Введение к работе
Актуальность проблемы. Познание сущности боли и изыскание методов борьбы с ней - одна из актуальнейших задач медицины. Особое место занимают лицевые боли, часто обусловленные поражением ветвей тройничного нерва (ТН). Со времени первого описания невралгии тройничного нерва (НТН) прошло более 200 лет, но вопросы ее лечения, как терапевтического, так и хирургического, не решены пока в полной мере, хотя в последние десятилетия проведено множество исследований, заложивших основу понимания этиологии, патогенеза, клиники и лечения НТН (Гречко В.Е. с соавт., 1997; Мегдятов Р.С; 1997; Журавлев В.П., 2001).
При выполнении любых хирургических вмешательств при болевых синдромах основным фактором, влияющим на ход операции и правильность ее выполнения, является сам болевой синдром, его выраженность. Поэтому адекватное обезболивание является залогом удачно выполненной процедуры. Анестезиологическое пособие, исходя из современных концепций, должно быть минимально инвазивным, максимально щадящим и обеспечивать достаточную степень аналгезии. Важным моментом при выполнении операции разрушения Гассерова узла при НТН является, кроме того, сохраненное сознание пациента и достаточный его вербальный контакт с оперирующим хирургом.
В нашей клинике с 1995 года по 2004 год было проведено более 250 анестезиологических пособий у больных с НТН во время проведения операции деструкции Гассерова узла, и анестезиологическое обеспечение этих операций при сохраненном сознании всегда было одним из наиболее трудных моментов. Исходная сопутствующая соматическая патология, нарушения гомеостаза, значительные колебания артериального давления (АД) вследствие выраженного болевого синдрома ограничивают применение рутинных методик анестезии; необходимость мощной вегетативной коррекции очевидна.
С указанных позиций особый интерес представляет методика, предусматривающая использование фентанила в сочетании с клофелином, представляющим собой 02-адреноагонист. Считается, что такое сочетание обеспечивает выраженный вегетостабилизирующий эффект. Основной эффект фентанила, препарата опиоидной группы - болеутоляющий, и развивается он при сохранении сознания. Под влиянием фентанила изменяются субъективная оценка боли и отношение к ней, наблюдается изменение ряда параметров, характеризующих болевую реакцию: увеличивается порог восприятия боли, удлиняется период ее переносимости, ослабляются эмоционально-поведенческие реакции на боль. Клофелин же, помимо гипотензивного эффекта, обладает достаточно выраженным аналгетическим свойством, которое по интенсивности сопоставимо с эффектом морфина (Геодакян О.С, Цыган Л.Е., 2000), и использование клофелина позволяет уменьшить дозу опиатов и избежать таких побочных эффектов опиоидных аналгетиков, как задержка мочеиспускания и угнетение дыхания.
Учитывая вышеизложенное, можно говорить о дальнейшей необходимости поиска новых способов обезболивания и комбинаций препаратов для проведения анестезии при деструкции образований ТН.
Цель исследования: подбор комбинации аналгетических препаратов, обеспечивающих анестезиологическое пособие с сохранением сознания для улучшения качества и эффективности малоинвазивньгх нейрохирургических вмешательств при деструкции узла тройничного нерва.
Задачи исследования.
Оценить адекватность анестезии «фентанил плюс клофелин» при сохраненном сознании и сохраненном спонтанном дыхании при деструкции тройничного нерва.
Определить время восстановления психомоторных функций у пациентов, которым была выполнена операция деструкция Гассерова узла.
Провести сравнительную оценку предлагаемой комбинации препаратов («фентанил плюс клофелин») с общепринятыми методами аналге-зии, основываясь на объективных данных клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования.
Определить дозы фентанила и клофелина для проведения анестезиологической защиты во время деструкции Гассерова узла.
Научная новизна работы. Впервые использована комбинация препаратов фентанила и клофелина во время разрушения Гассерова узла в условиях сохраненного спонтанного дыхания и ясного сознания (приоритетная справка № 2004137254 от 21 декабря 2004 г.).
Практическая значимость работы заключается в оптимизации анестезиологической помощи больным с НТН во время операции; разработанная комбинация препаратов фентанила и клофелина базируется на принципах превентивности, краткосрочности и достаточном уровне анал-гезии, а также учитывает психоэмоциональное состояние пациента. Благодаря применению данной комбинации: 1) создается достаточный уровень аналгезии за счет потенцирующего действия препаратов; 2) обеспечивается адекватная защита организма от хирургической агрессии во время оперативного вмешательства; 3) сокращается в 2 - 2,5 раза период послеоперационного восстановления в сравнении с больными, у которых применялась моноаналгезия фентанилом; 4) сокращается койко-день.
Положения, выносимые на защиту.
Комбинация препаратов «фентанил плюс клофелин», применяемая при деструкции Гассерова узла, надежно защищает организм пациента от хирургической травмы, адекватно обезболивает и стабилизирует гемоди-намические показатели пациента.
Применяемая схема «фентанил плюс клофелин» позволяет качественно улучшить послеоперационное состояние и сократить срок послеоперационного наблюдения за пациентами, которые перенесли деструктивную операцию по поводу НТН.
Публикации. По материалам исследований опубликовано 5 печатных работ и получена приоритетная справка на изобретение №2004137254 от21.12.2004г.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Обществе анестезиологов и реаниматологов Свердловской области (2002-2004 гг.). Работа обсуждена на заседании проблемной комиссии «Анестезиология и реаниматология» Уральской государственной медицинской академии (2004).
Внедрение результатов исследования. Полученные результаты научной работы и разработанная схема комбинированного анестезиологического пособия «фентанил плюс клофелин» внедрены в медицинскую практику Уральского межобластного нейрохирургического центра имени Д.Г. Шефера на базе Свердловского областного научно-практического центра «Онкология», городской клинической больницы № 40 г. Екатеринбурга, используются в преподавании на кафедре нервных болезней и нейрохирургии Уральской государственной медицинской академии (г. Екатеринбург).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 117 страницах и включает введение, обзор литературы, 3 главы описания собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический указатель, приложение. Работа иллюстрирована 31 рисунком и 18 таблицами. Список литературы содержит 30 работ отечественных и 119 зарубежных авторов.
