Введение к работе
Актуальность проблемы. Изучение связи между липидпероксидацией (ЛПО) и гемостазом выявило, что при гиперкоагулемии ускоряются свободнорадикальные процессы, растет уровень липидпероксидов в крови и других тканях, падает антиоксидантный потенциал (АОП) [С.Н.Ельдецова, 1990; И.А.Зарубина, 1998; И.Е.Попова, 1999; Р.Г.Алборов, 2006; Е.А.Винокурова, 2008в, А.Ш.Бышевский и др. 2009;S.Lancellotte.a., 2010]. Установлено существование положительной обратной связи между ЛПО и гемостазом: изменения скорости ЛПО приводит к активации свертывания [А.А.Вакулин, 1998; И.В.Ральченко, 1998; А.И.Волков, 2002; A.Sh.Byshevsky, 2008; M.T.Guagnanoe.a., 2009].
В течение двух последних десятилетий экспериментаторы и клиницисты получили данные, согласно которым антиоксиданты при ряде заболеваний, протекающих с нарушениями гемостаза и гипероксидацией, снижают частоту и степень гемокоагуляционных сдвигов [В.Г.Соловьев, 1991; 1997; С.Л.Галян, 1993; Д.С.Марченко, 1998, И.В.Ральченко, 1998; Л.С.Лошкарева, 1999; Е.А.Винокурова, 2008;Т.П.Шевлюкова, 2000; S.K.Natarajane.a., 2010].
Ускорение непрерывного внутрисосудистого свертывания крови (НВСК) - фактор риска развития тромботических и геморрагических осложнений [И.Н.Бокарев, 2002; А.В.Мурашко, 2008; B.Brenner, 2009], следовательно, использование антиоксидантов может способствовать снижению частоты тромбогеморрагий, связанных с интенсификацией НВСК. Применение в этих целях витаминов-антиоксидантов ограничивается лишь повышенной индивидуальной чувствительностью к ним [П.Н.Шараев, 2004; Е.А.Винокурова, М.Г.Галушко, 2010; C.M.Lopese.a., 2010].
Объектом исследований явились женщины - у них изменения свертывания крови наблюдаются и в условиях здоровья (неосложненная беременность) и при беременности, особенно осложненной артериальной гипертензией (АГ). Дело в том, что беременность сопровождается адаптивной активацией гемостаза [В.А.Полякова, 1994; А.Д.Макацария, А.Л.Мищенко, 1997; Е.А.Винокурова, 1999; A.Yoshinaga e.a., 2005], направленной на ограничение кровопотери в родах и после них [Ф.М.Абдурахманов, 1989; В.И.Беседин, 1989; Т.П.Шевлюкова, 2000, А.В.Мурашко, 2008; A.Vasconcelos, L.A.Mathias 2008; Y.Mizoguchi e.a., 2009; L.E.Phillips e.a., 2009]. Однако адаптивная реакция может стать причиной развития тромбозов и коагулопатических кровотечений [A.L.Borrelli e.a., 2006] в случае наслоения патологии, сопровождающейся гипероксидацией.
В выборе объекта исследований важным явилось и следующее:
1. Частота тромбозов у беременных выше, чем у небеременных, особенно в послеродовом периоде [А.Д. Журавлева и др, 2004; J.Heit e.a., 2005; А.В.Мурашко, 2008; Z.Adamova e.a., 2009; M.Kon e.a., 2009; F.Lussana, 2009], и ещё выше при беременности осложненной АГ и преэклампсией, особенно при родоразрешении кесаревым сечением [O.Kor-Anantakul e.a, 2008; E.Guasch, 2009; N.Eftekhari e.a., 2009].
2. Доказательно установлена активация ЛПО [Е.М.Шифман, 2002, Олемпиева Е.В., 2008; C.M.Spickett 1998; S.B.Patil e.a., 2009] и зависимость тяжести преэклампсии от интенсивности ЛПО [Е.М.Шифман, 2002; И.Д.Сафронов и др., 2008; Y.Q.Ouyang e.a., 2009].
3. Интерес к возможности применения антиоксидантов в лечении беременных и родильниц с АГ высок в связи с тем, что тромбогеморрагические осложнения у них занимают ведущее место в структуре материнской смертности.
Следовательно, целесообразно изучить эффекты применения антиоксидантов как неспецифического средства профилактики тромбогеморрагических осложнений у лиц с наклонностью к этим осложнениям.
Как антиоксидант, мы выбрали селмевит - минерало-витаминный комплекс, способный ограничивать нарушения гемокоагуляции у больных диабетом типа 1 [А.А.Нелаева, 1996], атеросклерозом периферических артерий [К.В.Горбатиков, 1998; А.Ш.Бышевский и др, 2004], мозговыми инсультами [Л.И.Рейхерт, 1999], при оперативном лечении миомы матки [В.А.Полякова, 1994; Т.П.Шевлюкова, 1996; Е.А.Винокурова, 1999, 2006], при протезировании артерий нижних конечностей [А.А.Вакулин, 1998]. То же наблюдали и при использовании компливита, близкого по составу к селмевиту, после кесаревого сечения [В.А.Полякова, 1994; А.Ю.Рудзевич, 2000]. Важно и то, что селмевит тормозит ЛПО на трёх уровнях процесса, так как содержит «ловушки» активных радикалов (витамины А, В1, В2, В6, В12, Е), протекторы HS-групп (липоевая кислота, аскорбат) и кофактор ферментов антиоксидантной защиты (селен). На этих основаниях мы ожидали, что применение селмевита может оказаться полезным как неспецифическое средство коррекции гемостаза при беременности, осложненной АГ. Изучать его применение при тяжелой преэклампсии или эклампсии не планировали, так как в этих случаях рекомендовано экстренное родоразрешение. Однако при таких нозологических формах как «Ранее существовавшая артериальная гипертензия» (РСАГ), «Вызванная беременностью артериальная гипертензия» (ВБАГ) и «Умеренная преэклампсия» (УПЭ) эффект селмевита необходимо изучить. Целесообразным мы сочли и изучение эффекта селмевита на гемостаз у женщин с названными осложнениями беременности после родоразрешения через естественные родовые пути, и у родоразрешенных кесаревым сечением.
Разработчики селмевита - Московская государственная академия физической культуры, НИИ витаминов (Москва), НИИ авиационной и космической медицины (Москва), Научно-исследовательский онкологический институт (Москва). В его доклиническом испытании участвовали Тюменская и Читинская медицинские академии. Изготовители - ООО “БИВИТЕХ” (г. Москва, научный проезд, 14А).
Состав препарата “Селмевит” (в пересчете на 1 таблетку): Витамины А (ретинола ацетат) – 0.5 мг, В1 (тиамина бромид) - 0,75 мг, В6 (пиридоксина гидрохлорид) – 2.5 мг, В12 – 0.0003 мг, С (аскорбат) – 35.0 мг, Е (-токоферола ацетат) - 7.5 мг, Р (рутин) - 12.5 мг, РР (никотинамид) – 4.0 мг, В15 (пантотенат кальция) – 2.5 мг, Вс (фолиевая кислота) – 0.0005 г, Железо (двувалентное) – 0.0025 г, медь (двувалентная) – 0.0004 г, кальций – 0.025 г, кобальт - 0.0005 г, марганец – 0.000125, цинк – 0.002 г, магний – 0.025 г, селен – 25 мкг, фосфор (пятивалентный)- 0.03 г, метионин – 0.1 г и липоевая кислота – 0.001 г
Всё это позволило счесть актуальным изучение влияния селмевита - комплекса с высокой антиоксидантной активностью – в качестве перспективного средства неспецифической коррекции гемостатических сдвигов у беременных с АГ с целью снижения риска тромбогеморрагических осложнений.
Цель работы. Изучить механизм связи общей свертываемости крови, коагулоактивности тромбоцитов, интенсивности непрерывного внутрисосудистого свертывания крови с состоянием липидпероксидации в тромбоцитах, а также влияние на эти процессы комплексного антиоксиданта у здоровых беременных и родильниц, у беременных и родильниц с ранее существовавшей артериальной гипертензией, с артериальной гипертензией вызванной беременностью, с умеренной преэклампсией, а также после кесарева сечения у родильниц с артериальной гипертензией.
Задачи работы. Для достижения цели необходимо было реализовать следующее:
1. Изучить у здоровых беременных (36-37 недель) общую свертывающую активность крови, коагулоактивность тромбоцитов, плазменный уровень маркеров непрерывного внутрисосудистого свертывания крови, липидпероксидацию и антиоксидантный потенциал в тромбоцитах. 2. Изучить те же показатели состояния гемостаза и перекисного окисления в тромбоцитах у беременных (36-37 недель) с ранее существовавшей артериальной гипертензией, с вызванной беременностью артериальной гипертензией и с умеренной преэклампсией. 3.Изучить то же у здоровых родильниц, родильниц с ранее существовавшей артериальной гипертензией, вызванной беременностью артериальной гипертензией и у родильниц с умеренной преэклампсией после родоразрешения через естественные пути. 4. Изучить те же изменения гемостаза и перекисного окисления липидов в тромбоцитах у родильниц с артериальной гипертензией без существенной протеинурии после операции кесарево сечение. 5. Подвергнуть анализу характер изменения показателей состояния гемостаза и перекисного окисления у всех перечисленных в пп. 1-4 групп женщин на 36-37 неделе беременности, на 3-й день после самостоятельного родоразрешения и родоразрешения, выполненного операцией кесарева сечения, оценить эффекты комплексного антиоксиданта. 5. Используя систему Microsoft Graf (приложение MS Word 2003), провести анализ динамики выявленных сдвигов гемостаза и липидпероксидации, оценивая корректность аппроксимации с помощью коэффициентов аппроксимации (R2); оценить взаимосвязи переменных методом ранговой корреляции Спирмена.
Научная новизна
1. Результаты изучения общей свертываемости крови, прокоагулянтной активности тромбоцитов и интенсивности непрерывного внутрисосудистого свертывания крови у женщин с физиологически протекающей беременностью перед родами и на 3-й день после самостоятельных родов, а также после родоразрешения кесаревым сечением, свидетельствуют, что напряжение в гемостазе здоровых беременных является компенсированным состоянием, подготавливающим организм к возможной кровопотере, и представляет собой умеренно выраженную наклонность к тромбофилии.
2. Использование нами приёмов, отражающих интенсивность непрерывного внутрисосудистого свертывания крови, подтвердило, что у женщин с беременностью, осложненной артериальной гипертензией, напряжение в гемостазе значительнее, чем при физиологической беременности, и выражено заметным ростом общей свертывающей активности крови, прогрессирующей активацией тромбоцитов и особенно ускорением непрерывного внутрисосудистого свертывания крови. Установлено, что после родоразрешения эти изменения усиливаются до степени, которую можно расценивать как начальную стадию диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
3. Впервые установлено, что на 36-37 неделе беременности обследованные по степени напряжения в системе гемостаза располагаются в последовательности «здоровые беременные < беременные женщины с ранее существовавшей артериальной гипертензией и вызванной беременностью артериальной гипертензией < беременные с умеренной преэклампсией», что на 3-и сутки после самостоятельно родоразрешения сдвиги в гемостазе у родильниц с артериальной гипертензией и у женщин с умеренной преэклампсией значительнее, чем у здоровых родильниц, а после абдоминального родоразрешения напряжение усугубляется у здоровых родильниц, заметнее у родильниц с ранее существовавшей или вызванной беременностью артериальной гипертензией и ещё заметнее - у родильниц с умеренной преэклампсией; доказано, что у женщин, родоразрешенных кесаревым сечением, степень напряжения в гемостазе тем выше, чем выше она была перед родами, оказываясь минимальной у самостоятельно родоразрешившихся здоровых женщин и наиболее выраженной у родильниц с артериальной гипертензией.
4. Впервые показано, что у здоровых беременных, беременных с артериальной гипертензией без протеинурии, беременных с умеренной преэклампсией перед родами и у родильниц на 3-й день после родов (самостоятельных или путем кесарева сечения) изменения интенсивности липидпероксидации тесно положительно, а изменения антиоксидантного потенциала тесно отрицательно ассоциированы с коагулоактивностью тромбоцитов; коагулоактивность тромбоцитов, в свою очередь, положительно ассоциирована с интенсивностью непрерывного внутрисосудистого свертывания крови (указание на роль процессов перекисного окисления липидов в регуляции гемостаза у обследуемых).
5. Впервые показано, что дополнение медикаментозной терапии беременных и родильниц с ранее существовавшей артериальной гипертензией, вызванной беременностью артериальной гипертензией, и беременных с умеренной преэклампсией комплексным антиоксидантом селмевитом сдерживает в тромбоцитах ускорение перекисного окисления липидов, снижение антиоксидантного потенциала и прирост прокоагулянтных свойств, изменения общей свертываемости крови и непрерывного внутрисосудистого свертывания крови. Это свидетельствует о роли липидпероксидации и активации тромбоцитов в появление гемостатических сдвигов, следовательно, подтверждает перспективность коррекции антиоксидантами наклонности к тромбофилии, развивающейся у таких пациенток.
Практическая ценность работы
В процессе исследований (в соавторстве с сотрудниками кафедр биологической химии, акушерства и гинекологии ТюмГМА) созданы и внедрены для использования в лечебных учреждениях г. Тюмени (ММЛПУ Родильный дом № 2, ММЛПУ Родильный дом № 3) и области (ГЛПУ ТО «Перинатальный центр» г.Тобольск) методические рекомендации, оформленные актами внедрения: «Влияние витаминно-минерального комплекса «Селмевит» на состояние гемостаза у беременных с артериальной гипертензией».
Результаты исследований опубликованы в медико-биологических изданиях и в материалах конференций разного уровня (58 работ), используются в обучении студентов и клинических ординаторов ТюмГМА при чтении курсов лекций «Биологическая химия», «Клиническая биохимия», «Акушерство и гинекология», «Клиническая фармакология».
Основные положения, вынесенные на защиту
1. У здоровых беременных на 36-37 неделе выявляется напряжение в системе гемостаза (повышенная готовность к свертыванию), которое сопряжено с ускорением липидпероксидации, снижением антиоксидантного потенциала тромбоцитов, ростом их коагулоактивности (ускоренная реакция высвобождения и повышенная агрегабельность), что инициирует и рост общей свертывающей активности крови, и ускорение её непрерывного внутрисосудистого свертывания; после родов напряжение в гемостазе возрастает, особенно при абдоминальном родоразрешении, оставаясь при этом компенсированным.
2. У беременных с артериальной гипертензией напряжение гемостаза перед родами выражено значительнее, чем у здоровых беременных (выше коагулоактивность тромбоцитов, интенсивность непрерывного внутрисосудистого свертывания крови и её общая свертываемость); после родоразрешения напряжение в гемостазе нарастает пропорционально ускорению липидпероксидации и снижению антиоксидантного потенциала тромбоцитов, и достигает после родоразрешения уровня, приближающегося к начальной стадии ДВС-синдрома.
3. Перед родами по степени напряжения гемостаза обследуемые ранжируются так: женщины с умеренной преэклампсией > беременные с артериальной гипертензией, существовавшей до беременности или развившейся в процессе беременности > женщины с физиологически протекающей беременностью. После родов эта зависимость сохраняется; у родильниц с артериальной гипертензией после кесарева сечения степень напряжения гемостаза оказывается выше, чем после самостоятельных родов.
4. У беременных и родильниц (здоровых и с артериальной гипертензией) существует тесная прямая зависимость между степенью напряжения гемостаза (оцениваемой по интенсивности непрерывного внутрисосудистого свертывания крови), и скоростью липидпероксидации, и тесная отрицательная зависимость между напряжением гемостаза и антиоксидантным потенциалом тромбоцитов.
5. Дополнение комплексным антиоксидантом медикаментозной терапии беременных с ранее существовавшей артериальной гипертензией, вызванной беременностью артериальной гипертензией и умеренной преэкслампсией, ограничивает ускорение липидпероксидации, снижение антиоксидантного потенциала в тромбоцитах и напряжение в гемостазе перед родами и после них, что подтверждает связь напряжения гемостаза у обследованных женщин с гипероксидацией, и свидетельствует об эффективности антиоксиданта как неспецифического корректора гемостатических изменений у беременных с рассматриваемыми нарушениями.
Апробация и публикация. Основные положения диссертации доложены на Международном научном симпозиуме «Югра-Гемо» (Ханты-Мансийск, 2004) на IX Международном конгрессе по клинической патологии (Бангкок, Таиланд, 2004), на Международном конгрессе «Оn thrombosis, haemostasis, vascular pathology» (С-Петербург, 2004), на Международном симпозиуме «Молекулярные механизмы регуляции функции клеток» (Тюмень, 2005), на 3-й Всероссийской научной конференции с международным участием «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2007), на III научной Международной конференции «Актуальные проблемы науки и образования» (Варадеро, Куба, 2008), на IV Всероссийской конференции с международным участием «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2009), на конференции посвященной 60-летию проф. И.И.Дементьевой «Актуальные вопросы экспресс-диагностики в хирургии» (Москва, 2003), на межрегиональной конференции биохимиков Урала, Западной Сибири и Поволжья «Биохимия: от исследования молекулярных механизмов – до внедрения в клиническую практику и производство» (Оренбург, 2003), на Всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Тюмень,2005), на II региональной научно-практической конференции (Сургут, 2006).
По материалам диссертации опубликовано 58 работ, из них 40 в журналах (из их числа 10 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации диссертационных материалов), 10 в региональных изданиях, в материалах конгрессов, симпозиумов, конференций и 8 глав в 5 монографиях.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 212 страницах, набранных в текстовом редакторе Microsoft Word, содержит 23 таблицы и 17 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, разделов «Собственные исследования», «Обсуждение и заключения», «Выводы» и списка литературы -265 отечественных и 332 зарубежных источников.
