Введение к работе
Актуальность темы. Бесплодный брак представляет собой серьезную как социальную, так и медицинскую проблему, поэтому к числу первоочередных задач современной науки относится решение вопросов диагностики, профілактики и терапии женского бесплодия, совершенствование принципов организационных основ специализированной медицинской помощи при данной патологии.
Актуальность проблемы возрастает еще в болыяейстепени в связи с тем, что частота бесплодных браков, по данным многочисленных литературных данных, достигает 18-20 % и в настоящее время обладает известной тенденцией к нарастанию. Все это привлекает к изучению проблемы внимание многочисленных исследований в нашей стране й за рубежом. Наряду с биологическими, гисто-, цито- и эндокринологическими методами в последние годы особую значимость приобрели такие методы, как лапароскопия и гистероскопия. Использование лапароскопии позволяет не только произвести тщательный осмотр внутренних половых органов," состояния соседних органов, уточнить диагноз, генез бесплодия, выполнить биопсию яичника, но нередко и заменить пробную лапа-ротомию. Точность диагностики при лапароскопии достигает 95-98%. С помощью этого метода возможно проведение также и лечебных мероприятий: дренирование брюшной полости при пельвиоперитоки-те, диатермокоагуляция перитубарных спаек, клиновидная резекция яичников, (}имбриопластика и др. Вместе с тем, диагностические лапароскопии и транслапароскопические операции имеют свои особенности, спязашше как с наложением искусственного пнєвмо-псритонеума /давление газа в брюшной полости достигает 500-600 мм в.ст./, так и с .операционным положением /Тронделсибурга/. Оти особенности значительно1: влияние на гемодинамику
болышх, что приводит в ряде случаев к грозным осложнениям.' Так, по данным критического анализа лапароскопии в гинекологии в 1952-1976 гг., проведенного ненецкими авторами Hc-pfi -*//.,
осложнения наблюдались у 4,85 % женщин, в той числе острые сердечно-сосудистые осложнения составили около I %. Английский исследователей Miibtz /у в 1977 г. был произведен обзор 100000 лапароскопии. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы составили С,6 %, несколько больных уперли. Анализ осложнений показал, что наибольшее число их возникло во время введення газа в брюшную полость. Таким образом, этот перспективный и эффективный метод .'зчения больных ставит перед нами задачу обеспечения выполнения лапароскопии и транслапаро-скогшческих операций с минимальным риском для больных.
В литературе имеются данные об изучении влияния положения Тренделенбурга на кровообращение, степень изменений гемодинамики при поверхностном и глубоком наркозе при различных операционных положениях /А.П.Зильбер, 1961, IS77, Т.Ы.Дарбинян; Aihdn jr t IgV8. »iUg у x ,,; j ^/ I9?6/> Влияше пневы0_.
перитонеума на гемодинамику изучено у больных туберкулезом легких /Б.Н.Керкаков, З.С.Плотникова, 1971/. Имеются данные о влиянии пневмоперитонеума на тонус легких /К.А.Харчеиа, 1961/. Изучены физиологические предпосылки механизма действия лечебного пневмоперктоноума /К.А.Пименова, 1961/ гормональные и метаболические изменения при проведении лапароскопии A".'t;.v < !*.,Ч, 1982/. Дли выполнения диагностического пневмоперитонеума предложено общее обвсболивгшие Д'.В.Шардуков и соавт., 1969; /jiipr.cwud Ь 1,197В/.
Проведен анализ осложнений искусственного пневмоперитонеу-ма /Е.И.Гушнин, 1961; А.В.Кузин и И.П.Кузин, 1973/. Однако механизмы сочетанного воздействия положения Тренделенбурга и пнев-моперитонеума на гемодинамику больных не изучены, а методы профилактики и терапии' возникающих осложнений патофизиологически необоснованы и зачастую неэффективны. Нерешенной является проблема анестезиологического обеспечения диагностических лапароскопии и транслапароскопических операций.
В связи со сказанным возникла необходимость в изучении особенностей изменений макро- и микроциркуляции у женщин,страдающих бесплодием во время диагностических лапароскопии при различных видах анестеаии, обосновании оптимального вида общей анестезии и создании устройства для управляемого пневмоперито-неума^
Цель исследований. Снизить число осложнений при диагностических папароскопиях и транслапароскспических операциях.
Основные задачи исследования ,
-
На основании изучения особенностей изменений макро- и микроциркуляции у женщин, страдающих бесплодием, во время диагностических лапароскопии и транслапароскопических операций при общей анеотезии кеталаром, препаратами для HJ1A, азеотропной смесью, обосновать вид анестезии, которая позволит с минимальным риском развития декомпенсации проведение данных операций.
-
Создать устройство управляемого пневмоперитонеума.
Научная новизна. Изучены механизмы сочетанного воздействия положения Трерделенбурга и пневмоперитоноума на центральную и органную гемодинамику больных. Это позволяет патофизиологически обоснопа^ь методы профилактики и терапии гозниКапиих осложнений.
На осиочпнчи и пучения изменений ікнтрчлмюп и огганной ге-
ыодинамики у женщин, страдающих бесплодием, определен вид общей анестезии, позволяющий избежать выраженных нарушений гемодинамики. Это тем более важно, так как среди подвераазгщихся лапароскопии имеются пациенты с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы /нейроциркуляторная дистония, гипертоническая болезнь, пороки сердца и т.д./.
Немалую роль с точки зрения профилактики гемодинамических нарушений играет управляемый в зависимости от состояния гемодинамики пневмоперитонеум. С этой целью нами создано устройство, позволяющее автоматически ступенчато снижать давление в брюшной полости в зависимости от изменение основного реографического показателя /авт.свидетельство № /.
Практическая значимость. Внедрение в практику здравоохранения. Практическому здравоохранению предложен оптимальный вид общей анестезии при диагностических лапароскопиях и транслапа-роскогшческих операциях по восстановлению репродуктивной функции у женщин, позволяющий избежать выраженных нарушений гемодинамики при данных операциях. Выработаны критерии оценки изменений гемодинамики во время операций, что позволяет проводить профилактику и лечение возможных осложнений.
Разработано и создано устройство для управляемого пневмо-перитонеума, позволяющее пенять давление в брюшной полости в зависимости от реакции организма на уровень давления гана в брюшной полости.
Внедрение оптимального і.ида анестезии и устройства для управляемого пневмоперитонеума позволило снизить число осложнений со сторони сердечно-сосудистой системы при диагностических лапароскопиях и трансланароскопичсоких операциях но восстановление репродуктивной функции у женщин с Ь,Ь до 0,1 %.
Результаты исследования внедрены в гинекологических и хирургических отделешпх областного онкологического диспансера г.Донецка, GKB им.Калинина г.Донецка, городской клинический больнице № I г.Донецка, городской клинической больнице г.Тернополя.
Апробация работы состоялась на заседании кафедри акушерства и гинекологии УВ Донецкого медицинского института им.Горького 19.10.90 г. Материалы диссертации доложены и обсун-дены на заседании Донецкого областного научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов в 1988 г., на заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии /1990 г./, га Международном совещании экспертов по проблемам "Компьютеризация в здравоохранении и экологии" /Донецк, 4-9 сентября І99С г./.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ. Результаты работы защищены I авторским свидетельством.
Структура и обьем диссертации Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глаЕ, анализа полученных данных, практических рекомендаций и выводов, указателя литературы. Указатель литературы содержит 2С0 отечественных и ІСС иностранных источников. Работа включает 14 таблиц и 10 рисунков.
Ссновноа содержание, работы.
Материалы и методы исследовании. Для р.оіпенім поставленных задач было обследовано 182 больных, в возрасте от 2С до 40 лет. У всех обследованных о'илишх. до операции оцени пали состояние питания, то есть нассу тола, сравнивая се с долчныын величинами. Для определения последних нами использован н^мограф Искровского А.А. /П'СС/. ft .".авиеииости от найденных дгф-щпта или избытка массы тела, Рл.іьнмо р.-'здг лились следующим піратсм: дефицит
м.т. I-FI ст. - 23 /12 % оо общего количества обследования/, избыток к.т. П-Шст. - 39 /21 % от общего количества больных/, нормальная масс* телг. - 120 /67 %/. Бо нашим данным из 182 обследованных больных с бесплодием сопутствующие заболевания обнаружены у 60 : ревматизм неактивная фаза, митральный стеноз I ст. по Бакулову.- у 5, гипертоническая болезнь - 15, зоб I ст. без тиреотоксикоза у 4, хронический гепатохолецистит в стадии ремиссии - у 20, нейроциркуляторная дистония у 20. Проведение электрокардиограммы у обеледованных больных позволило выявить: дистрофические изменения миокарда у 5, синусовая аритмия у 5, блокада пр.ножки п.Гиса у 8 больных.
По обьему выполненных оперативных вмешательств пациенты разделились таким образом: диагностические лапароскопии у 100 больных, рассечение спаек у 25, клиновидная резекция яичников у 35 больных, фибропластика у 20 больных.
Продолжительность лапароскопии колебалась от 15 до 40 иин., в среднем составляя 25 мин. У больных, у которых лапароскопия закан"ивалась оперативным вмешательством, общая продолжительность составляла 40 мин.
Изучались показатели центральной гемодинамики методом интегральной реографии тела /метод интраполярной грудной реографии по Пушкари СТ./ с применением реографа РГ-4-ОІ. Определяли елсдуодие показатели кровообращения: частоту сердечных сокращен;!й /ЧСС/, среднединамическое артериальное давление /АД ср.дин./, сердечный иадекс /СИ/, ударный индекс /УИ/, удель ное периферическое сопротивление кровотоку /УПС/, центральное венозное давление /ЦВД/. Избрали именно эти показатели, т.к. значительные колебании н массе теля делелт нчсопостяіетмнми такие дчпннч, К'пс УО, М/С, ОНО. G
Исследовали таете систему микроциркуляции с помочью интегральной термометрии /центральной и периферической Т'т - Т0 _. /
Тт - температура носоглотки, То - температура тыльной поверхности второй фаланги третьего пальца левой кисти/.
Исследование кровообращения мозга проводили методом рео-графии. Для записи реоэнцефалограммы /РЭГ/ использовали фронто-мастоидальное отведение с симметричных областей мозга, применяли стандартние электроды диаметром 2 см. Анализ реографических волн осуществляли визуально и по количественным показателям. При визуальной оценке изучали ритмичность, регулярность и форму реографических. волн, устойчивость их элементов, характер вершины, крутизну реоподьема и реоспуска, количество, выраженность и расположение дикротических зубцов. Для определения функционального состояния сосудов мозг* вычисляли следущче показатели: амплитуду РЭГ /А/, реографичесішй индекс /РИ/, длительность анакре' тической фазы /«г/,, длительность катакротической фазы //>/> »»з-дуль упругости - отношение длительности анакротической фазы /d/ к длительности сердечного цикла / */ Т х 100 %/.
Для изучения легочного кровообращения такде применялся метод реографии. Реогрвммы снимались по методике К.Т.Таддиева, Г.И.Носенко /1967 г./ с применением стандартных электродов, входящих в набор к реографу РГ-4-02 с использованием тока частотой 50 кгц.
Анализ результатов реопульмографическогс исследования проводили двумя способами: описательным /качественная характеристика/ и математическим /количественная характеристика/. Спи-сателыгый заключался в оценке особенностей морфографич волн и выделения тех или иных типсв их, страшащих характер нарушений кровообращении, Математический способ .«нялира прр.ррдил
производить количественную оценку их основных параметров.
Определяли следующие временные и скоростные параметры: ПН -
период напряжения миокарда правого желудочка, Е - период изгна
ния, А - амплитуда систолической волны, V -средняя ско-
рость кровотока в период медленного кровенаполнения, 1/макс б.-
максимальная скорость кровотока в период быстрого кровенапол
нения.
Исследования проводились на следующих этапах:I - исходное положение, П - положение Тренделенбурга, Ш - наложение лневмолеритонеума, ІУ - горизонтальное положение, У - декомпрессия.
Больные разделены на 4 группы. Больным первых трех групп преыедикация ограничивалась введением атропина /0,5-0,7 мг/ и димедрола /0,11 мг/кг/.
Больным I гр. /55 чел./ для введения в наркоз использовали калинсол в дозе 2 мг/кг/ + седуксен 10 мг. Б дальнейшем для поддержания общей анестезии препарат вводили дробно в той же дозе каждые 10-15 мин. в сочетании с седуксеном /10-15 мг/. Общая доза калинсола составляла в среднем 250-350 мг.
Во П группе /60 чел./ для вводного наркоза использовали тиопентал натрия /500-600 мг в/в/, поддержание наркоза препаратами для НЯА, /фентанил -0,01 мг/кг м.т.; дроперидол - 0,5 мг/кг M.T./.
У 52 женщин Ш группы вводный наркоз осуществлялся тиопента* лом натрия /500-600 мг/, поддержание наркоза азеотронной смесью с ингаляцией кислорода 1-2,5 oS.Jf /дозировка фгоротеком нар-~ козного аппарата Полинарком - 2Л/.
Больным этих трех групп ИВЛ осуществлялась на фоне тотальной миорелаксации деполярияушими миорелаксантвми /дитилин,
мио-релаксин/ объемным респиратором /Pi-6/ в режиме умеренной гипервентиляши /+30 %/ под контролем Мір.
В ІУ группе больных /15 чел./ проведена эпидуральная анестезия. Премедикация у отой группы включала подкожно атропин 0,1 % - 0,7, димедрол 2,0, кофеин 20 % + эфедрин 5 - 1,0. Пункцию опидурального пространства осуществляли в положении сидя, по общепринятой методике на уровне Tjj-T Д Ь х ~ ^'Z' В качестве анестетика использовали 0,3 % раствор ді:ігаина. К раствору анестетика добавляли в одном случае морфин I % - 1,0, ' в двух случаях - фентанил 2,0.
0Работа выполнена с использованием инструментальных, математических и статистических методов исследования /техника многомерного статистического анализа: факторный, дискриминантный. и регрессионный/.
