Введение к работе
Актуальность проблемы
В России инфаркт миокарда (ИМ) является одной из самых распространенных причин смертности и инвалидизации населения Летальность в остром периоде ИМ составляет 30-40 %, еще 10-20 % больных умирают в течение первого года после перенесенного ИМ (Браунвальд Е , 1995, Авер-ков О В , 2000, Оганов Р Г, 2001)
В настоящее время обоснованно сложилось представление о том, что тяжесть клинического течения и исходы у больных ИМ зависят от величины повреждения и некроза миокарда (Голиков А П , 1998, Чазов Е И , 2001, Сыркин А Л , 2003, Ганелина И Е , 2006) Хорошо известно, что развитие ИМ в 70-90 % случаев обусловлено тромбозом коронарной артерии (Бока-рев И Н , 1998, Ганелина И Е , 2006, Topol Е J , 1996), а ограничение зоны некроза- главная стратегическая задача в лечении ИМ В настоящее время комплексная терапия ИМ включает в себя эффективное обезболивание, раннюю и стойкую реперфузию окклюзированного сосуда, повышение устойчивости миокарда к ишемии Общеизвестно, что применение системного тромболизиса и балонной ангиопластики в первые часы развития ИМ снижает до 25 % госпитальную летальность (Бокарев И Н , 1998, Сыркин А Л , 2003, Трифонов И Р, 2006, Явелов И С , 2006, Grmes С L , 1996, ISIS-II, 1988) Однако, реалии жизни таковы, что большинство больных поступают в поздние сроки, когда системный тромболизис малоэффективен, не всем доступна хирургическая ангиопластика
Вместе с тем, очаг ишемического повреждения в миокарде, является источником болевой афферентации с дальнейшем формированием эмоционально-болевого синдрома (ЭБС), который наблюдается у 90-95 % больных в остром периоде ИМ (Голиков А П , 1998, Collins К М Fox, 2000, Herliz J , 1990) Патологические сдвиги, обусловленные стресс-реакцией, реализуются в первую очередь в самом миокарде, в нарушениях его метаболизма, усугубляя ишемию и некроз В остром периоде ИМ на фоне выраженного болевого синдрома развивается значительная активация гипота-ламо-гипофизарно-адреналовой системы, а избыток катехоламинов и глю-кокортикоидов, является важным фактором, способствующим прогресси-рованию ишемии и некроза (Меерсон Ф 3 , 1993, 1997, Альберт Дж , Френсис Г, 1994) Чем выраженнее и продолжительнее болевой синдром, тем больше опасность развития таких грозных осложнений как кардиоген-ный шок, аритмии (Сметнев А С , 1971, Чазов Е И , 1990) У значительной части больных в первые часы развития ИМ формируется рефрактерный
\
болевой синдром, который не купируется, несмотря на повторное введение наркотических средств У этой группы больных отмечена прямая зависимость длительности болевого синдрома от тяжести поражения коронарного русла (Голиков А П и соавт, 1990)
Эффективное обезболивание в первые часы развития ИМ способно разомкнуть порочный круг повреждающих эффектов ЭБС При этом, необходимо добиться быстрого, полного и длительного обезболивания, что делает этот вид терапии важнейшим и первоочередным мероприятием в комплексном лечении ИМ (Кэмбелл В Ф , 1997, Collins К М Fox, 2000)
Для купирования ЭБС в настоящее время используются наркотические анальгетики, внутривенное введение нитроглицерина, бета-блокаторов К сожалению, традиционная терапия наркотическими аналгетиками в виде внутривенных и/или внутримышечных инъекций не позволяет полностью купировать болевой синдром у всех больных По данным В В Рускина (1998), ЕЙ Чазова (2001) полное обезболивание с помощью терапевтических доз наркотических средств достигается только у 15-38 % больных ИМ Повторное введение опиатов приводит в 20-30 % случаев к нежелательным осложнениям со стороны органов дыхания и кровообращения (Голиков А П , 1998)
Таким образом, поиск методов и средств обезболивания у больных ИМ остается, по-прежнему актуальной задачей кардиологии и анестезиологии В этом плане заслуживает внимание эпидуральное введение наркотических препаратов (Тимоти Р, 1998, Ready L В , 1991) При этом создается их высокая концентрация на опиоидных рецепторах спинного мозга, участвующих в формировании болевой импульсации, при минимальных их побочных действиях Морфинная эпидуральная аналгезия (МЭА) у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) эффективно купирует болевой синдром, обладает противоишемическим эффектом, улучшает клиническое течение ИМ (Сачков В И с соавт, 1985, Михайлович В А с соавт, 1985, Дзизинский А А, 1991) В последние годы у больных острой коронарной и кардиохирургичес-кой патологией эпидурально применяются местные анестетитики (бупива-каин, наропин), которые при введении в верхнегрудном отделе спинного мозга оказывают выраженное обезболивающее и лечебное действие (Корниенко-А Н , 2004, Никифоров ЮН с соавт, 2004, Мороз В В с соавт, 2005, Blomberg S et al, 1988, 1990, Gramlmg-Babb Р, 1997)
В многочисленных руководствах излагается только описательная характеристика болевого синдрома характер, выраженность, распространенность, оценка степени эффективности традиционного обезболивания Изучение механизмов повреждающих эффектов болевого стресса в остром периоде ИМ проводилось в основном в эксперименте
Представляется актуальным и важным провести исследование, направленное на выяснение закономерностей формирования эмоционально-болевого синдрома при различных методах обезболивания, что позволит уточнить его патогенетическую роль в развитии осложнений инфаркта миокарда Необходимо раскрыть механизмы и более детально изучить сравнительную эффективность антиноцицептивной защиты традиционного обезболивания и торакальной эпидуральной аналгезии (ТЭА) у больных поступивших в клинику на отдаленных этапах острого периода ИМ Клиническое исследование степени гиперлипопероксидации, размеров очага некроза и периинфарктной зоны, нарушений общей гемодинамики и сократительной функции сердца, противоишемических эффектов различных способов аналгезии даст возможность патогенетически обосновать представления о принципах антиноцицептивной защиты больных, поступивших в поздние сроки развития ИМ, когда системный тромболизис и хирургическая ангиопластика малоэффективны или практически недоступны
Цель работы
Раскрыть роль эмоционально-болевого синдрома в механизмах развития инфаркта миокарда и патогенетически обосновать антиноци-цептивное и стресс-лимитирующее действие торакальной эпидуральной аналгезии
Задачи
-
На основе исследования изменений концентрации гормонов в крови и оценки характера боли, выявить закономерности развития ЭБС у больных в остром периоде ИМ при поздних сроках поступления в стационар
-
Сравнить обезболивающий эффект морфинно-наропиновой ТЭА с традиционными методами обезболивания у больных в остром периоде ИМ
-
Исследовать процессы ПОЛ и состояние антиоксидантной системы у больных в остром периоде ИМ при различных методах обезболивания
-
Исследовать влияние традиционного обезболивания и длительной ТЭА на периферическую, центральную и внутрисердечную гемодинамику у больных с поздним поступлением в стационар
-
Изучить противоишемический эффект ТЭА с помощью суточного холтеровского мониторирования ЭКГ и эхокардиографии в остром периоде инфаркта миокарда
-
Изучить влияние традиционного и эпидурального обезболивания на динамику периинфарктной зоны и очага некроза в остром периоде инфаркта миокарда, с помощью электрокардиотопографии и определения в крови MB КФК
7. Выявить особенности клинического течения острого периода инфаркта миокарда при различных методах обезболивания и оценить эффективность ТЭА, согласно рекомендациям группы Consort
Научная новизна
Впервые установлено, что у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда, поступивших в поздние сроки заболевания, формируется эмоционально-болевой синдром, на высоте развития которого наблюдается значительный выброс кортизола, инсулина, соматотропного гормона, про-лактина Доказано, что ЭБС имеет выраженный, стойкий и рецидивирующий характер, а традиционная терапия в виде внутривенного введения наркотических средств, не только малоэффективна, но вызывает осложнения со стороны органов дыхания и кровообращения
Разработан оригинальный метод эпидуральной аналгезии, заключающийся в том, что в первые часы поступления больного ИМ в стационар используется смесь морфина в малых дозах с наропином, а в последующие трое суток производится постоянная инфузия наропина Новыми являются данные, что длительная ТЭА обладает высокоэффективным стресс-лими-тирующим действием, что и обусловливает меньший подъем в крови стресс-гормонов, позволяет быстро, полностью и длительно купировать ЭБС и предупредить развитие тяжелых осложнений.
Впервые в клинических условиях подтверждена важная роль ЭБС в формировании окислительного стресса, характеризующегося увеличением в крови продуктов ПОЛ, снижением концентрации альфа-токоферола и напряжения антиокислительной активности крови Выявлено, что длительная ТЭА благодаря эффективной антиноцицептивной защите уменьшает гиперперо ксидацию и повреждающее влияние продуктов ПОЛ на миокард
Торакальная комбинированная эпидуральная аналгезия у больных с крупноочаговым ИМ умеренно снижает показатели пред- и постнагрузки и частоту сердечных сокращений, способствует уменьшению потребления миокардом кислорода, что имеет немаловажное влияние на процесс формирования очага некроза
Впервые с помощью эхокардиографии, установлено, что ТЭА значительно улучшает диастолическую и оказывает корригирующее влияние на систолическую функцию ЛЖ, тем самым уменьшает частоту развития тяжелых форм острой сердечной недостаточности
В клинических условиях, на основании данных суточного холтеровс-кого мониторирования ЭКГ и эхокардиографии доказан противоишемичес-кий эффект торакальной морфино-наропиновой эпидуральной аналгезии у
больных с крупноочаговым ИМ С помощью электрокардиотопографии и динамики изменений активности МВ-КФК, доказано, что ТЭА, ограничивая размеры очага некроза, обладает мощным противоишемическим эффектом, снижает летальность и количество случаев рецидива инфаркта миокарда и возникновения сердечной недостаточности, улучшая в целом результаты лечения этой категории больных
Практическая значимость
В клинических условиях подтверждена повреждающая роль эмоционально-болевого синдрома у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда Применение длительной торакальной морфино-наропиновой эпидуральнои аналгезии у больных инфарктом миокарда, способствует эффективному и длительному купированию болевого синдрома, благоприятно влияет на гемодинамику, обладает противоишемическим эффектом, ограничивает очаг некроза, улучшает клиническое течение заболевания Определены показания к выполнению торакальной эпидуральнои анальгезии у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда, резистентным к традиционному обезболиванию Доказана безопасность и эффективность применения комбинированной торакальной эпидуральнои аналгезии у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда
Основные положения, выносимые на защиту
-
Традиционное обезболивание путем внутривенного введения наркотических препаратов в остром периоде крупноочагового инфаркта миокарда не обеспечивает в полной мере эффективную антиноцицептивную защиту, приводит к формированию эмоционально-болевого синдрома, способствует чрезмерной активации процессов ПОЛ, появлению осложнений со стороны дыхания и кровообращения, усугубляет тяжесть клинического течения и исход заболевания
-
Длительная торакальная морфино-наропиновая эпидуральная анал-гезия, эффективно и длительно купирует болевой синдром в первые сутки заболевания, ограничивает повреждающее влияние эмоционально-болевого синдрома на ишемизированный миокард, обладает кардиопротек-торным и противоишемическим эффектом, способствует ограничению очага некроза
-
Раскрыты механизмы антиноцицептивной и противоишемической защиты длительной морфино-наропиновой эпидуральнои аналгезии, позволяющие существенно улучшить результаты лечения больных в остром периоде ИМ, при их позднем поступлении в стационар
Внедрение в практику
Комбинированная торакальная эпидуральная аналгезия применяется у больных ИМ в условиях палат интенсивной терапии г Иркутска, торакальном отделении областной клинической больницы г Иркутска, ЦРБ г Байкальска, ЦРБ Агинского Бурятского округа, ГУЗ «Республиканская клиническая больница» г Улан-Удэ, ГУЗ «Областная клиническая больница» г Чита Результаты исследования используются в педагогической деятельности кафедр терапии и кардиологии, анестезиологии и реаниматологии Иркутского ГИУВа, включены в учебный процесс кафедр анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет», рекомендуется для дальнейшего внедрения в работу профильных учреждений
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийских (Москва, 2001,2002,2003 гг,Санкт-Петербург, 2000,2003 гг, Омск, 2003 г, Иркутск, 2004 г) и региональных конференциях (Красноярск, 2002 г, Хабаровск, 2003 г, Новокузнецк, 2004 г, Иркутск, 2001, 2003, 2005 гг), на совместном заседании кафедр анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет», «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей» и сотрудников ГУЗ «Иркутская государственная областная клиническая больница (2005 г)
По материалам диссертации опубликована 28 статья, из них 9 в центральных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, 1 монография и практические руководства
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 189 страницах текста и состоит из введения, обзора научной литературы, 8 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, включающего 214 источника, из них 132 на русском и 82 — на иностранных языках Диссертация содержит 27 таблиц и иллюстрирована 33 рисунками
