Введение к работе
Актуальность темы. Частота развития атриовентрикулярных (АВ) блокад II и III степени при остром инфаркте миокарда (ОИМ) колеблется от 6 до 15 % (Сыркин А. Л., 2003; Чазов Е. И., Голицын С. П., 2008; Ben Ameur Y. et al., 2003; Bhalli M. A. et al., 2009). Известно, что при передней локализации инфаркта миокарда, осложненного АВ блокадой III степени, прогноз значительно хуже и смертность без применения временной трансвенозной электрокардиостимуляции (ЭКС) достигает 80 % (Сыркин А. Л., 2004; Gomez J. F. et al., 2007; Hreybe H., Saba S., 2009).
Применение временной трансвенозной ЭКС позволяет
в большинстве случаев вывести больного из состояния кардиогенного шока и эффективно предупреждает синкопальные приступы
(Люсов В. А., Колпаков Е. В., 2009; Ревишвили А. Ш., 2009;
Julian D. G., Lassers B. W., Godman M. J., 2006; Stojkovi A. et al., 2006). Однако АВ блокада II–III степени, осложняющая течение ОИМ, может носить более стойкий характер и даже сохраняться после госпитального периода лечения (Garca C. et al., 2005; Gang J. O. et al., 2011). В связи с этим приобретает актуальное значение вопрос о сроках и показаниях имплантации искусственного водителя ритма (ИВР).
В современных рекомендациях по проведению клинических электрофизиологических исследований, катетерной аблации и имплантации антиаритмических устройств АВ блокады II–III степени, осложняющие течение ОИМ, отнесены в отдельную группу показаний к постоянной ЭКС (Рекомендации Всероссийского научного…, 2007; Epstein A.E. et al., 2008). При этом установлены только электрокардиографические показания (абсолютные и относительные) к имплантации ИВР – наличие как устойчивой, так и преходящей АВ блокады II–III степени, сочетающейся с полной блокадой ножек пучка Гиса (Vardas P. E. et al., 2007). Однако научно-обоснованные положения о сроках и клинических показаниях имплантации ИВР пока не разработаны, и мнения специалистов по этому вопросу противоречивы (Ардашев В. Н., Ардашев А. В.,
Стеклов В. И., 2009; R. G., M. H., S. L., 2004).
Считают, что ближайший прогноз у данной категории больных в основном зависит от величины некроза миокарда, степени дисфункции левого желудочка и динамики АВ блокады II–III степени, и поэтому операция имплантации ИВР может быть отсроченной (Рекомендации Всероссийского научного…, 2007; H. D.,
D. P., 2008). Несомненно, что для определения оптимальных сроков и показаний имплантации ИВР важно проведение проспективных наблюдений за состоянием АВ проведения у больных, перенесших инфаркт миокарда, осложненный АВ блокадой
II–III степени, в том числе на фоне постоянной ЭКС.
Учитывая недостаточную изученность и противоречивость вопросов имплантации ИВР у больных с ОИМ, осложненным АВ блокадой II–III степени, важно проведение клинического исследования с целью уточнения оптимальных сроков и показаний к данной операции.
Цель исследования: улучшить эффективность лечения и качество жизни больных, перенесших инфаркт миокарда, осложненный АВ блокадой II–III степени, путем оптимизации сроков и показаний имплантации ИВР.
Задачи исследования:
-
изучить частоту, сроки развития и продолжительность АВ блокады II–III степени у больных с ОИМ;
-
определить предикторы АВ блокады II–III степени и оценить влияние тромболитической терапии (ТЛТ) на частоту развития и прогноз АВ блокады II–III степени у больных с ОИМ;
-
оценить состояние центральной гемодинамики при АВ блокаде II–III степени и эффективность временной трансвенозной ЭКС у больных ОИМ;
-
изучить динамику АВ проведения в течение года после инфаркта миокарда, осложненного АВ блокадой II–III степени, и уточнить показания и сроки операции имплантации ИВР;
-
оценить психоэмоциональное состояние, качество жизни и выживаемость больных с ИВР, перенесших инфаркт миокарда.
Научная новизна. Впервые проводилась оценка динамики АВ блокады II–III степени, в том числе на фоне постоянной ЭКС, в течение года после перенесенного инфаркта миокарда. Выявлено, что если АВ блокада II–III степени сохранялась более двух недель у больных ОИМ, то в 49,5 % случаев она носит стабильный характер в течение года, в 40,2 % случаев отмечается перемежающее (интермиттирующее) течение АВ блокады и лишь в 10,3 % случаев наблюдается стабильное восстановление АВ проведения. При сохранении АВ блокады II–III степени меньше одной недели у 72,7 % больных выявляется стабильно нормальное АВ проведение, у 11,9 % больных – рецидивирующее течение АВ блокады II–III степени и лишь у 8,3 % больных – стабильная АВ блокада II–III степени.
Установлены предикторы АВ блокады III степени у больных с крупноочаговым ОИМ. Женский пол ассоциируется с увеличением относительного риска развития АВ блокады III степени в 1,72 раз, проведение тромболитической терапии – в 2,08 раз, наличие острой сердечной недостаточности выше 2 класса по Killip – в 2,79 раз, перенесенный крупноочаговый инфаркт миокарда в анамнезе – в 2,49 раз и предшествующая полная блокада ножек пучка Гиса – в 3,55 раз.
Определены критерии, позволяющие конкретизировать сроки и показания к операции имплантации ИВР. Электрокардио-графическими показаниями являются дистальная АВ блокада
II степени 2:1 и субтотальная блокада, АВ блокада III степени стабильно сохраняющаяся более 10 суток и более двух недель при перемежающем течении блокады. При наличии осложнений инфаркта миокарда (тромбоэндокардит, острая аневризма сердца, тромбоэмболии) и замедленном темпе восстановления зоны поражения или рецидива инфаркта, а также при адекватном гемодинамическом эффекте временной ЭКС операция имплантации ИВР является отсроченной.
Практическая значимость работы. Установлено, что в группе больных ОИМ, получавших ТЛТ, по сравнению с больными без ТЛТ, частота развития АВ блокады II–III степени (8,9 и 14,1 % соответственно) и госпитальная летальность достоверно ниже (22,6 и 40,5 % соответственно; p < 0,05).
Показано, что у 82,5 % больных, перенесших инфаркт миокарда и имплантацию ИВР, в течение первого года наблюдения отмечается улучшение и стабилизация клинического состояния и лишь у 17,5 % больных возможно прогрессирование сердечной недостаточности и/или ухудшение коронарного анамнеза, требующее оптимизации эффективности ИВР путем перепрограммирования параметров ЭКС и проведения адекватной медикаментозной терапии.
Установлено, что у больных, перенесших инфаркт миокарда и имплантацию ИВР, в отличие от больных без ИВР тревожно-депрессивное расстройство встречается чаще (в 80,8 и 58,5 % случаев соответственно; p < 0,05) и является выраженным, а показатели качества жизни оказываются низкими.
Положения, выносимые на защиту
-
Крупноочаговый ОИМ осложняется клинически значимыми АВ блокадами II–III степени в 14,1 % случаев, а при использовании тромболитической терапии – в 8,9 % случаев. Развитие АВ блокады II–III степени у больных ОИМ значительно чаще сочетается с острой сердечной недостаточностью III–IV класса по Killip (отеком легких, кардиогенным шоком), чем при отсутствии АВ блокады II–III степени: в 74,7 и 19,3 % случаев соответственно. Госпитальная летальность на фоне временной трансвенозной ЭКС составляет 29,0 %.
-
Дистальная АВ блокада II–III степени, осложняющая течение инфаркта миокарда, протекающая стабильно более 10 суток или имеющая перемежающий характер более двух недель и проявляющаяся с клинической симптоматикой, является показанием для имплантации ИВР в указанные сроки. Это подтверждается и тем, что у данной категории больных в течение года после инфаркта миокарда в 89,7 % случаев сохраняется стабильное и/или перемежающее течение АВ блокады II–III степени.
-
При определении оптимальных сроков операции имплантации ИВР необходимо учитывать гемодинамическую эффективность временной ЭКС, наличие осложнений острого инфаркта миокарда (тромбоэндокардит, острая аневризма сердца, тромбоэмболии), эффект медикаментозной стимуляции АВ проведения и темпы восстановления пораженного миокарда или наличие рецидива инфаркта.
Внедрение результатов исследования в практику. Рекомендации, разработанные по материалам диссертации, внедрены в работу кардиологических отделений ГБУЗ «Пензенская городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Г. А. Заха-рьина», ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» (г. Пенза), ГБУЗ «Пензенская городская клиническая больница
№ 4» и ФГУЗ МСЧ № 59 ФМБА России (г. Заречный),
а также используются в учебном процессе на кафедре терапии, кардиологии и функциональной диагностики ГБОУ ДПО ПИУВ Минздравсоцразвития России.
Апробация диссертации. Основные положения диссертации докладывались: на национальном Конгрессе кардиологов России (Москва, 2008); II Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2009); международном конгрессе «Кардиостим-2010» (Санкт-Петербург, 2010); научно-практической конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2010) и научно-практической конференции ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития (Пенза, 2011).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, включая три статьи в изданиях, рекомендованных ВАК для опубликования материалов диссертационных исследований.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на
151 странице печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и метода исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список литературы включает 132 источника, из них 43 отечественных и 89 зарубежных источников. Диссертация содержит 32 таблицы и 14 рисунков.
