Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Основные понятия и термины 10
1.2. Центральные нейроаксиальные блокады: преимущества, недостатки и опасности 11
1.3. Прикладные аспекты биомеханики кровообращения 15
1.4. Реакция кровообращения на центральную нейроаксиальную блокаду 23
1.5. Факторы, влияющие на реакцию кровообращения при центральных нейроаксиальных блокадах 27
1.6. Выраженная артериальная гипотензия при центральных нейроаксиальных блокадах: критерии, частота, профилактика и лечение 32
Глава 2. Материал и методы исследования 38
2.1. Отбор клинического материала и его общая характеристика 38
2.2. Методы и препараты анестезии 41
2.3. Методы и средства исследования 42
2.3.1. Общеклинические методы исследования 42
2.3.2. Специальные методы исследования 43
2.3.3. Технические средства и технологии 43
2.3.4. Методы расчета производных показателей 44
2.4. Архивация, обработка и представление результатов 46
Глава 3. Анализ выявленных взаимосвязей 52
3.1. Низкие центральные блоки 52
3.2. Высокие центральные блоки 68
Глава 4. Обсуждение результатов 71
4.1. Факторы риска гемодинамической нестабильности 71
4.2. Обзор возможных подходов 86
4.3. Начальный опыт использования результатов работы 87
Заключение 90
Выводы 93
Практические рекомендации 95
Список литературы 98
- Центральные нейроаксиальные блокады: преимущества, недостатки и опасности
- Методы и препараты анестезии
- Высокие центральные блоки
- Начальный опыт использования результатов работы
Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на широкую популярность центральных нейроаксиальных блокад среди анестезиологов всего мира, связанные с ними осложнения и критические инциденты не позволяют пока считать спинальную и эпидуральную анестезию абсолютно безопасными методами хирургического обезболивания.
Так, не может считаться вполне решенной проблема критических инцидентов, обусловленных острой недостаточностью кровообращения вазопериферического генеза (McCrae A.F., Wildsmith J.А., 1993; Wright P.M., Fee J.P., 1992). Физиологические предпосылки риска создает присущая любому виду регионарной анестезии неразрывная связь между соматосенсорным блоком и симпатолизисом, обусловленным блокадой симпатических эфферентов и приводящим к выраженной вазодилатации (Николаев Э.К., Макаров О.В., Кононов Ю.В., 1995).
Среди критических ситуаций, встречающихся при спинальной и эпидуральной блокадах, гемодинамические осложнения занимают первое место. Так, частота выраженной гипотензии по данным ряда авторов составляет в среднем 30% (Buggy D.J., Power С.К. et al., 1998; Сое A., Revanas В., 1990 и др.). Степень компенсации и, следовательно, вероятность развития недостаточности кровообращения вазопериферического генеза в этой ситуации всецело зависят от динамики сердечного выброса (Sharrock N., Bading В., Mineo R. et al., 1994; Kajimoto Y., Nishimura N., 1984). С одной стороны, снижение системного сосудистого сопротивления вызывает увеличение производительности сердца, обусловленное как прямым влиянием падения постнагрузки на конечно-систолический объем левого желудочка, так и барорефлекторным механизмом (Crosby Е.Т., Bryson G.L., Elliott R.D. et. al., 1994; Casati A., Zangrillo A., Fanelli G. et al., 1996). Прирост выброса, пик которого наблюдается в первые минуты после выполнения блока, может достигать 53-64% (Kerkkamp Н.Е., Gielen M.J., 1991). В то же время снижение преднагрузки сердца из-за падения отношения объем/емкость и кардиодепрессивные эффекты высоких (выше Ths) центральных блокад выступают в роли конкурирующих факторов декомпенсации (McCrae A.F., Wildsmith J.А., 1993). В итоге даже соматически неотягощенные пациенты нередко требуют не только быстрой инфузии, но и введения вазопрессоров, тогда как данные литературы ограничиваются лишь предостережением об опасности регионарных блоков при гиповолемии и «фиксированном сердечном выбросе» (McCrae A.F., Wildsmith J.A., 1993; Wright P.M., Fee J.P., 1992).
Неоднозначной оказалась и оценка преимуществ регионарной анестезии у больных с кардиальной патологией. Если к середине 1990-х гг. эти методики казались оптимальным выбором для большинства соматически отягощенных пациентов (Малышев В.Д., Андрюхин И.М., Омаров Х.Т. и др., 1997; Yeager М.Р., Glass D.D., Neff R.K., Brink-Johnsen Т., 1987), то результаты позднейших работ продемонстрировали отсутствие достоверных различий между ними и общей анестезией с точки зрения как периоперационной летальности, так и развития отдельных осложнений (Bode R.H., Lewis К.P., Zarich S.W. et al., 1996; Dodds T.M., Burns A.K., DeRoo D.B. et al., 1997; Garnett R.L., Maclntyre A., Lindsay Petal., 1996).
Такая ситуация создает необходимость осознанного выбора между общей, регионарной или комбинированной методикой анестезии у конкретного больного с учетом не только известных преимуществ и недостатков каждой из них, но и функционального состояния его гемодинамики. Наконец, риск развития гемодинамических осложнений и критических инцидентов требует от анестезиолога проведения адекватного мониторинга кровообращения, который позволял бы безошибочно и своевременно выявлять развитие нештатных ситуаций, немедленно и целенаправленно их корригируя.
Предмет исследования - больные хирургического профиля (всего 100 наблюдений), оперируемые в условиях центральной нейроаксиальной анестезии.
Цель исследования - повышение безопасности анестезии путем обоснования и разработки метода прогнозирования реакций кровообращения на центральный нейроаксиальный блок.
Задачи исследования:
Оценить возможности мониторинга интегральной реограммы тела по М.И. Тищенко в качестве метода дооперационного функционального исследования и периоперационного гемодинамического мониторинга при центральных нейроаксиальных блокадах.
Изучить реакции кровообращения на центральный нейроаксиальный блок, выделив в их структуре общие и частные (индивидуальные) составляющие.
Выяснить спектр факторов, влияющих на реакцию кровообращения на центральный блок, и в особенности определяющих степень компенсации возникающих в результате блока гемодинамических сдвигов.
Проанализировать прогностическую значимость в отношении гемодинамической реакции на блок возраста и традиционных клинических показателей пациентов.
Проанализировать прогностическую значимость в отношении этих реакций функциональных показателей пациентов в исходном состоянии и на фоне пробы с вазодилататором, выделив среди этих показателей наиболее информативные и наиболее доступные технически.
Оценить возможность прогнозирования гемодинамической нестабильности во время блока на основе критериев, не требующих реографического мониторинга.
Сформулировать клинический алгоритм индивидуальной оценки безопасности выполнения центрального нейроаксиального блока.
Научная новизна полученных результатов заключается в разработке клинико-физиологической модели реакции кровообращения на центральный нейроаксиальный блок, основанной на доказанном тождестве компенсаторных реакций при регионарной и системной вазодилатации и позволяющей с помощью неинвазивного функционального исследования прогнозировать развитие гемодинамических осложнений названной методики анестезии.
Достоверность полученных результатов обеспечена: использованием только первичных источников информации (непосредственное клиническое наблюдение); резервированием данных при вводе, хранении и обработке их ПЭВМ; применением только рекомендованных к использованию в медицине методик статистического анализа; указанием в каждом случае степени воспроизводимости результатов.
Практическая значимость работы определяется объективизацией подхода к оценке анестезиологического риска, ориентированной на профилактику наиболее частого осложнения центральной регионарной анестезии.
Собранный фактический материал и выводы, полученные в результате настоящего исследования, могут быть использованы при разработке ряда проблем в анестезиологии и в практической деятельности.
Положения, выносимые на защиту:
Падение общего периферического сосудистого сопротивления является при центральном нейроаксиальном блоке настолько характерным феноменом, что может быть использовано в качестве мониторного критерия развития эффекта блока.
Принципиальное сходство реакций кровообращения на регионарную вазодилатацию при нейроаксиальном блоке и системную вазодилатацию при фармакологическом тесте позволяет рассматривать последний как клинико-физиологическую модель гемодинамического профиля блока.
Прогностическими критериями развития в результате центрального нейроаксиального блока острой вазопериферической недостаточности кровообращения, проявляющейся выраженной артериальной гипотензией, могут служить динамика в процессе предложенного теста механической мощности левого желудочка сердца, минутной и разовой производительности сердца, артериального давления и частоты сердечных сокращений.
Апробация диссертации. Материалы исследования были доложены и обсуждены на заседаниях Обществ анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (июнь 2002 г.) и Самары (ноябрь 2002 г.).
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, отражающих основное содержание выполненного исследования.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу хирургических отделений городской клинической больницы №1 г. Самары, Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, центральной медико-санитарной части № 122 г. Санкт-Петербурга. Материалы включены в лекции и семинарские занятия на кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии с курсом ФПК и ПП СПб ГПМА и кафедре анестезиологии и реаниматологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Разработаны и внедрены методические рекомендации.
Работа включает введение, 4 главы (обзор литературы; описание материала и методов исследования; обзор взаимосвязей, выявленных в клиническом материале; обсуждение результатов), заключение, выводы, практические рекомендации и список использованной литературы, включающего 35 отечественных и 156 иностранных источников.
Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами, 13 рисунками.
Центральные нейроаксиальные блокады: преимущества, недостатки и опасности
Бесспорные достоинства нейроаксиальных блокад как метода интраоперационного обезболивания являются большей частью общими для всех методов регионарной анестезии, включая периферические проводниковые блокады. В сравнении с общей анестезией (ОА) их можно обобщить следующим образом: более полноценная антиноцицептивная защита [19, 38, 106, 182]; возможность избежать интубации трахеи при предполагаемых технических трудностях [ 15]; сведение практически к нулю риска аспирации [4]; достаточная регионарная миорелаксация (здесь СА имеет преимущество перед ЭА, отличаясь большей глубиной моторного блока [67]); снижение частоты венозного тромбоза и тромбоэмболии лёгочной артерии [136, 171]; высокий уровень субъективного комфорта пациентов в послеоперационном периоде [22, 23].
Кроме того, ряд авторов отмечает свойственное центральным блокам в сравнении с общей анестезией снижение риска развития инфекционных и сердечно-сосудистых осложнений в целом [106, 191]. Во многих случаях СА и ЭА в сравнении с общей анестезией снижают объем кровопотери и соответственно уменьшают необходимость в трансфузии [135, 137]. Хотя в сосудистой хирургии нижних конечностей одинаково тщательно выполненные эпидуральная и общая анестезии сравнимы в отношении летальности и развития послеоперационных осложнений, при ЭА отмечена более низкая частота реопераций, что делает её более предпочтительной при таких вмешательствах [62].
Большое количество работ посвящено сравнительному анализу качества антиноцицептивной защиты и глубины подавления стрессовых реакций при центральных блокадах в сравнении с ОА. Однако, наряду с традиционными исключительно высокими оценками эффективности СА и ЭА в большинстве фундаментально-нормативных работ [50, 52, 66, 114, 167], при операциях в верхнем отделе брюшной полости и грудной клетке нейроаксиальная анестезия, обеспечивая хорошее обезболивание, не оказывает достаточного угнетающего действия на хирургические стрессовые реакции [164, 180]. Выраженный ингибирующий эффект в отношении маркеров стресса получен при вмешательствах на нижних конечностях и нижнем этаже брюшной полости, при этом в последнем случае необходима хорошая эфферентная блокада на уровне не ниже ТІ14 [138, 140]. Показано, что ЭА не обладает защитным действием при ишемии почки [83], поскольку даже при захвате соответствующей симпатической иннервации достоверно не влияет на почечный кровоток [174].
Не менее противоречивыми выглядят и оценки влияния центральных нейроаксиальных блокад на состояние исходно скомпрометированной сердечно-сосудистой системы. Целый ряд работ демонстрирует снижение частоты периоперационных эпизодов ишемии и случаев инфаркта миокарда на фоне различных вариантов регионарной анестезии по сравнению с общей и системным послеоперационным обезболиванием [40, 46, 47, 120, 157, 191]. Отмечена дилатация коронарных артерий [111] и уменьшение зоны экспериментального инфаркта миокарда [188] под действием высокой ЭА. Показано, что торакальная ЭА хорошо купирует болевой синдром у пациентов с нестабильной стенокардией и уменьшает ишемические изменения сегмента ST, вызванные нагрузкой [45, 112].
С другой стороны, накоплены и противоположные данные. В эксперименте высокая спинальная анестезия не только не влияла на размер зоны ишемического некроза миокарда, но и резко увеличивала частоту развития фибрилляции желудочков по сравнению с контролем [92]. Комбинация эпидуральной и общей анестезии у свиней приводила к ишемии миокарда дистальнее стеноза левой передней нисходящей коронарной артерии [132]. Оказалось, что рост МОК при С А за счет увеличения внешней работы сердца приводит к депрессии сегмента ST у 30% здоровых женщин, подвергаемых кесаревому сечению [160]. Артериальная гипотензия и тахикардия воспринимаются как более значимые причины периоперационной ишемии миокарда, нежели гипертензия [117].
Методы и препараты анестезии
Стремясь приблизить условия исследования к повседневной работе (в т.ч. и экстренной), выбор времени проведения пробы по отношению к анестезии, метода анестезии (СА или ЭА), местного анестетика и добавления фентанила мы не подчиняли задачам исследования, а основывали на обычных клинических критериях. Таким образом, распределению пациентов по перечисленным параметрам целенаправленно придавался случайный характер. Стандартными в то же время оставались методика и уровень пункции: все анестезии выполнялись в операционной на фоне мониторинга ЭКГ и ИРГТ после катетеризации периферической вены и инфузии 7-9 мл кг кристаллоидов в положении пациентов на боку из пункции на уровне Ц-Ьд Если проба с нитроглицерином проводилась в операционной, пункция выполнялась после нивелирования гемодинамической реакции на препарат по экспертной оценке одного и того же анестезиолога.
Техника выполнения эпидуральной анестезии. Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства выполняли на уровне Ц_4 с использованием стандартной техники иглой Туохи 18G. В качестве местных анестетиков использовали 0,5% раствор бупивакаина гидрохлорида (анекаин, «Pliva», Загреб) (п=17) и 2% раствор лидокаина (п=10). В качестве адъювантов вводились фентанил в дозе 0,1 мг (п=23) и адреналин 1:200000 (п=26). После предварительного обезболивания 0,5% раствором новокаина выполнялась пункция эпидурального пространства, которую верифицировали по тесту потери сопротивления. После проведения аспирационной пробы вводили тест-дозу анестетика. Убедившись в отсутствии спинальной анестезии, рабочую дозу местного анестетика вводили дробно на протяжении 5-7 мин.
Техника выполнения спинальной анестезии. Субарахноидальное пространство пунктировали на уровне \.Ъ-А В положении пациента на боку или сидя при невозможности уложить пациента на бок. Для пункции использовали иглы типа Quincke 22G. Кожу и ткани между остистыми отростками анестезировали 0,5% раствором новокаина. Пункцию субарахноидального пространства верифицировали по появлению ликвора в прозрачном павильоне иглы. После выполнения аспирационной пробы на протяжении 1 мин вводили 2-3 мл 0,5% раствора анекаина (п=56) с добавлением 0,05-0,1 мг фентанила в разных шприцах (п=41) или лидокаин в дозе 60-80 мг (п=17) с добавлением в 9 случаях фентанила.
По окончании введения препаратов и извлечения игл пациентов медленно, без резких движений, укладывали на спину в строго горизонтальное положение. Для оценки клинической картины развития центральной блокады, регистрации возможных побочных эффектов и осложнений, связанных с использованием как местного анестетика, так и самой техники блокады вели протокол клинических исследований. Оценка сенсорной блокады проводилась по тесту pin prick (утрата болевой чувствительности кожи в ответ на раздражение иглой). Для оценки моторной блокады использовали шкалу Р. Bromage (1965). До развития анестезии проводилось непрерывное мониторирование гемодинамики методом интегральной реографии и контроль АД каждые 2-3 мин.
Все применявшиеся в ходе настоящего исследования препараты разрешены к использованию и зарегистрированы в Российской Федерации. Далее в тексте используются как их международные, так и коммерческие названия.
Регистрация данных этой группы в настоящем исследовании не представляла значимых особенностей. Фиксировались паспортные данные, ключевые моменты анамнеза, основная и сопутствующая патология, данные анестезии и операции, осложнениях анестезии.
В качестве разделительного критерия между группами с оптимальным (группа А) и экстремальным (группа Б) течением анестезии был определен факт развития выраженной артериальной гипотензии (снижение систолического АД ниже 100 лш рт. ст. или ниже 75% от уровня рабочего АД) после выполнения центральной блокады, не купируемой увеличением темпа инфузии и требующей симпатомиметической поддержки (фракционное внутривенное введение эфедрина).
Показанием к введению атропина служило уменьшение частоты сердечных сокращений ниже 60 мин .
Проба с системной вазодилатацией заключалась в приеме под язык 500 л/ vv нитроглицерина (1 стандартная таблетка препарата отечественного производства). Показатели гемодинамики фиксировали в исходном состоянии и на пике реакции на пробу по отклонению сердечного выброса (при отсутствии артефактов, искажающих сигнал). Измерение АД во время выполнения пробы проводилось каждые 2 мин. В 22 наблюдениях проба проводилась накануне операции и анестезии, в одном случае через неделю после анестезии и еще в одном наблюдении - в день после операции, а в подавляющем большинстве наблюдений (п=76) - в операционной в среднем за 31,6±22 мин (минимум - 13, максимум - 170 мин) до момента пункции.
Волемический статус пациентов оценивался методом двухчастотной импедансометрии и количественно выражался процентным содержанием внеклеточной и внутриклеточной жидкости по отношению к должным значениям.
Центральная гемодинамика исследовалась методом интегральной реографии тела по М.И. Тищенко с помощью реографического компьютерного монитора четвертого поколения «ДИАМАНТ-М» (далее монитор), работающего в операционной среде Windows-95, 98 (ЗАО "Диамант", Санкт-Петербург, 1998). Конструктивно прибор состоит из собственно монитора, стандартного персонального компьютера общего назначения, кабеля пациента с реографическими элеюродами, соединительного кабеля передачи данных и кабеля заземления.
Высокие центральные блоки
В данном разделе представлена малочисленная группа пациентов, в которую вошли 8 наблюдений эпидуральной блокады с распространением анестезии выше уровня TI14. В данном случае отмечался третий этап реакции сердечно-сосудистой системы, обусловленный блокадой симпатических эфферентов сердца. По времени развития данный этап соответствовал в среднем 19 минуте от начала введения местного анестетика (минимум 17 мин, максимум 33 лит). Он характеризовался заметным урежением ЧСС с дальнейшим снижением сердечного выброса. Тактика анестезиолога в этой ситуации включала применение при ЧСС 60 мин 1 атропина (6 наблюдений), а при неэффективности последнего или артериальной гипотензии на фоне ЧСС 60 мин 1 - введение эфедрина (4 пациента). То или иное фармакологическое вмешательство потребовалось во всех 8 случаях. Данные этого этапа, отмеченного лишь у небольшой части больных и обозначенного нами «Блок-III», выделены в таблицу 3.11.
Необходимость введения эфедрина во время высокой анестезии пациентам с положительным изменением мощности на прием нитроглицерина возникала дважды (в одном случае после отсутствия положительной динамики от введения атропина).
Распространению анестезии выше уровня Ths сопутствовали значимые изменения в производительности и мощности сердца относительно значений низкого блока, отраженные в таблице 3.12. Происходила редукция СИ за счет снижения ЧСС на фоне незначительного роста разовой производительности, на 34,2% уменьшился ИМЛЖ.
Обработка полученных данных выявила большое количество факторов, влияющих на изменения гемодинамики при центральной нейроаксиальной анестезии.
При этом значительное число критериев, позволяющих прогнозировать гемодинамические сдвиги при блоке, выявляются в ходе фармакологической пробы с нитроглицерином, тогда как фоновые параметры гемодинамики больных представлены среди прогностически значимых факторов заметно более скромно. К наиболее информативным критериям относятся динамика во время пробы минутной и разовой производительности сердца, частоты сердечных сокращений и индекса мощности левого желудочка. При отсутствии возможности проведения реографического мониторинга в качестве критерия прогноза можно использовать также динамику во время фармакологической пробы артериального давления.
Неинвазивность и относительная техническая простота получения информации позволяет сопоставить несколько критериев для получения более полного представления о компенсаторных возможностях сердечно-сосудистой системы, снизив тем самым вероятность ошибки по сравнению с оценкой лишь по одному фактору.
Значительное количество и качественное разнообразие выявленных взаимосвязей создают необходимость в систематизации полученного материала. Первым ее этапом может быть сведение возможно большего числа взаимосвязей к возможно более узкому кругу механизмов и закономерностей.
Прежде всего, необходимо отметить, что предоперационный волемиче-ский статус пациентов не различался по двум группам («А» - со стабильным и «Б» - с «негладким» течением).
Среди выявленных факторов риска значительное место занимают показатели, относящиеся к сердечно-сосудистой системе: наличие ишемическои болезни сердца, гипертонической болезни и параметры центральной гемодинамики.
Установлена достоверная связь с развитием выраженной артериальной гипотензии сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы. Так, 75% больных группы «Б» имели в анамнезе ИБС, а гипертоническая болезнь встретилась в 45,8% наблюдений среди группы пациентов с выраженным снижением АД. Недостаточность кровообращения различной степени, сопутствующая ишемическои болезни сердца, наблюдалась в 54,2% случаев критических инцидентов. Наличие сопутствующих заболеваний определяет и факт попадания в группу риска лиц старшей возрастной группы.
Возникающая хроническая ишемия, обусловленная атеросклерозом венечных артерий, приводящим к нарушению миокардиального кровотока, оказывает влияние на количественные показатели биомеханики сердца в систоле и диастоле. Уменьшение венечного кровотока приводит к снижению сократительной способности миокарда, повышению диастолического внутрижелудоч-кового давления. Известно, что показатель работы левого желудочка у больных ИБС равен показателю работы у здоровых лиц за счет удлинения фазы быстрого наполнения [31]. Статистические методы не выявили достоверных отличий по величине индекса мощности ЛЖ как до пробы, так и после ее выполнения в подгруппах, где разделительным критерием было наличие ИБС. Единственным достоверным критерием явилось снижение резервов увеличения ИМЛЖ (р 0,001) при фармакологической пробе (9,3% в группе с ИБС против 22,1% в неотягощенной группе). Такие результаты позволяют говорить о сниженных компенсаторных возможностях у лиц с ИБС и возможности их выявления при внезапном изменении режима кровообращения, сопровождающемся увеличением затрат энергии (в данном случае - системная вазодилата-ция, индуцированная нитроглицерином).
Начальный опыт использования результатов работы
После получения окончательных результатов нашего исследования было выполнено более пятидесяти центральных блокад по выше описанной схеме. Хочется остановиться на нескольких случаях, явившихся своеобразной проверкой нашей гипотезы. Считаем положительным тот факт, что основную массу массива составили соматически отягощенные пациенты и с различным функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы. К одному из таких случаев относится случай выполнения блокады на фоне брадикардии (фоновая ЧСС 41 уд/мин) и ведение больного в остром периоде инфаркта миокарда (девятнадцатый день).
Больному К., 75 лет, предстояло выполнить эпидидимэктомию под СА. Соматически не отягощен, на ЭКГ выявлены признаки гипертрофии ЛЖ. Проба выполнена в операционной. Фоновая ЧСС 41 мин 1, а СИ - 1,72 л-м -мин1. Резерв мощности составил 12,8%, прирост СИ - 44,2%, УИ - 23,3%. Перед выполнением блокады внутривенно было введено 500 мкг атропина (7,46 мкг/кг) за 14 мин до пункции субарахноидального пространства. Фоновая ЧСС перед — 1 7 1 выполнением анестезии равнялась 50 мин , а СИ - 2,07 л-м -мин . Объем ин-фузии кристаллоидных растворов к моменту развития блока составила 7,5 мл/кг. Блокада сопровождалась снижением САД на 6%, снижение мощности составило 9,2% от исходного (до блока) уровня. Увеличение ЧСС составило 8%. В дальнейшем не потребовалось форсирования темпа инфузии и симпато-миметической поддержки.
Больному Д. 66 лет планировалось выполнить резекцию мочевого пузыря по поводу рака мочевого пузыря с макрогематурией. Сопутствующая патология: "ИБС, острый обширный инфаркт миокарда передней стенки, перегородки, верхушки и боковой стенки ЛЖ (давность 19 дней). Гипертоническая болезнь III ст. НК ПА". Имелись ЭКГ-признаки инфаркта миокарда, признаки гипертрофии ЛЖ. Проба выполнялась в день операции на операционном столе. Исходные параметры гемодинамики характеризовались сохранностью насосной функцией миокарда (СИ - 4 лминм 2, УИ 45 млм 2).
Выполнение пробы с нитроглицерином привело к снижению ИМЛЖ на 4,1%. Увеличение разовой и минутной производительности в тесте составило 12,4% и 17,4% соответственно. По всем трем критериям пациент попадал в группу риска. Операцию было решено провести под ЭА со стандартными мерами предосторожности. После предварительной катетеризации эпидурального пространства и преинфузии в объеме 12 мл/кг физиологического раствора, дробно в течение 13 минут в эпидуральное пространство введено 6,9 ліг/кг лидокаина, адреналин 1:200,000 и 100 мкг (1,7 мкг/кг) фентанила. В ответ на начавшееся снижение АД подкожно введено 25 мг эфедрина. Продолжающееся падение АД (28% от исходного уровня) потребовало внутривенного дробного (по 5 мг) введения эфедрина. Объем инфузии к этому моменту превысил 19 мл/кг. Суммарная доза внутривенно введенного эфедрина составила 25 мг. Распространение анестезии до уровня Т1і4 не сопровождалось урежением ЧСС (на фоне введения симпатомиметиков). За время оперативного вмешательства систолическое АД не снижалось ниже 90 ммрт. ст. Больной переведен под наблюдение в ОРИТ.
Собственные наблюдения, подобно данным литературы, дают нам основание полагать, что частота и выраженность гипотензии зависит не столько от вида центральной регионарной блокады, используемого анестетика, объема проводимой инфузии, сколько от функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Оценить его позволяет фармакологическая проба с вазодилататором (нитроглицерин). Выбор в пользу последнего обусловлен схожестью индуцированных им физиологических эффектов с эффектами центральной нейроаксиальной блокады. В первую очередь это относится к быстроте наступления вазодилатации и характеру влияния, оказываемого на условия внешней нагрузки сердца в системе кровообращения.
Хорошим прогностическим фактором служит способность сердечнососудистой системы мобилизовать свои компенсаторные возможности в условиях системной вазодилатации. Характеристикой компенсаторных возможностей могут служить показатели, характеризующие как производительность сердца (абсолютные и относительные величины), так и энергетическую составляющую деятельности сердца (ИМЛЖ). Динамика последнего представляет собой интегральный показатель изменений, происходящих в системе кровообращения во время возмущающих воздействий. Безусловно, на этой динамике должно сказываться состояние миокарда и сосудистого русла, вегетативной нервной системы, волемическии статус пациента и т.д.
Таким образом, отработанная нами методика дает решение поставленной задачи, приемлемое в повседневной практической деятельности.
![Роль функциональной асимметрии мозга и дельтарана в адаптационных реакциях организма в условиях нарушения мозгового кровообращения [Электронный ресурс]](/i/i/4589/211588.png "Роль функциональной асимметрии мозга и дельтарана в адаптационных реакциях организма в условиях нарушения мозгового кровообращения [Электронный ресурс] Кайгородов Сергей Петрович")
