Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время ВИЧ-инфекция (ВИЧ/СПИД) приобрела размах всемирной широкомасштабной эпидемии (Покровский В.В. и др., 2003; ЮНЭИДС/ВОЗ, 2003; ЮНЭЙДС, 2004). Увеличивая детскую смертность, снижая продолжительность жизни, создавая беспрецедентные трудности для системы здравоохранения, приводя к росту числа сирот и дестабилизации экономики, СПИД превратился в настоящую угрозу существованию и развитию всего человечества.
Оценивая эпидемическую ситуацию по ВИЧ-инфекции в России в середине 90-х годов, можно сделать заключение: страна находилась в раннем периоде эпидемии, которая до 1996 г. развивалась посредством реализации преимущественно полового пути передачи (Инфекционный бюллетень, 1997; Покровский В.В., 1996). С 1996 года наблюдается неуклонный рост заболеваемости и более 80% вновь выявленных в 1999 - 2001 гг. случаев заражения ВИЧ отмечено среди лиц, употребляющих психоактивные вещества инъекционным способом (Покровский В.В., 2004). В настоящее время Россия по темпам прироста числа ВИЧ-инфицированных занимает одно из лидирующих мест в мире (Лобзин Ю.В., Жданов К.В., 2003; Онищенко Г.Г., 2001; Онищенко Г.Г. и др., 1997; Покровский В.В., 2004; Рахманова А. Г. и др., 2004).
Количество ВИЧ-инфицированных в стране превысило 300 000 человек. Имеются четкие признаки перехода эпидемии в третью фазу, когда ВИЧ-инфекция выходит за пределы традиционных групп повышенного риска, в частности - из среды наркопотребителей в общую популяцию. Около 90% женщин, зараженных ВИЧ, находятся в детородном возрасте. Это влечет за собой проблему распространения ВИЧ-инфекции от матери к ребенку во время беременности и родов (Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку, ВОЗ, 2004; Рахманова А.Г., 2001; Соколова Е. В. и др., 2004; CDC, 2002; Heather D. Watt, 2002; Minkoff Н., 2003; WHO/CDC РМТСТ, 2004). В 2000 году Россия вошла и в число стран с наиболее высокой заболеваемостью туберкулезом, что существенно повысило вероятность увеличения случаев сочетанной патологии - туберкулез + ВИЧ/СПИД' (2% больных туберкулезом страдают ВИЧ/СПИДом) (Карачунский М. А., 2000; Фролова О.П., 1998, 2002; Jones В.Е., 2003; USPHSADSA, 2000; WHO, 2003).
,_.._, _r..._.>TJH. и др., 2001; НАЦИОНАЛЬНАЯ( БИБЛИОТЕКА I
c.ntf**m/iifa !
Большая часть больных ВИЧ-инфекцией в последние годы относится к потребителям психоактивных веществ инъекционным способом. Это привело к увеличению числа пациентов, одновременно инфицированных гепатитами В, С (Канестри В.Г. и др., 2001; Braitstein Р., 2004; Dieterich D.T., 2003; Graham С, 2001); при этом инфекции оказывают взаимопрогрессирующее действие. Полиморфность клинических проявлений у ВИЧ-инфицированных, разнообразие вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций (туберкулез, микозы, неврологические проявления, онкологические заболевания и другие) (Гяургиева О.Х
Покровский В.В. и др., 2001; Рахманова А.Г. и др., 2000, 2004; Benson С.А. et al., 2004; Saag M.S. et al., 2000; Samaranayake L.P. et al., 2002; Skiest Daniel J., 2002), акушерско-гинекологические, дерматовенерологические проблемы требуют специальных полидисциплинарных подходов к изучению ВИЧ-инфекции.
В России имеются свои особенности эпидемического процесса, характеризующиеся тем, что за короткий срок с 1996 по 2001 год произошло массовое заражение большого количества людей, в основном, в результате употребления наркотиков. Часть из них уже перешли, или в ближайшем будущем перейдут в стадию вторичных заболеваний, характеризующуюся разнообразными клиническими проявлениями. Эти пациенты начинают активно обращаться за медицинской помощью в различные ЛПУ с проявлениями туберкулеза, за акушерско-гинекологической, хирургической, дерматовенерологической и другими видами помощи. Оказание квалифицированной помощи этим пациентам, учитывая многообразие проявлений ВИЧ-инфекции/СПИДа, возможно только при совместной работе специалистов различного профиля, т.е. на основе интеграции многих дисциплин. Проблема ВИЧ-инфекции/СПИДа является комплексной мультидисциплинарной медико-социальной проблемой, охватывающей практически все разделы медицины. Дифференцированные обучающие программы позволяют с большей глубиной представлять принципы диагностики, профилактики, клиники и лечения ВИЧ-инфекции, что будет способствовать совершенствованию всесторонней помощи пациентам, проведению профилактической работы в целях снижения заболеваемости.
Эти предпосылки явились основой для разработки и обоснования учебных программ для специалистов различного профиля (акушеров, фтизиатров, наркологов, педиатров и др.) при участии ресурсов Канадско-Российского проекта по борьбе со СПИДом. В настоящее время программы используются в СПб МАПО для обучения специалистов России, с учетом Унифицированной программы последипломного обучения врачей по инфекционным болезням, разработанной при нашем участии и утвержденной МЗ РФ.
Очевидно, что в условиях развивающейся эпидемии, представляющей угрозу национальному благополучию, подготовка медицинских работников по проблемам ВИЧ/СПИДа является приоритетной. В свою очередь, разработка и совершенствование обучающих программ, организация обучения, разработка и внедрение новых форм преподавания возможны только в результате проведения научных исследований по организационным, клиническим, патогенетическим, эпидемиологическим и профилактическим аспектам ВИЧ-инфекции/СПИДа.
Цель исследования. Охарактеризовать клинику ВИЧ-инфекции и обусловленных ею оппортунистических инфекций и вторичных заболеваний, для разработки программ мультидисциплинарной подготовки медицинских работников и улучшения качества оказания помощи больным ВИЧ-инфекцией.
Задачи исследования.
-
Представить динамику развития эпидемии ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге за период с 1988 по 2003 год с исследованием распространения субтипов ВИЧ-1, уточнением их прогностического значения в распространении и течении заболевания у жителей города и других регионов России.
-
Проанализировать клинико-лабораторные и эпидемиологические данные больных ВИЧ-инфекцией за 1988 - 2003 гг. и показать роль социальных и медицинских факторов, влияющих на скорость прогрессирования заболевания, развитие оппортунистических инфекций и вторичных заболеваний.
-
На основе клинико-морфологических. данных у больных ВИЧ-инфекцией определить частоту вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций за периоды: 1988-1999 и 2000-2003 годы с уточнением роли различных специалистов в диагностике, лечении, профилактике заболевания и разработать мультидисциплинарные подходы к подготовке медицинских работников в целях улучшения качества оказания помощи больным.
-
Изучить течение беременности и родов у пациентов с ВИЧ-инфекций, употребляющих инъекционные наркотики; определить значение быстрого теста (rapid test) для диагностики ВИЧ-инфекции у беременных с неизвестным ВИЧ-статусом и результаты химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку и разработать программы подготовки акушеров-гинекологов, неонатологов.
-
Провести комплексную оценку подготовки по проблемам ВИЧ-инфекции/СПИДа на основании анкетирования студентов медицинского ВУЗа и специалистов различного профиля (акушеров-гинекологов, фтизиатров, наркологов и других) с использованием результатов исследования в разработке дифференцированных программ обучения.
-
Разработать учебные программы по ВИЧ-инфекции и оценить их эффективность на основе мультидисциплинарного подхода к проблеме с целью активизации федеральных программ по СПИДу посредством создания системы постоянной и более динамичной ассимиляции международного опыта в этой области.
-
Оценить эффективность работы мультидисциплинарных программ на основе тестирования обученных специалистов и активизации выявления больных ВИЧ-инфекцией в регионах, где врачи прошли интенсивное обучение по дифференцированным программам.
Научная новизна исследования. Впервые проведен многолетний анализ развития эпидемии ВИЧ-инфекции в мегаполисе с высоким уровнем заболеваемости, показана роль определения субтипов ВИЧ, определена значимость мультидисциплинарного подхода к различным аспектам диагностики, лечения и профилактики болезни и разработана модель подготовки медицинского работника по проблемам ВИЧ-инфекции.
Установлены закономерности развития ВИЧ-инфекции у наркопотребителей, охарактеризованы оппортунистические инфекции и
вторичные заболевания, определяющие быстрое прогрессироваиие до стадии СПИДа и неблагоприятный исход заболевания. Показано, что активные инъекционные наркопотребители, вовлеченные в эпидемию ВИЧ-инфекции и гепатитов С и В имеют неблагоприятный прогноз, обусловленный присоединением гнойно-септических осложнений и развитием цирроза печени.
Впервые определено, что у инъекционных наркопотребителей в стадию СПИДа важнейшей причиной смерти является генерализованный туберкулез и значительно реже другие оппортунистические инфекции.
Установлена взаимосвязь между этиологической формой вирусного гепатита и путем передачи ВИЧ-инфекции: гепатит В чаще встречался у лиц с половым путем передачи, С и В+С - у инъекционных наркопотребителей. Определена частота развития цирроза печени в этиологической структуре вирусных гепатитов и в структуре причин смерти больных ВИЧ-инфекцией.
Выделены причины смерти больных СПИДом в разные периоды эпидемии. Показано, что в начальный период (1988 - 1999 гг.) в структуре причин смерти преобладали генерализованная ЦМВИ и криптококковая инфекция, в 2000 - 2003 гг. - генерализованный туберкулез, а также хронический вирусный гепатит в стадии цирроза.
Проведен многофакторный анализ особенностей течения беременности и родов у женщин с ВИЧ-инфекцией с учетом наркопотребления и антиретровирусной профилактики. Установлено, что у наркозависимых ВИЧ-инфицированных беременных чаще развивается РНК-вирусный плацентит. На основании использования быстрого теста (rapid test) для диагностики ВИЧ-инфекции у беременных женщин без адекватного пренатального наблюдения с неизвестным ВИЧ-статусом к моменту родов, представлены результаты химиопрофилактики ВИЧ-инфекции у новорожденных.
Впервые по многолетним клинико-морфологическим данным у больных на разных стадиях ВИЧ-инфекции определена целесообразность и необходимость участия конкретных специалистов в диагностике и комплексной терапии больных и разработаны комплексные дифференцированные обучающие программы.
Обоснована подготовка медицинских работников (фтизиатров, акушеров-гинекологов, наркологов и других) и разработан новый подход к подготовке обучающих программ при совместном участии разных специалистов по каждому разделу.
Практическая значимость и внедрение в практику.
В работе представлены материалы длительных наблюдений по течению ВИЧ-инфекции с характеристикой поражения различных органов и систем, что положено в основу подготовки специалистов с использованием мультидисциплинарного подхода. Разработана система всестороннего оказания помощи ВИЧ-инфицированным - с привлечением специалистов различного профиля, акушеров-гинекологов, наркологов, фтизиатров, психиатров и психотерапевтов, эпидемиологов, дерматовенерологов, невропатологов, наркологов в целях комплексного решения многосторонних задач, касающихся
проблемы ВИЧ/СПИДа. Показана практическая значимость определения циркуляции субтипов ВИЧ; мутаций вируса, связанных с резистентностью к антиретровирусным препаратам, что имеет преимущества в экономическом плане; значимость применения экспресс теста у беременных. Проведенные клинико-морфологические исследования показывают роль специалистов разных специальностей при работе с больным ВИЧ-инфекцией/СПИДом.
Все это явилось основой для реализации одной из основных задач -подготовки дифференцированных программ обучения для специалистов по проблемам ВИЧ/СПИДа с использованием международного опыта:
Базовая программа «ВИЧ-инфекция»
«Наркология и ВИЧ-инфекция» - для наркологов
«Клинические аспекты акушерства и гинекологии и ВИЧ-инфекция» - для акушеров-гинекологов
«Фтизиатрия и ВИЧ-инфекция» - для фтизиатров
«Дерматовенерология и ВИЧ-инфекция» - для дерматовенерологов
«Неврология и ВИЧ-инфекция» - для невропатологов
«ВИЧ-инфекция - социально-психологические аспекты» - для психотерапевтов, психологов
«ВИЧ/СПИД, вирусные гепатиты — эпидемиологические, клинические аспекты» - для эпидемиологов
«Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции» - для врачей лаборантов, вирусологов
Программы составлены в соответствии с международными стандартами при участии специалистов Канады, США. При этом учтены отечественный опыт работы, методические рекомендации МЗ России, Российского федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом. Предусмотрено также включение специальных разделов, отражающих систему здравоохранения Российской Федерации, особенности ее финансирования и национальные приоритеты.
Разработанные программы позволяют осуществлять подготовку по проблемам ВИЧ/СПИДа как сотрудников центров по профилактике и борьбе со СПИДом, так и различных специалистов других клинических и медико-профилактических учреждений. Это является важным фактором сдерживания эпидемии, представляющей угрозу национальному благополучию нашей страны. Знания, полученные каждым специалистом, помогут ему проводить диагностическую и профилактическую работу по проблемам ВИЧ-инфекции. Программы обладают гибкостью, что позволяет вносить изменения в зависимости от конкретной ситуации, изменяя продолжительность обучения и содержание.
Программы были направлены в адрес Департамента Госсанэпиднадзора Минздрава России, получили одобрение и были включены в новую федеральную программу по профилактике и борьбе со СПИД на 2002 - 2007 гг. В проект программы включены следующие темы: "Разработка клинико-лабораторных критериев прогрессирования ВИЧ-инфекции и эффективности ее
терапии", "Организация последипломной подготовки специалистов по проблеме ВИЧ/СПИД в СПб МАПО" и "Изучение основных звеньев патогенеза ВИЧ-инфекции".
Основные руководства и пособия, в которых в порядке внедрения использованы результаты исследования:
Руководство для врачей общей практики «Инфекционные болезни» Раздел «Подготовка врачей общей практики на кафедре инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПИД в МАПО СПб». - 1995
Унифицированная программа последипломного обучения врачей по инфекционным болезням. - Москва, 1999. - Утверждена руководителем Департамента образовательных медицинских учреждений и кадровой политики МЗ РФ Н.Н.Володиным 27 ноября 1999 г.
Квалификационные тесты по инфекционным болезням. - Москва, 1999. -238 с. Под редакцией проф. М.Х.Турьянова, проф. А.Г.Рахмановой, проф. В П.Тиминой, доц. О.В Ямпольской. Утверждены зам министра здравоохранения РФ В.Д.Володиным.
Методическое руководство «Программы обучения по ВИЧ-инфекции и СПИДу в системе последипломной подготовки специалистов здравоохранения». Программы подготовлены под руководством проректора по учебной работе проф. Щербо А.П., при участии специалистов Канады, рассмотрены и утверждены методическим советом СПбМАПО, 2001.
Учебно-методическое пособие для врачей. «Профилактика вертикальной передачи ВИЧ-инфекции» при участии сотрудников кафедры инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПИД СПбМАПО. Рекомендовано к использованию решением Проблемной Учебно-методической Комиссии по инфекционным болезням от 08.07.2003.
Учебное пособие «Инфекции, передающиеся половым путем, в общей врачебной практике». Раздел ВИЧ-инфекция - 2003. Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей.
Методическое пособие. Отделения инфекционных заболеваний и иммунопрофилактики поликлиник. Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга, Центр Госсанэпиднадзора, 2003.
Учебное пособие «Профилактика в общей врачебной практике», раздел «Профилактика социально значимых инфекционных заболеваний», 2004. Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей.
«Выписка из инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности, родов и в период новорожденное». Утверждено Первым заместителем председателя Комитета по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга, 2004
Материалы диссертации внедрены в работу инфекционной больницы № 30 им. С.П.Боткина г. Санкт-Петербурга; Республиканской клинической инфекционной больницы (Научно-практический центр профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей); Центров по профилактике и борьбе со СПИД г Санкт-Петербурга, Вологодской, Калининградской областей, Ямало-Ненецкого округа.
Материалы диссертации внедрены в педагогический процесс ряда кафедр Санкт-Петербургской МАПО; Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад. И П Павлова; Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.
Положения, выносимые на защиту. 1 Рост эпидемии ВИЧ-инфекции в мегаполисе Санкт-Петербурге и других обследованных регионах характеризуется увеличением заболеваемости среди инъекционных наркопотребителей (концентрированная стадия) с переходом эпидемического процесса в генерализованную стадию, что способствовало увеличению полового пути передачи в 14 раз, количества ВИЧ-инфицированных женщин, беременных, родов в 15 раз и инфицирования детей. От 20% до 60% из числа зарегистрированных случаев составляли лица, не проживавшие по месту выявления ВИЧ-инфекции. Это свидетельствует о выраженных миграционных процессах, определяющих преимущественную циркуляцию субтипа А и выделение нового субтипа A/Bpol/AV3.
2. Обоснована необходимость участия в решении проблемы ВИЧ-инфекции специалистов различного профиля на основании особенностей клинических проявлений ВИЧ-инфекции (полиорганная патология); результатов анализа летальных исходов и клинико-морфологических сопоставлений; влияния социальных и медицинских факторов на прогрессирование у инъекционных наркопотребителей; развития патологии беременности, родов и патологии новорожденных; необходимости внедрения экстренной системы обследования на ВИЧ-инфекцию беременных при неизвестном статусе к родам и возможностей химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку. Это имеет принципиальное значение для раннего выявления больных, их адекватного лечения и проведения комплекса профилактических мероприятий.
-
Установлена недостаточная подготовка медицинских работников, заключавшаяся в различных подходах к оценке эпидемической ситуации (выявление больных, консультирование, знание оппортунистических инфекций и вторичных заболеваний) Это послужило основанием для разработки научно обоснованного мультидисциплинарного подхода к обучению акушеров-гинекологов, наркологов, фтизиатров, инфекционистов, эпидемиологов, психиатров и других специалистов.
-
Международный опыт и совместные международные проекты со странами, вовлеченными в эпидемию задолго до нашей страны, анализ клинико-эпидемиологической ситуации позволили разработать
дифференцированные обучающие программы. В процессе их использования показана высокая эффективность на региональном и федеральном уровне. Оценка эффективности работы программ в регионах, где врачи прошли интенсивное обучение (1999 - 2001 гг.), показала значительно более высокий уровень подготовки специалистов в 2001 - 2003 гг. по сравнению с 1995 - 2000 годом.
5. Разработана мультидисциплинарная модель подготовки медицинских работников по ВИЧ-инфекции, представляющая собой совокупность дифференцированных обучающих программ для обучения акушеров-гинекологов, наркологов, фтизиатров, инфекционистов, эпидемиологов, психиатров и других специалистов; общие методологические принципы и этапы подготовки медицинских работников.
Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на 27 конференциях, съездах, симпозиумах, семинарах, в том числе:
Бинациональный семинар США-Россия «Стратегии предупреждения наркоманий и связанных с ними инфекционных заболеваний» (Санкт-Петербург, 1999)
3-rd European conference on the methods and results of social and research on AIDS (Amsterdam, 2000)
XIII International AIDS Conference (Durban, South Africa, 2000)
Международные научно-практические семинары в рамках Канадско-Российского проекта по СПИДу 1998-2000 гг. - 4 семинара
Международная научно-практическая конференция "Использование современных методов в борьбе с ВИЧ/СПИДом в России» (Санкт-Петербург, 2000, в рамках Канадско-Российского проекта по СПИДу)
I Российская научно-практическая конференция по вопросам ВИЧ-инфекции, СПИД и парентеральных гепатитов (Суздаль, 2001)
Научно-практические конференции по медицинской микологии (Санкт-Петербург, 2002, 2003, 2004, 2005 гг.)
XIV International AIDS Conference (Barcelona, 2002)
VIII Российско-Итальянская конференция «Проблемы инфекции в клинической медицине» (Санкт-Петербург, 2002)
VI Российский съезд врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003)
14-th International Conference on the Reduction of Drug Related Harm. Strengthening Partnerships for a Safer Future (Thailand, 2003)
XV International AIDS Conference (Thailand, 2004)
Международная научно-практическая конференция по вопросам ВИЧ-инфекции и вирусных парентеральных гепатитов (Суздаль, 2004)
Международный семинар в рамках международного проекта «Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку» (при поддержке Фонда помощи детям с ВИЧ-инфекцией им. Элизабет Глейзер и CDC (США) (Санкт-Петербург, 2004)
Публикации по материалам исследования. По теме диссертации опубликовано 98 научных работ, основные из которых приведены в конце автореферата, в том числе главы в 2 монографиях, 9 - на международном уровне, статьи в центральных журналах - 10.
Личный вклад автора. Автором была составлена комплексная программа
исследования Проведено динамическое клиническое и эпидемиологическое
изучение данных у 869 больных ВИЧ-инфекцией, анализ стационарных
историй болезни и амбулаторных карт в динамике наблюдения за больными
(3089). Проведен анализ этапов развития эпидемии ВИЧ-инфекции в Санкт-
Петербурге, изучена роль субтипов ВИЧ-1 в трех регионах РФ. Проведен сбор,
обработка и анализ информации в процессе выполнения четырех
международных проектов. Разработано 9 программ обучения специалистов по проблемам ВИЧ-инфекции/СПИДа. Участие в исследованиях и анализе данных полученных в Ямало-Ненецком автономном округе, Вологодской, Калининградской областях, Краснодарском крае. Проведено анкетирование 1079 медицинских специалистов. Доля участия автора в сборе информации -90%, разработке программ - 90%. Доля участия в обработке данных - 100%, в обобщении и анализе материала- 100%
Объем и структура работы. Работа состоит из введения, главы обзора литературы, пяти глав собственных исследований и обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (всего 421 работа, в том числе 140 отечественных и 281 зарубежных). Диссертация изложена на 422 страницах машинописного текста, содержит 105 таблиц и 52 рисунка, выписки из историй болезни, приложения.
![Клинико-эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции и поведенческих реакций у ВИЧ-инфицированных в Новгородской обл. [Электронный ресурс]](/i/i/4301/189413.png "Клинико-эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции и поведенческих реакций у ВИЧ-инфицированных в Новгородской обл. [Электронный ресурс] Ткаченко Татьяна Николаевна")
![Клинико-иммунологические особенности ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом [Электронный ресурс]](/i/i/4320/208008.png "Клинико-иммунологические особенности ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом [Электронный ресурс] Хамзина Рузалия Вагизовна")