания. Состав пациентов во всех группах был сопоставим по возрасту, полу, длительности заболевания, сопутствующей патологии. В первую группу было включено 34 пациента с легкой степенью тяжести АД, из которых 44,12% составляли женщины и 55,8% - мужчины. Средний возраст пациентов первой группы составил 26,26±5,73 года. Медиана индекса SCORAD до начала терапии составляла 34,5 [32;36], минимальное значение-26, максимальное - 39. Интенсивность зуда по 10-балльной субъективной шкале до начала терапии составляла 5 баллов [4;5].
Пациентам первой группы проводилась фототерапия УФА-370 нм, которую все пациенты получали впервые. Процедуры проводили методом 4-или 5-разового разового облучения в неделю. Начальная доза составляла 5 Дж/см2, последующие разовые дозы повышали на 5 Дж/см2 до достижения максимальной разовой дозы 20 Дж/см2. На этой максимальной разовой дозе в последующем проводили сеансы фототерапии до получения клинических результатов. По времени экспозиции разовая доза 5 Дж/см2 соответствовала 3-4 минутам облучения, 10 Дж/см2 - 7,5 минутам, 15 Дж/см2 - 11 минутам, 20 Дж/см2 - 16 минутам пребывания в установке.
Продолжительность курса фототерапии была индивидуальной, зависела от темпов регресса кожных высыпаний. Видимое улучшение кожного процесса наблюдали через 5-6 процедур от начала лечения: уменьшалась яркость эритемы в очагах поражения, прекращалось появление свежих элементов, у большинства пациентов снижалась интенсивность кожного зуда. Количество процедур УФА 370 нм на курс лечения у пациентов первой группы варьировало от 8 до 15, среднее количество процедур составило 10,73 ДИ (95%) =(10,13;11,34). Средняя кумулятивная доза УФА 370 нм у пациентов первой группы равнялась 184,71, ДИ(95%)=(172,52; 196,89) Дж/см2, а минимальные и максимальные значения 130 и 270 Дж/см2 соответственно.
Ближайшие результаты лечения оценивались как клиническая ремиссия при уменьшении показателей индекса SCORAD на 80% и более от исходного показателя, значительное улучшение - на 50 - 80%, улучшение – на 30-50%, уменьшение индекса SCORAD менее чем на 30% расценивалось как отсутствие эффекта от проводимой терапии. Ухудшения кожного процесса не было отмечено ни в одном клиническом случае. 45 40 35 30 25 20 15 После проведенной терапии у пациентов первой группы медиана индекса SCORAD снизилась с 34,5 [32;36] до 6 [5;11] (Рисунок 6). Индекс снизился в 5,75 раза. Динамика индекса SCORAD составила 82,61%. Разница между значением индекса SCORAD до и после терапии среди пациентов с легкой степенью тяжести течения АД статистически значима, p 0,001.
Процедуры проводили методом 4- или 5-разового разового облучения в неделю, начальная доза составляла 5 Дж/см2, последующие разовые дозы повышали на 5 Дж/см2 , однако максимальная разовая доза составляла 25 Дж/см2 - на этой дозе проводили последующие сеансы фототерапии до получения клинических результатов. 0,1% мазь такролимус наносили 1 раза в день вечером, равномерно втирая во все пораженные участки. При быстром регрессе воспалительных явлений и инфильтрации нанесение такролимуса проводили через день, чередуя его с увлажняющими и смягчающими средствами. Такая комбинация при АД применялась впервые, поэтому терапия осуществлялась при тщательном динамическом контроле за ее эффективностью и безопасностью с применением дерматологических индексов, контроле за формулой крови и биохимическими показателями.
Продолжительность курса фототерапии была индивидуальной, зависела от темпов регресса кожных высыпаний, однако в целом продолжительность курса терапии наблюдаемых больных была от 2 до 4 недель. Видимое улучшение кожного процесса наблюдали через 5-8 процедур от начала лечения: уменьшалась яркость эритемы, прекращалось появление свежих элементов. В дальнейшем после достижения клинического эффекта больные продолжали находиться под наблюдением, применяя лишь смягчающую наружную терапию на протяжении еще 6 месяцев. По времени экспозиции разовая доза 5 Дж/см2 соответствовала 3-4 минутам облучения, 10 Дж/см2 - 7,5 минутам, 15 Дж/см2 - 11 минутам, 20 Дж/см2 - 16 минутам, 25 Дж/см2 - 19 минутам пребывания в установке.
Количество процедур УФА 370 нм на курс лечения у пациентов второй группы варьировало от 10 до 17, среднее количество процедур составило 13,1 ДИ (95%) =(12,47;13,72). Среднее значение общей кумулятивной дозы УФА 370 нм у пациентов второй группы равнялась 277,50, ДИ(95%)=(261,93; 293,07) Дж/см2, а минимальные и максимальные значения 200 и 375 Дж/см2 соответственно. После проведенного лечения у больных АД основные показатели клинического и биохимического анализов крови практически не отличались от исходных (р 0,05). Ближайшие результаты лечения оценивались как клиническая ремиссия при уменьшении показателей индекса SCORAD на 80% и более от исходного показателя, значительное улучшение - на 50 - 80%, улучшение – на 30-50%, уменьшение индекса SCORAD менее чем на 30% расценивалось как отсутствие эффекта от проводимой терапии. Ухудшения кожного процесса не было отмечено ни в одном клиническом случае.
![Эффективность терапии витилиго эксимерным лазером с длиной волны 308 нм с учетом морфофункционального состояния кожи [Электронный ресурс]](/i/i/4367/193673.png "Эффективность терапии витилиго эксимерным лазером с длиной волны 308 нм с учетом морфофункционального состояния кожи [Электронный ресурс] Кузьмина Татьяна Сергеевна")
