Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные методы местного обезболивания у ,хирургических больных
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Контроль за положением инъекционной иглы методами непрямой визуализации
2.2. Оборудование и оснащение для местной анестезии 39
Глава 3. Блокады звездчатого ганглия, чревного и поясничного ,сплетений 45
3.1. Блокада звездчатого ганглия 46
3.2. Блокада чревного сплетения 50
3.3. Люмбальная симпатическая блокада 54
3.4. Нейролизис при симпатических блокадах 56
Глава 4. Блокады нервов нижней конечностей 60
4.1. Блокады пояснично-крестцового сплетения и его основных ,ветвей 60
4.1.1. Лакунарная поясничная блокада 61
4.1.2. Блокада седалищного нерва 64
4.1.3. Блокада бедренного нерва и кожного нерва бедра 66
4.1.4. Осложнения блокад пояснично-крестцового сплетения ,и его ветвей 69
4.2. Паравертебральная блокада 70
4.3. Блокады периферических нервов нижней, конечности 72
Глава 5. Сакральная анестезия при оперативном лечении ,новообразований мягких тканей нижних конечностей
Заключение 82
Выводы 96
Практические рекомендации 98
Указатель литературы 99
- Современные методы местного обезболивания у ,хирургических больных
- Контроль за положением инъекционной иглы методами непрямой визуализации
- Блокада звездчатого ганглия
- Блокады пояснично-крестцового сплетения и его основных ,ветвей
- Сакральная анестезия при оперативном лечении ,новообразований мягких тканей нижних конечностей
Введение к работе
В последние годы существенно возрос интерес к проблеме обезболивания и методам борьбы как с острой, так и с хронической болью, что обусловлено появлением современных эффективных методов аналгезии и осознанием роли адекватного обезболивания в послеоперационной реабилитации пациентов. Адекватная послеоперационная аналгезия является основным условием реализации программы активной послеоперационной реабилитации.
Сами по себе послеоперационные болевые ощущения представляют только видимую часть айсберга, являясь первопричиной развития патологического послеоперационного синдромокомплекса. Острая боль повышает ригидность мышц грудной клетки и передней брюшной стенки, что ведет к снижению дыхательного объема, жизненной емкости легких, функциональной остаточной емкости и альвеолярной вентиляции [3, 19].
Боль сопровождается гиперактивностыо симпатической нервной системы, что клинически проявляется тахикардией, гипертензией и повышением периферического сосудистого сопротивления. Помимо этого, симпатическая активация вызывает гиперкоагуляцию и, следовательно, повышает риск тромбообразования. На этом фоне у пациентов, страдающих недостаточностью коронарного кровообращения, высока вероятность резкого увеличения потребности миокарда в кислороде с развитием острого инфаркта миокарда [34]. Интенсивная боль является одним из факторов реализации катаболического гормонального ответа на травму: задержки воды и натрия с увеличением секреции альдостерона, а также гипергликемии за счет гиперсекреции кортизола и адреналина [142]. Невозможность ранней мобилизации пациентов на фоне неадекватной аналгезии повышает риск венозного тромбообразования [113].
В ряде исследований показано существенное ухудшение иммунного статуса и повышение частоты септических осложнений послеоперационного периода при неадекватном купировании послеоперационной боли [30, 49]. Наконец, ноцицептивная стимуляция боль-модулирующих систем спинного мозга может привести к расширению рецепторных полей и повышению чувствительности боль-воспринимающих нейрональных структур спинного мозга. Результатом является формирование хронических послеоперационных нейропатических болевых синдромов [41].
Кроме того, хорошо известно, что одним из наиболее частых и мучительных проявлений онкологического заболевания является боль. Многочисленные публикации свидетельствуют о том, что у онкологических больных этот симптом является основным и отмечается с частотой от 26 до 100 % [98]. Проведенные исследования показывают, что жалобы на боль чаще предъявляются в далеко зашедших стадиях опухолевого процесса. Так, если на ранних стадиях заболевания боль встречается в 30 - 40% случаев, то в четвертой стадии процесса частота жалоб на боль значительно возрастает (70 - 100%) [108].
В этой связи представляется целесообразным выполнение клинического исследования, направленного на совершенствование как операционного, так и послеоперационного обезболивания у больных хирургического и онкологического профиля. Одним из наиболее важных разделов этой проблемы является безопасное и
6 эффективное выполнение блокад основных вегетативных сплетений, а также блокады периферических нервов. Применение ультрасонографического и рентгеновского контроля для прецизионного позиционирования инъекционной иглы и идентификации основных анатомических ориентиров позволяет при селективном воздействии не только повысить эффективность и продолжительность обезболивания, но в значительной степени снизить число осложнений.
Цель исследования.
Улучшение качества и эффективности обезболивания при блокадах вегетативных сплетений и анестезии нижних конечностей у больных хирургического и онкологического профиля.
Задачи исследования.
Провести клиническую апробацию оригинальной методики блокады шейно-грудного узла симпатического ствола, позволяющей выполнить селективную анестезию.
Установить клиническую эффективность блокад чревного и поясничного сплетений с использованием рентгенологического и ультрасонографического контроля за положением иглы, в том числе и при использовании нейролитических средств.
Оценить эффективность различных видов блокад пояснично-крестцового сплетения и его основных ветвей с использованием стимуляционной локализации нервных стволов и ультрасонографической идентификации контроля основных анатомических ориентиров.
Оптимизировать выбор места и уровня анестезии периферических нервов нижней конечности для аналгезии во время хирургического вмешательства и для обезболивания в послеоперационном периоде.
Оценить эффективность сакральной анестезии при оперативном лечении новообразований мягких тканей нижних конечностей.
Научная новизна исследования.
Впервые дана клиническая оценка оригинальной модификации классической паравертебральной блокады шейно-грудного узла, позволяющей достичь селективной анестезии самого ганглия, без блокады выходящих из него волокон.
Впервые у клинически однородной группы больных использовано сочетание классических методик блокад чревного и поясничного сплетений с методиками прецизионного позиционирования иглы по данным компьютерной томографии и ультрасонографическим данным, в том числе и при доступе через переднюю брюшную стенку.
Впервые при блокадах основных ветвей пояснично-крестцового сплетения широко использована стимуляционная локализация нервных стволов и ультрасонографическое определение основных анатомических ориентиров.
Впервые установлена эффективность сакральной анестезии как основного средства обезболивания при оперативном лечении новообразований мягких тканей нижних конечностей.
Практическое значение исследования.
Селективная блокада шейно-грудного узла при рентгенологическом определении основных анатомических ориентиров позволяет добиться удовлетворительного качества обезболивания при торакоскопии и торакотомии с относительно невысокой частотой осложнений. Сочетание классических способов выполнения блокад чревного и поясничного сплетений с методиками, основанными на рентгенологическом и ультрасонографическом контроле положения иглы, позволяет избежать тяжелых осложнений практически при любых топографо-анатомических условиях.
Использование при блокадах ветвей пояснично-крестцового сплетения стимуляции основных нервных стволов и ультразвукового исследования позволяет избежать судорожного порога системной токсичности и значительно снизить число случаев нейропатии.
Изолированное применение сакральной анестезии при хирургическом лечении новообразований мягких тканей нижних конечностей позволяет в подавляющем большинстве случаев обеспечить достаточное по глубине и длительности обезболивание.
Реализация результатов исследования и апробация работы.
Основные положения работы и ее результаты доложены на межкафедральной конференции хирургических кафедр МГМСУ 27 июня 2003 года.
Публикация результатов исследования.
По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы.
Объем и структура работы.
Диссертация носит характер клинического исследования и основана на анализе результатов местной анестезии у 169 больных, находившихся на лечении в хирургическом и онкологическом отделениях Дорожной больницы им. Н.А. Семашко в период с 1997 по 2002 годы.
Диссертация состоит из введения, 5 глав, 6 выводов, 4 практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 113 страниц машинописного текста, 2 таблицы, 16 рисунок. Указатель литературы включает в себя ссылки на работы 148 исследователей.
Современные методы местного обезболивания у ,хирургических больных
По определению Международной ассоциации по изучению боли боль - это «неприятное сенсорное и эмоциональное ощущение, связанное с имеющимся или возможным повреждением тканей или ощущения, возникающие во время такого повреждения» [101]. Известно, что в дополнение к патофизиологическим механизмам формирования боли, на ее восприятие влияет множество субъективных и эмоциональных факторов [5, 16, 66].
Часто выраженность боли, которая является субъективным ощущением, не имеет четкой связи с тяжестью состояния больного. В сложном патофизиологическом механизме боли могут принимать участие психологические и социальные факторы. Прогрессирование заболевания (например, рост или инвазия опухоли) и анатомические особенности могут затруднять проведение интервенционных процедур и снижать их эффективность [27, 112, 124]. Поэтому выражение: «минимальная патология с максимальной дисфункцией остается загадкой хронической боли», является лаконичной формулировкой сути проблемы [106].
В 1990 г. в Великобритании было проведено масштабное мульти-центрическое исследование состояния послеоперационного обезболивания, результаты которого оказались катастрофическими, поскольку адекватность аналгезии, по субъективным оценкам пациентов, не превышала 50% [108]. На основании этих данных в Европе начался бум исследований, посвященных изучению механизмов послеоперационной боли, разработке новых методик аналгезии, оптимизации организационных подходов к ведению больных в послеоперационном периоде, поиску новых эффективных аналгетиков.
В действительности, оценка выраженности боли является сложной задачей, так как пациенты со схожими заболеваниями субъективно оценивают свое состояние. Несмотря на это, применяются различные методики оценки выраженности боли и влияния на нее. Одномерные системы измерения выраженности боли включают в себя цифровые, визуальные, и мимические шкалы [18, 47, 140]. Большинство из этих методик не вызывают затруднений у пациентов и врачей, обладают доказанной надежностью и могут использоваться для оценки эффективности обезболивания.
Однако, по мнению некоторых авторов, они не могут считаться универсальными в связи с ограниченным выбором вариантов [29, 84]. Кроме того, их использование затруднено у пожилых, умственно неполноценных и неконтактных пациентов [88]. Дополнительным препятствием для точной интерпретации данных, полученных при интервенционных процедурах, является высокая частота ответа на плацебо. Приблизительно у одной трети пациентов с острыми болями отмечается ослабление болей при плацебо-вмешательствах, в группе пациентов с хроническими болями эта цифра достигает двух третей [38, 117]. Таким образом, первоначальная и последующая оценка выраженности болевых ощущений, безусловно, полезны, однако интерпретация полученных результатов должна проводиться индивидуально для каждого пациента.
Контроль за положением инъекционной иглы методами непрямой визуализации
Для контроля за положением инъекционной иглы в тканях у 8 больных при выполнении блока бедренного нерва было использовано ультразвуковое исследование на сонографе Ultramark-9, имеющем ручное сканирующее устройство, преобразователь развертки типа В, электронно-лучевую трубку с послесвечением и комплект датчиков с несущими частотами 3,0 мГц и 5,0 мГц. Сонограф обрабатывает и анализирует оцифрованный сигнал, поступающий непосредственно от трансдьюссера, что обеспечивает качественное улучшение получаемого изображения и позволяет одновременно окрасить ультразвуковое изображение 128 композиционными цветовыми оттенками, которые могут быть использованы и при выводе на экран сигналов, полученных при допплерографии.
Ultramark-9 сохраняет в оперативной памяти 9 полноформатных изображений, в том числе цветных, а также модифицированные кривые зависимости цветовой окраски сигнала от его интенсивности. Аппаратная возможность установки нескольких зон акустического фокуса обеспечивает минимально возможную зависимость качества отдельных зон сонограммы от акустической глубины исследуемой зоны. Значимой особенностью Ultramark-9 является возможность сохранения в памяти сонографа кинопетли - последовательности из 54 изображений, полученных за последнюю 1,8 секунды исследования. Формирование кинопетли происходит автоматически: очередной по ступивший кадр в хранящейся последовательности ставится последним, порядковый номер остальных кадров при этом уменьшается на единицу, а первый кадр утрачивается.
Ультразвуковое исследование позволяет в реальном режиме времени не только контролировать положение инъекционный иглы в тканях, но и визуализировать распложенные в непосредственной близости от места инъекции сосуды.
title3 Блокада звездчатого ганглия title3
Шейно-грудной (звездчатый) узел, как известно, образуется путем слияния нижнего и первого грудного узлов симпатического ствола. Его блокада проводилась с целью воздействия на иннервацию головы и рук, в связи с тем, что от него отходят ветви к спинномозговым нервам, сплетениям вокруг подключичной и позвоночной артерии. Нами применялась собственная модификация классической паравертебральной инъекции, описанная ниже. Целью изменения классической методики являлось достижение селективной анестезии самого ганглия, без вовлечения близлежащих образований. Узел имеет сложное положение и топографо-анатомические взаимоотношения с костными и сосудистыми образованиями, в частности с поясничной и позвоночной артериями, куполом плевры, повреждение которых иглой может привести к неблагоприятным последствиям.
Всего было выполнено 29 блокад звездчатого ганглия у 23 больных. В 26 случаях она была использована в качестве дополнительной анальгезии для снижения боли при торакоскопии или торакотомии. Три блокады было выполнено для купирования болевого синдрома, возникшего при сдавлении плече-головного артериального ствола опухолью средостения.
У 10 больных инъекция местного анестетика в область расположения звездчатого ганглия была выполнена при контролирующей визуализации иглы компьтерно-томографическим исследованием, у 6 больных - только под контролем пальпации костных анатомических ориентиров.
title4 Блокады пояснично-крестцового сплетения и его основных ,ветвей title4
Анатомические особенности пояснично-крестцовой области не благоприятны для одно-инъекционных блокад, которые, по мнению большинства авторов, являются более трудными и менее надежными по сравнению с такими эффективными альтернативами, как спинномозговая, эпидуральная и каудальная анестезии. Однако в связи с возможностью проведения блокады периферических нервов на большем протяжении здесь может быть выполнено несколько блокад с использованием постоянного катетера, при которых достигается лучшая аналгезия, даже по сравнению, например, с эпидуральной инфу-зией.
Трудности блокады путем однократной инъекции связаны с тем, что задним краем лакуны для седалищных корешков является подвздошная кость, ветви поясничного сплетения (за исключением бедренного нерва) покидают лакуну достаточно рано, а седалищная часть сплетения в самом начале своего формирования защищена крестцом.
Несмотря на то, что анестезия путем однократной инъекции все же возможна, при этом толщина мышц спины при этом делает идентификацию мест прохождения нервов более трудной. Учитывая эти обстоятельства в наших исследованиях, доступ для анестезии нижних конечностей был представлен отдельными инъекциями для задних (седалищных) и передних (поясничное сплетение) ветвей сплетения.
Для достижения более длительной анестезии при блокаде пояснично-крестцового сплетения и его основных ветвей нами использовались 1.5 - 2.0 % раствор лидокаина или мепивакаина, что в боль 61 шинстве случаев позволяло достичь 3-4 часовую хирургическую анестезию с аналгезией длительностью от 5 до 8 часов.
title5 Сакральная анестезия при оперативном лечении ,новообразований мягких тканей нижних конечностей title5
Инъекция раствора анестетика в сакральный канал приводит к эпидуральной блокаде, при этом большие объемы раствора требуются только для достижения абдоминальных уровней. Местные анестетики, введенные в сакральный канал, вызывают глубокую анестезию крестцовых корешков. Эта методика является идеальной для хирургических вмешательств на промежности и перианальной области, однако при достижении адекватного люмбального уровня блокады может быть получена глубокая анестезия нижних конечностей. Установка в канал катетера позволяет достичь длительного обезболивания в послеоперационном периоде.
Преимущество сакральной анестезии над люмбальной эпидуральной анестезией заключается в том, что анестезия для хирургических вмешательств на нижних конечностях ограничивается поясничными или крестцовыми корешками. По сравнению со спинномозговой анестезией, сакральная анестезия предпочтительна меньшей возможностью возникновения постдуральной головной боли.
К недостаткам сакральной анестезии относят сравнительно медленное начало действия, технические трудности процедуры, связанные с анатомическими особенностями, а также повышенный риск внутривенной инъекции.
В связи с возможностью утечки через боковые крестцовые отверстия и большим объемом канала, объемы растворов при высокой сакральной анестезии должны превышать объемы при эпидуральной анестезии. Однако для достижения анестезии на люмбальном уровне требуется не более 20 мл раствора анестетика (из расчета 2 - 3 мл на сегмент).
Показаниями для хирургического вмешательства у 19 больных явились доброкачественные опухоли мягких тканей нижних конечностей (у 6 больных рабдомиома, в одном случае операция выполнялась по поводу рецидивирования опухоли; у 3 больных фиброма; у 5 больных липомы больших размеров, в одном случае множественные; у 3 больных нейрофиброма; у 2 больных рецидив миксомы). У всех больных этой группы было выполнено иссечение опухоли в пределах здоровых тканей.
