Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современная теория и практика подготовки врача анестезиолога-реаниматолога: проблемы и перспективы (обзор литературы) 15
1.1. Первичная последипломная подготовка анестезиологов реаниматологов 16
1.1.1. Профотбор анестезиологов-реаниматологов 18
1.1.2. Концепция обучения и его продолжительность 21
1.1.3. Организационные вопросы обучения 24
1.1.4. Организация обучения и медицинские ошибки 26
1.1.5. Технические средства обучения 32
1.1.6. Оценка знаний и навыков 33
1.1.7. Финансовые вопросы обучения : 40
1.2. Проблемы информационного сопровождения профессиональной деятельности анестезиологов—реаниматологов 42
1.2.1. Организационные аспекты продолженного последипломного образования анестезиологов-реаниматологов 43
1.2.2. Кадровый состав преподавателей 44
1.3. Проблемы психических отклонений у анестезиологов реаниматологов 46
1.3.1. Профессиональный стресс и синдром выгорания анестезиологов-реаниматологов 50
1.3.2. Злоупотребления анестезиологов-реаниматологов психоактивными субстанциями 54
1.4. Частные вопросы подготовки анестезиологов—реаниматологов 57
1.4.1. Проблемы обучения механической респираторной поддержке 57
1.5. Заключение 59
Глава 2. Материал и методы исследования 62
Глава 3. Первичная подготовка анестезиологов—реаниматологов: проблемы и варианты решений 81
3.1. Организационно-правовые проблемы первичной подготовки анестезиологов—реаниматологов 82
3.1.1. Профотбор анестезиологов-реаниматологов 82
3.1.2. Организационные и правовые аспекты подготовки анестезиологов-реаниматологов на клинических базах 95
3.1.3. Пути достижения успешного взаимодействия с лечебными учреждениями 104
3.1.4. Пути повышения эффективности и безопасности обучения: оптимизация соотношения количества учитель/ученик 106
3.2. Теоретическая подготовка в клинической ординатуре: пути модернизации 109
3.3. Обучение мануальным навыкам специальности 116
3.3.1. Сравнительный анализ мануальной подготовки в клинической ординатуре и резидентуре по анестезиологии 116
3.3.2. Оценка успешности выпускников клинической ординатуры в течение первого года работы 123
3.3.3. Сравнительный анализ успешности профессиональной карьеры выпускников клинической ординатуры за период 1960-2007 гг 127
3.4. Обучение слушателей профессиональной переподготовки 130
3.5. Заключение 134
Глава 4. Проблемы и пути оптимизации продолженного медицинского образования анестезиологов-реаниматологов 137
4.1. Организационные проблемы системы продолженного образования анестезиологов-реаниматологов 138
4.2. Модификация обучения в связи с изменениями аудитории слушателей и адресное удовлетворение их потребностей 143
4.2.1. Рейтинг наиболее важных тем циклов обучения («Сухой остаток») 144
4.2.1.1. Внешние факторы 146
4.2.1.2. Внутренние факторы 148
4.2.2. Рейтинг информационной неудовлетворенности 149
4.3. Модификация учебного процесса в связи с результатами полученных рейтингов 156
4.3.1. Эволюция обучения респираторной поддержке 158
4.4. Дополнительные ресурсы оптимизации подготовки анестезиологов-реаниматологов 160
4.4.1. Рабочая тетрадь слушателя 160
4.4.2. Когнитивные стили преподавателей и слушателей 161
4.4.3. Рейтинг доверия анестезиологов-реаниматологов источникам профессиональной информации 166
415. Успешный преподаватель: профессиональный портрет и ресурсы повышения качества преподавания 172
4.6. Профессионально-бытовые потребности анестезиологов реаниматологов 179
4.7. Заключение 185
Глава 5. Медико-психологические аспекты специальности анестезиолог—реаниматолог 188
5.1. Результаты клинико-психологического исследования 193
5.2. Результаты экспериментально-психологического исследования. 207
5.3. Результаты корреляционного анализа психодиагностических показателей 222
5.4. Модификация обучения в соответствии с результатами психологического исследования 239
5.5. Заключение 242
Глава 6. Взаимосвязь между модификацией учебного процесса и результатами практической деятельности анестезиологов— реаниматологов 249
6.1. Преподавание методик механической респираторной поддержки и результаты их клинического использования 251
6.2. Клинические результаты преподавания вопросов переливания крови и ее компонентов 259
6.3. Клинические результаты внедрения практических рекомендаций по катетеризации легочной артерии катетером Swan-Ganz при кардиохирургических операциях 263
6.4. Разработка, преподавание и результаты внедрения практических рекомендаций по применению механической поддержки кровообращения методом внутриаортальной баллонной контрпульсации 272
6.5. Заключение 284
Выводы 287
Практические рекомендации 289
Список литературы 291
Список работ, опубликованных по теме диссертации 333
- Организация обучения и медицинские ошибки
- Теоретическая подготовка в клинической ординатуре: пути модернизации
- Профессионально-бытовые потребности анестезиологов реаниматологов
- Разработка, преподавание и результаты внедрения практических рекомендаций по применению механической поддержки кровообращения методом внутриаортальной баллонной контрпульсации
Введение к работе
Актуальность. Процесс становления и профессионального роста анестезиолога–реаниматолога (АР) традиционно привлекает большое внимание и вызывает активные дискуссии отечественных и зарубежных специалистов [Бунятян А.А. с соавт., 2006; Ваневский В.Л., 1997; Поляков И.В. с соавт., 1996; Posner K.L., Freund P.R., 2004; Reich D.L.et al., 1999; Havidich J.E. et al., 2004; Caraccio C. et al., 2002 и мн. др.]. Достижение совершенной подготовки в сфере аналитических, проективных, коммуникативных и манипуляционных навыков невозможно без хорошо организованной и продуманной до мелочей системы обучения. По общему мнению отечественных авторов, уровень теоретической и практической подготовки АР в России не отвечает современным требованиям [Бунятян А.А. с соавт., 2006; Полушин Ю.С., 1997 и др.].
Естественный ход времени, развития специальности и, наконец, смена политического строя в России создали новые условия и потребность модернизации отработанной десятилетиями системы подготовки врачей и АР, в частности [Беляков Н.А., Щербо А.П., 2002; Беляков Н.А., Плавинский С.Л., 2006]. Необходимость модернизации последипломного образования АР обусловлена, прежде всего, тем, что, во-первых, регламентированный нормативными документами объем первичной подготовки уже не отвечает уровню развития специальности [Бунятян А.А. с соавт., 1997, 2006; Зильбер А.П., 2000; Полушин Ю.С., 1997 г.], а во-вторых, – организация системы непрерывного профессионального развития не в полной мере удовлетворяет потребностям специалистов [Вартанян Ф.Е., 2000; Вартанян Ф.Е., Алексеев В.А., 2004]. Обучение в условиях информационного взрыва, усложнения медицинского оборудования и старения профессиональной аудитории обусловливает необходимость поиска новых подходов, методов и ресурсов повышения качества подготовки, в том числе за счет улучшения эффективности восприятия информации.
Неоднократно показано, что стрессы на рабочем месте реализуются психопатологическими проявлениями [Рыбина О.В., 2005; Ловчев А.Ю., Корячкин В.А., 2006; Lee R.T. et al. 1996], а психологическая дезадаптация врача, в свою очередь, отражается на качестве его деятельности [Федоровский Н.М., Григорьева О.М., 2004; Миронов П.И. с соавт., 2004; Shanafelt T. et al., 2002; Kluger M.T. et al., 2003]. Учитывая все возрастающую психическую нагрузку, связанную с выполнением функциональных обязанностей [Баклаев А.В. с соавт., 2002; Бунятян А.А. с соавт., 2000; Мальцева Л.А. с соавт., 2002 и др.], и печальное лидерство АР в злоупотреблении психоактивными субстанциями [Arnold W.P., 1993, 1995; Booth J. V. et al., 2002; Paris R.T. et al., 1999 и др.] и частоте суицидальных попыток [Berry A.J., 2005], насущной необходимостью становится специальное психологическое обучение специалистов.
Наконец, активно дискутируемая на Западе проблема влияния организации профессиональной деятельности и эргономики рабочего места АР на эффективность труда [Lederer W. et al., 2006; Nyssen S. et al., 2003; Kinzl J.F. et al. 2005; Larsson J. et al., 2006], в России, к сожалению, традиционно остается без должного внимания.
Таким образом, комплекс взаимосвязанных проблем требует иного, расширенного подхода к становлению врача АР – как в отношении формирования тематики обучения, так и принципиальной коррекции вектора образования, направленного, в частности, на достижение и поддержание психосоматического и психосоциального здоровья специалистов.
Цель исследования: разработать и обосновать новые пути повышения результативности обучения и успешности профессиональной деятельности анестезиологов–реаниматологов на основе системного подхода к становлению и эволюции специалиста.
Задачи исследования:
-
На основании анализа современных условий работы отделений анестезиологии и реанимации определить приоритетные направления развития профессиональной практики и иерархию информационных потребностей анестезиологов–реаниматологов с целью конкретизации и оптимизации обучения слушателей и клинических ординаторов;
-
Проанализировать трудности обучения слушателей и клинических ординаторов на клинических базах и пути их разрешения;
-
Показать взаимосвязь между последипломной подготовкой и качеством профессиональной деятельности анестезиологов–реаниматологов, определив наиболее значимые факторы учебного процесса, влияющие на улучшение результатов лечения;
-
Исследовать когнитивный стиль слушателей, клинических ординаторов и преподавателей, проанализировать отзывы врачей о качестве преподавания и разработать рекомендации по структурированию учебного материала в зависимости от когнитивных особенностей слушателей;
-
Выявить и проанализировать у анестезиологов–реаниматологов астению, тревогу, депрессию и другие последствия профессионального стресса, стратегии, используемые врачами для его преодоления, а также возможности последипломного образования в обучении психологической самодиагностике и самокоррекции его последствий;
-
Посредством широкого анкетирования специалистов определить важнейшие организационно-бытовые атрибуты успешной профессиональной деятельности и выработать рекомендации по оптимальной организации рабочего места.
Положения, выносимые на защиту
-
Доминирование внешних факторов среди помех профессиональному развитию специалиста приводит к неэффективности профотбора как единовременной прогностической процедуры. Одной из причин неудач при разработке критериев профотбора может являться неоднородность профессиональной группы врачей анестезиологов–реаниматологов по степени дезадаптации.
-
Трудности первичной последипломной подготовки анестезиологов–реаниматологов носят как общеевропейский, так и частный российский характер. Ключевые трудности частного характера связаны с несоответствием действующей нормативной базы общегосударственной задаче подготовки специалистов.
-
Эффективное функционирование системы подготовки и обеспечения профессиональной деятельности анестезиологов–реаниматологов возможно только на основе комплексного использования всех ресурсов - организационно-правового, методического, психологического, эргономического, в то время как пренебрежение любой из этих составляющих не позволяет добиться оптимального результата.
-
Улучшение показателей практической деятельности анестезиологов-реаниматологов наиболее выражено в результате сочетания теоретической (обучение на циклах усовершенствования) и практической (мастер-классы, консультации) подготовки непосредственно на рабочем месте.
-
К основным отрицательным составляющим традиционного последипломного образования по анестезиологии–реаниматологии можно отнести:
Вынужденную фактическую краткосрочность обучения в клинической ординатуре, обусловливающую неоднородность качества подготовки выпускников;
Дискретный характер системы непрерывного последипломного развития и административно-финансовые препятствия обучению;
Недоучет информационных потребностей слушателей и остаточная информационная неудовлетворенность;
Затрудненный доступ к источникам профессиональной информации в медицинских учреждениях.
-
Профессиональная дезадаптация анестезиологов–реаниматологов детерминирована не стажем работы, а эффективностью личностных стратегий преодоления стрессов. Профилактировать развитие синдрома профессионального выгорания возможно посредством обучения конструктивным копинг-стратегиям.
-
Мобилизация таких нереализованных ресурсов, как повышение внимания к бытовым условиям и эргономике рабочего места в широком ее понимании, психологическому сопровождению профессиональной деятельности, позволяет повысить профессиональный уровень и самооценку специалиста.
Новизна исследования
Установлено улучшение показателей лечения пациентов в результате комплексной подготовки анестезиологов–реаниматологов, включающей на первом этапе обучение на циклах с последующими практическими занятиями на рабочих местах по избранным вопросам специальности.
В результате комплексного изучения последипломной подготовки анестезиологов–реаниматологов выявлено наличие нереализованных ресурсов ее оптимизации. Определены наиболее слабые стороны учебного процесса и профессионального становления специалиста анестезиолога–реаниматолога и предложены целенаправленные корректирующие изменения.
Впервые с использованием анкетных опросов и других валидизированных и оригинальных психодиагностических инструментов обозначен феномен «сухого остатка» обучения – тех знаний и навыков, которые наиболее востребованы в дальнейшей профессиональной деятельности. Изучение данного феномена выявило, в частности, необходимость психологической подготовки анестезиологов–реаниматологов.
В связи с констатацией необходимости использования методов медицинской психологии в подготовке анестезиологов–реаниматологов, с помощью психодиагностических тестов выяснены аффективные особенности врачей, а также впервые определены копинг-механизмы, с помощью которых анестезиологи–реаниматологи могут совладать с вредными факторами своей стрессогенной профессии.
На основе впервые проведенного системного анализа познавательных стилей преподавателей и обучаемых установлено снижение усвоения информации при несоответствии этих познавательных стилей.
Посредством анкетирования слушателей и SWOT-анализа выявлены характеристики успешного преподавателя анестезиологии и реаниматологии системы последипломной подготовки врачей и определены важнейшие трудности на пути его становления.
На основании катамнестической оценки эффективности трансформации учебной программы в соответствии с информационным запросом и социально-психологической потребностью анестезиологов–реаниматологов установлено снижение остаточной информационной неудовлетворенности врачей по конкретным разделам специальности.
С помощью широкого опроса выявлен комплекс взаимообусловленных трудностей профессиональной деятельности анестезиологов–реаниматологов. Установлены важнейшие профессионально-бытовые атрибуты и показана их ресурсная роль в обеспечении эффективности труда врачей.
Практическая значимость полученных результатов
Определена оптимальная структура подготовки - теоретическое обучение на циклах с последующим выездом преподавателя непосредственно на рабочее место слушателей для проведения практических занятий (мастер-классов, консультаций), - наиболее эффективно повышающая клинические результаты деятельности специалиста.
Выявление факторов замедления профессионального роста АР позволило предложить и реализовать комплекс мер, направленных на совершенствование последипломного образования АР.
Акцентирование внимания слушателей на проблемах организационно-бытовой атрибутики позволило повысить активность врачей в повышении рационального обустройства профессиональной деятельности. Предложена и обоснована концепция последипломной подготовки, в которой психологической поддержке врача отведено достойное место.
Предложена и апробирована программа психологической подготовки в рамках последипломного образования АР, а также психологического сопровождения профессиональной деятельности. Впервые в программы последипломной подготовки внесены существенные изменения на основании результатов диагностики психосоциальных и медицинских проблем.
Указаны пути оптимизации условий труда АР на рабочем месте и осуществлены настойчивые попытки привлечения внимания руководителей здравоохранения к организационным аспектам профессиональной деятельности врачей.
Личный вклад автора в исследование. Автором определены основные идеи и дизайн исследования. Создана и проанализирована компьютерная база данных, включающая более 2000 слушателей циклов усовершенствования врачей, проведенных кафедрой анестезиологии и реаниматологии СПбМАПО за период 2002–07 гг. Выполнен ретроспективный анализ базы данных о профессиональной карьере 356 выпускников клинической ординатуры СПбМАПО по специальности анестезиология и реаниматология, начиная с 1962 года. Проведены беседы, анкетирование и опросы более 800 практикующих анестезиологов–реаниматологов, 130 клинических ординаторов и 42 слушателей циклов профессиональной переподготовки. Отработана новая форма подготовки, включающая проведение мастер-классов на рабочем месте слушателей после курса теоретического обучения. Сформулированы выводы и практические рекомендации.
Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II и IV съездах Ассоциации анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада РФ (Архангельск, 2003; Санкт-Петербург, 2007), XXXVII научной конференции «Оптимизация больничной среды средствами новых технологий» (Хлопинские чтения: Санкт-Петербург, 2004), 499-м, 513-м и 522-м заседаниях научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (2006, 2007, 2008), XXXVIII научной конференции «Среда обитания, образ жизни и здоровье» (Санкт-Петербург, 2005), III-VI Всероссийских научно-методических конференциях «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2006–2009), Международном научно-практическом семинаре «Проблемы производственного травматизма и условий труда» (Санкт-Петербург, 2006), I и III Международных конгрессах по психосоматической медицине (Санкт-Петербург, 2006, 2008), 2-й Международной научной конференции «Донозология-2006. Проблемы диагностики и коррекции состояния здоровья в напряженной экологической среде обитания» (Санкт-Петербург, 2006), 2-м международном конгрессе по анестезиологии и интенсивной терапии стран Балтии (International Baltic Congress of Anesthesiology and Intensive Care, Таллинн,2006), Х съезде анестезиологов и реаниматологов России (Санкт-Петербург, 2006), Конференции «Психосоматические и соматопсихические расстройства в общемедицинской практике» (Санкт-Петербург, 2007), 2-м Беломорском симпозиуме «Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии» (Архангельск, 2007), заседании Ученого совета СПбМАПО (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов и главных специалистов «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» (Москва, 2007), Научно-практической юбилейной конференции «Современные проблемы хирургии» (Санкт-Петербург, 2007); сетевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии» (Санкт-Петербург, 2007), конгрессах «Евроанестезия» (The European Anaesthesiology Congress; Копенгаген, 2008; Милан, 2009), годичной учебно-методической конференции Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (2008).
Внедрение. Материалы диссертации включены в лекционные курсы и практические занятия кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом детской анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава». Результаты проведенного исследования внедрены в клиническую практику отделений анестезиологии и реанимации СПбМАПО, ФГУЗ клинической больницы №122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России, МСЧ ГУВД СПб и ЛО, ФГУ РНИИТО им. Р.Р. Вредена. При этом отмечено повышение эффективности интенсивной терапии пациентов с острой массивной кровопотерей и дыхательной недостаточностью.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 54 научные работы, из них одно руководство для врачей, два методических пособия, получивших гриф УМО, 1 глава в монографии, 12 статей в журналах, рекомендованных ВАК, одна статья и три тезиса в зарубежной печати. Наиболее значимые из них представлены в автореферате (50).
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 340 листах, включает введение, обзор литературы, 5 глав собственных исследований, выводы, практические рекомендации, список научных публикаций по теме исследования и перечень использованной литературы, включающий 427 источников, в том числе 126 отечественных и 301 англоязычный. Работа содержит 70 таблиц и 18 рисунков. Обсуждение результатов проведенных исследований приводится в контексте глав, каждая из которых имеет собственное заключение.
Организация обучения и медицинские ошибки
Организация обучения в свою очередь оказывает непосредственное влияние и на количество медицинских ошибок. Анализ причин наиболее часто встречающихся медицинских ошибок несет большой потенциал оптимизации процесса становления врача, причем в ближайшей перспективе. Отечественные и зарубежные данные свидетельствуют, что подавляющее большинство (70-90%) медицинских ошибок обусловлены «человеческим фактором» [5, 154, 159, 191, 223, 301, 354, 361, 367, 369, 393, 402, 417 и мн. др.]. Публикации, появившиеся на западе на рубеже XXI века, вызвали бурные дебаты в медицинских журналах и средствах массовой информации [300, 392, 393, 402]. В частности, на основании исследований [154, 392], институт медицины США (ЮМ) в отчете за 2000 год заключил, что в результате прямых врачебных ошибок в клиниках Америки ежегодно случается 98.000 (!) летальных исходов [284]. Для сравнения указывалось, что эта цифра превышает ежегодное количество смертей, связанных с ВИЧ-инфекцией, дорожными происшествиями или вследствие злокачественных опухолей молочной железы.
Еще большее число летальных исходов в клиниках США приводят Zhan С. и Miller M.R. - 195.000 смертей (!) ежегодно за период 2001-2003 гг. вследствие потенциально предотвратимых медицинских ошибок [426].
По данным Graf J. с соавторами, доля пациентов, столкнувшихся с медицинский ошибками, составляет 5-10% [142, 243], достигая, по данным других авторов, 50% от всех госпитализированных больных [136, 380]. Подобной отечественной статистики в доступной литературе встретить не удалось.
Анализ ошибок, проведенный Kevin G.M. Volpp и David Grande, позволил им прийти к заключению, что человеческий фактор не означает только недостаточности врачебных знаний или навыков и не должен рассматриваться в таком упрощенном виде. Это, скорее, собирательное понятие, включающее все ошибки, допущенные в силу разного рода, как субъективных, так и объективных причин — внешних воздействий. Причем последние, как правило, становятся результатом дефектов организации процесса подготовки либо, собственно, условий труда [402]. Такой вывод согласуется и с более ранними данными, где разные авторы, соглашаясь с необходимостью системного подхода в снижении ошибок, отмечают, что на организационных ошибках резидент не может учиться, а сами такие ошибки не позволяют ему от них избавиться [154, 299]. В числе организационных ошибок упоминаются постоянно звонящий пейджер, отвлекающий резидента от работы с больными или документами, неразборчивый почерк рукописных назначений, недостаточное количество информации для дежурного врача при вызове к незнакомому пациенту и усталость, о чем речь уже шла выше [402].
Особняком стоит проблема сокрытия ошибок, допущенных молодыми врачами, причем Kevin G.M. Volpp и David Grande считают, что отчасти она также носит организационный характер [402]. Причиной тому традиционное мнение кураторов об ошибках, как результате недостаточной подготовки обучаемого, и, соответственно, мерах воздействия, носящих преимущественно на-казательный характер [223, 368, 417]. В действительности ошибки «человеческого» фактора весьма разнородны по своей природе (невнимательность, ошибочная замена лекарств и т.д.) и зачастую они не связаны с уровнем профессиональных знаний и навыков [301, 354, 367].
Baele P.L. с коллегами из Бельгии полагают, что разбор тяжелых больных и конференции по летальности могут помочь в учебном процессе снизить количество ошибок и те, кто в течение 5 лет резидентуры их посещали, получили полную картину несчастий в анестезиологии [139]. Kevin G.M. Volpp и David Grande, однако, считают, что присутствие большого количества маститых коллег скорее препятствует откровенной дискуссии и, по их оценкам, только 54% резидентов сообщили лечащим врачам о наиболее серьезных ошибках, совершенных в прошлые годы. По их данным, 31% этих ошибок закончились смертью больных, однако это редко обсуждалось в дальнейшем с врачами, реально ответственными за пациентов [402]. Молчание - защитная реакция обучаемого на однобокое отношение руководителей к его ошибкам [274, 421]. С точки зрения оптимизации подготовки здесь также заложен большой потенциал, реализуемый через поощрение резидентов к обсуждению допущенных ими ошибок и более эффективному обучению. К организационным недостаткам, способствующим возникновению ошибок, относится дефицит данных в отношении уровня компетенции резидентов и числа выполненных процедур, необходимого для профессионального овладения ими. Уже упомянутый аккредитационный совет по последипломному медицинскому образованию США (ACGME), например, не имеет стандартов обучения процедурам в разных специальностях [363, 387]. Секция по последипломному обучению при американском совете внутренней медицины (The American Board of Internal Medicine) предоставляет только минимальные нормативы количества выполненных процедур, оставляя окончательное решение о степени подготовки резидента на откуп каждого обучающего госпиталя [http://www.abim.org/pubs/logbook.htm]. В европейских рекомендациях по последипломной подготовке анестезиологов, выпущенных в 2008 году, также приводятся лишь ориентировочные минимальные цифры тех или иных процедур, которые следует выполнить резидентам за 5 лет обучения [164]. Можно согласиться с [402], что для гарантии качества подготовки каждого молодого врача обучающим клиникам следует иметь формальные образовательные программы, проводить тематические освежающие курсы, преследующие дополнительную подготовку по тем или иным навыкам или процедурам, включая методы сердечно-легочной реанимации, нежели полагаться на индивидуальное преподавание, которое подвержено значительным колебаниям, или на обучение по ходу работы («learning by doing»). DeAnda А. и Gaba D.M. из Калифорнии считают, что обучение к тому же должно включать элемент натаскивания на распознавание инцидентов и реакцию на них [191].
Снижению количества ошибок и осложнений служит профессиональное владение навыками, причем не только мануальными, о чем пишут Fletcher G.C. с коллегами, акцентируя внимание на важности множества нетехнических сторон работы анестезиолога [223]. Среди немануальных навыков - способность к командной работе, в том числе умение подчиняться лидеру бригады или самому становится им, умение строить взаимоотношения с коллегами, пациентами и их родственниками. В этом же перечне способность длительно сохранять внимание, следовать протоколу в сложных условиях, не быть поспешным или, напротив, медлительным при принятии решений и многое другое [424]. Хорошие анестезиологи владеют нетехническими навыками, но в программах обучения они до сих пор специально не фигурируют и методики обучения им — анкеты, тренинги, симуляторы - не вполне ясны [424].
Таким образом, медицинские ошибки нередко являются результатом организационных дефектов. Для уменьшения их количества публиковались и публикуются статьи и руководства по их профилактике, однако, проблема отнюдь не потеряла своей актуальности [188, 299, 302, 303, 310, 360 и мн. др.]. На этом фоне, согласно многочисленным данным, в анестезиологии произошли существенные позитивные сдвиги, обусловленные расширением мониторинга, внедрением симуляторов при подготовке специалистов, внимательным изучением уже накопленного опыта и публикацией практических рекомендаций [180, 181, 226, 251, 252, 382]. С этим, однако, не согласен автор большого обзора Robert Lagasse [290], который ставит под сомнение методологическую корректность проведенных подсчетов и, не стесняясь в выражениях, предлагает откровенно признать «короля голым» и начать, наконец, системное изучение проблемы медицинских ошибок в анестезиологии.
Частным, но исключительно актуальным моментом является взаимозависимость между психологическим состоянием врача и риском допущения им медицинских ошибок. На фоне большого количества исследований, посвященных анализу ошибок, влекущих те или иные неблагоприятные последствия для больных, значительно меньше внимания уделяется изучению врачей, совершающих их [414]. Подобные исследования, выполненные среди резидентов [266, 421], показали, что значительная доля резидентов (от 18% до 45%) допускали ошибки на разных стадиях подготовки. Причем авторы уверены, что жертвами ошибок становятся и сами специалисты («second victims»), сильные переживания у которых нередко приводят к формированию длительно перси 31 стирующих ощущений вины, стыда и т.д. Исследователи из медицинского колледжа Мауо, одного из крупнейших учебно-клинических центров США, показали взаимозависимость между медицинскими ошибками и некоторыми психологическими характеристиками благополучия врачей: качеством жизни, степенью эмоционального истощения и депрессии. При этом отмечается, что полученные результаты имеют не только статистическое, но и прямое клиническое значение, так как психологический дистресс специалиста, запуская порочный круг, будет приводить к дальнейшему ухудшению качества его профессионального труда [414].
Теоретическая подготовка в клинической ординатуре: пути модернизации
Поскольку осмысленная практика немыслима без хорошей теоретической подготовки, теоретические занятия ординаторов проводятся в строго определенные дни в соответствии с расписанием. В течение первого года лекции и семинары по вопросам общей и частной анестезиологии, в течение второго года — общей и частной реаниматологии. Основным формализованным инструментом оценки служило тестирование, проводимое в начале ординатуры, после завершения занятий по каждой теме и в конце обучения.
За период 2007 г. средняя доля правильных ответов КО 1 и 2 годов обучения при первом предъявлении тестов рубежного контроля в среднем оказалась равной 61±2,6% и 61,6±4,9%, соответственно. После устранения информационных пробелов повторное тестирование повышало процент верных ответов до зачетных 75% и выше. В качестве интегрального количественного показателя степени освоения теоретических вопросов можно рассматривать результаты итогового тестирования в конце двухгодичного обучения. Кроме того, сравнение результатов заключительного и базисного контроля, проводимого в самом начале клинической ординатуры и включающего только вопросы физиологии, биохимии и фармакологии, наглядно демонстрирует положительную динамику показателей (рис. 3.5). Согласно данным рис. 3.5, средний процент правильных ответов 161 клинического ординатора 2002-2007 гг. обучения с 48,8±2,3— 58,5±1,2% при базовом тестировании увеличивался до 86,8±3,3-92,5±1,5% на заключительном (р 0,05). Результаты тестов интересно было сравнить с субъективной удовлетворенностью молодых врачей курсом еженедельных семинаров (рис. 3.6.).
Согласно данным рис. 3.6., в 2006 г. о полной удовлетворенности сообщили 9 (32,1%) и 6 (30%), а в 2007 г. - 7 (26,9%) и 8 (33,4) КО 1 и 2 года, соответственно. Скорее удовлетворены лекциями и семинарами в 2006 г. остались 16 (57,1%) и 11 (55%), а в 2007 г. - 16 (61,5%) и 13 (54,3%) КО 1 и 2 года, соответственно. Таким образом, подавляющее большинство обучаемых (около 90%) остались полностью или большей частью удовлетворены теоретической подготовкой во время обучения в клинической ординатуре.
В то же время, самооценка готовности ординаторов к самостоятельной профессиональной деятельности выглядит достаточно осторожной (табл. 3.6).
На вопрос «Ощущаете ли Вы достаточность полученной профессиональной подготовки?» ни один ординатор не ответил однозначно. Большинство респондентов оценили свою подготовку как «скорее достаточную»: в 2006 г. так посчитали 14 (50%) и 15 (75%), а в 2007 г. - 12 (46,2%) и 18 (75%) КО 1 и 2 года обучения, соответственно. Скорее недостаточной в 2006 г. свою подготовку оценили 14 (50%) и 5 (25%), а в 2007 г. - 14 (53,8%) и 6 (25%) КО 1 и 2 года обучения, соответственно. Статистический анализ показал, что в 2007 году выпускники клинической ординатуры достоверно чаще (р 0,05) расценивали свою подготовку скорее достаточной и реже - скорее недостаточной по сравнению с ординаторами первого года. Среди ординаторов 2006 года статистически значимых отличий выявить не удалось.
То есть, несмотря на вполне благополучные результаты заключительного тестирования и общую удовлетворенность теоретическим курсом, значительная доля клинических ординаторов все же испытывает сомнения в отношении уровня полученных за время двухгодичного обучения знаний. На фоне многолетних дебатов вокруг критериев и инструментов оценки профессиональной подготовки врачей, полученные нами данные — еще одно свидетельство несовершенства методики тестирования. Поэтому, кроме тестирования, каждый выпускник клинической ординатуры сдает традиционный устный экзамен, который, по сути, является собеседованием, тема которого при необходимости распространяется далеко за пределы вопросов экзаменационного билета. Окончательный «экзамен» молодые специалисты сдают уже на своем рабочем месте, причем именно отзывам руководителей клинических подразделений и кураторов клинических баз, где остаются работать недавние выпускники, мы придаем особое значение.
С целью возможно точного выяснения наиболее слабых мест подготовки, порождающих у обучаемых сомнения по поводу качества всего полученного образования, провели дополнительное анкетирование. Его цель — выявление неудовлетворенности теми или иными разделами теоретической подготовки (рис. 3.7).
Анализ результатов, приведенных на рис. 3.7. показал, что среди учебных тем, по которым ординаторы испытывали дефицит информации, со значительным отрывом лидируют вопросы анестезиологии и реаниматологии в педиатрии, акушерстве, а также респираторная поддержка. В 2006 г. на дефицит информации по педиатрическим аспектам специальности пожаловались 14 (50%) и 13 (65%), а в 2007 г. - 14 (53,8%) и 16 (66,7%) КО 1 и 2 годов обучения, соответственно. О нехватке знаний по акушерским вопросам специальности в 2006 г. сообщили 11 (39,3%) и 8 (40%), а в 2007 г. - 11 (42,3%) и 10 (41,7%) КО 1 и 2 годов обучения, соответственно. По респираторной поддержке в 2006 г. нехватку информации ощущали 9 (32,1%) и 8 (40%), а в 2007 г. - 8 (30,7%) и 9 (37,5%) КО 1 и 2 годов обучения, соответственно.
Достойно упоминания, что ответы ординаторов 1 года часто отличались от ответов выпускников. Например, шестеро (21,4%) и трое (10,7%) ординаторов 1 года в 2006 г. ощущали дефицит информации соответственно по вопросам торакальной и кардиоанестезиологии; еще троим (10,7%) не хватило знаний по анестезиологическому обеспечению трансплантаций органов. В 2007 г. на нехватку знаний в этих областях указали соответственно 5 (19,2%), 3 (11,5%) и 2 (7,7%) ординаторов 1 года. Вероятно, это следует расценивать скорее как свидетельство чрезмерного увлечения молодых специалистов высокотехнологичными (т.е. модными) сферами специальности, нежели упущение программы. Слишком ранняя специализация в ущерб общеклинической подготовке приво 114 дит, как известно, к серьезным профессиональным трудностям и нигде в мире не практикуется.
Анкеты ординаторов 2 года отличались большей осознанностью и ответственностью: увеличился перечень тем и степень самокритичности к овладению ими. В 2006 г. и 2007 г. среди недостаточно освоенных по два выпускника отметили мониторинг в интенсивной терапии и анестезиологии - 10% и 8,3%, соответственно, тогда как ординаторы 1 года не вспомнили об этом разделе специальности. Знаний по нутриционной поддержке нехватило 2 (10%) выпускникам в 2006 г. и 3 (12,5%) - в 2007 г.; обучаемые 1 года также не вспомнили про эту область специальности. Нехватку предметного разбора анестезий, клинических случаев и летальных исходов совместно с преподавателями отметили по одному выпускнику в 2006 г. и 2007 г. - 5% и 4,2%, соответственно. Кроме того, ординаторы 2 года чаще указывали на ощущение недостаточности подготовки по экстренной анестезиологии, о чем в 2006 г. и 2007 г. сообщили по четыре выпускника (20% и 16,7%, соответственно). Тогда как по окончании 1 года обучения на это пожаловались только двое (7,2%) ординаторов в 2006 г. и один (3,8%) - в 2007 г. Дефицит подготовки по кардиоанестезиологии ощущали 3 (15%) и 4 (16,7%) выпускников в 2006 г. и 2007 г., соответственно. Нехватку подготовки по нейроанестезиологии в 2006 г. и 2007 г. испытывали по два выпускника (10% и 8,3%, соответственно), против двоих (7,1% ) и одного (3,8%) КО 1 года, соответственно. Примечательно, что дефицит информации по правовым вопросам, проблемам организации службы и ведения документации выпускники также упоминали значительно чаще. На эти разделы указали по трое выпускников в 2006 г. и 2007 г. (15% и 12,5%, соответственно), против одного (3,6%) и двоих (7,7%) ординаторов 1 года. Налицо определенный профессиональный рост!
Таким образом, по большинству указанных разделов выпускники продемонстрировали более серьезное отношение к степени их овладения, нежели ординаторы первого года. В то же время к окончанию ординатуры у обучаемых остается серьезный информационный дефицит по ряду ответственных разделов специальности.
Среди немануальных навыков основные трудности клинические ординаторы испытывали с диагностическим поиском (25% и 13,6% среди всех ординаторов 1 и 2 годов, соответственно). Ординаторы 2 года параллельно с профессиональным взрослением и большей практической самостоятельностью значительно чаще указывали на трудности общения с родственниками пациентов (25% против 10% у КО 1 года) и коллегами по работе — преимущественно хирургами - 6,8%) против 5% у обучаемых 1 года. Каждый десятый ординатор 1 года посетовал на неумение быстро реагировать в неотложной ситуации; проблемы с первичным осмотром пациента и работой с медицинской документацией испытывали по 5% КО 1 года.
Профессионально-бытовые потребности анестезиологов реаниматологов
Сегодня уже не секрет, что повышение качества и учебного процесса и собственно профессиональной деятельности АР не могут ограничиваться только удовлетворением информационных потребностей [75, 113]. Показано, как плохая организация труда, ухудшая психологический климат в коллективе и увеличивая текучесть кадров, способна снижать качество медицинской помощи [113, 323, 375, 383]. Поэтому, для выяснения организационно-бытовых условий и атрибутов успешной, безопасной и комфортной профессиональной деятельности вновь обратились к врачам с просьбой выступить в качестве экспертов. Кроме того, сравнили отзывы отечественных и западных специалистов.
Опрос резидентов и практикующих анестезиологов институтских клиник Бельгии выявил приоритеты, среди которых оказались: 1) облегчение профессиональных контактов с более опытными коллегами, 2) выделение времени на научную работу и самообразование, а также 3) обед и отдых [346]. Аналогичный, но более детальный скрининг, проводимый в течение двух лет среди наших слушателей, обозначил иные приоритеты. С помощью оригинального опросника, включающего 30 атрибутов эффективной профессиональной деятельности, врачам предложили выбрать 10 и пронумеровать их по мере убывания важности (1 балл - наиболее важная позиция, 10 баллов — наименее важная).
Мнения 196 слушателей шести последовательных сертификационных циклов в отношении важнейших профессионально-бытовых атрибутов показали хорошую сходимость как по перечню, так и по балльной оценке (табл. 4.7).
Из табл. 4.7 видно, что лидерами стали: 1) укомплектованность отделения обученным персоналом (4,06±0,6 баллов — 65,3% респондентов), 2) наличие современного мониторного оборудования (4,12±0,8 баллов — 72,4% респондентов), 3) аппаратуры для ИВ Л (4,25±0,5 баллов - 73,9% респондентов) и 4) хо 180 роший психологический климат в коллективе (4,71±0,8 баллов — 71,9% респондентов). Зависимость заработной платы от интенсивности труда оказалась на пятом месте (5,41±0,9 баллов - 64,3% респондентов).
Лидерство «укомплектованности обученным персоналом» среди прочих профессионально-бытовых атрибутов указывает ресурсы, а, по сути, - ключевое направление повышения качества практической деятельности АР. Причем, если «укомплектованность» — это общая проблема дефицита кадров, то «обученным» - сфера прямой ответственности системы последипломной подготовки. Подобная расстановка демонстрирует теснейшую связь между проблемами преподавания и собственно практической деятельностью. Иными словами ответы курсантов убеждают - модификация последипломной подготовки имеет неоспоримую прикладную, клиническую, направленность. По сути, — это лишь «цифровое» подтверждение того, что работать в коллективе профессионалов столь же приятнее, сколь и безопаснее.
Бедное материальное оснащение очень многих отделений АРИТ стало причиной того, что 142 из 196 (72,4%) и 145 из 196 (73,9%) респондентов на второе и третье место, соответственно, поставили необходимость наличия хороших мониторов и дыхательной аппаратуры. Различия между потребностями отечественных и западных врачей здесь также очевидны.
Хороший психологический климат в коллективе (четвертая позиция в рейтинге) как необходимый атрибут отметил 141 из 196 (71,9%) респондентов. Причем, для большинства АР он оказался важнее проблемы распределения финансового вознаграждения (126 из 196 чел— 64,3%, пятая позиция) и хороших взаимоотношений с руководителем (5,7±0,9 баллов, восьмая позиция рейтинга).
Ухудшению психологического климата могут способствовать, в том числе, наличие или отсутствие преемственности в работе с врачами других отделений. Согласно кумулятивным данным О.А. Сливина (2007 г.), негативное влияние на психологический климат в коллективе оказывает непонимание врачей смежных специальностей и администрации больниц целей и задач ОРИТ. В частности, было показано, что наиболее часто АР жаловались на распространенную практику «перекладывания» всех тяжелых больных на реанимацию, в том числе без показаний или «по приказу свыше» [113]. Таким образом, высокая потребность в благоприятном психологическом климате в коллективе перекликается с данными рейтинга «сухого остатка» обучения, демонстрируя необходимость психологического сопровождения деятельности анестезиологов-реаниматологов.
Распространенность административно-финансовых препятствий повышению квалификации нашло подтверждение в пожелании 127 из 196 (64,8%!) респондентов (6,1±0,7 баллов, шестая позиция) облегчить возможность регулярного профессионального совершенствования. Обеспечение рабочего места профессиональной периодикой посчитал необходимым каждый пятый (20,9%) оп 182 решенный (6,8±1 баллов, десятая позиция рейтинга). Более ни один из профессионально-бытовых атрибутов не набрал такого большого количества голосов.
Несколько удивляют позиции-аутсайдеры, свидетельствующие, что комфорт наших коллег интересует значительно меньше (табл.4.8).
Согласно данным табл. 4.8, только 75 из 196 (38%) коллег указали на важность того, где они обедают на рабочем месте и отдыхают, когда появляется такая возможность. Причем в рамках выбранной методики, где, чем больше количество набранных баллов, тем меньше потребность - из 10 возможных эти позиции получили 7,5±0,9 баллов. Таким образом, большинство опрошенных АР (62%) вообще не сочли эти стороны профессионального быта достойными упоминания. Не более четверти респондентов (47 из 196 чел. — 23,9%) отметили необходимость обеспечения санитарно-гигиеническими средствами и наличие в отделении душа, не говоря о том, что эти бытовые атрибуты набрали лишь 7,8±1,3 баллов. Только 29 (14,8%) коллег указали на необходимость тренажерного зала и бассейна в больнице (8±1 баллов) и лишь 10 (5% - наименьшее количество!) - отметили важность централизованной смены и обработки рабочей одежды (9,3±1,5 баллов).
Напрашивается вывод, что АР не привыкли задумываться о здоровье семьи и детей, когда приносят домой рабочую одежду, испачканную биологиче 183 скими жидкостями больных и инфицированную всеми мыслимыми микробами, привыкшими к большинству антибиотиков. Не хотят в больнице не только комнаты релаксации, тренажерного зала и бассейна, но и банального душа. Что это — скудность потребностей, привитая многолетним существованием в условиях недостаточного финансирования, или наоборот, своего рода самопожертвование в пользу пациентов и качества медицинской помощи? Думается, что однозначный ответ дать непросто, а истина лежит где-то посередине.
Представленные и многие другие данные становились основой предметного обсуждения вопроса со слушателями, проводимого обычно на заключительных совещаниях. Эти дискуссии вызывали неизменно высокую заинтересованность в аудитории и, как следствие, активный обмен мнениями, который, в свою очередь, фиксировался и впоследствии анализировался.
В попытке оценить результативность таких бесед провел прицельное анкетирование бывших курсантов, для чего примерно через год после окончания обучения разослали специальные анкеты по электронной почте или просили ответить на них в телефонном разговоре. Из 51 заполненной анкеты оказалось, что более половины опрошенных (27 чел. — 52,9%) после обучения на кафедре стали уделять больше внимания проблеме оптимизации рабочего места АР, причем наиболее значимо возросла активность врачей, направленная на облегчение доступа к источникам профессиональной информации — электронным и бумажным - на это указал каждый второй (!) респондент (27 чел. - 52,9%). Более активную позицию в отношении обустройства мест для отдыха и приема пищи заняли 9 (17,6%) бывших курсантов; 6 (11,8%) слушателей стали уделять больше внимания проблеме обеспечения рабочих мест санитарно-гигиеническими средствами, централизованной смены рабочей одежды и т.п. У 12 (23,5%) респондентов увеличилась активность, направленная на улучшение лекарственного обеспечения. Представляется особенно важным, что обучение на кафедре активизировало каждого третьего врача (18 чел. — 35,3%) к более ре 184 гулярному повышению квалификации. Правда, трое (5,9%) бывших слушателей никаких подобных изменений у себя не обнаружили.
Актуальность такой пропагандистской деятельности подтверждается и результатами исследования, проведенного О.А. Сливиным (2007), где было выявлено, что почти четверть (23,4%) всех АР Ленинградской области совершенно не удовлетворены организацией труда на рабочем месте. Причем, среди причин неудовлетворенности указаны неукомплектованность штатов, отсутствие ординаторской и условий для отдыха, а также высокий спрос с врачей при отсутствии необходимых условий труда [113].
Разработка, преподавание и результаты внедрения практических рекомендаций по применению механической поддержки кровообращения методом внутриаортальной баллонной контрпульсации
В настоящее время активно применяются различные системы вспомогательного кровообращения. Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) с помощью насоса-баллона относится к наиболее широко применяемым методам механической поддержки кровообращения как в нашей стране, так и за рубежом.
Сегодня, в отличие от тактики лечения больных ОИМ, не существует единых рекомендаций по применению ВАБК при кардиохирургических вмешательствах. Единственной прогностической шкалой риска развития СМВ, требующего применения профилактической превентивной ВАБК, является шкала, созданная Dunning J. с соавторами (2003).
По данным литературы, частота использования ВАБК в кардиохирургических центрах варьирует в широком диапазоне от 1,5% до 28% [Беселия К.В.,1991; Еременко А.А., 2006; Надирадзе 3.3., 2006; Почуев Г.Н., 1989; Шумаков Д.В., 2000; Baskett R.J. et al., 2002; Cohen M. et al., 2003; Dyub A.M. et al., 2008; Trost J.C., Hillis L.D., 2006]. Можно предположить, что в некоторых центрах ВАБК используется недостаточно, а в других — показания к ее применению чрезмерно расширены. С момента первых наблюдений и публикаций в 70-х годах прошлого столетия частота использования ВАБК неуклонно росла. Этому способствовали4 совершенствование оборудования, разработка анти-тромбогенных материалов, внедрение в практику перкутанных методик постановки свернутых фабричным способом баллонов. С другой стороны неуклонно возрастали тяжесть кардиохирургических пациентов, расширялись показания к их оперативному лечению в сочетании с увеличением объема и сложности вмешательств.
Решение об использовании ВАБК должно основываться на соотношении всех плюсов и минусов от ее проведения для каждого конкретного пациента. Последнее обстоятельство, в свою очередь, послужило толчком к созданию собственных рекомендаций об использовании ВАБК и включению их в преподавание на циклах усовершенствования.
В основу рекомендаций, составленных сотрудниками кафедры анестезиологии и реаниматологии СПбМАПО, легли следующие международные и отечественные руководства:
Рекомендации Американского Колледжа Кардиологов и Американской Сердечной Ассоциация (АСС/АНА) по коронарному шунтированию [Eagle К.А., Guyton R.A., 2004];
Рекомендации Американского Колледжа Кардиологов и Американской Сердечной Ассоциация (АСС/АНА) по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST [Antman Е.М., 2004];
Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов «Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» [Республиканский центр атеросклероза. — Электронный ресурс: http://www.athero.ru/guidelines.htm.];
Рекомендации Американского Колледжа Кардиологов и Американской Сердечной Ассоциации (АСС/АНА) по чрескожным коронарным интервенциям [Smith S.C.Jr., 2001];
Рекомендации Европейского кардиологического общества по диагностике и лечению острой сердечной недостаточности [Nieminen M.S., 2005]. Согласно рекомендациям кафедры, решение о необходимости и сроках начала превентивной предоперационной ВАБК как при плановых, так и экстренных и неотложных операциях принимается консилиумом при обсуждении плана оперативного вмешательства на основании объективных данных предоперационного обследования и оценки факторов риска по системе EuroScore [Roques F. et al.,1999] и шкале риска развития СМВ, требующего применения ВАБК [Dunning J. et al., 2003].
В случае принятия решения о начале превентивной ВАБК за несколько часов или дней перед операцией постановку насоса-баллона для ВАБК целесообразно проводить в рентгеноперационной одновременно с катетеризацией легочной артерии термодилюционным катетером Swan-Ganz. Если принято решение о начале превентивной ВАБК в операционной до или после индукции в анестезию, окончательное решение принимается на основании показателей центральной гемодинамики, полученных при катетеризации ЛА катетером Swan-Ganz.
Показанием для превентивной ВАБК на основании данных анамнеза и результатов предоперационного обследования является комбинация, по крайней мере, 3 из следующих критериев:
1. при оценке факторов риска по системе EuroScore сумма баллов 9 баллов и прогнозируемая летальность 15%;
2. при оценке факторов развития СМВ, требующего применения ВАБК, сумма баллов 10;
3. дисфункция левого желудочка умеренная ФИ ЛЖ 31 -50%;
4. дисфункция левого желудочка тяжелая: ФИ ЛЖ 30%;
5. стеноз ствола левой коронарной артерии 75%;
6. повторная операция на сердце;
7. угрожающее предоперационное состояние - любое из перечисленных: желудочковая тахикардия; фибрилляция желудочков или клиническая смерть; периоперационный массаж сердца; ИВЛ до прибытия в операционную; инотропная поддержка, олигурия 10 мл/ч или анурия;
8. потребность во внутривенной инфузии нитратов до поступления в операционную;
9. ОИМ в сроки 10 дней;
10. осложненное рентгенэндоваскулярное вмешательство;
11. неотложная операция - клинический статус пациента включает любой из следующих признаков: продолжающаяся ишемия, включая стенокардию покоя, несмотря на максимальную терапию; ОИМ в пределах 24 часов до операции; постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки и/или митральная недостаточность; отек легких, требующий интубации трахеи и проведение респираторной поддержки; кардиогенный шок, требующий циркуляторной поддержки;
12. жизнеспасающая операция — пациент подвергается СЛР на пути в операционную или до индукции анестезии.
Решение о необходимости ВАБК интраоперационно принимается консилиумом при невозможности отключения аппарата искусственного кровообращения (АИК) или неадекватной гемодинамике в ближайшие 10—15 минут после прекращения перфузии на основании следующих признаков:
1. отсутствие собственного выброса на фоне параллельной перфузии после снятия зажима с аорты;
2. отсутствие адекватной гемодинамической реакции на терапевтические дозы симпатомиметиков при попытке отключения АИК;
3. систолическое АД 70 мм рт. ст.;
4. среднее АД 50 мм рт. ст;
5. сердечный индекс (СИ) на фоне инотропной поддержки1 в терапевтиче-ских дозах симпатомиметиков 2,0 л-мин -м ";
6. снижение темпа диуреза 10 мл-ч !;
7. р02 смешанной венозной крови 30 мм рт. ст;
8. индекс потребления кислорода 115 мл-мин -м .
Терапевтическими дозами симпатомиметиков при лечении СМВ являются [Рекомендации Комитета экспертов Всероссийского научного- общества кардиологов «Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности». http://www.cardiosite.ru/medical/recom-dia.asp.; Nieminen M.S., 2005]:
1. допамин и добутамин 5-10 мкг-кг -мин ;
2. эпинефрин (адреналин) 0,01-0,1 мкг-кг"1 -мин \
3. норэпинефрин (норадреналин) 0,05-0,1 мкг-кг 1 -мин ;
4. фенилэфрин (мезатон) 0,05-0,5 мкг-кг -мин 1.
Постановку насоса-баллона для ВАБК при неадекватной гемодинамике целесообразно проводить после повторного включения АИК на фоне параллельного ИК!
Консилиум должен быть проведен в течение указанного периода времени (10—15 минут) с участием профессора, курирующего кардиоанестезиологиче-скую службу, заведующего АРИТ, оперирующего хирурга и анестезиолога, проводящего анестезиологическое пособие. Решение о применение ВАБК считается правомочным, если за него высказались 3 из 4 участников консилиума.
