Содержание к диссертации
Лист сокращений и индексов 1
Содержание 2-5
ВВЕДЕНИЕ 6-9
1. ИНТЕРПЛЕВРАЛЬНАЯ АНАЛГЕЗИЯ (обзор литературы) 10-42
1.1. Медико-социальные аспекты болевых синдромов 10-12
1.2. Терминологический и патофизиологический аспекты боли 12-15
1.3. Методы терапии болевых синдромов 15-22
1.3.1. Психологические методы 15-17
1.3.2. Физиотерапевтические методы 17
1.3.3. Нейрохирургические методы 18
1.3.4. Фармакотерапия 18-20
1.3.5. Регионарная анестезия/анальгезия 20-22
1.4. Методы оценки болевого синдрома 22-27
1.4.1. Оценка физиологических коррелятов 22-25
1.4.2. Метод оценки поведения 25
1.4.3. Метод самооценки 25-26
1.5. Интерплевральная аналгезия 27-34
1.5.1. Терминологический аспект 27
1.5.2. Анатомо-физиологическое обоснование метода 27-29
1.5.3. Механизм интерплевральной аналгезии 29-31
1.5.4. Применение в клинике 31-34
1.6. Влияние болевого синдрома и методов его лечения на функцию дыхания 34-39
1.6.1. Системная фармакотерапия 36
1.6.2. Регионарная аналгезия 36-39
1.7. Влияние интерплевральной аналгезии на систему дыхания 39-41
1.8. Заключение 41-42
2. КЛИНИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ: МЕТОДЫ АНАЛГЕЗИИ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 43-73
2.1. Организация и стандартизация исследований 43-46
2.1.1. Группировка материалов 43-44
2.1.2. Стандартизация методов исследования 44-45
2.1.3. Стандартизация условий работы 45-46
2.1.4. Статистическая обработка результатов 46
2.2. Характеристика исследуемых групп 46-51
2.2.1. Здоровые люди (контрольная группа) 46
2.2.2. Больные с хроническим болевым синдромом 47-49
2.2.3. Больные с острым болевым синдромом 49-50
2.2.4. Характеристика сопутствующей патологии и её возможное влияние на результаты исследования 50-51
2.3. Методика выполнения интерплевральной блокады 51-59
2.3.1. Ориентиры и выбор точки пункции плевральной полости .52-53
2.3.2. Положение пациента 53
2.3.3. Выполнение процедуры 53-54
2.3.4. Положение пациента в зависимости от локализации болевого синдрома 54-55
2.3.5. Выбор местного анестетика и его дозировка 55-57
2.3.6. Применение других местных анестетиков 57-58
2.3.7. Клиническая картина анальгезии 58
2.3.8. Профилактика осложнений ИПА и обеспечение безопасности пациента 58-59
2.4. Характеристика прочих методов аналгезии 59-60
2.4.1. Прочие периферические нервные блокады 59
2.4.2. Методы общей аналгезии 59
2.4.3. Прочие методы лечения хронического болевого синдрома 60
2.5. Характеристика методов клинического и функционального исследования 60-64 2.5.1. Методы клинического исследования 60
2.5.2. Функциональное исследование механики дыхания 60-64
2.5.2.1. Методы функционального исследования центральной инспираторной активности и усилия дыхательных мышц. 62-64
2.5.3. Показатели геодинамики и активности симпатической нервной системы 64
2.6. Методы оценки болевого синдрома и качества жизни 64-73
2.6.1. Методы оценки болевого синдрома 64-66
2.6.2. Определение качества болевых ощущений 66-69
2.6.3. Оценка качества жизни 69-73
2.7. Резюме 73
3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 74-105
3.1. Оценка эффективности интерплевральной анальгезии при хроническом болевом синдроме 74-86
3.1.1. Возможные механизмы эффективности интерплевральной анальгезии при различных хронических болевых синдромах 76-86
3.1.1.1. Хронические боли в спине 75-79
3.1.1.2. Комплексный регионарный болевой синдром I и II типа 79-82
3.1.1.3. Фантомный болевой синдром 81-83
3.1.1.4. Хронический панкреатит 83-85
3.1.1.5. ИПА при хроническом болевом синдроме в онкологии 85-86
3.1.1.6. ИПА при эндартериите 86
3.2. Интерплевральная анальгезия при остром болевом синдроме 86-92
3.3. Влияние интерплевральной анальгезии на качество жизни 92-94
3.4. Влияние интерплевральной анальгезии на геодинамику 94-97
3.5. Влияние интерплевральной анальгезии на систему дыхания: оценка по трехкомпонентной модели дыхательной недостаточности 97-105
3.5.1. Трехкомпонентная модель дыхательной недостаточности у пациентов с хроническим болевым синдромом до интерплевральной аналгезии 98-101
3.5.2. Критерий трехкомпонентной модели дыхательной недостаточности у больных с хроническим болевым синдромом после интерплевральной аналгезии 101-105
4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 106-109
5. ВЫВОДЫ 110
6. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 111
7. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 112-1
Введение к работе
Боль является общечеловеческой, медицинской и социальной проблемой. Она вызывает страдания, приводит к серьезным физиологическим, эмоциональным, аффективным расстройствам, иногда трансформируясь в болезнь.
Фундаментальные и клинические исследования последних лет внесли значительный вклад в понимание механизмов боли и обезболивания. Однако, нельзя не отметить, что клиническая практика продолжает испытывать потребность в адекватных методах аналгезии, лишенных нежелательных эффектов и осложнений, а проблема лечения болевых синдромов как острых, так и хронических остается во многом нерешенной.
Особое место в лечении болевых синдромов занимает регионарная аналгезия.
В первую декаду двадцатого века появились основные методы регионарной анестезии/аналгезии. С тех пор принципиально новых методов регионарной анестезии/аналгезии разработано не было, совершенствовалась лишь их методика, появлялись новые местные анестетики и адъюванты, т.е. коаналгетики (наркотические аналгетики, клофелин, стероиды).
Уникальные преимущества блокад в купировании болевого синдрома прежде всего связаны с локальным действием и возможностью достижения эффективного обезболивания без общего угнетения функций организма.
Но даже существующие методы регионарной аналгезии и их возможности в лечении болевых синдромов реализуются сравнительно редко, преимущественно в терапии послеоперационной боли. Одной из причин является то, что эти методы требуют овладения специальными мануальными навыками и остаются уделом ограниченного числа специалистов. В связи с этим представляется важной разработка новых методов и технологий, одним из достоинств которых наряду с высокой эффективностью являлась бы техническая простота. Интерплевральная аналгезия (ИПА) является самым молодым и одновременно технически несложным методом регионарной аналгезии.
Основными механизмами ИПА считается [136]: множественная односторонняя блокада межреберных нервов; односторонняя блокада симпатической цепочки; односторонняя блокада чревных нервов.
Изучение клинической эффективности блокады проводилось в основном при остром болевом синдроме (послеоперационная аналгезия после холецистэктомии, мастэктомии, нефрэктомии, торакотомии, множественные односторонние переломы рёбер) [26, 59, 99].
Использованию ИПА при хроническом болевом синдроме, в частности при хроническом панкреатите, комплексном регионарном болевом синдроме, облитерирующем эндартериите верхних конечностей, посвящено небольшое количество работ, ограничивающихся описанием лишь отдельных клинических случаев или очень небольших групп пациентов, что не позволяет достоверно оценить эффективность этого метода. Возможности применения ИПА при постламинэктомическом синдроме, фантомном болевом синдроме вообще не изучались.
За пределами внимания специалистов остается такой важный аспект проблемы, как влияние интерплеврально введенного местного анестетика на механику дыхания и функциональные способности дыхательных мышц. Одним из механизмов ИПА считается односторонняя блокада симпатической цепочки, что не исключает возможности влияния на тонус бронхов. Большинство местных анестетиков способны вызывать моторный блок, который в свою очередь может сказываться на способности мышечных волокон к сокращению. В литературе существует только одна работа [ L. Gallart], освещающая этот аспект проблемы. Этот вопрос является принципиальным в определении показаний к применению ИПА и возможных осложнений у пациентов со скомпрометированной системой дыхания. 1.2. Цель и задачи исследования
Основная цель исследования - изучение и внедрение в клиническую практику нового метода регионарной аналгезии - интерплевральной анал-гезии для лечения острых и хронических болевых синдромов различной этиологии.
1.3. Конкретные задачи, составлявшие программу данного исследования,
были сформулированы следующим образом:
1. Изучить влияние интерплевральной аналгезии на интенсивность боли и качество жизни у пациентов с острыми и хроническими болевыми синдромами различной этиологии.
2. Определить влияние интерплеврального введения местного анестетика (бупивакаина) на систему дыхания с помощью метода неинва-зивной одномоментной оценки трех компонентов аппарата вентиляции:
- механических свойств легких и дыхательных путей,
- усилия дыхательных мышц вдоха и выдоха,
- центрального нейрореспираторного импульса.
1.4. Научная новизна
Впервые в отечественной практике разработана методика лечения хронического болевого синдрома с помощью ИПА, определены режимы и дозы местного анестетика, объективными методами доказана её эффективность, проведена оценка влияния аналгезии на механику дыхания, функциональное состояние дыхательных мышц и центральную регуляцию дыхания.
1.5. Значение для клинической практики
Разработана методика лечения хронического болевого синдрома при различных патологических состояниях.
Разработан алгоритм подготовки к проведению длительной интерплевральной аналгезии, её оптимальная процедура, обеспечение безопасности при манипуляции, выявлены специфические условия, которые могут повлиять на качество и эффективность блокады. Впервые оценено влияние внутриплеврально введенного местного анестетика на систему дыхания с помощью метода неинвазивной одномоментной комплексной оценки трех компонентов аппарата вентиляции.
Проведено исследование влияния бупивакаина на аппарат вентиляции у здоровых людей и у пациентов с патологией системы дыхания.
1.6. Реализация результатов исследования
Интерплевральная аналгезия внедрена в повседневную практику отделения интенсивной терапии и реанимации Республиканской больницы Карелии, а также противоболевой службы Республиканского онкологического диспансера.
Созданы и опубликованы методические рекомендации по проведению интерплевральной аналгезии при различных острых и хронических болевых синдромах.
Обучение методике блокады проводится в ходе последипломного образования анестезиологов и реаниматологов на кафедре анестезиологии-реаниматологии Петрозаводского государственного университета.
Результаты исследования доложены на следующих заседаниях и конференциях:
Ежегодные Республиканские семинары анестезиологов и реаниматологов «Актуальные проблемы медицины критических состояний» 1999, 2000, 2001, 2003 гг., Петрозаводск.
Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов 2002 г., Омск.
Российская научно-практическая конференция «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли» 2003г., Нижний Новгород.
