Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор
1.1. История развития методов и способов обезболивания в оперативной стоматологии у детей 11-13 стр.
1.2. Современные методы анестезиологического обеспечения стоматологических операций у детей — 13-24 стр.
1.3. Применение клофелина и даларгина в анестезиологии 24-30 стр.
1.4. Резюме 31 стр.
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика оперированных больных- — 32-44 стр.
2.2. Методы анестезиологического обеспечения 44-48 стр.
2.3. Методы исследования больных 58-53 стр.
2.4. Резюме - 53-54 стр.
Глава 3. Клиническое течение анестезии у больных
3.1. Общеклиническая характеристика течения анестезии 55-58 стр.
3.2. Интраоперационная инфузионно-трансфузионная терапия- 58-69 стр.
3.3. Потребность в препаратах для анестезии 59-60 стр.
3.4. Время экстубации ребенка - - - 61-62 стр.
3.5. Особенности восстановления психомоторных функций у детей в постнаркозном периоде 62 стр.
3.6. Анализ осложнений 62-70 стр.
3.7. Резюме 70-72 стр4
Глава 4. Оценка эффективности и качества анестезии у больных с челюстно-лицевой патологией
4.1. Параметры гемодинамики на этапах анестезиологического обеспечения— 73-81 стр.
4.2. Показатели центральной гемодинамики- 81-91 стр.
4.3. Сатурация кислорода у больных всех групп —91-92 стр.
4.4. Особенности метаболических сдвигов у детей в течение анестезии 92-100 стр.
4.5. Резюме —- -101 -103 стр.
Обсуждение результатов исследования 104-113 стр.
Выводы- 114-115 стр.
Практические рекомендации — 116 стр.
Список литературы
- Современные методы анестезиологического обеспечения стоматологических операций у детей
- Методы исследования больных
- Время экстубации ребенка
- Особенности метаболических сдвигов у детей в течение анестезии
Введение к работе
Актуальность темы. Одна из важнейших задач анестезиологии -выбор метода обезболивания, обеспечивающего не только адекватную анестезию и нейровегетативную стабилизацию, но и минимизирующего риск развития осложнений. В отделениях детской оперативной стоматологии достаточно большой объём вмешательств занимают операции по коррекции врожденной расщелины верхней губы и неба (ВРГН).
Эти пациенты часто имеют сопутствующую патологию: пороки развития других органов и систем, наиболее часто врожденные пороки сердца, гипотрофию, анемию (Stevard D.J. et al., 2001). Эти дети более подвержены респираторным инфекциям, имеют сниженную жизненную емкость легких (ЖЕЛ), прежде всего резервного объёма вдоха (Давыдов Б.Н., 2004).
У пациентов с ВРГН при оказании анестезиологического пособия часто встречаются случаи трудной интубации, особенно при сопутствующем синдроме Пьера Робена и микрогнатии (Эйткенхед А.Р., 1999). При проведении традиционной эндотрахеальной анестезии при операциях в челюстно-лицевой области у детей для экстубации трахеи требуется полное восстановление сознания и кашлевого рефлекса, чтобы ребенок сам мог эвакуировать скопившуюся слюну и кровь (Маневич А.З., 1970), часты случаи послеоперационной тошноты и рвоты. Общее поле деятельности хирурга и анестезиолога создает определенные затруднения для работы каждого из них (Смирнов Н.М., 1972).
После проведения пластики твердого и мягкого неба оперативно измененная анатомия ротоглотки, наложение защитной пластинки и послеоперационный отек могут создавать затруднения для дыхания ребенка (Эйткенхед А.Р. 1999, Муковозов И.Н., 1972). Если отек ротоглотки значительный или нарастает, пациент может быть реинтубирован. В связи с этим в послеоперационном периоде нежелательно использовать анальгетики с депрессивным влиянием на дыхательный центр (Stevard D.J. et al., 2001).
У пациентов с ВРГН имеется достаточно высокий процент расхождения швов и формирования послеоперационных дефектов неба. Эти дети требуют повторного хирургического лечения (Железный П.А. с соавт., 1997).
Таким образом, сохраняют актуальность вопросы выбора методов анестезиологического пособия, обеспечивающих эффективную и безопасную защиту и гладкое течение послеоперационного периода у детей при операциях в челюстно-лицевой области.
Цель исследования. Оптимизировать анестезиологическое пособие челюстно-лицевых операций у детей путем включения клофелина и да-ларгина в схему комбинированной эндотрахеальной анестезии.
Задачи исследования
1. Изучить возможность и эффективность использования в анестезиологическом обеспечении челюстно-лицевых операций у детей клофелина и даларгина.
-
Провести сравнительную оценку клинического течения анестезиологического пособия с введением клофелина и даларгина с традиционными методами обезболивания у больных с патологией челюстно-лицевой области.
-
Изучить влияние вариантов анестезиологического обеспечения с использованием клофелина и даларгина на показатели гемодинамики, уровень стресс-гормонов и метаболические показатели степени гипоксии тканей на этапах обезболивания у пациентов, оперированных с заболеваниями челюстно-лицевой области.
-
Сравнить особенности течения послеоперационного периода при традиционном эндотрахеальном наркозе и комбинированной анестезии с использованием клофелина и даларгина в оперативной детской стоматологии.
-
Разработать программу анестезиологического обеспечения челю-стно-лицевых операций у детей с применением клофелина и даларгина.
Научная новизна. Установлено, что совместное использование клофелина и даларгина в программе анестезии в оперативной детской стоматологии обеспечивает суммирование и потенциирование их положительных качеств и сглаживание негативных сторон, что дает клиническую, гемоди-намическую и метаболическую стабильность, следовательно, более высокую адекватность анестезиологической защиты, на фоне сниженных доз наркотических препаратов (доза фентанила уменьшилась на 32,6%).
Дана комплексная клиническая оценка методики анестезиологического обеспечения с использованием клофелина и даларгина при операциях в челюстно-лицевой области у детей. Проанализированы изменения гемодинамических показателей, глюкокортикиодной активности надпочечников и состояние метаболизма тканей и показаны преимущества анестезиологического пособия с включением клофелина и даларгина у детей при операциях в челюстно-лицевой области.
Проведен сравнительный анализ течения ближайшего послеоперационного периода. Установлено, что данная методика снижает количество послеоперационных и постнаркозных осложнений (предупреждает постнаркозную рвоту и мышечную дрожь, уменьшает количество случаев постнаркозного возбуждения), улучшает заживление операционных ран, не вызывая их расхождения.
Практическая значимость. Разработана оптимизированная программа анестезиологического обеспечения с использованием клофелина и даларгина при операциях в челюстно-лицевой области у детей. Определены показания и противопоказания к назначению данной схемы анестезиологического обеспечения в оперативной детской стоматологии. Обоснована клинико-лаборатор-ная и инструментальная адекватность анестезиологической защиты на фоне сниженных доз наркотических препаратов при применении клофелина и даларгина в схеме анестезиологического пособия. Использование разработанной программы позволило: предупредить постнаркозную рвоту, мышечную дрожь и обструкцию верхних дыхательных путей; уменьшить с 12% до 4% случаи постнаркозного возбуждения; уменьшить с 35,3% до 9,1% формирование послеоперационных дефектов твердого и мягкого неба.
Положения, выносимыеназащиту:
-
Оптимизированная методика анестезиологического пособия с использованием клофелина и даларгина обеспечивает адекватную антино-цицептивную защиту, о чем свидетельствуют показатели гемодинамики, стресс-гормонов, биохимических исследований и клинические данные.
-
Включение клофелина и даларгина в схему комбинированной эн-дотрахеальной анестезии позволяет снизить расход препаратов для поддержания анестезии.
-
Разработанная программа анестезиологического обеспечения обеспечивает гладкое течение постнаркозного периода, снижает количество постнаркозных осложнений и может быть рекомендована для широкого применения при операциях на челюстно-лицевой области у детей.
Внедрение. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения анестезиологии и реаниматологии Новосибирской муниципальной детской клинической больницы скорой помощи № 3.
Апробация. Основные положения диссертации доложены на: VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002); заседании общества анестезиологов и реаниматологов (Новосибирск, 2003); Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2003), расширенном заседании Проблемной комиссии по хирургии и кафедры детской хирургии НГМА (Новосибирск, 2004).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, 1 из них - в центральной печати.
Личный вклад автора. Материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимала непосредственное участие в проведении 100% анестезиологических пособий, в 100% случаев лично осуществила ведение послеоперационного периода.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 132 страницах машинописного текста и иллюстрирована 26 таблицами и 20 рисунками, состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 87 работ отечественных и 50 иностранных авторов
Современные методы анестезиологического обеспечения стоматологических операций у детей
Демонстрация, первых; изобретенных анестетиков проходила5 во время операций- в; челюстно-лицевой области. В США- 11 декабря 1844 года: под наркозом зубному врачу Уэлсу другой: зубной врач Риге совершенно безболезненно удалил больной зуб. Вскоре У эле приобрел широкую-популярность применив в зубоврачебной практике обезболивание закисью азота. В апреле 1842 года, молодой американский хирург Лонг предложил использовать вместо закиси азота эфир; 30 мая 1842 года от безболезненно; удалил опухоль на,шее у больного. 16 октября 1846 года в Университетской клинике Бостона? состоялась публичная демонстрация удаления гемангиомы в; области шеи под эфирным наркозом. Наркотизатором был Мортощ оперировал Уоррен (Мйхельсон В.А., 1985).
Эндотрахеальный способ ингаляционного наркоза был . впервые применен Тределенбургом в 1869 году. В 1901 году Кун привел описание: интубации гортани через рот с помощью гибких металлических трубок; различного диаметра. Широкому распространению эндотрахеальнош методики в свое время препятствовали трудности;, обусловленные несовершенством техники интубации. Интубацию; трахеи в то время осуществляли через; рот на ощупь с помощью, пальца или через нос «вслепую». В 1895 году Kirstein-сконструировал прибор, названный им аутоскопом, для непосредственного осмотра гортани и даже трахеи, т. е. прямой трахеоларингоскопии (Смирнов Н.М., 1972). Это дало возможность выполнять более сложные операции, так как манипуляции хирурга не мешали проходимости верхних дыхательных путей на общем поле деятельности хирурга и анестезиолога при стоматологических операциях.
Установление обезболивающего действия кокаина В. К. Антрепом (1880 г.) и А. Колляром (1884 г.), а также возможность проведения инъекций с помощью полой иглы, ранее предложенной А Вудом (1853 г.), обеспечили условия для местной и проводниковой анестезии. В 1905 году Эйнгорн синтезировал прокаин (новокаин); широко применяемый и в. настоящее время. Лидокаин, синтезированный Лофгреномг в 1943 году, явился первым амидным анестетиком. В стоматологии- и сегодня широко используют инфильтрационную и проводниковую анестезини лидокаином и более современными анестетиками (ультракаин) (Грицук С.Ф., 1998).
Одним из первых внутривенных анестетиков был синтезированный в 1903 году Фишером гедонал, который был впервые использован Н. Ф. Кравковым и С. П. Федоровым. Но в педиатрической практике барбитуровый наркоз широкого распространения не получил. В 1932 году английские анестезиологи Мегилл и Меплесон сконструировали наркозный аппарат с блоком ротамметрических дозиметров для закиси в смеси с кислородом. В 1934 году был впервые применен Джоном Ланди и Ральфом Уортерсом тиопентал, до сих пор часто используемый «для индукции в анестезию,1 втом числе и стоматологической практике (Михельсон В.А., 1985).
К выдающимся событиям в истории анестезиологии можно отнести применение анестезиологами Гриффитсом и Джонсоном в 1942 году мышечного релаксанта интокостина, что дало толчок к развитию эндотрахеального метода анестезии и разделения понятия «наркоз» на компоненты: гипноз, анальгезия, миорелаксация и гипорефлексия (Михельсон В. А., 1985).
В 1956 году Джонстон апробировал фторсодержащий анестетик галотан (фторотан, наркотан, флюотан), широко применяющийся и в настоящее время, особенно у детей. В- дальнейшем в этой группе препаратов появились энфлюран (синтезирован в 1963г., применяется с 1973г.), изофлюран (синтезирован в 1965 г., применяется с 1981г.), дезфлюран (синтезирован в 1992 г.) и севофлюран (1995г.). Эти препараты широко применяються в детской анестезиологии и при стоматологических операциях у детей (Лекманов А.У. с соавт., 1999).
В 1957 году Хейуард-Баттом предложена схема совместного использования атарактика и наркотического анальгетика, так называемая «атаральгезия». В дальнейшем были синтезированны бензодиазепины -диазепам (1959 г.), лоразепам (1971 г.) и мидазолам (1976 г.), широко используемые для премедикации, индукции, потенциирования анестезии и внутривенной седации. А в 1959 году Де Кастро и Манделир предложили использовать нейролептанальгезию, где сочетается нейролептик дроперидол и наркотический анальгетик. Все эти методики нашли применение в детской стоматологии. В 1965 году Корссен и Домино предложили использовать кетамин (кетмин, кеталар, кетанест, калипсол), который в настоящее время используется и у детей и в стоматологии (Михельсон В.А., 1985).
В 1989 году был разрешен к клиническому применению пропофол, который дал толчок к развитию амбулаторной анестезиологии (Лекманов А.У. с соавт., 1999).
В детской соматологии при небольших вмешательствах широко применяют инфильтрационную и проводниковую анестезии. При инфильтрационной анестезии анестетик подводят к окончаниям нервов, при проводниковой блокируют нервные узлы.
Механизм воздействия местных анестетиков заключается в торможении распространения нервных импульсов и изменении проницаемости мембраны нейрона для ионов натрия, вследствие чего невозможна ее деполяризация (ГрицукС.Ф., 1998).
Одной из проблем возникающих при использовании местной анестезии является «эффект присутствия» пациента во время операции. Выраженное психоэмоциональное напряжение может привести к обмороку, коллапсу, гипертоническому кризу, нарушению сердечного ритма. Кроме того, дети младшего возраста ввиду незрелости центральной нервной системы (ЦНС) и особенностей психики не всегда способны к сотрудничеству с анестезиологом и хирургом. Устранить страх перед предстоящим вмешательством можно при помощи препаратов с седативным эффектом (бензодиазепины, клофелин, опиоды, дроперидол). Совместное использование местной анестезии и седации пациента может быть эффективно при небольших по объёму вмешательствах в стоматологии. Кроме того, применение местных анестетиков может сопровождаться как анафилактическими реакциями, так и системными токсическими реакциями. Все местные анестетики являются депрессантами ЦНС, оказывая воздействие на мембраны нейронов. Начальным признаком токсической реакции является возбуждение, которое может сопровождаться головокружением, тремором рук, затем могут появиться судороги, наблюдается снижение сократимости миокарда и сердечного выброса вплоть до остановки сердца (Грицук С.Ф., 1998). В заключении можно сказать, что местная анестезия в детской хирургической стоматологии может применяться при небольших по объёму вмешательствах (преимущественно амбулаторных) и при наличии возможности контакта с ребенком (старше 3-5 лет, при отсутствии патологии ЦНС).
Методы исследования больных
Маркером стресса является уровень гликемии, который может повышаться вследствие активации симпатоадреналовой системы, а также снижении активности инсулина под влиянием операции и обезболивания. У 10 пациентов каждой группы был измерен уровень гликемии глюкозооксидазным методом на фотометре КФК-3 (Меньшиков В.В., 1987) на трех этапах: 1 - до операции, 2 - во время травматичного момента и 3 -через 5 минут после экстубации
Одним из существенных критериев адекватности защиты пациента от операционного стресса является состояние кортикостероидной активности надпочечников.
В качестве теста, позволяющего судить о стероидной секреции, мы использовали определение уровня кортизола в периферической крови иммуноферментным методом на аппарате Bioeck instruments ins., ELX800, (США). Кровь зибирали в сухие, охлажденные пробирки на трех этапах: 1 -до операции, 2 - во время травматичного момента и 3 - через 5 минут после экстубации и немедленно центрифугировали. Сыворотку немедленно переносили в сухие полистирольные пробирки, которые до тестирования гормонов хранили при температуре -20С (Таранов А.Г., 2000). Непрерывность процессов жизнедеятельности влечет за собой непрерывные энергозатраты, расходование АТФ, пополнение запасов которой должно осуществляться непрерывно. Источник энергии для синтеза АТФ из предшественников - процессы окисления углеводов, липидов и других органических соединений. Основным путем биологического окисления является аэробный, когда роль конечного акцептора кислорода является водород.
Наряду с основным аэробным путем превращения, существует альтернативный анаэробный распад глюкозы (гликолиз), который активируется в условиях гипоксии. Продукт восстановления - молочная кислота (Березов Т.Т. с соавт., 1983). Этот процесс представлен на рисунке
Снижение скорости потребления глюкозы и прекращение накопления лактата в присутствии кислорода носит название эффекта Пастера, т.е. переключение клетки на более экономный путь получение энергии (Бышевский А.Ш. с соавт., 1994).
Учитывая, что клеточные мембраны обладают высокой проницаемостью по отношению к пирувату и лактату, можно считать, что содержание этих веществ в крови довольно точно отражает интенсивность гликолитических процессов в тканях, и, следовательно, косвенно активность тканевого дыхания. Коэффициент пируват/лактат свидетельствует об уровне окислительных процессов (Шалимов А.А. с соавт., 1977), а соотношение лактат /пируват о степени гипоксии тканей (Коссак Б.И., 1973). Учитывая все вышесказанное, в работе проводили определение концентраций молочной и пировиноградной кислоты в крови пациентов на трех этапах: 1 - до операции, 2 - во время травматичного этапа операции и 3 -через 5 минут после экстубации. Использовался энзимный метод (Колб В.Г. с соавт., 1982; Назаренко Г.И. с соавт., 2000). Далее были рассчитанны соотношения пируват/лактат и лактат/пируват.
На этапах анестезии проводили измерение артериального давления систолического (АДс) и диастолического (АДд) по методу Короткова, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и сатурации кислорода (Sat 02) с помощью монитора «Филипс» М3046А.
Использовался метод интегральной реографии тела по Кубичеку (Kubicek W. Et aL, 1966) с помощью автоматизированной системы неинвазивного компьютерного мониторинга параметров центральной гемодинамики.
Структурно эта система представляла собой регистрирующее устройство (реограф) - РЧ-03 (г.Львов) и блок обработки информации (ПЭВМ - IBM PC/AT). Была создана база данных и информация по каждому больному была распечатана.
Определяли следующие показатели центральной гемодинамики: ударный объём (УО), минутный объём кровообращения (МОК), сердечный индекс (СИ), среднее артериальное давление (АДср), общее периферическое сопротивление (ОПС).
Все полученные количественные данные проанализированы с вычислением среднего и стандартного отклонения. Проводился дисперсионный анализ групп: оценка статистической значимости различий между средними оценивалось по критерию Стьюдента для попарно связанных вариантов симметричных распределений. Разница считалась достоверной при р 0,05, т.е. доверительная вероятность была не менее 95%.
Время экстубации ребенка
Пациентка Б., 5 лет, история болезни № 8975, поступила 24.11.03, вес 19 кг, диагноз: послеоперационный дефект твердого неба в переднем отделе (образовавшийся после проведения уранопластики и частичного расхождения швов), сопутствующей патологии не было Оперирована 26.11.03; произведена операция - пластика дефекта твердого неба.
За 30 минут до поступления ребенка в операционную девочке сделали внутримышечную премедикацию: атропина сульфат 0,3 мг, димедрол 5 мг, промедол 6 мг, реланиум 7,5 мг. Ребенок поступил в операционную без признаков седации, с беспокойством и плачем. Оценка по Bidway 0 баллов.
Индукцию проводили кислородно-закисно-фторотановой смесью в течение 5 минут до уровня Ш2, максимальная концентрация фторотана во вдыхаемой смеси 2 об%. После миоплегии дитилином в дозе 40 мг выполняли назотрахельную интубацию трубкой № 5. Далее миоплегию поддерживали введением ардуана в дозе 0,037 мг/кг/ч. Принудительную механическую вентиляцию проводили аппаратом «Фабиус» в режиме: дехательный объем 200 мл, частота дыхания 20 в минуту, соотношение вдоха к выдоху (I:E ratio) 1:2, PIP 15 см водного столба, концентрация кислорода во вдыхаемой смеси (Fi02) 30 %, концентрация N20 70%. На выдохе FioC02 составляло 33-35 мм рт. ст.
Ребенка уложили в нужное операционное положение, установили роторасширитель-языкодержатель Boil-Davis, провели тугое тампонирование глотки. Длительность операционного вмешательства 1час 25 минут. Кровопотеря составила 100 мл, что соответствует 6,6 % ОЦК. Объем инфузионной терапии был равен 400 мл солевых растворов. При установке защитной пластинки через 15 минут после отключения закисно-кислородной смеси у ребенка появилось самостоятельное дыхание. Через 15 минут при наличии восстановления сознания девочка была экстубирована. В течение 10 минут наблюдалось двигательное беспокойство. Через 20 минут от экстубации ребенка перевели в палату, где отмечалось беспокойство и плач в течение 30 минут, жалобы на боль появились в 20-00 27.11.03, вводились свечи «Цефекон». Через 6 часов после операции больная пила воду, на следующий день ела; рвота за сутки - 4 раза. Заживление раны первичным натяжением, послеоперационных дефектов неба не было. Выписана 5.12.03.
В заключение можно сказать, что при традиционной комбинированной атаральгезии наблюдалась недостаточная седация после премедикации, возбуждение после экстубации пациента и многократная рвота в послеоперационном периоде. Эту пациентку оперировали третий раз т.к., после предыдущих операций происходило частичное расхождение швов и формирование послеоперационных дефектов неба
Пациентка Д., 2года 8 месяцев, история болезни № 1477, вес 11 кг, поступила 1.03.04, диагноз: двухсторонняя полная расщелина твердого и мягкого неба, сопутствующей патологии не было, вес 11 кг. Оперирована 3.03.04, произведена операция - уранопластика.
Ребенок осмотрен накануне анестезиологом, противопоказаний для проведения анестезиологического пособия не было.
За 30 минут до поступления в операционную девочке сделали внутримышечную премедикацию: атропина сульфат 0,2 мг, димедрол 3 мг, промедол 2 мг, реланиум 3,5 мг, клофелин 15 мкг. Ребенок при поступлении в операционную проявлял признаки негативного отношения к врачам, оценка по Bidway 1 балл.
Индукцию проводили кислородно-закисно-фторотановой смесью в течение 5 минут до уровня III2, максимальная концентрация фторотана во вдыхаемой смеси 2 об%. После миоплегии дитилином в дозе 30 мг выполняли назотрахельную интубацию трубкой № 4,5. Далее миоплегию поддерживали введением ардуана в дозе 0,041 мг/кг/ч. Принудительную механическую вентиляцию проводили аппаратом Фабиус в режиме: дехательный объем 130 мл, частота дыхания 20 в минуту, соотношение вдоха к выдоху (I:E ratio)l:2, PIP 15 см водного столба, концентрация кислорода во вдыхаемой смеси (Fi02) 30 %, концентрация N20 70%. На выдохе FioC02 составляло 33-35 мм рт. ст. Ребенка уложили в нужное операционное положение, установили роторасширитель-языкодержатель Boil-Davis, провели тугое тампонирование глотки. Длительность операционного вмешательства 1час 50 минут. Кровопотеря составила 330 мл, что соответствует 33-35 % ОЦК. Объем инфузионной терапии был равен 920 мл. Из них: солевые растворы 600 мл, рефортан 250 мл, эритроцитарная масса 70 мл.
При установке защитной пластинки через 3 минуты после отключения закисно-кислородной смеси у ребенка появилось самостоятельное дыхание. Через 5 минут при наличии восстановления сознания ей провели экстубацию трахеи. В течение 5 минут наблюдали двигательное беспокойство. Через 20 минут от экстубации ребенка перевели в палату, где она спокойно спала, жалоб на боль до утра 4.03.04 не было. Через 2 часа после операции пила воду, через 6 часов принимала пищу, рвоты не было. Заживление первичным натяжением, послеоперационных дефектов неба нет. Выписана 11.03.04.
По сравнению с пациенткой 1 группы у ребенка во 2 группе наблюдалась более выраженная седация после премедикации, было менее выражено возбуждение после экстубации, отсутствовала послеоперационная рвота и наблюдалась меньшая потребность в анальгетиках.
Пациентка М., 2года 4 месяца, история болезни № 1801, вес 10 кг, поступила 15.03.04, диагноз: односторонняя неполная расщелина твердого и мягкого неба, сопутствующая патология: хронический пиелонефрит (стадия ремиссии). Оперирована 17.03.04, произведена операция - уранопластика.
Ребенок осмотрен накануне анестезиологом, противопоказаний для проведения анестезиологического пособия не было. С профилактической целью по назначению нефролога пациентка за 7 дней до операции начала принимать антибиотики.
За 30 минут до поступления в операцонную девочке сделали внутримышечную премедикацию: атропина сульфат 0,1 мг, димедрол 2 мг, промедол 2 мг, реланиум 5 мг, клофелин 15 мкг. Ребенок поступил в состоянии беспокойства, оценка по Bidway 0 баллов.
Индукцию проводили кислородно-закисно-фторотановой смесью в течение 5 минут до уровня III2, маскимальная концентрация фторотана во вдыхаемой смеси 2 об%. После миоплегии дитилином в дозе 30 мг и выполнили назотрахельную интубацию трубкой № 4,5. Далее миоплегию поддерживали введением ардуана в дозе 0,039 мг/кг/ч. Принудительную механическую вентиляцию проводили аппаратом Фабиус в режиме: дехательный объем 110 мл, частота дыхания 20 в минуту, соотношение вдоха к выдоху (I:E ratio) 1:2, PIP 15 см водного столба, концентрация кислорода во вдыхаемой смеси (Fi02) 30 %, концентрация N20 70%. На выдохе FioC02 составляло 33-35 мм рт. ст. Ребенка уложили в нужное операционное положение, установили роторасширитель-языкодержатель Boil-Davis, выполнили тугое тампонирование глотки.
Особенности метаболических сдвигов у детей в течение анестезии
Развитие анестезиологии и стоматологии тесно связаны. Далее первая демонстрация анестезии была проведена при удалении зуба. Введение эндотрахеального способа наркоза дало большой толчок развитию анестезиологии, облегчило работу в общем поле деятельности стоматолога и анестезиолога. Изобретение инфильтрационной и проводниковой анестезии дало возможность проводить небольшие по объему операции, но только у детей старшего возраста.
Коррекция врожденных расщелин губы и неба составляет значительную часть операций в отделениях детской челюстно-лицевой хирургии и детской стоматологии. Эти пациенты подвергаются многоэтапному хирургическому лечению. Часто имеют сопутствующую патологию, анемию и рецидивирующие респираторные инфекции.
Методикой выбора обычно является эндотрахеальная анестезия. У этих пациентов часто встечаются трудности при интубации трахеи, особенно при сочетании ВРГН с микрогнатией или синдромом Пьера Робена (Эйткенхед А.Р., 1999). После введения роторасширителя интубационная трубка может мигрировать и перегибаться; у этих пациентов постоянно возникает угроза аспирации крови (Stevard. D. J. et al., 2001). При экстубации трахеи требуется полное восстановления сознания и рефлексов, ревизия ротовой полости на предмет салфеток, удаление всей крови из ротоглотки (Маневич А.З., 1970). Даже при самом гладком течении анестезии и тщательном гемостазе со стороны хирурга у пациента может развится отек ротоглотки (Муковозов И.Н., 1972). Реинтубация трахеи выполняется при выраженном отеке ротоглотки (Stevard. D. J. et al., 2001). К тому же высокие дозы фентанила, используемые для поддержания анестезии, раздражение ротовой полости защитной пластинкой и проглатывание крови способствуют возникновению послеоперационной многократной рвоты. У этих пациентов нежелательно использовать анальгетики с депрессивным влиянием на дыхательный центр. У пациентов, которым выполняется уранопластика (ушивание расщелины твердого и мягкого неба) достаточно большой процент частичного расхождения швов и формирования послеоперационных дефектов твердого и мягкого неба. Эти пациенты оперируются повторно. Можно применять различные сочетания комбинированной эндотрахеальной анестезии. Актуальность анестезиологического обеспечения операций у детей с ВРГН соханяется и на сегодняшний день.
Наше внимание привлекли два препарата. Один из них агонист постсинаптических ос2-адренорецепторов - клонидин. Он способствует седации пациента до операции, сокращает дозу препаратов для анестезии, предупреждает гемодинамическую реакцию на интубацию и экстубацию трахеи, обеспечивает послеоперационную анальгезию, преотвращает послеоперационную дрожь.
Ограничивать его применение могут: явная или скрытая гиповолемия, нарушения ритма сердца со склонностью к брадикардии, артериальная гипотония различного генеза.
Вторым заинтересовавшим нас препаратом был даларгин. Даларгин -один из первых стабильных аналогов лей-энкефалина с преимущественно периферическим механизмом действия. Положительные эффекты даларгина: потенциирует действие других препаратов, используемых для внутривенного наркоза (калипсол, морфин, дипидолор, фентанил), что позволяет в 3-4 раза снижать дозы этих препаратов, обеспечивает гепатопротекторный и панкреопротекторный эффекты (Соловьева Л.А. с соавт., 2000), при операциях на легких обеспечивает стабильные показатели кислородно-транспортной функции крови (Шлозников Б.М. с соавт., 1989).
В послеоперационном периоде даларгин обладает неоспоримыми достоинствами, устраняет послеоперационную дрожь (Николаев А.В., 2000), способствует заживлению послеоперационной раны и усиливает действие наркотических и ненаркотических анальгетиков (Попов В.А., 2000). Противопоказаниями к назначению даларгина является лекарственная непереносимость и артериальная гипотония.
Положительное влияние на течение периоперационого периода явились основанием для включения клофелина и даларгина в схему анестезиологического обеспечения челюстно-лицевых операций у детей.
Клинико-лабораторные и инструментальные исследования были проведены у 101 ребенка (ASA класс I-II), в возрасте от 1 до 14 лет, оперированных в плановом порядке с патологией челюстно-лицевой области. Преимущественно это дети с врожденными расщелинами верхней губы и неба.
В соответствии с целью и задачами исследования, в зависимости от вариантов анестезиологического обеспечения, пациенты были разделены на четыре группы: 1 группа - «контрольная» традиционно используемая премедикация, анестезиологическое обеспечение — комбинированная атаральгезия; 2 группа - к традиционной премедикации добавлялся клофелин; 3 группа - во время индукции и в течение в течение анестезии использовался даларгин; 4 группа - сочетанное применение в премедикации клофелина и в индукции и во время анестезии даларгина. Все пациенты прооперированы под комбинированной эндотрахеалы-юй анестезией.
В каждой группе имела место сопутствующая патология: в 1 группе она встречалась в 46,43% случаев, во 2 группе - 30,77%, в 3 группе - 39,29%, в 4 группе - 46,16%. Преимущественно это была патология нервной системы и ЛОР-органов. Объем кровопотери в группах достоверно не отличался в группах и составил 6,5-8,4 мл/кг. Скорость инфузионной терапии достоверно не отличалась в группах и колебалась в пределах 16,0-18,4 мл/кг/ч. У большинства пациентов инфузионная терапия состояла из солевых растворов (дисоль, ацесоль, трисоль, квинтасоль, 0,9% раствор NaCL) и растворов глюкозы. При кровопотере свыше 15% ОЦК переливали коллоидные растворы (рефортан, стабизол, полиглюкин) и по показаниям эритроцитарную массу и СЗП. В 1 группе диурез составил 2,9 мл/кг/ч, во 2 группе 2,7 мл/кг/ч, а в группах где использовался даларгин отмечалась тенденция к большему объему диуреза в 3 группе 3,2 мл/кг/ч, в 4 группе 3,9 мл/кг/ч. По сравнению с 1 группой во 2, 3 и 4 группах достоверных различий в скорости диуреза не было (р 0,05).
Препараты для премедикации назначались в возрастных дозировках, поэтому различий в их дозах не было. При оценке предоперационной седации по шкале Bidway большая степень седации была у пациентов, где использовался клофелин в премедикации, т.е. во 2 и 4 группах. По сравнению с 1 группой во 2, 3 и 4 групах достоверных различий не было (р 0,05). Дозировки тиопентала, фторотана и мышечных релаксантов не отличались в группах. Потребность в фентаниле была ниже во 2 группе на 18,2% (р 0,05), в 3 группе на 25,3% (р 0,05) по сравнению с 1 группой. При совместном использовании клофелина и даларгина в 4 группе благодаря их синергичному действию потребность в фентаниле в первый час операции сокращается на 32,6% (р 0,05) по сравнению с первой группой, т.е. в 4 группе для поддержания анестезии требуется самая низкая доза фентанила.
Время пробуждения тесно связано с дозой используемого фентанила. Меньшая доза фентанила быстрее элиминируется из организма. В 1 группе это время составило 14,4 минуты, во 2 группе - 10,6 минут, в 3 группе - 11,4 минуты, а в 4 группе - 9,4 минуты, что меньше, чем в 1 группе на 5 минут. Различия во времени пробуждения во 2 и 4 группах достоверно меньше (р 0,05) по сравнению с 1 группой.
