Остеогенные афферентные реакции в патогенезе клинических проявлений поясничного остеохондроза и механизмы эффективности внутрикостных блокад Соков, Евгений Леонидович

Данная диссертационная работа должна поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Соков, Евгений Леонидович. Остеогенные афферентные реакции в патогенезе клинических проявлений поясничного остеохондроза и механизмы эффективности внутрикостных блокад : автореферат дис. ... доктора медицинских наук : 14.00.16;14.00.13 / Рос. ун-т дружбы народов.- Москва, 1996.- 32 с.: ил. РГБ ОД, 9 96-3/985-1

Введение к работе

Актуальность темы

Клинические проявления поясничного остеохондроза (КППО) и их лечение является актуальной проблемой современной медицины. Социальная и медицинская значимость проблемы остеохондроза позвоночника определяется тем,-что это заболевание наиболее часто проявляется в трудоспособном возрасте и приводит к значительным трудовым потерям, а многочисленные методы лечения их часто оказываются неэффективными (А.М.Прохорский, 1971). Это связано с недостаточно полным знанием патогенеза остеохондроза позвоночника и его клинических проявлений. Современные теории хотя и объясняют основные механизмы развития этого заболевания, однако не могут ответить на многие вопросы, которые ставит перед наукой практическая медицина. К таким вопросам можно отнести: во-лервых, постоянство морфологических изменений позвоночника и периодичность клинических проявлений; во-вторых, недостаточная корреляция темпов развития и степени выраженности этих двух процессов; в-третьих, частая неэффективность оперативного удаления грыжи диска, как . основного патогенетического фактора КППО (Г.С.Юмашев, М.Е.Фурман, 1973; Я.Ю.ПоПелянский, 1974).

Центральным и начальным эвеном, патогенеза КППО принято считать дегенеративно-дистрофические изменения межпозвонковых дисков с последующим распространением этих изменений на паравертебральные ткани. (6. Smorl, 192В; А.К.Шенк, 1939; З.Л.Лурье, 1957; K.Hirch, 1961; А.И.Осна, 1963; ЯХАсс, 1965; Я.Ю. Попелянский, Ї974, И.Н.Есмембетов, 1992). Роль же костной ткани позвонков и таза в патогенезе КППО изучены мало. Костную ткань принято рассматривать как неучаствующую в патогенезе остеохондроза позвоночника. Однако известно, что костная ткань является одной из наиболее функционально активных тканей в организме человека (ААСтепин, 1965). Многочисленные афферентные структуры кости представлены хеморецепторами, осморецепторами, механорецепторами, барорецепторами и терморецепторами. Все эти рецепторы постоянно информируют нервную систему о температуре, давлении, кровотоке, обменных процессах, механических нагрузках и деформациях кости; они играют важнейшую роль в поддержании гомеостаза как самой костной ткани, так и всего организма в целом. Остеогенныё афферентные системы принимают участие в регуляции целого ряда Местных и общих реакций, в частности, обеспечивают метаболизм кости, остеоцитарную и ионообменную функции, тонус гладкой и скелетной мускулатуры, общие и местные сосудистые реакции; в регуляции гемодинамики костного, мышечного, кожного кровотока и температуры, локальной и общей работоспособности мышц, темопоэтической и иммуно-поэтической функции, участвуют в функции внешнего дыхания и сердечнососудистой системы, кровообращения головного мозга и постурального равновесия (Янковский Г.А., 1982).

Костная.ткань и особенно ее эндост имеют богатое кровоснабжение. Однако, в условиях замкнутого, и жесткого пространства кости у внутрикостного сосудистого русла.нет возможности расширяться и компенсация застойных процессов может осуществляться только путём открытия резервных сосудов оттока или спазма сосудов притока. Вот почему суммарный диаметр сосудов, по которым

кровь оттекает от кости многократно превышает таковой, по которым кровь притекает к кости (В.Я.Протасов,1970).

Повышенное внутрикостное давление и затруднение венозного оттока наблюдается в бедренной кости при коксартрозах (Е.А.Назаров, 1995), в позвонках при поясничном остеохондрозе, причем градиенты внутрикостного давления коррелируют со степенью выраженности болевого синдрома и других КППО (И.Н.Есмембетов, 1992). Так, после окончания процедуры измерения внутри-костного; давления отмечается его снижение и значительное уменьшение болевого синдрома. Уменьшение болевого синдрома отмечается также после внут-рикостной рефлексотерапии и внутрикостных блокад (ВКБ). ВКБ в остистый отросток позвонка приводит к болео значительному расслаблению поясничных мышц при КППО, чем паравертебральные блокады (ПВБ) (А.К.Варфоломеев, 1975). То есть, повышение внутрикостного давления способствует развитию болевого синдрома, а снижение внутрикостного давления - уменьшению боли и других КППО.

Высокая эффективность ВКБ трудно объяснима с позиций современных представлений о патогенезе КППО и, в частности, болезого синдрома. При ВКБ анестетик блокирует преимущественно внутрикостные рецепторы и в меньшей степени воздействует на рецепторы тканей, которые принято рассматривать как основные в патогенезе КППО. Однако, блокада внутрикостных рецепторов (ВКР) вызывает значительный регресс болевого синдрома, гипертонуса поясничных мышц и других КППО. Приведенные факты позволяют сделать логичное предположение о том,, что раздражение ВКР позвонков и костей таза является одной из патогенетических причин развития КППО.*

Однако предположение о том, что раздражение ВКР способствует формированию Долевого ощущения н"? совсем соответствует современной концепции боли и ряду положениям о конкурентных взаимоотношений афферентных систем. Основным положением теории "входного контроля боли" является взаимное подавление афферентных потоков (P.D.Wall, 1965). В частности, раздражение быстрых волокон приводит к блоку на сегментарном уровне входа по медленным волокнам собственно болевого ощущения, то есть пресинаптическому торможенцю. Раздражение соматических тканей приводит к депривации корковых и подкорковых вызванных потенциалов (ВП), возникающих в ответ на стимуляцию, например, седалищного нерва. Этот феломен лежит в основе современных методов противоболевой электростймуляции. С этих позиций не совсем понятным становится усиление корешкового болевого синдрома, наблюдаемое в начале проведения ВКБ.

Таким образом, целый ряд фактов указывает на активное участие костной ткани и ее рецепторного поля в патогенезе КППО, однако экспериментальных подтверждений этому нет, а механизмы этого участия остаются неизученными. Изложенное обстоятельство подтверждает актуальность избранной темы. Изучение роли остеогенных афферентных реакций в патогенезе КППО и явилось основной целью настоящего исследования.

Цели и задачи исследования

Основной целью исследования явилось выяснение влияния внутрикостной рецепции, во-первых, на процессы формирования конкурентных афферентных и эффекторных моторных реакций в лабораторном эксперименте; во-вторых, на

выраженность болевого синдрома и других клинических проявлений у пациентов с поясничным остеохондрозом.

В соответствии с целями исследования возникла необходимость решить следующие задачи.

В экспериментах на животных выяснить: '

основные особенности механизмов нейрофизиологического взаимодействия реакций внутрикостной афферентации и деафферентации с конкурентны.-ми соматическими афферентными потоками;
характер влияния внутрикостной рецепции на процессы формирования конкурентных соматических афферентных и эфферентных потоков.

В клинических исследованиях изучить:

влияние раздражения и блокады ВКР на процессы формирования болевого синдрома и других КППО;
а также провести сравнительную оценку эффективности внутрикостных и паравертебральных блокад при лечении КППО.

Материалы и методы исследования

Экспериментальные исследования. Проведены острые опыты на 82 взрослых кошках с использованием стереотаксической техники и метода парных стимулов. Исследованы конкурентные взаимоотношения афферентных потоков вызванных раздражением седалищных нервов и внутрикостных рецепторов губчатого вещества подвздошных костей а условиях регистрации вызванных потенциалов (ВП) в коре больших полушарий (КБП), медиальном центре таламуса (МЦТ). спинном мозге и ЭМГ-потенциалов в мышцах задних конечностей.

Клинические исследования. 300 пациентов с различными КППО обследованы до, во время и после курса стационарного консервативного комплексного лечения. Основную группу составили 150 пациентов, в комплекс лечения которых входили паравертебральные блокады (ПВБ) и внутрикостные блокады (ВКБ); контрольную группу составили 150 пациентов, в комплекс лечения которых входили только ПВБ. Для диагностики и объективизации эффективности лечения применяли следующие методы: клиническое обследование, болевые опросники, рентгенологические, включая компьютерную томографию (КТ) и ядерно-магнитно-резонансное (ЯМР) исследование, электромиография (ЭМГ). тепло-графия. Результаты исследований статистически обработаны на персональном компьютере IBM.

Научная новизна

Впервые выявлено облегчающее влияние раздражения внутрикостных рецепторов на процессы модуляции афферентных и эфферентных реакций.
Выявлен спинальный механизм и опиатный характер процессов облегчения афферентных и эфферентных реакций.
Разработана остеогенная концепция патогенеза болевого синдрома и других КППО.
Раскрыты патогенетические механизмы реализации терапевтической эф фективности внутрикостных блокад.

Практическая значимость и реализация результатов работы

На основе проведенных экспериментальных и клинических исследований разработаны остеогенные механизмы КППО и дано патогенетическое обоснование терапевтической эффективности внутрикостных блокад.
Внутрикостные блокады при лечении КППО внедрены в практику ГКБ 64, нейрохирургического отделения МСЧ N 2 МПС, неврологического отделения МСЧ N 1 ЗИЛ и Московском центре реабилитации больных и инвалидов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и нервной системы Больницы N 10.
Применение ВКБ позволило повысить эффективность и сократить сроки лечения, а в ряде случаев избежать оперативного лечения пациентов с КППО.

4. Материалы работы используются при преподавании курсов патологи
ческой физиологии и клинической неврологии студентам медицинского факуль
тета Российского Университета дружбы народов.

Основные положения, выносимые на защиту

Раздражение ВКР облегчает афферентные и эфферентные реакции, возникающие при раздражении соматических нервов.
Раздражение ВКР подавляет моторные реакции, возникающие при раздражении моторной зоны коры больших полушарий (КБП).
Феномен облегчения афферентации является.опиатзависимым и реализуется на уровне регментарных структур спинного мозга.
Блокада ВКР анестетиком депривируе'т влияние костной афферентации на конкурентные сомато-моторные реакции.
Раздражение ВКР при повышении внутрикостного давления приводит к формированию в соответствующей сегментарной зона болевому, мышечно-тоническому и ангиоспастическому синдромам.
Внутрикостная блокада приводит к регрессу болевого, миотонического и ангиоспастического синдромов.
Внутрикостная блокада является эффективным патогенетическим методом лечения КППО.
При недостаточной эффективности консервативного лечения с 'применением паравертебральных блокад у пациентов с выраженными и затяжными КППО, внутрикостные блокады является методом выбора перед оперативным лечением.

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 23 работы, включая 3 учебных пособия.

Материалы диссертации доложены на:

конференции Московского научного общества невропатологов и психиатров в 1986 и 1993 гг; Всесоюзном съезде невропатологов и психиатров в 1985 и 1988 гг; Московской конференции врачей ВТЭК в 1993, научной конференции "Университеты России" в 1993, 1994 и 1995 гг; Российской конференции мануальной медицины в 1993 г; конгрессе Северо-Американской Ассоциации по изучению боли в 1989 г; 6-м Всемирном конгрессе по изучению боли (Австралия, 1990 г); 1-М Европейском Конгрессе по изучению боли (Италия, 1995г).

Объем и структура работы

Диссертация написана на 190 страницах машинописного текста и состоит из оглавления, введения, 4 глав, обсуждения результатов, практических рекомендаций, выводов, списка литературы, иллюстрирована 33 рисунками и 5 таблицами.