Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 9
1.1. Термины и актуальность проблемы 9
1.2. Клиническая картина и дифференциальный диагноз 11
1.3. Дооперационные факторы риска 16
1.4. Интраоперационные факторы риска 23
1.5. Послеоперационные факторы риска 26
1.6. Заключение 33'
Глава II. Материал и методы исследования 35
2.1. Критерии включения в исследование и общая оценка психического статуса пациентов 35
2.2. Группы и их характеристики 38
2.3. Предоперационная подготовка 43
2.4. Интраоперационый период 44
2.4.1. Общая анестезия 44
2.4.2. Регионарные методы анестезии 45
2.4.3. Спинальная анестезия 46
2.4.4. Эпидуральная анестезия 46
2.4.5. Сочетанная спинально-эпидуральная анестезия 47
2.4.6. Комбинация общей и регионарной анестезии 47
2.5. Выбор местных анестетиков 48
2.6. Послеоперационный период 48
2.7. Методы статистического анализа 49
Глава III. Результаты исследования 51
3.1. Количественная и клиническая оценка послеоперационного делирия 51
3.2. Выявление основных факторов риска 52
3.2.1. Результаты изучения дооперационных факторов риска 52
3.2.2.Результаты изучения интраоперационных факторов риска 56
3.2.3. Результаты изучения послеоперационных факторов риска 61
3.2.4. Изменения когнитивного статуса у больных, избежавших развития делирия 67
3.3. Результаты исследования эффективности целенаправленной профилактики послеоперационного делирия 70
Глава IV. Обсуждение результатов исследования 77.
4.1. Общая характеристика результатов 77
4.2. Анализ дооперационных факторов риска 77
4.3. Анализ интраоперационных факторов риска 78
4.4. Анализ послеоперационных факторов риска 80
4.5. Анализ когнитивных функций пациентов, избежавших развития делирия 89
4.6. Заключение 90
Заключение 91
Выводы 96
Практические рекомендации 97
Список литературы
- Дооперационные факторы риска
- Предоперационная подготовка
- Результаты изучения дооперационных факторов риска
- Анализ когнитивных функций пациентов, избежавших развития делирия
Введение к работе
Актуальность темы. Послеоперационный делирий является нередким и тяжелым осложнением после оперативных вмешательств у пациентов пожилого возраста. Частота послеоперационного делирия у этой категории больных, по данным разных авторов, составляет от 10 до 64% (Gustafson Y. et al., 1988; Kamitani К. et al., 2003).Очевидно, такой значительный разброс показателей обусловлен недостатком единообразия и четкости в выявлении и документировании симптомов делирия. Интерес к изучению этого послеоперационного осложнения не только не уменьшается, но и постоянно возрастает, свидетельством чему является значительное число зарубежных работ, опубликованных в последние годы. В качестве факторов риска указывают на пожилой возраст (Papaioannou A. et al., 2005; Aldemir М. et al., 2001; Santos F.S. et al., 2004, Saeki S. 2004), вид анестезии (общая или регионарная - Rasmussen L.S. et al., 2003; Edelstein D.M. et al., 2004; Kunimatsu T. et al., 2004; Yildizeli B. et al., 2005), гипернатриемию и гиперосмолярность плазмы (Hiramatsu Y., 1991), гипонатриемию (Aldemir M. et al., 2001; Kumar S., Uthamalingam S., 2004;), наличие вредных привычек (курение и злоупотребление алкоголем - Papaioannou A. et al., 2005; Meyer J.S., 1988; Yamagata К. et al., 2005), сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, сахарный диабет (Gambert S.R. et al., 1984; Bickel H. et al., 2004; Kunimatsu, Т. et al., 2004; Wang S.G. et al., 2004; Bickel H. et al., 2004), длительность оперативного вмешательства (Yasuko Y. et al., 2004; Yamagata K. et al., 2005; Rasmussen H. et al., 1998; Savageau J.A. et al., 1982; Lepouse С et al., 2006) и т.д.
Тем не менее, несмотря на многолетние усилия и значительное количество публикаций, противоречивой остается трактовка многих сторон проблемы, и, прежде всего - спектра и удельного веса факторов риска, прогноза развития этого осложнения у конкретного пациента и, соответственно, мер его целенаправленной профилактики.
Хотя в отечественной практике данное осложнение также встречается довольно часто, но имеющиеся работы посвящены исследованию неврологических и некоторых психических нарушений у больных после кардиохирургических операций (Шамуров Ю.С., 1993; Александрова Е.А. и соавт., 1995; Малиновский Н.Н. и соавт., 2000). К сожалению, однако, исследований в этой области, пограничной между анестезиологией, интенсивной терапией и психиатрией, довольно мало, что оставляет открытыми многочисленные проблемы.
Цель нашего исследования - повысить безопасность анестезиологического обеспечения операций у пожилых пациентов за счет профилактики послеоперационного делирия на основе изучения предпосылок и факторов риска его развития.
Задачи исследования:
1. Изучить частоту развития и структуру послеоперационного делирия у
пожилых пациентов различного хирургического профиля.
2. Изучить динамику когнитивных функций в послеоперационном
периоде и ее зависимость от выбора метода анестезии у больных, избежавших
развития делирия.
Проанализировать взаимосвязь развития послеоперационного делирия с демографическими и социальными факторами, преморбидным фоном, характером и течением операции, анестезии и послеоперационного периода.
Исследовать возможности профилактики послеоперационного делирия на основе управления выявленными факторами риска.
Научная новизна
В результате изучения влияния на развитие послеоперационного делирия широкого спектра показателей, предпринятого впервые в отечественной литературе, выявлены статистически значимые факторы риска данного осложнения, носящие частично управляемый характер, и опровергнута устойчивая взаимосвязь развития делирия с целым рядом описанных ранее факторов. Впервые в качестве потенциального фактора риска показана роль
эпидурального послеоперационного обезболивания. Впервые установлена возможность эффективной профилактики развития делирия путем внесения в состав послеоперационной инфузионной терапии целенаправленной коррекции, направленной на недопущение гипернатриемии.
Практическая значимость
Показаны распространенность и клиническое значение острых помрачений сознания и нарушений когнитивных функций у пожилых пациентов в послеоперационном периоде. Разработаны и проверены с точки зрения их эффективности практические меры, направленные на предупреждение и своевременное распознавание делирия и когнитивных нарушений.
Положения, выносимые на защиту
У пожилых больных в послеоперационном периоде с развитием делирия достоверно связаны лейкоцитоз в периферической крови, гипернатриемия и эпидуральное обезболивание; при этом целенаправленное поддержание нормального уровня натрия плазмы значимо снижает риск этого осложнения.
Связь пола, возраста, вредных привычек, уровня образования, сопутствующей патологии, вида и продолжительность анестезии, объема кровопотери и гемотрансфузии с развитием делирия не носит постоянного характера.
Независимо от развития послеоперационного делирия, оперативное вмешательство, проводимое под общей анестезией или регионарной анестезией на фоне медикаментозной седации, приводит у пожилых больных к значимому и продолжительному угнетению когнитивных функций.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автору принадлежит идея проведения исследования на данную тему. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
Апробация работы и внедрения результатов исследования
Основные положения диссертации представлены, доложены и обсуждены на II Беломорском симпозиуме (Всероссийская конференция с международным участием, Архангельск, июнь 2007 г.), Научно-практической конференции молодых ученых (С.-Петербург, медицинская академия последипломного образования, 2007 г.), 513-м заседании Научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (октябрь 2007 г.), V Всероссийской Научно-методической конференции (Геленджик, май 2008 г.), XI съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России (С.-Петербург, сентябрь 2008 г.). Результаты исследования внедрены в практическую работу отделений анестезиологии и реанимации Клинического госпиталя МСЧ ГУВД по Санкт-Петербургу и Ленинградской области и Российского НИИ травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена и используется в учебной работе кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом детской анестезиологии и реаниматологии СПбМАПО.
Публикация результатов работы
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из которых две — в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем работы
Работа изложена на 115 страницах машинописного текста и содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, описания результатов исследования и их обсуждение, выводы, практические рекомендации, список литературы, содержащий 14 отечественных и 160 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 3 рисунками.
Дооперационные факторы риска
Как известно, центральные холинергические системы тесно связаны с функциями сознания и внимания (Blass J.P., Gibson G.E., 1999; Flacker J.M., Lipsitz L.A., 1999), а нормальный процесс старения сопровождается снижением скорости передачи импульса в холинергических синапсах никотинового типа (Picciotto M.R., Zoli М., 2002). Соответственно, пожилой возраст и деменция считаются факторами, предрасполагающими к развитию послеоперационного делирия (Dolan М.М., Hawkes W.G., Zimmerman S.I. et al., 2000; Litaker D., Locala J., Franco K., et al., 2001; Pfitzenmeyer P., Musat A., Lenfant L. et al., 2001; Canet J., Raeder J., Rasmussen L.S., et al., 2003; Bitsch M.S., Foss N.B., Kristensen B.B., Kehlet H., 2004; Lin S.M., Liu C.Y, Wang C.H. et al., 2004; Bellelli G., Speciale S., Trabucchi M., 2005; Pratico C., Quattrone D., Lucanto T. et al., 2005; Leung J.M., Sands L.P., Vaurio L.E., Wang Y., 2006;). На связь развития делирия в послеоперационном периоде с наличием деменции и умеренными когнитивными нарушениями в дооперационном периоде ссылаются довольно большое число авторов (Dyer СВ., Ashton СМ., Teasdale Т.А., 1995; Galanakis P., Bickel H., Gradinger R., et al., 2001; Litaker D., Locala J., Franco K., et al., 2001; Adunsky A., Levy R., Heim M. et al., 2003; Beckel H., Gradinger R., Kochs E. et al., 2004; Edelstein D.M., Aharonoff G.B., Karp A., 2004; Bellelli G., Speciale S., Trabucchi M., 2005). Так, в работе Wahlund L. и соавт. (1999) показано, что у 40% из 169 пациентов с послеоперационным делирием была диагностирована деменция в дооперационном периоде, а у 30% имели место умеренные когнитивные нарушения, которые во многих случаях являются ранними признаками деменции. Тем не менее, существуют несколько работ, в которых из исследования заранее были исключены пациенты, у которых в дооперационном периоде была диагностирована деменция и незначительные когнитивные нарушения. Несмотря на это, частота больных с послеоперационным делирием оставалось высокой (Williams М.А., Campbell Е.В., Raynor W.J. et al., 1985; Berggren D. Gustafson Y., Eriksson В., 1987).
Chung F. и соавт. (1990) исследовали 40 пациентов в возрасте от 25 до 83 лет после абдоминальных операций под общей анестезией на предмет изменений в когнитивной сфере, проведя тестирование до и после оперативного вмешательства. В результате авторы делают вывод, что изменения в когнитивной сфере у пожилых пациентов выражены не более, чем у молодых.
По мнению нескольких авторов, пол может быть предрасполагающим фактором для ухудшений в умственной сфере, особенно после операций (Cryns A.G., Gorey К.М., Goldstein M.Z., 1990; Williams-Russo P., Urquhart B.L., Sharrock N.E., Charlson M.E., 1992; Dolan M.M., Hawkes W.G., Zimmerman S.l. et al., 2000). Cryns A.G. и соавт. (1990) утверждают, что у женщин очевидна высокая склонность к делирию, а у мужчин - к умственным декомпенсациям. Другие авторы, напротив, считают фактором риска делирия мужской пол (Edlund A., Lundstrom М., Brannstrom В. et al., 2001; Edelstein D.M., Aharonoff G.B., Karp A. et al., 2004; Bellelli G., Speciale S., Trabucchi M., 2005).
В некоторых исследованиях к потенциальным факторам риска развития послеоперационного делирия относят и социальный статус пациента, показателем которого является уровень образования (Rasmussen Н., Rasmussen L.S., Canet J., 1998; Grichnik K.P., Ijsselmuiden A J., DAmico T.A., 1999; Galanakis P., Bickel H., Gradinger R., et al., 2001; Leung J.M., Sands L.P., Mullen E.A., et al., 2005). По мнению перечисленных авторов, низкий уровень образования является предрасполагающим фактором развития послеоперационного делирия. Кроме того, к числу факторов риска в исследованиях также относят и наличие вредных привычек, таких как курение.
Считают, что курение, подтвержденный фактор риска развития сердечнососудистых заболеваний, является одной из основных "мишеней" в профилактике нарушений когнитивного функционирования сосудистого происхождения и сосудистой деменции (Meyer J.S., McClintik К., Rogers R.L. et al., 1988). В исследовании процессов старения у пожилых американцев японского происхождения установлено, что курение в среднем возрасте ассоциировалось с последующим риском нарушения когнитивного функционирования, и у лиц, продолжавших курить в пожилом возрасте, риск был выше, чем у прекративших курение (Galanis D.J., Petrovitch Н., Launer L.J. et al., 1997). Кроме того, курение является фактором риска развития болезни Альцгеймера (предположительно из-за факторов со стороны сердечнососудистой системы) и удваивает риск развития деменции (Ott A., Slooter A.J.С, Hofman A. et al., 1998). Наоборот, данные обзоров некоторых эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что курение может быть защитным фактором в отношении болезни Альцгеймера, но эти данные можно было бы объяснить недооцененным влиянием дифференциального выживания (Lindesay J., Hebert R., Rockwood К., 1997). В тоже время, никотин сам по себе может обладать защитными свойствами и, возможно, уменьшает количество амилоида (Nordberg A., Hellstrom-Lindahl Е., Lee М. et al., 2002).
Предоперационная подготовка
Интраоперационно эффективность блока подтверждалась гемодинамическими показателями. Мониторинг показателей гемодинамики в течение анестезии и операции достигался регистрацией функциональных параметров сердечно-сосудистой системы: систолического и диастолического артериального давления, частоты сердечных сокращений (ЧСС), амплитуды волны пульсоксиметрической кривой.
Спинальная анестезия
Спинальную анестезию выполняли в положении сидя с приведенной к груди головой, что способствует максимальному сгибанию позвоночника, обеспечивая расхождение остистых отростков и облегчает доступ к месту пункции. Спинальную анестезию выполняли в условиях соблюдения всех правил асептики и антисептики. Место пункции обрабатывали асептическими растворами, не содержащими.йода. Кожу на месте пункции с помощью тонкой иглы инфильтрировали 0,25% раствором новокаина. В кол осуществляли медиальным доступом на уровне L3- L5. Игла продвигалась между остистыми отростками строго по срединной линии. После ощущения прокола желтой связки и твердой мозговой оболочки (характерные «щелчки») из иглы извлекали мандрен. Истечение цереброспинальной жидкости свидетельствовало о нахождении кончика иглы в субарахноидальном пространстве. После введения местного анестетика иглу извлекали вместе с мандреном. На место пункции накладывалась асептическая наклейка.
Эпидуральная анестезия
Блокаду осуществляли из срединного пункционного доступа. Уровень пункции зависел от места оперативного вмешательства. После прокола желтой связки и проведения тестов идентификации эпидурального пространства методом «потери сопротивления» или «воздушного пузырька», выполняли катетеризацию эпидурального пространства полихлорвиниловым катетером 20-24G на глубину 3-5 см в краниальном направлении.
Сочетанная спинально-эпидуральная анестезия При одноуровневой сочетанной спинально - эпидуральной анестезии использовали технику «игла через иглу» (набор Espocan фирмы B.Braun). После обработки области пункции (L3- L5) антисептическим раствором иглой 18G из срединного доступа выполняли пункцию эпидурального пространства. Для идентификации последнего использовали методы потери сопротивления и/или «воздушного пузырька». Затем через просвет эпидуральной иглы вводили спинальную иглу 27G и осуществляли пункцию твердой мозговой оболочки. Для этого было достаточно, чтобы кончик спинальной иглы выступал за пределы среза эпидуральной иглы на 5-7 мм. Признаками правильности расположения кончика спинальной иглы являлись характерный щелчок и появление цереброспинальной жидкости в павильоне иглы. После субарахноидальной инъекции спинальную иглу удаляли и через просвет эпидуральной иглы катетеризировали эпидуральное пространство на глубину 3-5 см в краниальном направлении.
Комбинация общей и регионарной анестезии Комбинация общей и регионарной анестезии предполагала, что гипнотический компонент обеспечивался ингаляцией смеси закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 через эндотрахеальную трубку на фоне миоплегии и ИВ Л в режиме нормовентиляции (РаС02 35-37 мм рт. ст.), а анальгетический - только эпидуральной блокадой.
Во время операции и анестезии у всех пациентов мониторировали следующие показатели: — систолическое и диастолическое артериальное давление; — частоту сердечных сокращений; — пульсоксиметрию (Sp02 и фотоплетизмографическая кривая); — кислотно-основное состояние.
Все манипуляции производили при соблюдении, правил асептики, при наличии препаратов и аппаратуры для проведения сердечно-легочной реанимации.
Для проведения спинальной анестезии из местных анестетиков использовался 0,5% раствор бупивакаина (маркаин спинал). В субарахноидальное пространство вводился изобарический раствор маркаина спинал в дозировке 0,2-0,3 мг/кг. При проведении эпидуральных блокад с катетеризацией эпидурального пространства интраоперационно использовали 2% раствор лидокаина в дозировке 1,5-2,5 мг/кг или 0,75% раствор ропивакаина (наропин) в дозировке 0,5-1,5 мг/кг. Пациентам с установленными эпидуральными катетерами растворы лидокаина и ропивакаина использовались также для послеоперационного обезболивания.
Результаты изучения дооперационных факторов риска
Особое внимание было уделено вопросу влияния вида анестезии на развитие делирия в раннем послеоперационном периоде. Особо хотим отметить то, что гемодинамический профиль во время операции по всем трем видам анестезий не подвергался резким колебаниям, и выдерживался в пределах допустимой нормы под контролем мониторинга систолического и диастолического артериального давления, среднего артериального давления, пульса, частоты сердечных сокращений.
В этих условиях с помощью дискриминантного анализа было выявлено достоверное отсутствие влияния вида анестезии на развитие делирия (табл. 3.6).
Для уточнения полученных данных был применен метод непараметрической корреляции Спирмана (р=0,14). Затем выполнили попарное сравнение групп с помощью непараметрического теста Манна—Уитни (р=0,18).
В нашем исследовании общую анестезию получили пять пациентов (29,4%) из группы делирия и 23 пациента (27,7%) избежавших его. Таким образом, общая анестезия не оказывает влияние на развитие послеоперационного острого психоза (р 0,05).
Регионарная анестезия была выполнена также у пяти больных (29,4%) с делирием, а в группе избежавших его - 51 пациенту (61,5%). Таким образом, и регионарная анестезия не продемонстрировала связи с послеоперационным делирием (р 0,05).
Комбинацию общей анестезии и регионарной анальгезии (р 0,05) использовали у семи пациентов (41,2%) с послеоперационным острым психозом и в девяти случаях (10,8%) у пациентов без последующего помрачения сознания. Таким образом, данная комбинация также не может считаться фактором риска развития послеоперационного делирия.
Следовательно, можно сделать вывод о том, что ни один из видов анестезиологического пособия достоверно не является фактором риска для развития делирия в раннем послеоперационном периоде.
Для уточнения данных, полученных методом дискриминантного анализа, все интраоперационные показатели мы перепроверили попарным сравнением с помощью теста Манна - Уитни.
Средняя длительность анестезии по двум группам была практически одинакова. Так если в группе делирия она составила 146,5±60,9 минут, то в группе избежавших его развития - 146,8±48,9 минут. Следовательно, как фактор риска ее рассматривать нельзя (р 0,05).
Хотя объем кровопотери в группе делирия составил в среднем 819,9±210,4 мл, у избежавших его — 508,8±374,1 мл, но статистически достоверной связи и здесь не обнаружено не было (р 0,05).
Объем трансфузии эритроцитов у делириозных больных составил в среднем 860,9±289,7 мл, у пациентов с ясным сознанием - 563,9±284,3 мл. Следовательно, более высокие уровни трансфузии эритроцитов достоверно не влияют на клинический результат (р 0,05).
Для более детальной оценки интраоперационных факторов мы провели сравнение не только по двум конечным результатам, но и по каждому виду анестезии в отдельности.
Длительность общей анестезии у пациентов с делирием в среднем составила 129,0±72,9 минут, у избежавших его - 125,4±67,4 минут. Следовательно, длительность анестезии не должна рассматриваться в качестве фактора риска развития неблагоприятного исхода (р 0,05).
Объем кровопотери во время общей анестезии у больных делирием составил 436,0±172,7 мл, тогда как у избежавших осложнения - 386,7±178,9 мл. Тем не менее, данный фактор риска не является статистически достоверным (р 0,05).
Объем трансфузии эритроцитов в группе делирия составил в среднем 462,0±165,5 мл и был чуть выше, чем в группе избежавших его - 417,7±126,6 мл. Тем не менее, трансфузия эритроцитов не является фактором риска развития осложнения (р 0,05).
Следовательно, все интраоперационные показатели пациентов из подгруппы общей анестезии не могут быть рассмотрены как факторы риска неблагоприятного результата.
Анализ когнитивных функций пациентов, избежавших развития делирия
Потери воды и электролитов восстанавливают при помощи полиионных несбалансированных растворов, таких как физиологический (0,9%) раствор хлорида натрия, раствор Рингера, хотя дальнейшая большая нагрузка хлоридом может привести к развитию метаболического ацидоза, а лактат, метаболизируясь в печени до углекислого газа и воды, может спровоцировать алкалоз. Выраженная гиповолемия может привести к снижению сердечного выброса и периферической перфузии. В этом случае восстановить внутрисосудистый объем эффективнее при помощи коллоидных растворов. Излишне активное восполнение жидкости может стать проблемой в послеоперационном периоде, особенно для пациентов пожилого возраста. Задержка около 3 л жидкости после проведения вмешательства на брюшной полости встречается нередко, и существующие данные указывают на то, что задержка натрия и воды после операции (2 л более чем в течение 24 ч и 70 — 80 ммоль Na ) сопровождаются более быстрым восстановлением и меньшим количеством осложнений в послеоперационном периоде, чем обычное введение 3 л жидкости и 150 ммоль Na+(Lobo D.N., Bostock К.А., Neal K.R. et al., 2002). Для более детального понимания возможных механизмов повышения уровня натрия плазмы и последующего развития послеоперационного делирия у больных пожилого возраста необходимо рассмотреть качественный и количественный состав проводимой инфузионной терапии. В арсенале врача анестезиолога-реаниматолога имеются коллоидные растворы на основе желатина и крахмала, а также кристаллоидные натрийсодержащие растворы, растворы глюкозы, которые могут быть приготовлены как на основе инъекционной воды, так и изотонического раствора хлористого натрия. Хотя положительные и отрицательные стороны применения коллоидных растворов достаточно хорошо изучены, но необходимо отметить, что все колодные растворы (кроме растворов на основе желатина) являются гиперосмолярными, а уровень их рН колеблется от 4,0 до 7,0. Для нашей работы особый интерес вызывает количество и спектр примененяемых кристаллоидных препаратов. Кристаллоидные растворы применяются для коррекции водно-электролитного баланса, на их основе вводятся ряд лекарственных препаратов (некоторые электролиты, катехоламины, вазодилататоры, антибиотики и т.д.). Кроме того, важно отметить, что осмолярность изотонического раствора, хотя формально и равна осмолярности плазмы, но создается только содержанием натрия, уровень которого в растворе равен 152 ммоль-jf1, что намного больше, чем в плазме крови. Таким образом, риск развития гипернатриемии увеличивается при потере внеклеточной жидкости за счет перспирации на фоне высокой внешней или внутренней температуры, восполняемой только гиперосмолярными и натрийсодержащими растворами. Особенно опасна ситуация в случае их неконтролируемого введения начиная с операционной и далее во все дни после операции вплоть до полного прекращения инфузии. Так, у 11 из 17 пациентов группы делирия, средний показатель уровня натрия в послеоперационном периоде оказался существенно выше нормы, составив в среднем 152,5±0,5 ммолъ-л1, в то время как у избежавших осложнения он составил 136,4±0,4
Исходя из этого факта, у пациентов дополнительной выборки мы произвели коррекцию состава инфузионной терапии с частичной заменой солевых растворов на растворы глюкозы при тщательном контроле уровня электролитов. В итоге, все пациенты дополнительной выборки имели уровень натрия плазмы в пределах клинической нормы - в среднем 137,2±0,5 ммоль-л1. Хотя общеизвестно, что потребность организма в воде и электролитах в силу различия объема и характера потерь отличается в зимнее и летнее время года, но над этим в практической деятельности врачи анестезиологи-реаниматологи почему-то не задумываются. Исходя из этого, по нашему мнению, количественный и качественный состав инфузионной терапии во время операции и в последующие дни послеоперационного периода необходимо планировать не только по объему и длительности оперативного вмешательства, но и исходя из текущих климатических условий.
При исследовании взаимосвязи между послеоперационным . обезболиванием и развитием делирия, мы обнаружили ряд интересных, на наш взгляд, обстоятельств. По нашим данным, было выявлено, что системное введение анальгетиков ассоциировалось с достоверно меньшей частотой делирия по сравнению с эпидуральным обезболиванием. Полученная информация представляется особенно важной. Во-первых, для начала можно исключить лишь влияние хорошо изученных метаболитов лидокаина глицинкеилидина и моноэтилглицинксилидина: эти вещества могут вызывать неспецифическое угнетение ЦНС, но не когнитивные нарушения и делирий. К тому же выводу подводит и отсутствие связи между развитием делирия и выбором местного анестетика (лидокаина и ропивакаина). Во-вторых, следует обратить внимание на то, что используемые для эпидуральной анальгезии препараты обладают короткой продолжительностью действия. В-третьих, для получения наилучшего анальгетического эффекта и полного исключения болевого фактора, необходимо проводить их инфузию в постоянном режиме. В-четвертых, опиодные анальгетики обладают более длительным действием; использование их методом однократного введения и без расчета меры фармакологической нагрузки для пациентов пожилого возраста, способствовало тому, что больные получали намного большие дозы, чем в этом была необходимость. В таком случае можно предположить, что кроме анальгетического эффекта, имел место и седативный. Это, в свою очередь, возможно, предупреждало развитие чувства дискомфорта от пребывания больных в отделении реанимации и интенсивной терапии. Ведь, как известно, пациенты пожилого возраста наиболее чувствительны к смене места пребывания.
Таким образом, можно предположить, что наиболее перспективным подходом для пациентов пожилого возраста представляется системное послеоперационное обезболивание с индивидуальным расчетом и подбором («титровкой» ex tempore) дозы анальгетика. Такой подход, однако, нелегко (или даже невозможно!) реализовать технически с учетом существующих процедур регистрации расхода наркотических средств.
