Введение к работе
Актуальность темы. Гипертоническая болезнь (ГБ) - наиболее распространенное заболевание сердечно-сосудистой системы, выявляемое у 15-65% населения экономически развитых стран (Цфасман А.З., 1985; Кушаковский Н.С., 1995; Fritschka Е., 1988). По данным разных авторов (Мазур Н.А., 1990; Палеев Н.Р., 1992), рапространенность ГБ у лиц в возрасте от 50 до 70 лет согавляет 20-25%, причем на долю "мягкой" артериальной гипертензии (АГ) (ДАД 90-104 мм рт. ст., без явных признаков поражения органов-"мшиеней") приходится до 80%.данных больных. Наличие ГБ в значительной мере увеличивает риск развития ИБС и нарушений мозгового кровообращения, что ставит ее на одно из первых мест в структуре заболеваемости и смертности.
Актуальность проблемы ГБ обусловлена и тем, что у 30-40% больных
повышение артериального давления (АД) протекает латентно, всего 1/3
больных получает гипотензивные препараты и только в 10% случаев
отмечен эффект от лечения (АндрущенкоЕ.В., 1988; Арабидзе Г.Г., 1992;
Fahmy M.R., 1993). Если учесть, что частота ГБ среди больных
подвергающихся оперативному вмешательству колеблется от 13% до 41%
(Сабиров Д.М., 1989; Сухотин С.К., 1993; Cahalan М.К.,1990;), становится
понятной высокая реальность срыва компенсаторных механизмов,
обеспечивающих гемодинамическую стабильность организма на этапе
вводного наркоза и интубации трахеи. ,
Известно, что одним из основных патогенетических механизмов ГБ, является повышение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) вследствие сужения просвета артериол. Однако, (Постнов Ю.В., 1975) получены убедительные данные, согласно которым развитие ГБ первично связано с недостаточностью кальций-регулирующеЙ функции плазматической мембраны гладкомышечных клеток. В связи с этим, в последние годы для избирательной нормализации возбудимости и сократимости этих клеток, применяют антагонисты кальция (АК). Использованию препаратов этого класса в кардиологии для лечения боль -
ных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы посвящено достаточно много работ. В тоже время, вопросы, касающиеся применения данных препаратов в предоперационной подготовке больных с сопутствующей ГБ, остаются малоизученными. В частности, не конкретизированы показания к их применению у больных с различными типами кровообращения, целесообразность использования на этапе вводного наркоза.
В ряде экспериментов установлено, что АК потенциируют действие как наркотических, так и ненаркотических аналгетиков (Власовская М.И., 1988; Franko Carta 1990). Немногочисленные исследования "выявили участие ионов кальция в аналгетическом действии опиатов и высказана гипотеза, что болеутоляющие действие этого класса веществ связано со снижением входа ионов кальция в клетки (Mayers R.D., 1988). Потверждением этого являются данные, свидетельствующие о наличии аналгетической активности у ионизированного кальция, эквивалентной таковой у морфина, при интратекальном введении (Lux F.H., 1981).
Таким образом, применение АК, обладающих гипотензивным, анальгетическим и антигшюксическим свойствами в предоперационной подготовке, может способствовать повышению безопасности этапов вводной анестезии. Кроме того, включение АК в анестезиологическое пособие, позволит значительно уменьшить дозы используемых анестетиков, а следовательно, побочные эффекты и осложнения, связанные с их применением. Учитывая значительную распространенность ГБ
средїі больных подвергающихся оперативному вмешательству, необходима
t .,"
разработка новых подходов к предоперационной подготовке и вводному
наркозу, предотвращающих развитие, гипердинамических реакций
кровообращения, на основании использования антагонистов кальция.
Цель исследования. Для профилактики и коррекции нарушений в
системе кровообращения .у больных с сопутствующей гипертонической
болезнью, обосновать и разработать показания к применению антагонис -
тов кальция в предоперационной подготовке и на этапе вводного наркоза! Задачи исследования. I. Обосновать и разработать методику предоперационной подготовки у больных с сопутствующей гипертонической болезнью, включающей антагонисты кальция.
2. На основании данных острых фармакологических проб опреде
лить показания к применению антагонистов кальция для предоперационой
подготовки у больных гипертонической болезнью с различными типами
кровообращения.
3. Изучить изменения гемодинамики при использовании
антагонистов кальция во время вводного наркоза и интубации трахеи.
4. Определить показания к применению различных
фармакологических групп антагонистов кальция у больных с
сопутствующей гипертонической болезнью, в зависимости от типа
кровообращения на этапе вводного наркоза.
Научная новизна. Впервые обоснованы и разработаны новые методики предоперационной подготовки у хирургических больных с сопутствующей ГБ, предусматривающие применение препаратов . -антагонистов кальция. У больных с различными типами кровообращения проведены острые фармакологические пробы, изучены показатели центральной и периферической гемодинамики, потребности миокарда в кислороде, общего и ионизированного кальция в сыворотке крови и определен дифференцированный подход к применению АК. Выявлено, что наиболее значительный сосудорасширяющий . эффект АК и положительное влияние на функцию миокарда проявляется у больных с сопутствующей "мягкой" ГБ при гипокинетическом типе кровообращения. Антагонисты кальция проявляют слабый сосудорасширяющий эффект и не оказывают влияния на функцию миокарда у больных с эукннетическим типом кровообращения. При гиперкинетическом типе - АК приводят к незначительным изменениям в стабилизации параметров гемодинамики.
-4--..
Доказана целесообразность перевода гипер- и гипокинетических типов кровообращения в эукинетический, как наиболее рациональный у больных ГБ в период лредоперационнй подготовки. Независимо от типа кровообращения АК Способствуют стабилизации центральной и периферической гемодинамики во' время вводного наркоза и интубации трахеи, при уменьшенном расходе барбитуратов в 1,5 раза.
Практичес \я ценность работы. Установлена высокая информативность острых фармакологических проб с АК, позволяющая определить выбор- препарата для предоперационной подготовки у больных с ГБ. На основании проб разработаны схемы предоперационной подготовки больных с различными типами кровообращения, что позволило эффективно нормализовать гемодинамику в минимальные сроки, надежно блокировать гипердинамические реакции кровообращения в период вводного наркоза и интубации трахеи у больных с сопутствующей ГБ, при уменьшенном использовании барбитуратов. .
Реализация работы. Метод предоперационной подготовки и
вводного наркоза с применением АК разработан и внедрен в практику на
кафедре анестезиологии и реаниматологии ММА им. И.М. Сеченова на
базе анестезиологического отделения Городской клинической больницы
№67в 1994г. ,-'
Апробация работы.
Основные положения работы доложены на научно-практической конференции кафедры анестезиологии и" реаниматологии ММА им. И.М.Сеченова и отделения анестезиологии и реаниматологии ГКБ № 67 (Москва, 1996).
Публикации. Материалы диссертации представлены в 8 научных
работах, опубликованных в центральной, республиканской печати и зару
бежной печати. -,'
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 12 рисунками. Указатель литературы включает 245 работ, из них 145 иностранных авторов.
