Введение к работе
Актуальность проблемы. Прогресс в области анестезиологии, базирующийся на создании новых средств для анестезии и аппаратуры
для реализации общей и региональной анестезии, позволил существенно расширить возможности выполнения сложных и травматичных хирургических операций. ЗтіГдоетаженгоГсделаліг возможным хирургические вмешательства у больных с тяжелыми нарушениями жизненноважных функций, в том числе у лиц пожилого и старческого возраста. Это стало возможным з связи с внедрением достаточно эффективных и безопасных методов анестезиологического обеспечения, использованием современных средств периоперационного мониторинга.
Однако, современные методики общей анестезии с ИВЛ не лишены некоторых клинически значимых недостатке::. К числу Т57сг>рму." можно о і i-іееш: многокомііокєішіссть, при ксторсГ: трудно избежать полипрагмазии, необходимость использования больших суммарных доз наркотических аналгетиков и седативных средств, достаточно высокую степень вероятности проявления неблагоприятных эффектов ингаляционных анестетиков и миорелаксантов. Существенным недостатком традиционных методик комбинированной общей анестезии с ИВЛ также является замедленный выход больных из состояния наркоза и быстрое прекращение анестезиологической .::дии;ты в непосредственном послеоперационном периоде. "Прорыт»"' %:нци'гы. неадекватность нейрог.егетатизкой блокады, эффект ь> , іііірессиіі внешнего дыхания и угнетения функций других сисгАчл с;юсобсгпуют развитию легочных и других осложнений (O.jvj. Лли??. і990; J. Волка, J934; Б. Gieiseckc, В. Hambegcr st ai.. 3 983).
Кромі; того послеоперационнное обезболивание 7ра;шцио.ччы?.'н способами, в.частности, путем парентерального введенні наркотических аналгетиков у больных, оперированных в условиях инкубационного наркоза с ИВЛ, вызывают.депрессию со'лчажі-:1, а степень угнетения внешнего дыхания может достичь уровня 30-60% от дооперанионных показателей (А.Л. Семенихин, 1987; Б.С. Щелкуне:-. 1967). їі':;;есїнота;-же(Л.Л.Семеннлш:, 1987), то опииги в дозах, обычно применяемых для* послеоперационного обезболивания, угнетают перистальтику кишечника и двигательную функцию мочевого пузыря, что усугубляет тяжесіь состояния <ч-дьнь:х на ггапач послеоперационного периода.
;> лої; езчзн ію!!ск копыл 'с\\~:с\] оптимизации ангстсзпслс ; ;:'<:-.'коге обеспечения хмрургпчесгепх ъмешательст-* ;г гедск;--послеоперационной,' периода способствовал обоснованию использования методик экстрадуральных блокад в качестве дополнительного компонента комбинированной общей анестезин с ИВЛ
(J. Bonica, 1956; С. Campell, 1989). Обычно общую анестезию с ИВЛ проводят на фоне эпидуральной аналгезии местными анестетиками или опиатами(Е.А.Соколов, В.А.Цветков, И.Ф.Лосев, 1991; Б.Г. Шуматов, 1986). Имеются лишь единичные сообщения об использовании паравертебрального введения морфина с целью обеспечения аналгетического компонента у больных на этапах Нериоперационного периода (В.А. Фомичев, 1984; В, Gielsecke, В. Hamberger et al., 1988).
Подобные комбинированные методики, где в качестве компонента общей анестезии с ИВЛ использовались эпидурально или паравертебрально вводимые местные анестетики или наркотические аналгетики, позволяли обеспечивать адекватную аналгезию на фоне ряда других существенных преимуществ. В частности, при этом значительно снижались суммарные дозы наркотических аналгетиков, ингаляционных анестетиков и седативных средств. Кроме того, обеспечивалась ранняя активизация больных и адекватная анестезиологическая защита оперированных в непосредственном и раннем послеоперационном периодах. Катетеризация эпидурального пространства позволила проводить не только эпидурально вызванную местными анестетиками аналгезию, но и воспроизводить эффект фармакологической симпатической блокады. Известно, что на этом фоне проявляются благоприятные лечебные и профилактические эффекты при ряде сопутствующих заболеваний и состояний, не желательных для послеоперационного периода (О.М.Алиев, 1992; А.Т.Матвеев, 1988; E.Ciocatto, 1993). Существуют предложения (А.И.Левшанков и соав., 1991) о целесообразности использования экстрадуральных блокад в комплексе анестезиологического обеспечения при массовом поступлении раненых в условиях чрезвычайных ситуаций.
Однако есть основания утверждать, что в настоящее время далеко не полностью разработаны методики комбинированной общей анестезии с ИВЛ при использовании экстрадуральных блокад, не определены показания и противопоказания к ним, не исследованы возможные особенности клинического течения, не определены критерии адекватности анестезиологического обеспечения периоперационного периода при использовании вариантов комбинированной общей анестезии с ИВЛ на фоне эпидуральных блокад и паравертебральной аналгезии. Актуальными представляются исследования метаболических реакций организма на этапах операционного и послеоперационного периодов в условиях клинического применения различных вариантов комбинированной общей анестезии с ИВЛ на фоне экстрадуральных блокад. Не изучена частота и характер ранних послеоперационных осложнений, а также длительность пребывания больных в стационаре после операции в
зависимости от технологии анестезиологического обеспечения.
Цель исследования. Разработать а оптимизировать технологии обеспечения периоперационпого периода у хирургических больных с использованием вариантов комбинированной общей анестезии с ИВЛ на фоне фармакологических экстрадуральных блокад.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задач??:
І.Научно обосновать клиническую целесообразность использования анестезиологической защиты с применением эксгшдуральных блокад в качестве компонента общей анестезии с ИВЛ.
2.Разработать методику, выявить клинические особенности длительной паравертебральной аналгезии опиатами.
3.Разработать, оценить и внедрить методику комбинированной общей анестезии с ИВЛ в условиях паравертебрального применения морфина.
4.0ценить эффективность анестезиологической защиты и оптимизировать методики комбинированной общей анестезии с ИВЛ на фоне эпидуральной или паравертебральной аналгезии местными анестетиками или опиатами.
5.Определить и оценить параметры общей гемодинамики и внешнего дыхания при различных вариантах комбинированной общей анестезии с ИВЛ в условиях эпидуральной блокады или паравертебральной аналгезии.
6.Определить и оценить состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты организма на этапах проведения различных вариантов общей анестезии с ИВЛ и экстрадуральнымк элокадами.
7.Изучить влияние вариантов анестезиолбгического обеспечения іериоперационного периода с использованием экстрадуральных элокад на частоту и характер ранних послеоперационных осложнений і сроки госпитального периода у больных, оперированных на органах їрюшной полости.
Научная новизна.Выполненные исследования позволили уста-ювить, что использование трех вариантов комбинированной общей інестезии с ИВЛ на фоне экстрадуральных блокад обеспечивает более ідекватную антиноцицептивную защиту, в сравнении с радиционным способом интубационного наркоза с ИВЛ и [репаратами нейролептаналгезии с последующим парентеральным ведением наркотических аналгетиков. Впервые дана комплексная линико-лабораторная оценка влияния 3 вариантов омбинированной общей анестезии с ИВЛ на фоне экстрадуральных локад на показатели общей гемодинамики и внешнего дыхания.
Выявлено, что комбинированная общая анестезия с ИВЛ и эпидуральной аналгезией местными анестетиками обеспечивает наиболее адекватную защиту среди вариантов общей анестезии в условиях ИВЛ и экстрадуральных блокад, минимально влияет на параметры внешнего дыхания в послеоперационном периоде, но вызывает выраженные изменения показателей общей гемодинамики. Проведено клиническое сравнение отечественного местного анестетика тримекаина с препаратом маркаин ("Астра", Швеция) -международным стандартом проведения комбинированной общей анестезии с ИВЛ и эпидуральной блокадой местным анестетиком. С использованием исследований перекисного окисления липидов и антиохсидантной защиты организма доказаны клинически значимые преимущества предлагаемых 3 вариантов комбинированной общей анестезии с ИВЛ, в сравнении с традиционно используемой методикой анестезиологического обеспечения операционного периода. Выявлено, что наиболее выраженными мембранстабилизирующими свойствами при использовании в качестве компонента комбинированной общей анестезии с ИВЛ обладает эпидуральная блокада местными анестетиками, менее выражены эти свойства при использовании опиатов, и наконец, паравертебральной аналгезии морфином. Научно обоснован, разработан и внедрен в клиническую практику способ длительной паравертебральной аналгезии морфином при использовании его в редуцированной дозе и с меньшей частотой введения, разработана методика применения этого способа аналгезии в качестве компонента комбинированной общей анестезии с ИВЛ. Разработана и внедрена комбинированная альгометрическая шкала для оценки качества аналгезии, в том числе и в послеоперационном периоде, Выявлено, что при использовании экстрадуральных. блокад в комплексе анестезиологического обеспечения периоперационного периода способствует снижению частоты ранних послеоперационных осложнений и уменьшает сроки пребывания больных в стационаре после операции.
Практическая значимость работы.Разработанные положения выполненного исследования позволили составить методические рекомендации по реализации. 3 вариантов комбинированной общей анестезии с ИВЛ, в которых в качестве дополнительного компонента общей анестезии используются эпидурально или паравертебрально вводимые местные анестетики или наркотические аналгетики. Разработаны и уточнены показания и противопоказания, преимущества и недостатки при использовании 3 предлагаемых вариантов комбинированной общей анестезии с ИВЛ. Разработаны конкретные положения анестезиологической технологии использования 3 вариантов комбинированной общей анестезии с ИВЛ
и экстрадуральными блокадами-. Проведено сравнение отечественного местного анестетика тримекаина с международным стандартом (бупивакаином) для применения в* качестве компонента комбинированной общей анестезии с ИВЛ. Создана и внедрена комбинированная альгометрическая шкала для оценки качества аналгезии: Разработан и внедрен способ длительной региональной (паравертебральной) аналгезии опиатами, определены возможности его использования в качестве компонента комбинированной общей анестезии с ИВЛ. Это позволило оптимизировать анестезиологическое обеспечение, реализовать более высокое качество антиноцицептивной защиты хирургических больных, снизить частоту осложнений, обусловленных анестезией и обеспечением послеоперационного периода, а также уменьшить продолжительность пребывания больного в стационаре после операции.
На защиту выносятся следующие положения:
1. Эпидуральная или паравертебральная аналгезия местными анестетиками или опиатами могут являться дополнительными компонентами комбинированной общей анестезии с ИВЛ, потенцировать возможности анестезиологической защиты на этапах периоперациояного периода, уменьшая частоту ранних послеоперационных осложнений, способствуя более ранней реабилитации.
2.Длительная паравертебральная аналгезия морфином гидрохлоридом технически более простая методика, з сравнении с другими экстрадуралъньши блокадами, позволяет обеспечивать более адекватную аналгезию в послеоперационном периоде после абдоминальных и других хирургических вмешательств.
3.Комбинированная общая анестезия с ИВЛ в условиях пара-вертебрального применения морфина обеспечизает адекватную анестезиологическую защиту у больных при выполнении общехирургических травматичных операций с минимальным риском развития возможных осложнений.
4.Комбинированная общая анестезия с ИВЛ на фоне эпидурального блока местными анестетиками, благодаря дополнительному лечебному эффекту индуцированной жмпатической блокады, позволяет считать научно обоснованный 5олее широкое применение методики у больных с сопутствующими іаболеваниями и состояниями.
5.Использование в качестве компонента комбинированной общей шестезии с ИВЛ эпидуральной аналгезии опиатами сопровождается минимальными депрессивными эффектами на параметры общей
.7
гемодинамики и значимыми отрицательными влияниями на показатели внешнего дыхания, в сравнении с другими вариантами экстрадуральных блокад.
Практическое внедрение. Результаты исследований и разработок внедрены в практику отделений анестезиологии-реанимации Государственной дорожной клинической больницы, областной клинической больницы, муниципальных клинических больниц № 1, №2, № 12 г.Новосибирска. Результаты, выводы и практические рекомендации диссертационной работы используются на лекциях и практических занятиях циклов усовершенсвования врачей на кафедрах анестезиологии и реаниматологии ФУВ Новосибирского мединститута. По теме диссертации опубликовано 35 печатных работ, два учебных пособия: "Эпидуральная анестезия местными анестетиками в хирургической клинике" (Новосибирск, 1992), "Длительная паравертебральная аналгезия опиатами" (Новосибирск, 1997).
Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на V Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Москва, 1996), на Всероссиийских конференциях в Москве, Челябинске, Перми, Хабаровске, Новосибирске, региональных конференциях в Новокузнецке и Новосибирске.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 207 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы и 13 рисунков. Указатель литературы включает 96 отечественных и 114 иностранных источников.
