Введение к работе
Актуальность проблемы. Вирусные гепатиты В и С в силу своей социально-экономической значимости занимают одно из ведущих мест в инфекционной патологии в связи с высоким уровнем инфицированное населения всех стран мира (более 500 млн. человек в мире являются носителями этих вирусов). По данным ВОЗ около двух миллионов человек в мире ежегодно умирает от патологии, связанной с вирусами гепатитов В и С. Из них более половины умирают от цирроза или карциномы печени (Покровский В.И., 1996, Ющук Н.Д., 2000, Sherlock Sh., 1995, Atkinson W., 2000). В настоящее время наибольшую социально-экономическую значимость из-за отсутствия специфической профилактики приобретает вирусный гепатит С, что определяется его распространенностью (Оннщенко Г.Г., 2001), и теми тяжелыми последствиями, к которым он приводит, а именно развитию цирроза печени и гепатокарциномы, являющимися основными причинами летальности при этой инфекции (Виноградова Е.Н., 1997, Ивашкин В.Т., 1997, Шувалова Е.П., 1997, Brerchort С, 1998, Chi-sari F.V, 2000).
Несмотря на большой и постоянно расширяющийся объем знаний в области этиологии вирусных гепатитов, многие вопросы, касающиеся механизмов их возникновения и прогрессирования, остаются открытыми. (Яковлев А.А., 1992 Рахманова А.Г. с. соавт., 1995, Антонова Т.В., 1996, Апросина З.Г., 1996, Лоб-зин Ю.В. с соавт. 1999, Ющук Н.Д. с соавт., 2000 , Жданов К. В. с соавт.,2001, Журкин А.Т. с соавт., 2001, Михайлов М.И., 2001, Ghendon V.Z., 1993, Капе М., 1993, Sherlock Sh., 1995). Одной из причин пристального внимания к проблеме вирусных гепатитов В и С является их частое сочетание с ВИЧ инфекцией, что связано с идентичными путями передачи (Онищенко Г.Г.,2000, Покровский В.В., 1996-2001, Hollinger F.B., 1996).
Достижения вирусологии и молекулярной биологии позволили разработать новые подходы к изучению патогенеза и диагностики вирусных гепатитов. Несомненным достижением последних лет явились полученные данные о воз-
можной внепеченочной репликации вирусов гепатита В и С. (Апросина З.Г., 1981- 1999, Серов В.Ф., 1989-1997, Юшук Н.Д. с соавт, 2000, Baischer W. et al., 1995, Galli M, 1995, Cohen P., 1999). Возможность репликации вирусов В, С и ВИЧ в клетках предшественниках гемопоэза является установленным фактом, однако остаются неизученными вопросы взаимодействия вирусов с элементами кроветворного микроокружения костного мозга, которые, как известно, оказывают сложное регуляторное влияние на гемо - и лимфопоэз, включая продукцию различных цитокинов (Clark В.К. et al., 1992, Koziel M.J. et al., 1995, Raza A. etal., 1996).
Изменение баланса провоспалительных и противовоспалительных цитокинов играет существенігую роль в патогенезе хронических вирусных гепатитов (Буеверов А.О., 1998, Маммаев С.Н., 2001, Nelson D.R. et al., 1997). Мало изученными аспектами остаются вопросы влияния кроветворного микроокружения костного мозга на развитие цитокинового дисбаланса у больных различными формами вирусных гепатитов. Возрастающие возможности диагностики различных проявлений вирусных гепатитов В и С, и несовершенство терапии побуждают к дальнейшим исследованиям способов влияния на различные звенья патогенеза заболевания, в том числе, медикаментозными и немедикаментозными средствами (Малеев В.В.2000).
Таким образом, все выше изложенное свидетельствует об актуальности проблемы изучения различных аспектов патогенеза гепатитов В, С и ВИЧ- инфекции, и, в частности, влияния состояния стромальных клеток кроветворного микроокружения на развитие заболевания и определение способов воздействия на них иммунокоррегирующими средствами с целью восстановления их функции.
Цель исследования. Изучить состояние стромальных клеток кроветворного микрокружения костного мозга у больных вирусными гепатитами В, С и ВИЧ -инфекцией и определить значение их изменений для прогноза заболевания и оценки способов терапии.
Задачи исследования:
1 .Исследовать состояние стромальных клеток кроветворного микрокружения костного мозга у больных острым вирусным гепатитом В, хроническим вирусным гепатитом С, хроническим вирусным гепатитом смешанной В, С этиологии и ВИЧ - инфекцией.
2.Изучить возможность персистирования вирусов гепатитов В и С в стромальных клетках кроветворного микроокружения у больных острым гепатитом В, хроническим гепатитом С и при смешанной форме хронического гепатита В и С.
3.Исследовать клинико-биохимические и иммунологические показатели у больных острым гепатитом В, хроническим гепатитом С и хроническим гепатитом смешанной В и С этиологии.
4.Оценить влияние состояния стромальных клеток кроветворного микроокружения костного мозга на показатели иммунного статуса при острых и хронических формах гепатитов В и С, и ВИЧ - инфекции.
5.На основании комплексного клинико-иммунологического, биохимического и морфологического исследования определить эффективность воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения на состояние стромальных клеток кроветворного микроокружения и течение заболевания у больных острым гепатитом В и хроническим гепатитом С.
6.Изучить влияние отечественного рекомбинантного ИЛ-ір (беталейкииа) на состояние стромальных клеток кроветворного микроокружения и иммунную систему у больных хроническим гепатитом С в зависимости от длительности заболевания. Научная новизна
Впервые изучено состояние стромальных клеток кроветворного микроокружения костного мозга у больных острым вирусным гепатитом В и хроническим
вирусным гепатитом С и ВИЧ- инфекцией с различными сроками заболевания. Установлено значение поражения стромальных клеток костного мозга в формировании иммунного ответа у больных вирусными гепатитами В и С, и ВИЧ-инфекцией. Изучено состояние Т - клеточного звена иммунитета и цитокиново-го статуса с учетом изменений стромальных клеток костного мозга и сроков инфицирования.
Впервые показана возможность персистирования вируса гепатита С в эндо-телиоцитах и ретикулярных стромальных клетках кроветворного микроокружения. Доказано приоритетное значение персистирования вируса гепатита С в стромальных клетках костного мозга при хронических гепатитах смешанной В и С этиологии. Установлено отсутствие инфицирования стромальных клеток костного мозга вирусом гепатита В при острой форме заболевания.
Впервые изучена in vitro пролиферативная активность стромальных клеток кроветворного микроокружения больных хроническим гепатитом С и проведена оценка продукции ими цитокинов.
Впервые осуществлен сравнительный анализ нарушений состояния стромальных клеток кроветворного микроокружения костного мозга у больных ВИЧ - инфекцией и хроническим гепатитом С и показано их сходство.
На основании клинических, молекулярно-биологических и гистоморфологи-ческих исследований получены новые данные о патогенезе хронического гепатита С, показана возможность формирования очагов сохранения HBV и HCV инфекций в стромальных клетках костного мозга. Выявление HCV РНК у больных хроническим гепатитом С в стромальных клетках костного мозга при отсутствии их в крови позволяет выделить этих пациентов как группу риска про-грессирования заболевания.
Впервые дана оценка влияния низкоинтенсивного лазерного излучения на состояние стормальных клеток костного мозга у больных острым вирусным гепатитом В.
Впервые изучено воздействие ИЛ-ір ( беталейкина ) на стромальные клетки кроветворного микроокружения костного мозга у больных хроническим вирусным гепатитом С и дана комплексная оценка состояния иммунного статуса больных на фоне использования беталейкина в зависимости от длительности инфицирования. Положения, выносимые на защиту.
Персистирование HCV и HBV у больных хроническим гепатитом в стромальных клетках кроветворного микрокружения костного мозга вызывает их морфо-функциональные нарушения и ведет к формированию очагов медленной инфекции, что способствует прогрессированию заболевания. Изменения стромальных клеток кроветворного микроокружения костного мозга, вызванное вирусом гепатита С имеют сходную картину с таковым у ВИЧ - инфицированных. Вместе с тем при ВИЧ - инфекции, в отличие от гепатита С, отмечаются более выраженные поражения не только стромальных клеток костного мозга, но и всех его элементов кроветворения.
При остром вирусном гепатите В выявляется гиперфункциональное состояние стромальных клеток костного мозга при отсутствии их инфицирования вирусом гепатита В.
У больных хроническим гепатитом С с длительностью заболевания более трех лет персистирование HCV в стромальных клетках костного мозга приводит к снижению их пролиферативной активности и возникновению цитокино-вого дисбаланса, что способствует развитию нарушения Т - клеточного звена иммунитета и прогрессированию заболевания. При хроническом вирусном гепатите С с длительностью заболевания более трех лет отмечается корреляция между морфологическими изменениями в печени и состоянием стромальных клеток костного мозга.
Низкоинтенсивное лазерное излучение не оказывает отрицательного воздействия на стромальные клетки костного мозга. Более выраженная эффективность воздействия этого метода лечения отмечена у больных острым гепатитом В.
Интерлейкин -ір способствует нормализации иммунного статуса у больных хроническим гепатитом С с длительностью заболевания не более трех лет. Препарат оказывает положительное влияние на состояние стромальных клеток кроветворного микроокружения костного мозга.
Практическая значимость работы. Внедрение метода трепанобиопсии при обследовании больных хроническим гепатитом С позволило уточнить характер выраженности патологического процесса, а при обследовании больных с неве-рифицированным хроническим гепатитом в ряде случаев установить этиологию заболевания. Выявление внепеченочной репликации вируса позволяет более обоснованно прогнозировать характер течения болезни и оценить эффективность проводимой терапии.
Данные о различиях в иммунном ответе при хроническом гепатите С, в зависимости от сроков заболевания, способствуют более рациональному подходу к их терапии. Установлена зависимость терапевтической эффективности бета-лейкина от длительности хронического гепатита С. Более целесообразно применение данного препарата у больных с длительностью инфицирования менее трех лет.
При морфологическом исследовании состояния стромальных клеток кроветворного микроокружения костного мозга ВИЧ- инфицированных установлено, что изменения в костном мозге значительно опережают изменения в периферической крови. Данное положение указывает на необходимость внедрение этого метода при обследовании ВИЧ-инфицированных на ранних стадиях заболевания.
Апробация результатов работы и внедрение в практику Материалы диссертации доложены на IV Международном конгрессе, посвященном 10-летию Московского областного центра лазерной хирургии, Москва - Видное, 1997год; IV Международном конгрессе по СПИДу стран Азии, Манила, 1997.; на XIV Международной крнференции по гематологии, Стокгольм, Швеция, 30VIII - 4IX 1997г.; на V Гематологической конференции НАТО, Лис-
собой, Португалия, 25-27 мая 1998г.; на Научно-практической конференции с международным участием «Гепатит В, С и Д - проблемы диагностики, лечения и профилактики», Москва, 1999г; на II съезде иммунологов России, Сочи, 1999г.; на Международном конгрессе «Лазеры и здоровье» - 1999, Москва 1999г.; на III Международной конференции по терапии вирусных гепатитов, Маями, США, 12-16 декабря 1999г.; на X Европейском конгрессе по клинической микробиологии и инфекционным болезням, Стокгольм, Швеция, 28-31 мая 2000г.
По материалам диссертации опубликованы 43 научные работы.
Результаты исследования внедрены в практику Республиканской клинической инфекционной больницы МЗ РФ, Санкт- Петербургской городской инфекционной больницы №30 им. СП. Боткина, в учебный процесс кафедры инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПИД СПб МАПО. На основании полученных результатов были составлены методические рекомента-ции для студентов и клинических ординаторов «Применение низкоинтенсивной лазерной терапии в лечении вирусных гепатитов» - УМО-1І4 от 10.04.2001. Рекомендации утвержденны Учебно-методическим объединением медицинских и фармацевтических вузов при Министерстве образования и Миниситерстве здравоохранения РФ.
Объем и струїсгура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Общая характеристика больных и методов исследования», четырех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 373 литературных источников - 134 отечественных и 239 иностранных авторов. Работа изложена на 217 страницах, иллюстрирована 43 таблицами, клиническими примерами, 14 рисунками и схемой.
