Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Гемодинамические основы полной атриовентрикулярной блокады . 12
1.2. Роль электрической стимуляции сердца в коррекции нарушений гемодинамики у больных с полной атриовентрикулярной блокадой . 16
1.3. Состояние сосудистого эндотелия при нарушениях сердечного ритма 22
1.4. Физиологические основы биоимпедансного мониторинга гемодинамики 28
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Клиническая характеристика больных 35
2.2. Методы исследования 40
2.2.1. Методы исследования внутрисердечной гемодинамики 40
2.2.2. Методы исследования сосудистого эндотелия 41
2.2.3. Метод биоимпедансного мониторинга гемодинамики 42
2.2.4. Методы статистической обработки 45
Глава 3. Состояние внутрисердечной гемодинамики и эндотелиальнои функции у больных с полной атриовентрикулярной блокадой 46
3.1. Состояние внутрисердечной гемодинамики у больных с полнойа триовентрикулярной блокадой 46
3.2. Состояние эндотелиальнои функции у больных с полной атриовентрикулярной блокадой 51
3.3. Корреляционные взаимоотношения показателей эндотелиальнои функции с клинико-гемодинамическими параметрами у больных с полной атриовентрикулярной блокадой 54
Глава 4. Влияние электрической стимуляции сердца на состояние гемодинамики и эндотелиальной функции у больных с полной атриовентрикулярной блокадой 56
4.1. Состояние гемодинамики у больных с полной атриовентрикулярной 56 блокадой при изолированной желудочковой стимуляции
4.2. Влияние изолированной желудочковой стимуляции на состояние 66 внутрисердечной гемодинамики у больных с полной атриовентрикулярной блокадой
4.3. Влияние изолированной желудочковой стимуляции на состояние 77 эндотелиальной функции у больных с полной атриовентрикулярной блокадой
Глава 5. Обсуждение результатов исследования 81
Выводы 97
Практические рекомендации 99
Список литературы 100
- Гемодинамические основы полной атриовентрикулярной блокады
- Роль электрической стимуляции сердца в коррекции нарушений гемодинамики у больных с полной атриовентрикулярной блокадой
- Методы исследования внутрисердечной гемодинамики
- Состояние внутрисердечной гемодинамики у больных с полнойа триовентрикулярной блокадой
Введение к работе
Актуальность проблемы. Болезни сердечно-сосудистой системы занимают ведущее место в структуре заболеваемости населения России, в значительной степени определяя высокий уровень инвалидизации и смертности населения [22, 82]. В структуре сердечно-сосудистых заболеваний особое место принадлежит брадиаритмии, в частности, полной атриовентрикулярной блокаде (ПАВБ), которая встречается в 0,79% случаев всех сердечно-сосудистых заболеваний [175]. 50%о больных с ПАВБ погибают в течение года после появления болезни [207]. В этих условиях электростимуляция является единственным жизнеспасающим методом лечения больных с брадикардиями, способствующим восстановлению нормального кровообращения [10, 100, 167, 179].
Важным аспектом проблемы ПАВБ является поиск и разработка четкого и ясного алгоритма выбора рабочих параметров стимуляции миокарда, что, нормализуя гемодинамические реакции, позволит существенно улучшить качество жизни больного, сохранить трудоспособность [37, 54, 163, 183]. Несмотря на явный положительный эффект применения электрокардиостимуляторов (ЭКС) на качество жизни, у больных с АВБ высоких степеней увеличение числа сердечных сокращений не всегда приводит к нормализации сердечной деятельности [98, ПО, 172]. Показано, что более чем у четверти пациентов с ЭКС происходит прогрессирование сердечной недостаточности [46, 66, 175]. С другой стороны, у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с сохраненной насосной функцией сердца «оптимальная» частота электроимпульсов по мере утяжеления ФК заболевания уменьшается [45].
Вместе с тем варианты клинической картины основного заболевания после имплантации ЭКС представляются недостаточно изученными. Вариабельность сердечного ритма является, как известно, одной из составляющих адаптационного гемодинамического ответа, изменяющегося, однако, в той клинической ситуации, когда ритм навязан искусственным электрическим импульсом. Подобное изменение составляющих гемодинамической реакции приводит к изменению клинической картины заболевания [61].
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН), как следствие ИБС, всегда имеет субстратом атеросклеротическое повреждение сосудистой стенки, которое сопровождается уменьшением базальной секреции эндотелиального релаксирующего фактора [118, 143]. В свою очередь, гемореологические сдвиги сопровождаются снижением порога возникновения нарушений сердечно^ ритма [126, 173]. Поэтому патогенетическая модель атриовентрикулярной блокады, развивающейся, как правило, на фоне ишемических или воспалительных поражений миокарда, включает наряду с нарушениями гемодинамики, эндотелиальную дисфункцию, которая характеризуется выраженными гемореологическими изменениями [206, 218].
Значительная часть выполненных работ по ЭКС направлена на исследование их клинической и прогностической эффективности, между тем недостаточно изучено влияние электрической стимуляции сердца на состояние гемодинамики, функцию сосудистого эндотелия у больных ХСН с полной АВБ, не определены оптимальные рабочие параметры желудочковой VVI-электростимуляции во взаимосвязи с тяжестью течения заболевания и длительностью атриовентрикулярной блокады, что обосновывает необходимость проведения настоящего исследования.
Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения больных хронической сердечной недостаточностью с полной атриовентрикулярной блокадой путем выбора оптимальных параметров электрокардиостимуляции с учетом изменений центральной и периферической гемодинамики, функции эндотелия сосудов.
Задачи исследования.
Изучить внутрисердечную гемодинамику и состояние функции сосудистого эндотелия у больных с полной атриовентрикулярной блокадой, осложненной хронической сердечной недостаточностью.
Провести на госпитальном этапе сравнительный анализ клинической эффективности различной частоты электрокардиостимуляции в зависимости от продолжительности атриовентрикулярной блокады.
Доказать возможность улучшения показателей внутрисердечнои гемодинамики и функции сосудистого эндотелия в раннем послеоперационном периоде при проведении электрокардиостимуляции в оптимальном режиме у больных с полной атриовентрикулярной блокадой, сопровождающейся хронической сердечной недостаточностью.
Оценить влияние оптимально подобранной частоты электрокардиостимуляции на показатели внутрисердечнои гемодинамики и состояние функции сосудистого эндотелия у оперированных больных в процессе диспансерного наблюдения.
Научная новизна. На основании комплексного изучения показателей внутрисердечнои гемодинамики и эндотелиальной функции у больных ХСН с ПАВБ и определения их взаимосвязи с тяжестью течения заболевания получены новые данные, указывающие на важную роль нарушения дилатационных свойств эндотелия сосудов в развитии и прогрессировании данной патологии. Показано, что изменение эндотелийзависимой вазодилатации сопряжены с нарушениями с нарушениями внутрисердечнои гемодинамики, тяжестью течения заболевания, длительностью атриовентрикулярной блокады и наиболее выражецы при ХСН III ФК и длительности ПАВБ более 6 месяцев.
Впервые для оценки функционального состояния гемодинамики у брльных ХСН с полной АВБ при имплантации VVI-электрокардиостимуляторов использован неинвазивный метод трансторакальной импедансометрии с определением степени изменений центральной и периферической гемодинамики в зависимости от ритма электростимуляции сердца.
Показана возможность улучшения результатов хирургического лечения больных с полной атриовентрикулярной блокадой благодаря выбору оптимального режима VVI-электростимуляции сердца в зависимости от выраженности сердечной недостаточности и длительности ПАВБ.
Впервые установлено позитивное воздействие VVI-электрокардио- стимуляции на состояние функции эндЬтелия сосудов у больных ХСН с ПАВБ.
Научно-практическая значимость. Установленные взаимосвязи между показателями эндотелиальной функции и клиническими проявлениями ПАВБ позволяют использовать эндотелийзависимую вазодилатацию в качестве диагностического теста для оценки тяжести течения заболевания и контроля эффективности проводимого лечения.
Результаты исследования обосновывают целесообразность включения в кардиохирургическую практику метода трансторакальной импедансометрии как информативного метода, позволяющего определить оптимальные параметры электростимуляции сердца у больных ХСН с ПАВБ.
Выявлено, что у больных с длительностью ПАВБ более 6 месяцев наиболее оправдана электростимуляция сердца с частотой 60 имп/мин.
Использование разработанных моделей для оценки показателей центральной и периферической гемодинамики позволяет объективно оценить степень гемодинамических расстройств, определить оптимальные значения изолированной электростимуляции правого желудочка и прогнозировать дальнейшее течение заболевания.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
ХСН, осложненная ПАВБ, характеризуется нарушениями внутрисердечной гемодинамики и дисфункцией сосудистого эндотелия, которые ассоциируются с тяжестью течения заболевания, давностью атриовентрикулярной блокады и наиболее выражена при ХСН III ФК и длительности ПАВБ более 6 месяцев.
У больных ХСН с ПАВБ по мере увеличения длительности атриовентрикулярной блокады оптимальная частота электрической стимуляции сердца снижается. При длительности АВБ менее 6 месяцев оптимальной начальной частотой желудочковой электростимуляции является величина 70 имп/мин, при продолжительности АВБ более 6 месяцев - 60 имп/мин.
Изолированная желудочковая электростимуляция у больных ХСН с полной АВБ наряду с отчетливым клинико-гемодинамическим эффектом, улучшает функциональное состояние эндотелия сосудов за счет увеличения ЭЗВД сосудов.
Реализация результатов: Результаты исследований внедрены в работу отделений рентгенхирургических методов диагностики и лечения Республиканского кардиологического диспансера и клиники Башкирского государственного медицинского университета (г. Уфа).
Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на конференции молодых ученых Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2001), заседании Ученого совета лечебного факультета ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» (Уфа, декабрь, 2005), 8-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2002). Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии по хирургии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» (Уфа, апрель, 2006).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ.
Получен патент на изобретение Российской Федерации «Способ выбора оптимальной частоты электрокардиостимуляции у больных с полной атриовентрикулярной блокадой» № 2240153 от 20.11.2004г.
Достоверность выводов и рекомендаций: Большое количество наблюдений (87), является свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций представленных в данной работе.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, который содержит 128 отечественных и 90 зарубежных источников. Работа изложена на 120 листах компьютерного набора, иллюстрирована 13 таблицами и 14 рисунками.
Гемодинамические основы полной атриовентрикулярной блокады
Болезни сердечно-сосудистой системы занимают ведущее место в структуре заболеваемости населения России, в значительной степени определяющими высокий уровень инвалидизации и смертности населения [21, 82, 112]. Это диктует необходимость дальнейшего поиска оптимального решения вопросов, связанных с патогенезом, диагностикой и эффективным лечением данной патологии. В структуре сердечно-сосудистых заболеваний значительное место занимают нарушения ритма сердца, которые имеют место практически у каждого третьего больного [60, 156, 195]. Особое место среди всех видов нарушений ритма сердца принадлежит брадиаритмии, в частности, полной атриовентрикулярной блокаде (ПАВБ), которая встречается в соотношении 200 на 1 млн. человек или в 0,79% случаев всех сердечно-сосудистых заболеваний [175].
ПАВБ, развиваясь, как правило, на фоне ишемической болезни сердца, при отсутствии своевременной терапии приводит к выраженным изменениям гемодинамики с развитием тяжелых, нередко угрожающих жизни больного, осложнений [42, 71, 125, 139, 177]. 50% больных с ПАВБ погибают в течение года после появления болезни [207]. В этих условиях электростимуляция является единственным жизнеспасающим методом лечения больных с брадикарднями [10, 25, 164].
У больных с АВБ происходит изменение центральной и внутрисердечной гемодинамики. При ПАВБ наблюдается брадикардия, однако ЧСС может варьировать в широких пределах. Это зависит от уровня блокады и расположения нового источника водителя ритма желудочков. В любом случае происходит перестройка внутрисердечной гемодинамики. Нарушение атриовентрикулярной проводимости существенно уменьшает вклад предсердий при наполнении желудочков, что приводит к изменению внутрисердечной гемодинамики, увеличению митральной и трикуспидальной недостаточности, снижению эффективности диастолического наполнения желудочков. Удлиняется диастола, значительно повышается конечный диастолический объем (КДО), возрастает ударный объем (УО), увеличиваются максимальные скорости наполнения и выброса из левого желудочка (ЛЖ) [40, 101, 155, 160, 210]. Эти изменения формируются под влиянием брадикардии и направлены на адаптацию к нарушенным условиям кровообращения с тем, чтобы обеспечить перфузию органов и тканей.
При проксимальной ПАВБ источник водителя ритма располагается в атриовентрикулярном соединении или стволе пучка Гиса, а при АВБ дистального типа в его ножках, ветвях и волокнах Пуркинье, что создает патологический ход возбуждения по миокарду [3]. Это, в свою очередь, приводит к патологическому движению межжелудочковой перегородки (МЖП), снижению региональной фракции выброса до 40%, а также ведет к уменьшению продолжительности диастолы [94, 166].
Разобщенность сокращения предсердий и желудочков, возникающая при АВБ, создает условия для регургитации крови из желудочков в предсердия. Из-за отсутствия вклада предсердий в систолу желудочков не происходит должного изменения конфигурации желудочков. Известно, что изменение геометрии ЛЖ от более элипсоидной в систолу к более сферической в диастолу является обязательным условием нормальной систолической и диастолической функции желудочка. Относительное удлинение ЛЖ во время систолы является механизмом, благодаря которому желудочек выбрасывает больший объем крови при меньшем миокардиальном стрессе. На математической модели было показано, что расчетный ударный объем ЛЖ при нормальном изменении его геометрии на 27% выше, чем в случае, когда стенки желудочка сокращаются равномерно, и форма его на протяжении сердечного цикла не меняется [72, 161]. Отсутствие вклада предсердий у больных с ПАВБ приводит к снижению УО и повышению внутрижелудочкового давления [76, 120].
Помимо вышеописанных гемодинамических нарушений, связанных непосредственно с АВБ, у больных имеются нарушения систолической и диастолической функции ЛЖ, обусловленные этиологическим фактором, приведшим к развитию атриовентрикулярной блокады. Наиболее часто причиной развития АВБ является атеросклеротический кардиосклероз (73%), реже - постинфарктный кардиосклероз (9%) и постмиокардический кардиосклероз (10%). [90]. Следовательно, больные с АВБ имеют д,ва вида дисфункции миокарда. Первый вид дисфункции обусловлен нарушением атриовентрикулярного проведения и формируется под влиянием брадикардии, патологического хода возбуждения по миокарду и предсердно-желудочковой диссоциации. Второй вид дисфункции зависит от степени выраженности ишемических, дистрофических и рубцовых изменений в миокарде. Именно второй вид дисфункции преимущественно определяет уровень недостаточности кровообращения у больных с АВБ как в условиях брадикардии, так и в условиях электрической стимуляции сердца.
При ИБС, осложненной брадиаритмиями, по сравнению с идиопатйческими аритмиями, выявляются более серьезные изменения параметров систолы и диастолы [11, 52, 80, 84, 147]. Прежде всего, ухудшается фаза быстрого наполнения. Несмотря на длительную диастолу, не происходит должного увеличения КДО, снижается максимальная скорость наполнения, увеличивается время до пика скорости наполнения. У больных с АВБ высоких степеней и систолической дисфункции ЛЖ выявляются снижение УО, фракции выброса (ФВ), минутного объема (МО), максимальной скорости выброса, увеличивается время до пика скорости выброса.
Роль электрической стимуляции сердца в коррекции нарушений гемодинамики у больных с полной атриовентрикулярной блокадой
Несмотря на значительный прогресс в кардиологии, нарушения ритма сердца являются одной из основных причин внезапной сердечной смерти. Клинический арсенал предупреждения и лечения аритмий включает фармакологические и хирургические методы. Однако за последние полвека к ним добавилась и выдвинулась на ведущее место электрическая стимуляция (ЭС) сердца, ставшая одним из важнейших методов восстановления нормального кровообращения [16, 25, 167, 179]. В последние годы в России отмечается заметный рост количества имплантаций ЭКС, и к 2001 году этот показатель достиг 13 тысяч [25]. Со дня создания в 1991 году в Республике Башкортостан самостоятельного отделения рентгенрхирургических методов диагностики и лечения с аритмологией имплантировано более 1000 ЭКС [95].
Больным с АВБ высоких степеней и брадикардией в настоящее время наиболее часто имплантируют следующие типы ЭКС:
- работающие в режиме VVI (изолированная электростимуляция желудочков). Недостатком данного вида стимуляции являются, во-первых, полная разобщенность спонтанного ритма предсердий и навязанного кардиостимулятором ритма желудочков и, во-вторых, отсутствие изменений ЧСС, адекватное уровню физических нагрузок;
- стимуляция в режиме VVIR. Принцип данного вида стимуляции такой же, как и при стимуляции в режиме VVI однако в режиме VVIR предусмотрено увеличение ЧСС при повышении уровня физической нагрузки;
- последовательная предсердно-желудочковая стимуляция (режимы DVI, DDD). Принцип данного вида электростимуляции заключается в стимуляции камер сердца в физиологической последовательности от предсердий к желудочкам с наличием искусственного интервала задержки по аналогии с задержкой распространения возбуждения в атриовентрикулярном узле здорового человека).
- Бивентрикулярная стимуляция с целью кардиоресинхронизирующей терапии при хронической сердечной недостаточности.
Имплантация ЭКС по сей день позволяет надежно исключить асистолию, приступы МЭС и увеличить физическую активность. G.A. Lamas с соавторами [173] провели многоцентровое исследование по анализу и сравнению влияния однокамерной желудочковой и двухкамерной физиологической ЭС на качество и продолжительность жизни 407 пожилых пациентов. Существенные различия в указанных методах ЭС авторы обнаружили лишь у больных с синдромом слабости синусового узла, для которых физиологическая стимуляция была более предпочтительна. В большинстве случаев, по мнению авторов, принципиальной разницы между этими способами ЭС и их влияния на качество и продолжительность жизни у пожилых больных не наблюдается.
Имплантация ЭКС связана со значительным количеством технических и медико-биологических проблем, возникающих на различных этапах лечения больных с ПАВБ. Существует мнение, что из многих факторов наиболее важным является выбор методики ЭС и своевременное выявление причин неудовлетворительных результатов. Оптимизация сердечного ритма (программирование ЭКС) с учетом истории развития, течения и особенностей заболевания у каждого конкретного пациента с сопутствующей патологией может способствовать более эффективному лечению, например, стенокардии или сердечной недостаточности, повышению качества жизни. В 1997 году Североамериканское общество электрокардиостимуляции и электрофизиологии (NASPE) разработало специальные директивы по наблюдению пациентов с ЭКС, что позволяет решать вопросы по их ведению и программированию ЭКС. Вышеуказанный документ дважды (в 1998 т 2002 гг.) перерабатывался в соответствии с уточнением позиции к установке имплантируемых устройств в процессе появления новых результатов многоцентровых рандомизированных исследований [55, 129, 196]. Главным результатом решения этих проблем является улучшение качества жизни пациентов с ЭКС, в основе чего лежит приближение гемодинамических показателей при ЭС к естественным природным значениям [30, 37, 83, 164].
Несмотря на явный положительный эффект применения ЭКС на качество жизни, у больных с АВБ высоких степеней увеличение числа сердечных сокращений не всегда приводит к нормализации сердечной деятельности. В ряде исследований показано, что более чек у четверти больных с ЭКС происходит прогрессирование сердечной недостаточности [46, 66, 85, 175, 182]. Отсутствие четкого и ясного алгоритма, позволяющего выбирать оптимальную частоту стимуляции, по мнению ряда авторов, является значимым моментом, определяющим качество жизни больного. В большей степени это касается больных с тяжелой сердечной недостаточностью [98, ПО, 173].
Для достижения положительного эффекта ЭС большое значение имеет состояние сократительной способности миокарда. Показано, что менее значимый результат при ЭС наблюдается у пациентов с критической стадией недостаточности кровообращения, вызванной миокардиальной недостаточностью [51, 74, 102, 142]. Так, М. Gasparini с соавторами в исследовании, посвященном сравнению длительных эффектов ресинхронизации миокарда при различных классах сердечной недостаточности, показал плохой прогноз у больных с недостаточностью IV ФК даже после ресинхронизации миокарда (высокая частота госпитализаций, достоверно большее число случаев смерти) [160].
Методы исследования внутрисердечной гемодинамики
Несмотря на значительный прогресс в кардиологии, нарушения ритма сердца являются одной из основных причин внезапной сердечной смерти. Клинический арсенал предупреждения и лечения аритмий включает фармакологические и хирургические методы. Однако за последние полвека к ним добавилась и выдвинулась на ведущее место электрическая стимуляция (ЭС) сердца, ставшая одним из важнейших методов восстановления нормального кровообращения [16, 25, 167, 179]. В последние годы в России отмечается заметный рост количества имплантаций ЭКС, и к 2001 году этот показатель достиг 13 тысяч [25]. Со дня создания в 1991 году в Республике Башкортостан самостоятельного отделения рентгенрхирургических методов диагностики и лечения с аритмологией имплантировано более 1000 ЭКС [95].
Больным с АВБ высоких степеней и брадикардией в настоящее время наиболее часто имплантируют следующие типы ЭКС:
- работающие в режиме VVI (изолированная электростимуляция желудочков). Недостатком данного вида стимуляции являются, во-первых, полная разобщенность спонтанного ритма предсердий и навязанного кардиостимулятором ритма желудочков и, во-вторых, отсутствие изменений ЧСС, адекватное уровню физических нагрузок;
- стимуляция в режиме VVIR. Принцип данного вида стимуляции такой же, как и при стимуляции в режиме VVI однако в режиме VVIR предусмотрено увеличение ЧСС при повышении уровня физической нагрузки;
- последовательная предсердно-желудочковая стимуляция (режимы DVI, DDD). Принцип данного вида электростимуляции заключается в стимуляции камер сердца в физиологической последовательности от предсердий к желудочкам с наличием искусственного интервала задержки по аналогии с задержкой распространения возбуждения в атриовентрикулярном узле здорового человека).
- Бивентрикулярная стимуляция с целью кардиоресинхронизирующей терапии при хронической сердечной недостаточности.
Имплантация ЭКС по сей день позволяет надежно исключить асистолию, приступы МЭС и увеличить физическую активность. G.A. Lamas с соавторами [173] провели многоцентровое исследование по анализу и сравнению влияния однокамерной желудочковой и двухкамерной физиологической ЭС на качество и продолжительность жизни 407 пожилых пациентов. Существенные различия в указанных методах ЭС авторы обнаружили лишь у больных с синдромом слабости синусового узла, для которых физиологическая стимуляция была более предпочтительна. В большинстве случаев, по мнению авторов, принципиальной разницы между этими способами ЭС и их влияния на качество и продолжительность жизни у пожилых больных не наблюдается.
Имплантация ЭКС связана со значительным количеством технических и медико-биологических проблем, возникающих на различных этапах лечения больных с ПАВБ. Существует мнение, что из многих факторов наиболее важным является выбор методики ЭС и своевременное выявление причин неудовлетворительных результатов. Оптимизация сердечного ритма (программирование ЭКС) с учетом истории развития, течения и особенностей заболевания у каждого конкретного пациента с сопутствующей патологией может способствовать более эффективному лечению, например, стенокардии или сердечной недостаточности, повышению качества жизни. В 1997 году Североамериканское общество электрокардиостимуляции и электрофизиологии (NASPE) разработало специальные директивы по наблюдению пациентов с ЭКС, что позволяет решать вопросы по их ведению и программированию ЭКС. Вышеуказанный документ дважды (в 1998 т 2002 гг.) перерабатывался в соответствии с уточнением позиции к установке имплантируемых устройств в процессе появления новых результатов многоцентровых рандомизированных исследований [55, 129, 196]. Главным результатом решения этих проблем является улучшение качества жизни пациентов с ЭКС, в основе чего лежит приближение гемодинамических показателей при ЭС к естественным природным значениям [30, 37, 83, 164].
Несмотря на явный положительный эффект применения ЭКС на качество жизни, у больных с АВБ высоких степеней увеличение числа сердечных сокращений не всегда приводит к нормализации сердечной деятельности. В ряде исследований показано, что более чек у четверти больных с ЭКС происходит прогрессирование сердечной недостаточности [46, 66, 85, 175, 182]. Отсутствие четкого и ясного алгоритма, позволяющего выбирать оптимальную частоту стимуляции, по мнению ряда авторов, является значимым моментом, определяющим качество жизни больного. В большей степени это касается больных с тяжелой сердечной недостаточностью [98, ПО, 173].
Состояние внутрисердечной гемодинамики у больных с полнойа триовентрикулярной блокадой
В настоящем исследовании оценка степени дисфункции ЛЖ проводилась на начальном этапе исследования непосредственно перед имплантацией электрокардиостимулятора и через 12 недель лечения. У всех больных был проведен анализ параметров внутрисердечной гемодинамики по данным ЭХО-кардиографии. В процессе исследования определяли конечный диастолический размер (КДР), конечный систолический размер (КСР), конечный диастолический объем (КДО), конечный диастолический объем (КСО), размер правого желудочка (ПЖР); размер левого предсердия (ЛПР); размер аорты (АОР); толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП); ударный объем (УО); фракцию выброса (ФВ); фракция укорочения передне-заднего размера левого желудочка (ФУ). Полученные результаты сопоставлялись с данными эхокардиографии у здоровых лиц.
Как видно из таблицы 4, в контрольной выборке величины изученных показателей гемодинамики соответствовали таковым других авторов [20, 23]. У больных с ПАВБ на фоне ХСН отмечались существенные сдвиги в структурных показателях, возрастающие с увеличением функционального класса сердечной недостаточности (таблица 4). Так, если при ХСН ІФК средние значения линейных и объемных характеристик левого желудочка не отличались от величин в группе здоровых лиц, то при ХСН II и III ФК они оказались значимо повышенными (рисунок 2). При этом у больных ХСН II ФК показатель КСО был достоверно выше, чем у больных ХСН I ФК (на 24,2%, р 0,05). У пациентов с ХСН III ФК величины КДР, КСР, КДО и КСО существенно превысили уровни при ХСНІФК соответственно на 12,0% (р 0,05), 16,9% (р 0,05), 32,3% (р 0,01) и в 2,18 раза (р 0,001), тогда как при сравнении данными у больных
ХСН предыдущего ФК значимые различия обнаружены для значений КСР (14,3%, р 0,05), КДО (22,7%, р 0,05) и КСО (75,5%, р 0,001).
Известно, что конечный диастолический размер хорошо коррелирует с фракцией укорочения передне-заднего размера (ФУ) левого желудочка [84, 104]. В группе здоровых лиц ФУ превысила 30%, т.е. соответствовала литературным данным [122]. У пациентов с XCHI и II ФК ее величины, хотя были на 9-10% ниже, чем в контрольной группе, однако находились на уровне нижней границы нормы (таблица 4). У больных с сердечной недостаточностью высокого ФК среднее значение данного параметра оказалось значимо ниже, чем у здрровых лиц (на 19,8%, р 0,05).
Одним из важнейших показателей функционального состояния левого желудочка является ударный объем (УО). Обнаружено, что величина данного параметра гемодинамики не отличалась от контрольных уровней во всех группах больных с ПАВБ, независимо от функционального класса ХСН (таблица 4).
Анализ структурных показателей ЭХО-ГК (таблица 4) показал существенное увеличение толщины задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки у всех больных с ПАВБ при ХСН I ФК - на 11,8% и 19,7% (р 0,05), ХСНИФК - на 11,3% и 32,3% (р 0,05), ХСН III ФК - на 19,8% и 40,9% (р 0,05). Значения ТЗЛЖ не зависели от ФК сердечной недостаточности, а величина ТМЖП достоверно различалась только между группами больных ХСН I и III ФК (на 17,7%, р 0,05).
У больных ХСН I ФК с ПАВБ выявлено достоверное возрастание размеров левого предсердия и аорты (на 12,9%) и 13,8%, р 0,05), тогда как у больных с ХСН более высокого ФК выявлено также существенное уменьшение размера правого желудочка: для ХСН II ФК различия показателей ПЖР, ЛПР и АОР с контролем составили соответственно 19,2%, 22,6% и 24,1% (р 0,05), для ХСН III ФК - 26,9%, 29,0% и 31,0% (р 0,05). Следует отметить, что у пациентов с ХСН III ФК значения указанных гемодинамических параметров значимо отличались от величин при ХСН низкого ФК - на 26,3% , 14,3% и 15,2% (р 0,05) (таблица 4).
Функциональное состояние левого желудочка оценивалось по его фракции выброса (ФВ) - информативного показателя сократительной способности миокарда. В нашем исследовании по мере увеличения тяжести клинических проявлений сердечной недостаточности наблюдалось прогрессирующее снижение ФВ (таблица 4, рисунок 3). Так, при ХСН I ФК значения ФВ соответствовали нижней границе контроля. У больных ХСН II ФК ее величина, хотя была несколько ниже значений у здоровых лиц, однако эти различия были недостоверны.
