Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1 Современные представления об этиологии, патогенезе остеохондроза шейного отдела позвоночника 12
1.2 Современные представления о патогенезе СВБН. 16
1.3 Клинические проявления СВБН. 22
1.4 Психологический статус при СВБН 25
1.5 Методы диагностики церебральной гемодинамики 26
1.6 Изменения показателей церебрального кровотока при СВБН 28
1.7 Остеогенная концепция нейроортопедическихзаболеваний. 30
1.8 Современные методы лечения СВБН. 35
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1 Контингент обследованных пациентов. 42
2.2 Методы диагностики. 44
2.3 Статистическая обработка полученных результатов. 54
ГЛАВА III. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВНУТРИКОСТНЫХ И ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНЫХ БЛОКАД В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ СПОНДИЛОГЕННОЙ ВЕРТЕБРАЛЬНО-БАЗИЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
3.1 Характеристика клинических проявлений, неврологического и нейроортопедического статуса пациентов с СВБН 55
3.2 Данные рентгенологического и МРТ обследования пациентов 60
3.3 Характеристика болевого синдрома по данным болевых опросников (ВАШ, РМБО, схемы тела). 63
3.4 Характеристика психо-эмоционального статуса пациентов СВБН 66
3.5 Характеристика гемодинамики по данным цветного дуплексного сканирования позвоночных артерий у пациентов с СВБН 73
3.6 Эффективность внутрикостных блокад в лечении пациентов с клиническими проявлениями СВБН 75
3.7 Клинические примеры 94
ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ. 112
ВЫВОДЫ. 124
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ. 127
- Современные представления об этиологии, патогенезе остеохондроза шейного отдела позвоночника
- Контингент обследованных пациентов.
- Характеристика клинических проявлений, неврологического и нейроортопедического статуса пациентов с СВБН
Введение к работе
Среди приоритетных проблем в неврологии цереброваскулярная патология и вертеброгенные заболевания прочно удерживают лидирующее положение в связи с их высокой медико-социальной значимостью (Brandt Т., 2000, 2001; Bulsara K.R., 2006). По разным данным, от50 до90 % населения планеты на каком-то этапе жизни испытывают боли, обусловленные остеохондрозом позвоночника (Saal J.А., 2989; Pearse J.M., 1994; Livshit G.,2001). По данным литературы шейный остеохондроз занимает 2-е место по распространенности жалоб после поясничного остеохондроза (Kan S.C., 1997). Кроме того, боли в спине и шее ограничивают жизнедеятельность, снижают качество жизни пациентов (Попелянский Я.Ю., 1990), дезорганизуют не только функциональное состояние организма, но и изменяют психику и поведение людей (Подчуфарова Е.В. с соавт., 2003). Более чем у половины пациентов, страдающих остеохондрозом позвоночника, имеются признаки хронического эмоционального напряжения (Григорьева В.Н., 2001, 2004; Leslie W.D., 2003).
Очевидно, что проблема лечения пациентов с вертеброневрологическрй патологией до сих пор не решена. Поэтому работа, посвященная совершенствованию лечения пациентов с данной патологией, является актуальной.
Литературные данные о происхождении болевого синдрома при шейном остеохондрозе противоречивы и не содержат единого мнения. Наиболее частой причиной возникновения болевого синдрома принято считать ирритацию рецепторов синувертебрального нерва Люшка в результате действия компрессионного (грыжа или протрузия межпозвонкового диска), дисфиксационного (ослабление фиксации пораженного ПДС), дисциркуляторного (отек, нарушение микроциркуляции, венозный стаз), воспалительного (реактивное воспаление, реакции клеточного иммунитета немедленного и замедленного типов) факторов. При этом формируются патологические местные и распространенные миалгии, сопровождающиеся преимущественно функциональными изменениями. Уменьшаются объем активных и пассивных движений в суставах плечевого пояса (Попелянский Я.Ю., 2003).
На шейном уровне, помимо рефлекторных и компрессионных цервикомембранальньгх синдромов, возникают гемодинамические нарушения в бассейне вертебрально-базилярной артериальной системы (Мамонова Е.Ю., 2003), которые являются фактором риска возникновения и развития сосудистых заболеваний головного мозга или усугубления уже имеющихся нарушений мозгового кровообращения. В связи с чем, особую актуальность приобретает лечение пациентов с начальными формами недостаточности кровоснабжения мозга, предоставляющее реальную возможность снижения заболеваемости инсультом (Трошин В.Д., 1992; Бритов А.Н.,. Манвелов Л.С., 1997; Мартынов Ю.С. и соавт., 1998; Верещагин Н.В., 1998; Бурцев Е.М., 1998; Whisnant J.P.,; 1998TiemeierH.,2003).
Опираясь на опыт многолетнего использования ВКБ при нейроортопедических заболеваниях, мы сделали попытку оценить эффективность применения ВКБ у пациентов с спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью. В доступной литературе подобные работы отсутствуют. Одинаково высокие результаты лечения, подтвержденные и объективными параклиническими тестами, могут быть только при воздействии на патогенетические механизмы заболевания, что позволит максимально повысить эффективность лечения, сократить сроки пребывания больного в стационаре и зачастую неоправданные затраты на лечение (Тревел Дж., Симоне Д.Г.,1988).. В связи с этим сформулированы цели и задачи исследования.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Изучение клинико-психологических и гемодинамических проявлений спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности под действием внутрикостных блокад.
Задачи исследования
1. Изучить особенности болевого синдрома у пациентов со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью (СВБН).
2. Изучить выраженность клинических проявлений спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности в зависимости от морфологических изменений шейного отдела позвоночника.
3. Изучить особенности аффективных расстройств и оценить их зависимость от количественных и качественных характеристик болевого синдрома при спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности.
4. Изучить состояние позвоночных артерий по данным дуплексного сканирования у пациентов с спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью
5. Изучить динамику клинических проявлений, болевого синдрома, аффективных расстройств и кровоток в позвоночных артериях у пациентов с спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью до и после лечения с применением внутрикостных и паравертебральных блокад.
6. Изучить ближайшие и отдаленные клинико-функциональные результаты применения внутрикостных и паравертебральных блокад в лечении больных с спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью. Дать сравнительную оценку эффективности внутрикостных и паравертебральных блокад в комплексном лечении больных с СВБН.
Научная новизна
1. Впервые проведен сравнительный анализ эффективности применения внутрикостных и паравертебральных блокад в комплексном лечении пациентов с спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью.
2. Выявлено, что при применении внутрикостных блокад отмечается выраженный регресс болевого синдрома и депрессии, улучшается качество жизни пациентов.
3. Впервые выявлено, что для пациентов с спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью характерно преобладание депрессивных расстройств над тревогой и определена корреляционная зависимость выраженности болевого синдрома и аффективных расстройств.
4. Показано, что применение внутрикостных блокад в комплексном лечении пациентов с спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью оказывает влияние на гемодинамику в позвоночных артериях по данным дуплексного сканирования.
5. Выявлена высокая терапевтическая эффективность внутрикостных блокад в процессе лечения пациентов, что подтверждает участие остеогенных механизмов в формировании болевого синдрома при спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности.
Практическая значимость:
Проведенное исследование позволило рекомендовать применение внутрикостных блокад как один из эффективных методов лечения больных с спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью, что позволит улучшить трудовой прогноз и снизить риск развития осложнений.
Показано, что комплексное применение болевых опросников (комбинированной ВАШ, РМБО, «схемы тела») наиболее полно и объективно отражает количественные, качественные и пространственные характеристики болевого синдрома при спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности. Кроме того, по данным РМБО возможна оценка спектра болевого синдрома с анализом его сенсорной и аффективной составляющих. Комплексное применение болевых опросников и психологического тестирования у пациентов расширяет возможности контроля над эффективностью лечения.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Болевой синдром у пациентов с спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью по данным комбинированной визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) характеризовался, как выраженный. Выявлено по данным Русифицированного Мак-Гилловского опросника (РМБО) наличие периферического компонента болевого синдрома и определяющий вклад психо-эмоционального компонента в ощущение пациентами болевого синдрома.
2. Клинические проявления спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности у пациентов не соответствовали морфологическим изменениям в шейном отделе позвоночника.
3. У всех обследуемых пациентов было определено преобладание высокого уровня депрессии над уровнем тревожности. Была выявлена высокая корреляционная связь между выраженностью болевого синдрома и уровнем депрессии, реактивной и в меньшей степени личностной тревожностью. Также определена корреляционная зависимость между уровнем депрессии, реактивной тревожностью и аффективными компонентами болевого синдрома (РИБа, ЧВДа).
4. Показатели кровотока в позвоночных артериях в сегментах VI, V2 характеризовались сниженными значениями максимальной линейной и объемной скоростей кровотока и высокими значениями периферического сопротивления в данном сосудистом бассейне. Наряду с этим у большинства пациентов выявлялось изменение хода позвоночных артерий приобретенного характера, что приводило к снижению показателей максимальной скорости кровотока в сегменте V2 на 23%.
5. При применении внутрикостных блокад в комплексном лечении пациентов со спондилогеннои вертебрально-базилярной недостаточностью регресс болевого синдрома, клинических и допплерографических показателей определялся более выраженный, чем под действием паравертебральных блокад.
6. Внутрикостные блокады эффективны и безопасны в комплексной терапии у пациентов с клиническими проявлениями спондилогеннои вертебрально-базилярной недостаточности.
Современные представления об этиологии, патогенезе остеохондроза шейного отдела позвоночника
Среди приоритетных проблем медицины заболевания периферической нервной системы прочно удерживают лидирующее положение в связи с ее высокой медико-социальной значимостью. По данным О.Я. Кочуневой с соавт. (2003), 48% населения России имеют наследственную предрасположенность к развитию остеохондроза, а частота его неврологических проявлений составляет 71-80% среди всех заболеваний периферической нервной системы. Обострение остеохондроза позвоночника является одной из самых частых причин временной нетрудоспособности и составляет 32-161 дней на 100 работающих лиц старше 30 лет, что ведет к значительным экономическим затратам (Скоромец А.А., 1997, Вознесенская Т.Г., 2003). Проблема неврологических проявлений остеохондроза позвоночника из чисто медицинской переросла в медико-социальную и требует оптимального, своевременного решения (Лиев А.А., 1999). Множество исследований, проведенных в последние годы, новые методы диагностики, помогают в ранние сроки диагностировать патологию опорно-двигательного аппарата, однако это не приводит к снижению уровня заболеваемости среди взрослого населения. Изучение патогенеза вертеброневрологических синдромов не решило проблему патогенетического и высоко эффективного лечения неврологических проявлений остеохондроза позвоночника.
Большинством авторов остеохондроз шейного отдела позвоночника традиционно рассматривается как полиэтиологическое, мультифакториаль-ное, но монопатогенетическое заболевание, главенствующая роль в патогенезе которого отводится дегенеративно-дистрофическим изменениям хрящевой ткани межпозвонкового диска с последующим распространением на тела смежных позвонков, межпозвонковый суставно-связочный аппарат. (Скоромец А.А. и соавт., 1997).
В большинстве научных работ патогенез дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника трактуется сложно и противоречиво. Общая и гормональная перестройка, нейрогуморальные сдвиги, как составные элементы возрастных изменений, и генетические, и аутоиммунные процессы (Попелянский Я.Ю.,1995; Скоромец А.А., 1997), врожденная или приобретенная недостаточность соединительной ткани (Дривотинов Б.В., 2004), сосудистые расстройства (Улис Н.Е., 1990) способствуют развитию дегенеративных изменений в позвоночнике. Фиброзное кольцо в результате действия различных неблагоприятных факторов, в начале разволокняется, в нем появляются трещины, исчезает упругость, в результате чего суживается межпозвоночная щель. В связи с этим увеличивается нагрузка на суставные отростки позвонков. В образовавшиеся щели фиброзного кольца выпадают фрагменты студенистого ядра и образуются протрузии/грыжи межпозвонковых дисков. Как известно, межпозвонковый диск играет роль полусустава, а главное значение для его функции имеет желатинозное ядро. Смежные поверхности тел позвонков деформируются, а по краям их появляются костные разрастания (остеофиты).
Кроме того, происходит уплотнение (склероз) подхрящевых слоев костной ткани в смежных позвонках. Если грыжа направляется кзади, она может сдавливать корешки спинномозговых нервов, приводя к развитию клиники спинномозговых радикулопатии. Обычно к развитию или обострению радикулопатии приводит механическая нагрузка: поднятие тяжести, резкое движение (Скоромец А.А.и соавт. 1993). В тех случаях, когда вертебральные факторы воздействуют на другие структуры, богатые рефлекторными окончаниями, в первую очередь продольные связки, окончания возвратных спинномозговых нервов (синувертебральные нервы), возникают рефлекторные синдромы. В результате развиваются рефлекторное напряжение мышц, рефлекторные, моторные и вегетативно-трофические нарушения, постоянные разлитые боли (В.В.Михеев, И.М.Иргер 1976).
Различные варианты дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника имеют свои патогенетические особенности в развития клинической картины. Остеохондроз шейного отдела позвоночника характеризуется рядом отличий: высокие статико-динамические нагрузки, а также тесная анатомо-топографическая взаимосвязь с крупными нервными и сосудистыми образованиями обуславливают развитие корешковых и ангиодистоничеких синдромов (Лиев А.А., 1999).
Литературные данные о происхождении болевого синдрома при шейном остеохондрозе противоречивы и не содержат единого мнения. С одной стороны наиболее частой причиной возникновения болевого синдрома принято считать ирритацию рецепторов синувертебрального нерва Люшка в результате действия компрессионного (грыжа или протрузия межпозвонкового диска), дисфиксационного (ослабление фиксации пораженного ПДС),. дисциркуляторного (отек, нарушение микроциркуляции, венозный стаз), воспалительного (реактивное воспаление, реакции клеточного иммунитета немедленного и замедленного типов) факторов. При этом формируются патологические местные и распространенные миалгии, сопровождающиеся преимущественно функциональными изменениями. Уменьшаются объем активных и пассивных движений в суставах плечевого пояса (Попелянский Я.Ю., 2003).
Контингент обследованных пациентов
В качестве средства объективизации динамики психологических параметров использовались следующие методики: Шкала депрессии (по Кудряшову А.Ф., 1992). Пациенту предлагается отметить ответы на бланке. Уровень депрессии (УД) рассчитывается по формуле:
УД= Упр.+Уобр. В результате получаем УД, который колеблется от 20 до 80 баллов. Если УД не более 50 баллов, то диагностируется состояние без депрессии. Если УД более 50 баллов и менее 59, то делается вывод о легкой депрессии ситуативного или невротического генеза. При показателе УД от 60 до 69 баллов диагностируется субдепрессивное состояние или маскированная депрессия. Истинное депрессивное состояние диагностируется при УД более 70 баллов.
Для исследования форм аффективного реагирования и диагностики использывался тест самооценки тревожности Ч.Д.Спилбергера в модификации Ю.Л.Ханина и соавт, 1976 г. Его отличает доступность, надежность, возможность математической обработки результатов. Позволяет оценить уровень тревожности в данный момент (реактивная тревожность как состояние) и личностной тревожности (как устойчивая характеристика данного человека). Шкала самооценки состоит из двух частей, раздельно оценивающих реактивную (высказывания 1-20) и личностную (высказывания 21-40) тревожность. Показатели реактивной и личностной тревожности подсчитываются в соответствии с зачеркнутыми на бланках пунктами шкал по формулам: В соответствии с разработанными в литературе параметрами, показатели тревожности, не превышающие 30 баллов, расценивали как низкий уровень тревожности, от 31 до 45 баллов - средний уровень тревожности, более 46 баллов - высокий уровень тревожности. Также использовался опросник «Изменение качества жизни с заболеванием» (для больных с локомоторными нарушениями и сохранными когнитивными функциями). Опросник состоит из 17 пунктов с предложенными вариантами ответов, при помощи ключа подсчитывался суммарный балл. Максимальная сумма баллов составляет 51, минимальная-0. Более высокие суммарные баллы отражают более значительное ухудшение качества жизни в связи с болезнью.
Характеристика клинических проявлений, неврологического и нейроортопедического статуса пациентов с СВБН
Согласно данным таблицы, головная боль является наиболее частой жалобой и наблюдалась у 104 (100%) пациентов, причем головная боль имела характер приступообразной, реже постоянной. Длительность болевых приступов варьировалась от нескольких минут до нескольких часов, чаще всего составляла 1-3 часа. Среди факторов, провоцирующих головную боль, 36 (36,6%) отмечали длительное пребывание в неудобной позе, 56 (53,8%) -психическое и физическое перенапряжение, 67 (64,4%) пациентов отмечали метеозависимость приступов головной боли. По характеру головная боль чаще была интенсивной, распирающей, пульсирующей. Локализовалась головная боль в шейно-затылочной области у 73 (70,9%) обследованных пациентов, реже наблюдалась в лобно-височной области - 24 (23%), у 7(6,7%) пациентов головная боль локализовалась в височной области. Иррадиировала головная боль чаще всего в область глазницы (37 чел, 35,6%) причем в равной степени в левую и правую; реже боль иррадиировала в челюсти или зубы - 12 чел. (11,5%), 55 чел.(55,8%) отмечали гиперпатию волосистой части головы.
На втором месте по распрастраненности жалоб отмечалось головокружение у 99 чел. (95,2%). Головокружение носило несистемный характер, у половины пациентов отмечались приступы системного головокружения с тошнотой, иногда рвотой, вегетативными расстройствами. Около 65% пациентов отмечали связь головокружения с движениями в шейном отделе позвоночника.
Зрительные расстройства (94 чел., 90,4%) также носили приступообразный характер и проявлялись различными фотопсиями, ощущением «пелены» перед глазами. Кохлеарные расстройства (65 чел., 62,5%) выражались в периодическом шуме, звоне в ушах. Развивались подобные симптомы, как правило, во время приступа головокружения, но иногда развивались самостоятельно.
Боли и ограничение движений в шейном отделе позвоночника отмечались соответственно у 85,6%, 51,9% пациентов, также отмечались парестезии в верхних конечностях (36 чел., 36,6%). Все пациенты характеризовали болевой синдром как хронический с периодическими обострениями. Все пациенты отмечали связь болей в шее со статическими либо динамическими нагрузками. Часто отмечалась связь цервикалгии с головокружением, головными болями.
Многие пациенты предъявляли жалобы на общую слабость, утомляемость (67 чел., 64,4%), пониженный фон настроения (56 чел., 53,8%), что снижало трудоспособность и качество жизни.
Таким образом, в структуре жалоб обследуемых пациентов наиболее часто встречались головная боль, головокружение, боли в шейном отделе позвоночника. Жалоб на снижение мышечной силы в верхних конечностях отмечено не было.
![Сравнительная оценка эффективности блокаторов кальциевых каналов при лечении недостаточности мозгового кровообращения [Электронный ресурс]](/i/i/4595/177564.png "Сравнительная оценка эффективности блокаторов кальциевых каналов при лечении недостаточности мозгового кровообращения [Электронный ресурс] Кузнецова Ирина Михайловна")
