Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Обзор литературы 13-36
1.1 Паравертебральная блокада (ПВБ)
1.2 Анатомия паравертебрального пространства
1.3 Эффективность паравертебральной блокады
1.3 Местные анестетики, применяемые у детей
1.4 Осложнения паравертебральной блокады
1.5 Эпидуральная анестезия (ЭА) при торакальных операциях
1.6 Послеоперационное обезболивание
ГЛАВА II Общая характеристика наблюдений методов исследования
1 Клиническая характеристика больных .
2 Методика анестезии
3 Методика обследования больных
ГЛАВА III Сравнение эффективности торакальной паравертебральной блокады и эпидуралбнои анальгезии в интраоперационный период 56-71
Результаты исследований
ГЛАВА IV Сравнение эффективности торакальной паравертебральной блокады и эпидуралбнои анальгезии в послеоперационный период
1V.1 Результаты исследования. 72-78
IV .2 Клинические наблюдения 78-90
Заключение 90-92
Выводы 93
Практические рекомендации 94-95
Список литературы
- Эффективность паравертебральной блокады
- Осложнения паравертебральной блокады
- Клиническая характеристика больных
- Клинические наблюдения
Введение к работе
Актуальность проблемы
Во всем мире наблюдается рост онкологической заболеваемости, в том числе и среди детей. У детей с солидными опухолями часто возникают отдаленные метастазы. Наиболее типичным органом, который при этом поражается, являются легкие (Rodriguez M.A., Lugo-Vicente H., 2012).
Наличие метастазов в легких обуславливает неблагоприятный прогноз у пациентов детского возраста. Многочисленные исследования показывают, что полное удаление метастазов в легких является обязательным для выживания пациентов (Warmann S.W., Nourkami N., Fruhwald M., 2012). Радикальный диагностический, терапевтический и хирургический подход у детей при опухолях грудной клетки и легких представляется оправданными.
Торакальные операции осуществляются чаще всего торакотомным доступом, являющимся источником болевой имульсации, требуют вскрытия плевральных полостей и проводятся в условиях однолегочной вентиляции (ОЛВ). При этом выделение опухолевого массива может сопровождаться тракцией и компрессией жизненно важных органов, повреждением и раздражением обширных рефлексогенных зон (Салтанов А.И., Лейдерман И.Н., Снеговой А.В., 2012).
Выбор анестезиологического пособия направлен на эффективное подавление боли, нейровегетативную защиту, раннее пробуждение и активизацию пациентов с минимальным количеством побочных эффектов и осложнений самой анестезии (Мороз В.В., Лихванцев В.В., Гребенчиков О.А., 2012).
В процессе реализации данных задач целесообразным считается использование «сочетанной сбалансированной анестезии», которая включает в себя компоненты общей и регионарной анестезии, позволяет значительно уменьшить концентрацию и дозировку ингаляционных, внутривенных анестетиков и наркотических анальгетиков (Лазарев В.В., Цыпин Л.Е., Линькова Т.В., Кочкин В.С., 2009).
При проведении торакальных операций у детей эпидуральная анальгезия (ЭА) на высоком грудном уровне считается "золотым стандартом" (Айзенберг В.Л., Цыпин Л.Е., 2001). Так, проведение ЭА показано пациентами высокого риска, подвергшимся большим торакальным операциям. Руководствуясь стремлением к снижению риска развития осложнений, многие авторы считают целесообразным пересмотреть преимущества ЭА, в частности, при торакальных операциях. Все больше появляется данных, доказывающих, что менее инвазивные регионарные методы обезболивания, в частности, паравертебральная блокада (ПВБ) при торакальных операциях, не менее эффективны. ПВБ может использоваться при наличии противопоказаний к ЭА (Любошевский П.А., Забусов А.В., Денисенко И.Л. 2008г.; Catala E., et al., 1996; Karmakar M.K., 2001).
В настоящее время не существует единого взгляда на проблему регионарного компонента анестезии при операциях по поводу удаления опухолей легкого у детей. Клиницисты не сходятся во мнении, какой из методов наиболее полно удовлетворяет сложным и противоречивым требованиям, предъявляемым к безопасности анестезии и переходу к качественной продленной послеоперационной анальгезии при онкологических операциях на легких у детей. Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования – повышение эффективности и безопасности анестезии при проведении торакальных оперативных вмешательствах в детской онкохирургии путем применения общей анестезии в сочетании с торакальной паравертебральной анальгезией.
Задачи исследования:
1. Определить эффективность модифицированного метода торакальной паравертебральной блокады выполненной под ультразвуковым контролем по сравнению с эпидуральной анальгезией ропивакаином в рамках общей анестезии при торакальных операциях у детей с онкологическими заболеваниями.
2. Оценить эффективность модифицированного метода торакальной паравертебральной анальгезии ропивакаином в ранний послеоперационный период по сравнению с эпидуральной анальгезией.
3. Изучить частоту и характер осложнений метода торакальной паравертебральной анальгезии ропивакаином выполненной под ультразвуковым контролем в интраоперационный период у детей с онкологическими заболеваниями.
4. Проанализировать безопасность паравертебрального введения ропивакаина после торакальных операций у детей с онкологическими заболеваниями.
Научная новизна исследования
Доказана эффективность модифицированного метода паравертебральной блокады, заключающаяся в ведении дозы местного анестетика ропивакаина в два этапа: первая половина расчетной дозы вводится после пункции паравертебрального пространства, вторая после размещения катетера в паравертебральном пространстве, что позволяет увеличить зону распространения местного анестетика.
Обоснованно, что проведение паравертебральной анальгезии под ультразвуковым контролем на всех этапах сопровождается меньшим количеством осложнений при торакальных операциях у детей с онкологическими заболеваниями.
На основе оценки клинико-функциональных и лабораторных данных доказана высокая безопасность модифицированного метода обезболивания выполненного под ультразвуковым контролем при проведении торакальных операций.
Практическая значимость
Результаты исследования позволили повысить безопасность и качество периоперационного обезболивания у детей с онкологическими заболеваниями легких и грудной клетки при торакальных оперативных вмешательствах.
Разработанный метод обезболивания позволяет повысить эффективность периоперационной защиты пациента, минимизировать возможные осложнения, ускорить послеоперационное восстановление активности больного.
На основании проведенных исследований разработаны рекомендации по проведению общей сбалансированной анестезии с паравертебральной анальгезией и ведению послеоперационного периода при торакальных операциях у детей с онкологическими заболеваниями.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Продленная модифицированная торакальная паравертебральная блокада ропивакаином выполненная под ультразвуковым контролем в схеме общей анестезии обеспечивает высокий уровень анальгезии. Торакальная паравертебральная блокада выполненная модифицированным методом обеспечивает высокий уровень анальгетического эффекта в послеоперационный период у детей, перенесших торакальные оперативные вмешательства.
-
Торакальная паравертебральная блокада местными анестетиками в схеме общей анестезии выполненная под ультразвуковым контролем имеет минимальный риск серьезных осложнений и характеризуется большей степенью гемодинамической стабильности, в сравнении с эпидуральной анальгезией при торакальных операциях у детей с онкологическими заболеваниями.
-
Паравертебральное введение ропивакаина безопасно в послеоперационном периоде у детей с онкологическими заболеваниями.
Внедрение результатов работы
Разработанные принципы ведения анестезиологического пособия при торакальных операциях у детей внедрены в практику и широко применяются в ФГБУ РОНЦ имени Н.Н. Блохина РАМН НИИ Детской Онкологии и Гематологии, ГБУЗ «НПЦ медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы».
Апробация работы и публикации
Апробация диссертационной работы состоялась на заседании объединённого ученого совета ФГБУ РОНЦ имени Н.Н. Блохина РАМН 28 ноября 2013 года. Результаты исследования были доложены и обсуждены на следующих научных форумах: XII Всеросийской научно-методической конференции с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» Геленжик, Россия (13-15 мая 2013г). XIV выездной сессии МНОАР Голицино, Россия (29 марта2013г).
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 112 страницах и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики больных и методов исследования, двух глав собственных наблюдений, выводов, практических рекомендаций и литературного указателя, содержащего 164 наименований работ (35- русскоязычных источников и 129 работ иностранных авторов). Диссертация иллюстрирована 31 таблицей и 19 рисунками.
Работа выполнена в Научно-исследовательском институте Детской онкологии и гематологии ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина» РАМН.
Эффективность паравертебральной блокады
В последние годы достигнуты значительные успехи при лечении онкологических больных. Несмотря на усовершенствование методов химио-, иммуно- и лучевой терапии, хирургический компонент особенно при лечении легочной онкопатологии, по-прежнему занимает центральное место в схеме лечения [6, 27]. Современная стратегия в детской онкохирургии направлена на выполнение органосохраняющих, высокофункциональных операций на основе онкологического радикализма [28, 122, 132]. Торакальные операции, относящиеся к разряду крупных, высокотравматичных вмешательств, сопровождаются вскрытием плевральных полостей, иногда пересечением диафрагмы, повреждением и раздражением обширных рефлексогенных зон, что требует адекватного обезболивания, как во время оперативного вмешательства, так и в послеоперационный период [25, 49,4, 21, 33, 30, 31]. Большинство операций на легких выполняются из заднебокового торакального доступа [6, 31, 34].
У детей младшей возрастной группы торакальные операции проводятся в условиях двухлегочной вентиляции. Во время двухлегочной вентиляции при боковом торакотомическом положении лучше вентилируется "верхнее" легкое, однако открытый пневмоторакс после выравнивания атмосферного и давления в плевральной полости, приводит к коллабированию "верхнего" легкого за счет действия эластических сил. При этом вышележащее оперируемое легкое коллабируется продолжая перфузироваться, однако, эта перфузия ограничена гипоксической легочной вазоконстрикцией (ГЛВ). Любые причинные факторы снижения сердечного выброса уменьшают ГЛВ. ГЛВ может подавляться действием вазодилататоров, высокими дозами ингаляционных анестетиков ( 1,5 МАК), р агонистами, блокаторами кальциевых каналов, ноцицептивной стимуляции, гипокапнии, алкалоза [73].
Ткани нижнего легкого, лучше перфузируются, чем вентилируются, дыхательный объем уменьшается (купол диафрагмы под воздействием миорелаксации из-за утраты мышечного тонуса в конце выдоха оттесняется органами брюшной полости краниальнее, чем в нормальных условиях, что ограничивает нижележащее легкое снизу, а средостение придавливает его сверху), что приводит к образованию дополнительного внутрилегочного шунта.
Факторы, ухудшающие кровоток в вентилируемом легком такие как: высокое среднее или пиковое давление в дыхательных путях и высокая фракционная концентрация кислорода увеличивают шунтирование крови [13, 20, 107]. В коллабированном легком снижается площадь капиллярной поверхности, изменяется капиллярное гидростатическое давление за счет уменьшения отношения пре- к посткапиллярному сопротивлению (Ra/Rv). В результате нарушений легочного кровообращения и повышенной Fi02 происходит повреждение альвеолоцитов II типа, наступает изменение свойств сурфактанта и снижается его содержание. Значительно повышается поверхностное натяжение в альвеолах, развиваются ателектазы, происходит экстравазация жидкости в интерстициальное пространство и накопление внесосудистой воды в легком. Развивается пре- и посткапиллярная вазоконстрикция, давление в легочной артерии увеличивается примерно на 40 %, а легочно-артериальное сопротивление — в 2,5 раза.
При проведении ОЛВ даже без операционной травмы повышается уровень цитокинов и хемокинов в легких и интраплевральной жидкости [43]. Описанные изменения вызваны не только коллапсом независимого легкого, но и операционной травмой, если вентиляция оперируемого легкого сохраняется, т.е. на основном этапе операции проводится двулегочная традиционная ИВЛ. В настоящее время только начинают проводиться исследования по использованию у детей младшей возрастной группы для обеспечения ОЛВ эндобронхиальных блокаторов [145].
У детей старшей возрастной группы торакальные операции проводятся в условиях однолегочной вентиляции (ОЛВ). ОЛВ вызывает острую воспалительную реакцию в легких в виде воспалительного ответа выражающегося повышением уровня цитокинов и хемокинов [92, 41, 85, 43]. Воспалительная реакция бывает более выражена при длительном периоде окклюзии бронха. Кроме того, она может быть обнаружена системно. Помимо ОЛВ к острой воспалительной реакции приводят такие факторы, как положение на боку, установка ретрактора, открытая грудная клетка, хирургическая травма легкого, кровопотеря, неадекватная инфузионно-трансфузионная терапия. Все эти факторы определяют характер патофизиологических нарушений [106, 144].
В последних исследованиях показано, что ОЛВ с низким дыхательным объемом ( 8мл/кг) без PEEP увеличивает риск гипоксемии по сравнению с ОЛВ с высоким дыхательным объемом [76, 142, 90, 66, 13, 123, 126]. В то же время ОЛВ, с дыхательным объемом меньше 10 мл/кг и увеличение PEEP до 2 мм.вод.ст., приводит к снижению уровня давления плато по сравнению с дыхательным объемом больше 10 мл/кг. Что помогает снизить риск травмы легкого [125, 92].
Степень ухудшения газообмена во время ОЛВ зависит также от степени поражения спавшегося легкого. Однако не только артериальная гипоксемия, но и полноценная элиминация углекислоты является серьезной проблемой в торакальной хирургии [78, 20, 86, 3 143].
Важнейшим патофизиологическим механизмом «хирургического» стресса служит неконтролируемая генерализованная симпатоадреналовая реакция [158]. На основании ряда исследований клиницисты пришли к выводу, что современные препараты для внутривенной и ингаляционной анестезии, не способны полностью блокировать прохождение ноцицептивных импульсов на разных уровнях [25, 60]. Системное применение наркотических анальгетиков в схеме комбинированной анестезии вызывает дозозависимое изменение нейрогуморальной регуляции, оказывает отрицательное воздействие на функцию центрального и периферического хеморецепторного аппарата [82, 64, 136]. Известны данные о стимулированной самими опиоидами (при системном введении) гиперактивации нейронов задних рогов спинного мозга с последующим усилением болевой чувствительности [162]. Было показано, что интраоперационное внутривенное введение высоких доз фентанила само по себе индуцирует отсроченную на 5-6 часов послеоперационную гиперальгезию [22]. Наркотические анальгетики, как основа интраоперационного обезболивания, замедляют процесс посленаркозной реабилитации, включающий восстановление сознания и самостоятельного дыхания (А.И. Салтанов с соавт, 2003).
Осложнения паравертебральной блокады
За период с 2010 по 2013 год в НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН выполнено 250 торакальных оперативных вмешательства. Для анализа отобраны сведения о пациентах, оперированных в 2010-2013 гг., которым проводились оперативные вмешательства по поводу злокачественных опухолей легких и грудной клетки. Критериями исключения были: кровопотерей ( 50% ОЦК). Проведено проспективное, рандомизированное исследование. Осуществлен анализ интраоперационного и раннего послеоперационного (1-е и 2-е сутки) периодов у 90 пациентов. Больные были разделены на 2 группы случайным образом. В 1-ую группу вошли 50 человек, которым в рамках сочетанной анестезии в качестве регионарного компонента применялась продленная торакальная паравертебральная блокада (ПВБ). Во 2-ую 40 человек, которым в рамках сочетанной анестезии в качестве регионарного компонента применялась эпидуральная анальгезия (ЭА). В обеих группах дети получали в ходе оперативного вмешательства однотипное анестезиологическое пособие.
В группе ПВБ у 25 (50%) пациентов функциональный статус соответствовал II классу по шкале ASA и у 25 (50%)пациентов III классу по шкале ASA. В группе ЭА у 23 (57,5%) пациентов функциональный статус соответствовал II классу по шкале ASA и у 17 (42,5%)пациентов III классу по шкале ASA. Возраст детей от Ігода до 18 лет. Средний возраст в 1-ой группе составил 13 (10;15) лет, во 2-ой 14 (10;15) лет. В группе ПВБ мальчиков - 25 и девочек - 25. В группе ЭА мальчиков - 23, девочек - 17. Данные представлены в таблицах 6 и 7.
Из приведенных данных следует, что более половины пациентов в обеих группах составили дети старше 10 лет. Достоверных отличий в массе тела и росте между исследуемыми группами не отмечено. В группе ПВБ медиана веса составила 41 (33;63) кг, в ЭА 42 (30;64) кг. Не было отмечено разницы в распределении больных по полу: девочек по 25 и 17 в каждой группе (50% и 42%), мальчиков 25 и 23 (50% и 58%) соответственно.
Оперативные вмешательства в группе ПВБ выполнялись по поводу: МТС в легкие остеосаркрмы 27 (54%), синовиальной саркомы 1 (2%), альвеолярной рабдомиосаркомы 1 (2%), нейробластомы 1 (2%), нефробластомы 2 (4%), гепатобластомы 6 (12%), гепатоцелюлярного рака 2 (4%), злокачественной гистиоцитомы 1 (2%),
Заболевания почек 1(2%) При наличии сопутствующей патологии перед операцией проводились дополнительные исследования и при необходимости консультации профильных специалистов, предоперационная подготовка. Пациентам с бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом оперативный этап осуществлялся в стадии ремиссии. Все дети перед оперативным вмешательством проходили обследование в следующем объеме: 1. Уточнение нозологии, локализации и распространенности опухолевого процесса. 2. Сбор данных о количестве курсов полихимиотерапии (ПХТ), течении и степени цитопении, проводимой лучевой терапии, дозе и ПОЛЯХ облучения, проведенных ранее оперативных вмешательствах и течении послеоперационного периода. 3. Выявление сопутствующей патологии на основании анамнеза, клинических, лабораторных, инструментальных исследований. 4. Оценка физического статуса, позиционные пробы. 5. Исследование лабораторных показателей (группа крови, резус фактор, общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, в сомнительных случаях по Нечипоренко, серологические на HIV, HBs, HCV, PW, коагулограмма). 6. Проведение клинико-инструментальных методов обследования (ЭКГ, спирометрия у детей старше 6 лет, компьютерная томография органов грудной клетки, УЗИ брюшной полости).
Продолжительность операций в группе ПВБ: до 3 часов —21 (42%); более 3-х часов — 29 (58%). У 10 (20%) больных оперативные вмешательства длились более 4-5 часов. Более 5 часов у 3 (6%) пациентов. У одного пациента проводилось торакоскопическое удаление нижней доли левого легкого, у 2-го пациента торакотомия, атипичная резекция верхней доли правого легкого, лобэктомии нижней доли и у 3-го пациента торакотомия, удаление 12 МТС правого легкого.
Продолжительность операций в группе ЭА: до 3 часов —16 (40%); более 3-х часов — 24 (60%). У 13 (32,5%) больных оперативные вмешательства длились более 4-5 часов. Более 5 часов у 4 (10%) пациентов. У одного пациента резекция 6, 7 ребра, среднедолевая лобэктомия, атипичная резекция верхней доли правого легкого, у 2-ого пациента торакотомия, лобэктомия правого легкого, у 3-ого торакотомия экстирпация 6, резекция /-N-/ ZLZL /-s ребер, резекция перикарда, диафрагмы, у 4-ого торакотомия, пневмонэктомия, резекция перикарда.
Всем пациентам общую анестезию проводили по стандартам, принятым в отделении анестезиологии-реанимации НИИ ДОГ.
Премедикация в/м включала атропин 0,007 мг/кг, промедол 0,05 -0,25 мг/кг, мидазолам 0,06-0,1 мг/кг (у детей младше 3-х лет) или диазепам (у детей старше 3-х лет) внутримышечно за 20-30 минут до подачи ребенка в операционную, а также антигистаминный препарат димедрол или супрастин. В операционной, после пункции периферической или катетеризации центральной вены начинали инфузию кристаллоидов.
Вводный наркоз в младшей возрастной подгруппе проводили ингаляционно севофлураном (до 7 об%), у детей старшего возраста индукцию анестезии осуществляли в/в введением дипривана (2,0-2,5 мг/кг). Далее в обеих группах вводился фентанил в дозе 0.002-0.005мкг/кг в/в. После введения цисатракуриума 0,2 мг/кг или рокурония бромида 0,6 мг/кг выполняли интубацию трахеи и проводили ИВЛ на наркозном аппарате Primus (Drager).
Поддержание анестезии во всех случаях проводили ингаляционно севофлураном (1 МАК). Миоплегию поддерживали цисатракурия бесилатом-0,1 мг/кг/час (Нимбекс) или рокурония бромидом 0,3 мг/кг/час (Эсмерон) инфузионно и коррегируя дозу ориентируюсь на показатели акселерометрии TOF-Watch SX (MSD).
Клиническая характеристика больных
Как видно из табл. 23 и 24, максимум боли приходился на первый день, а точнее на первые 12 часов. Показатели гемодинамики у пациентов выходящие за 75% перцентиль наблюдались в группе ПВБ у 5 (10%) пациентов, в группе ЭА у 4 (10%) пациентов. Это было связанно с расширением объема оперативного вмешательства уже после начала операции, когда при ревизии зоны опухолевого, либо метастатического поражения, были обнаружены очаги, не выявленные на этапе предоперационного обследования (операционные находки). Например, у одного больного с остеосаркомой 3, 4 ребра выявили поражение верхней доли легкого, а у другого пациента отмечено поражение нижней доли легкого, что повлекло за собой проведение помимо экстирпации соответствующих ребер, еще и лобэктомию пораженной доли легкого. В ситуации с предполагаемым изначально таким объемом оперативного вмешательства целесообразно было бы использовать эпидуральную аналгезию ропивакаином 0,2% с адьювантом, например промедолом, с целью расширения зоны анальгезии. На частоту дыхательных движений оказывали влияние помимо болевого синдрома, объем резекции легочной паренхимы, а так же нарушение каркасности грудной клетки при экстирпации (резекции) более двух ребер.
Обращает на себя внимание то, что поведенческие реакции и оценка послеоперационной боли, согласно используемым шкалам, лишь в средней степени коррелируют с показателями гемодинамических параметров и RPP (коэффициент корреляции т Кендала 0,5, Спирмена и Пирсона 0,6, р 0,05). Это вероятно связанно с тем, что в младшей возрастной группе изменения поведения, помимо боли, могут быть связанны с голодом, разлукой с матерью, гипертермией, неврологической патологией. А у детей старшей возрастной группы, способных к речевому контакту имеет место агравирование либо замалчивание истинной интенсивности болевого синдрома. Исходя из приведенных данных, не рекомендуется использовать шкалы оценки боли у детей изолированно от показателей системной гемодинамики.
У детей с онкологическими заболеваниями после перенесенной торакотомии нарушения газообмена характеризуются снижением индекса оксигенации в течение 1-ых суток до 331±12,5 и 367±14,3 мм.рт.ст соответственно, (р 0,05), затем показатели возвращались к исходным значениям. Другие показатели указаны в таблице 22.
Потребность в дополнительном введении анальгетиков отображена в таблице 26 и на рисунке 18. Дополнительное обезболивание опиоидами назначалось при 4 и 5 баллах по шкале оценки боли ВАШ и DAN. При оценке боли в 3 балла назначался трамадол в возрастной дозировке. Регионарный компонент послеоперационной анальгезии признавался не эффективным при необходимости назначении опиоидных анальгетиков каждые 6 часов.
В группе ПВБ обезболивание промедолом на 1-е сутки было применено у 9 (18%) пациентов, из них у 5 (10%) однократно и у 4 (8%) через каждые 8 часов, на 2-е сутки потребность в дополнительном обезболивании возникла лишь у 1 (2%) пациента, однократно.
Трамадол в группе ПВБ использовался на 1-е сутки у 18 (36%) детей, из них у 11 (22%) пациентов однократно, у 7 (14%) через каждые 12 часов, на 2-е сутки потребность в дополнительном обезболивании возникла у 12 (24%) детей в виде однократной инъекции. Инфузия перфалгана в группе ПВБ была проведена на 1-е сутки 14 (28%) пациентам, на 2-е 5 (10%).
В группе ЭА обезболивание промедолом на 1-е сутки было применено у 9 (22,5%) пациентов, из них у 6 (15%) однократно и у 3 (7,5%) через каждые 8 часов, на 2-е сутки потребность в дополнительном обезболивании возникла у 2 (5%) пациентов, однократно.
Трамадол в группе ЭА использовался на 1-е сутки у 11 (27,5%) детей, из них у 5 (12,5%) пациентов однократно, у 6 (15%) через каждые 12 часов. На 2-е сутки потребность в дополнительном обезболивании возникла у 8 (20%) детей, из них у 6 (15%) в виде однократной инъекции и у 2 пациентов через каждые 12 часов. Инфузия перфалгана была проведена на 1-е сутки 9 (22,5%) пациентам, на 2-е 3 (7,5%). Эффективность продленной ПВБ выполненной под УЗИ - контролем в периоперационный период достигает 98,1%. Эффективность ПВБ в послеоперационный период составила 92%, а эффективность эпидуральной анальгезии в послеоперационный период составила 92,5%. Различия в эффективности регионарного компонента в периоперационный и послеоперационный периоды вызваны потребностью в опиоидных анальгетиках. Потребность же в опиоидных анальгетиках в послеоперационном периоде была в обоих группак, что, по-видимому, обусловлено раздражением париетальной плевры при глубоком дыхании дренажными трубками, расположенными в зоне, не охватываемой действием местного анестетика. Необходимость в введении промедола на 2-е сутки была минимальной, так как после проведения контрольной рентгенографии легких и подтверждении высокого стояния дренажа, хирургами производилась коррекция его положения. Потребность в применении синтетических опиоидных аналгетиков была несколько выше в группе ПВБ по сравнению с группой ЭА.
На данный момент не вызывает сомнений, что ропивакаин перед бупивакаином имеет ряд преимуществ. Ропивакаин имеет более низкую системную токсичность, чем рацемический и левобупивакаин. Более низкое токсическое влияние на центральную нервную систему, лучший кардиотоксичный профиль. Ропивакаин характеризуется менее выраженным, чем у бупивакаина миотоксическим эффектом. Проведение длительной инфузии 0,2% ропивакаина с целью продленной послеоперационной блокады со скоростью от 0,125 до 0,25 мг/кг/час, эффективно и безопасно. Поскольку наивысшая плазменная концентрация препарата при этом не превышает 0,4 мг/мл, а средняя - 0,25 мг/мл. Возможно, следует у таких пациентов увеличивать скорость с 0,2 до 0,25 мг/кг/час, либо через 12 часов после оперативного вмешательства делать однократно болюс 0,5% ропивакаина в дозе 0,3 мг/кг. НПВС назначались планово, так как схема комбинирования ПВБ и внутривенного введения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) для послеоперационного обезболивания после торакотомии является наиболее эффективной [35]. Средняя продолжительность пребывания в отделении реанимации в группе ПВБ составила 1,9±1,1, в группе ЭА 2,3±1,2 дня. Максимально 4 дня в группе ПВБ и 6 дней в группе ЭА. Минимально 1 день в группе ПВБ у 52% пациентов, в группе ЭА 60%. Осложнения в группах исследования в послеоперационный период представленны в таблице 27. кожный зуд - задержки мочеиспускания - Возникшие осложнения со стороны легких были связанны с исходным состоянием пациентов (количеством курсов полихимиотерапии, пневмофиброзом после лучевой терапии, предыдущими оперативными вмешательствами на легких) и объемом оперативного вмешательства.
Субателектазы были выявлены в группе ПВБ у 7 (14%) пациентов, в группе ЭАу4(10%). Синдром послеоперационной тошноты у пациентов группы ПВБ выявлен в 6% (3 пациентов) случаев, в группе ЭА в 25% (10 пациентов) что, скорее всего, связано с физиологическими особенностями пациента и вида общей анестезии. Признаков системной токсичности ропивакаина, кожного зуда, задержки мочеиспускания у пациентов обеих групп не отмечалось. IV.2 Клинические наблюдения.
В качестве примера успешного применения продленной торакальной ПВБ приводим описание клинического наблюдения у больного Т., возраст 17 лет, рост 162 см, масса тела 62 кг., который находился в отделении торако-абдоминальной онкологии НИИ ДОГ РОНЦ им. Блохина РАМН с диагнозом: Остеосаркома правой бедренной кости, МТС в легкие, IV а стадия. T2b N0 Ml а. Состояние после 6 курсов неадьювантной ПХТ, операции -эндопротезирование правой бедренной кости 2011 г., 8 курсов адьювантной ПХТ, операции - атипичная резекция левого легкого (удалено 5 очагов) 2012г., операции - атипичная резекция правого легкого (удалено 4 очага) 2012г., рецидив 1(7/2013 г.), МТС в легкие, состояние после 2-го курса 2-ой линии ПХТ. Операция: торакотомия справа. Атипичная резекция правого легкого (удалено 3 очага).
В ходе предоперационного обследования выявлена следующая сопутствующая патология: ВСД по гипотоническому типу. По данным ЭКГ - нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса, диффузные изменения миокарда левого желудочка. По данным спирометрии, умеренное снижение легочных объемов. Класс функционального состояния III (ASA).
Клинические наблюдения
С начала XXI века определились современные анестезиологические подходы к торакальным операциям у детей. Интубация трахеи, надежно разъединяющая дыхательные и пищеварительные пути, стала абсолютным требованием к анестезиологическому обеспечению. Даже применение современной ларингеальной маски, имеющей отверстие для желудочного зонда (LMA ProSeal), не допустимо, так как не гарантирует надежную профилактику аспирации. Для поддержания общей анестезии используются пропофол и ингаляционные анестетики (изофлуран, севофлуран).
В настоящее время существуют убедительные данные о пользе применения этих анестетиков, в частности, показано, что севофлуран обладает не значительным депрессивным воздействием на гемодинамику и, таким образом, снижается риск кардиологических осложнений. С целью поддержания миоплегии применяют недеполяризующие миорелаксанты средней продолжительности действия — атракуриум, цисатракуриум, рокуроний. Последний имеет надежный антидот (сугаммадекс), позволяющий в любую минуту восстановить нейромышечную проводимость. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) предусматривает щадящие режимы без значительного повышения пикового (PEAK) и конечно-экспираторного давления (PEEP) в дыхательных путях.
При выполнении торакальных оперативных вмешательствах в детской онкохирургии, в результате многочисленных факторов нарушаются физиологические вентиляционно-перфузионные соотношения в легких, и возникающий шунт повышает риск развития гипоксемии. В этих условиях следует проводить пневмонпротективную ИВЛ при Fi02 позволяющем поддерживать уровня рОг крови не менее 70-80 мм рт.ст., либо до снижения Sa02 до 95% с поддержкой давлением, создавая ПДКВ от 4 см водного столба, подбирая режим вентиляции и дыхательный объем (при двулегочной вентиляции в среднем 6-8 мл/кг, при о дно легочной 3- 4 мл/кг), предотвращающий значительное повышение Pinsp. Такой режим вентиляции обеспечивает стабильность газового состава крови и гемодинамики, своевременное восстановление самостоятельного дыхания после выполнения операции.
При применении ПВБ для повышения уровня безопасности и сокращения времени индентификации ПВП на грудном уровне рекомендуется использовать ультрасонографию. У детей младшего возраста рекомендуется использовать высокочастотный линейный, а у более старших низкочастотный конвексный датчики.
Применение методики торакальной паравертебральной анальгезии характеризуется минимальным воздействием на центральную гемодинамику, кислотно-щелочное состояние, обеспечивает высокий уровень защиты от хирургического стресса, что позволяет проводить длительные и высокотравматичные торакальные операции у детей с онкологическими заболеваниями.
Таким образом, проведение продленной ПВБ модифицированным методом, под УЗИ-контролем показано при объемных образованиях легких и грудной клетки, при атипичной резекции легкого (удаление до 16 метастазов). При проведении лобэктомии, пневмонэктомии (при наличии противопоказаний к ЭА).
Применение продленной паравертебральной блокады для послеоперационного обезболивания у детей перенесших оперативные вмешательства на легких обеспечивает потребности больного в купировании боли, снижает потребление наркотических анальгетиков и количество легочных осложнений, при этом не вызывая депрессии кардиогемодинамики и дыхания.
В используемых дозах местный анестетик ропивакаин не оказывал при длительном введении системного влияния, случаев миотоксического и кардио-или нейротоксического действия так же отмечено не было.
Таким образом, положительные результаты, достигнутые при проведении анестезий с применением в качестве анальгетического компонента ПВБ при торакальных оперативных вмешательствах в детской онкохирургии, доказали целесообразность следования современным тенденциям в анестезиологическом обеспечении, их безопасность и эффективность.
1. Продленная торакальная паравертебральная блокада ропивакаином выполненная модифицированным методом под ультразвуковым контролем в рамках общей анестезии обеспечивает высокий уровень анальгезии, сопоставимый с эффектом эпидуральной блокады. Эффективность продленной паравертебральной блокады выполненной под ультразвуковым контролем достигает 98,0%, эффективность эпидуральной анальгезии составила 97,5% (р 0,05).
2. Модифицированный метод торакальной паравертебральной блокады обеспечивает уровень анальгетического эффекта в послеоперационный период сопоставимый с эффектом эпидуральной анальгезии у детей, перенесших торакальные оперативные вмешательства. Эффективность паравертебральной блокады в послеоперационный период составила 92%,0, эффективность эпидуральной анальгезии в послеоперационный период составила 92,5% (р 0,05).
3. Торакальная паравертебральная блокада ропивакаином 0,5% в дозе 0,3 мл/кг выполненная в рамках общей анестезии под ультразвуковым контролем имеет минимальный риск осложнений и характеризуется большей степенью гемодинамической стабильности, в сравнении с эпидуральной анальгезией при торакальных операциях у детей с онкологическими заболеваниями.
![Выбор метода нейроаксиальной блокады при операциях на органах нижнего этажа брюшной полости [Электронный ресурс]](/i/i/4432/208182.png "Выбор метода нейроаксиальной блокады при операциях на органах нижнего этажа брюшной полости [Электронный ресурс] Стуканов Максим Михайлович")
