Введение к работе
Актуальность проблемы. Сложные оперативные вмешательства на сердце и крупных магистральных сосудах, такие как операции по поводу аневризм торакоабдоминального отдела аорты, операции в условиях ИК, сопровождаются резким снижением органной перфузии [Бокерия Л.А., 2001; Белов Ю.В., Комаров Р.Н., 2009]. Это, в свою очередь, приводит к изменению гомеостаза организма, что проявляется различными метаболическими нарушениями. Несомненно, вклад в метаболические нарушения вносит гипоперфузия каждого органа, но особое значение в патогенезе развития послеоперационных осложнений отводят ишемии-реперфузии кишечника [Baue А.Е., 1993; BjorckM. et al, 1994; Doig C.J. et al,1998; Цветков Д.С., 2009; Бабаев M. A., 2011].
Слизистая кишечника - тончайший барьер, сдерживающий огромное количество бактерий и грибов в просвете кишки, подвержена ишемии вследствие особенностей архитектоники кровоснабжения. И что немаловажно, в условиях гипоперфузии кишечник является не только «слабым звеном» в отношении ишемии, но и органом, продуцирующим каскад провоспалительных медиаторов [Daurea A. et al, 2005]. Ишемия кишечника приводит к развитию выраженного воспалительного ответа [Шевченко Ю.Л., Гороховатский Ю.И., 2009], а реперфузия такого большого сосудистого региона - к дисбалансу между оксидативной и антиоксидантной системами, что и обусловливает оксидативный стресс, в результате которого образуется огромное количество высокотоксичных соединений, способных повреждать клетки всего организма. Эти процессы, обусловленные ишемией и реперфузией кишечника, создают плацдарм для развития бактериемии, сепсиса и дисфункции органов, вплоть до развития ПОН [Deitch Е.А., 1990; Marshall J.C., Meakins J.L., 1993; Еременко А. А., 2003, 2010; ValletB., 2010].
В этой связи, разработка вопросов диагностики, профилактики и коррекции нарушения кровоснабжения внутренних органов, в частности, кишечника, является актуальной проблемой, решение которой позволит повысить безопасность больного и снизить количество осложнений в периоперационном периоде.
Анализ исследований, посвященных этой теме, показал, что вопросы оценки состояния перфузии кишечника при операциях с ИК, при операциях по поводу коррекции аневризм различных отделов аорты недостаточно изучены. И, самое главное, не разработаны методы профилактики и коррекции синдрома ишемии-реперфузии кишечника при данного рода операциях.
Кроме того, в настоящее время не внедрены в рутинную практику методы, которые позволяли бы оценивать кровоснабжение кишечника в мониторном режиме и выявлять наличие гипоперфузии.
По данным литературных источников [Яковлева Ю.В., Бутров А.В., 2004; Boda D. et al, 2006; Rosamel P. et al, 2007] метод интралюминальной тонометрии может быть полезен в отношении оценки состояния мезентериального кровообращения, но он требует адаптации к условиям операционной и проверки его информативности в отношении определения гипоперфузии кишечника.
Вышеперечисленному кругу вопросов и посвящена данная работа. Цель исследования: разработать основные принципы диагностики и профилактики гипоперфузии мезентериального бассейна при сердечно-сосудистых операциях. Для реализации цели исследования решали следующие задачи:
-
Оценить информативность методики интралюминальной тонометрии (ИТ) для определения состояния мезентериального кровообращения во время сердечно-сосудистых операций.
-
Изучить состояние кровообращения мезентериального бассейна при операциях коррекции аневризм торакоабдоминального отдела аорты и кардиохирургических операциях с искусственным кровообращением (ИК).
3. Изучить возможные пути профилактики нарушений мезентериального кровообращения
при сердечно-сосудистых операциях.
Научная новизна. В условиях эксперимента было показано, что гипоперфузия кишечника, возникающая при пережатии аорты выше чревного ствола, вносит наибольший вклад в метаболические нарушения всего организма по сравнению со снижением перфузии других органов, находящихся ниже уровня пережатия.
Доказана информативность метода ИТ для определения состояния перфузии кишечника при сердечно-сосудистых операциях.
Проведена сравнительная оценка желудочной и кишечной тонометрии с доказательством тождественности их значений.
С помощью методов ИТ и лазер-допплер флоуметрии (ЛДФ) изучено состояние перфузии кишечника, в том числе и микроциркуляторного звена, при операциях протезирования аорты и реваскуляризации миокарда.
Определены возможные пути профилактики гипоперфузии кишечника (левопредсерднобедренный обход (ЛПБО), высокая грудная эпидуральная анестезия (ЭА), нормотермическая перфузия, пульсирующий кровоток) при сердечно-сосудистых
операциях, а также определена их клиническая эффективность, как способов защиты мезентериального кровообращения.
Установлена связь между отрицательными изменениями показателей ИТ во время сердечно-сосудистых операций и тяжестью течения послеоперационного периода. Практическая значимость. Внедрение метода ИТ в клиническую практику дает возможность не только контролировать состояние перфузии кишечника, но и изучать эффективность способов защиты кишечника от ишемии.
Доказанная тождественность значений желудочной и кишечной тонометрии позволяет при локализации катетера в прислизистом слое желудка судить о перфузии кишечника.
Определены факторы нарушения перфузии кишечника при операциях реваскуляризации миокарда с ИК, а именно: (1) ламинарная форма кровотока, (2) гипотермия.
Показано, что факторами, минимизирующими нарушения кровоснабжения кишечника при операциях реваскуляризации миокарда, являются пульсирующий кровоток и нормотермическая перфузия.
Высокая грудная ЭА является благоприятным фактором для мезентериальной перфузии во время ИК, поэтому данный метод целесообразно использовать как компонент анестезиологического обеспечения операций реваскуляризации миокарда.
Показано, что наиболее эффективным способом защиты кишечника от ишемии и реперфузии при операциях на аорте с пережатием выше чревного ствола является ЛПБО. У больных при операциях на аорте с пережатием выше чревного ствола следует применять грудную ЭА, т.к. она способствует раннему восстановлению моторно-эвакуаторной функции кишечника в послеоперционном периоде.
Внедрение результатов диссертационной работы в практику.
Результаты диссертации внедрены в лечебную работу отделения кардиоанестезиологии, отделения хирургии аорты, отделения хирургического лечения ИБС ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН, а также в лечебную и учебную работу кафедры анестезиологии и реаниматологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Положения, выносимые на защиту.
1. Метод интралюминальной тонометрии отражает нарушение перфузии
мезентериального региона.
2. Операции реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением и,
особенно, оперативные вмешательства на аорте с пережатием выше чревного ствола,
сопровождаются выраженным нарушением перфузии кишечника.
3. Наиболее эффективным способом защиты кишечника от ишемии и реперфузии
при операциях на аорте с пережатием выше чревного ствола является
левопредсерднобедренный обход.
4. Факторами, минимизирующими гипоперфузию кишечника при операциях
реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением, являются: пульсирующий
кровоток, нормотермическая перфузия, а также грудной эпидуральный блок, как компонент
общей анестезии.
Апробация диссертации: состоялась 24 декабря 2012 года на совместном заседании отдела анестезиологии и реанимации ФГБУ «РНЦХ им. академика Б. В. Петровского» РАМН и кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППОВ Первого МГМУ имени И. М. Сеченова. Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на заседании Московского научного общества анестезиологов (MHOАР) 2010 год, Москва; на 14 и 16 Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов с всероссийской конференцией молодых ученых 2010 год; на съездах Европейской Ассоциации кардиоторакальных анестезиологов (ЕАСТА) в 2011 (Вена, Австрия) и 2012 г (Амстердам, Голландия); на Немецком съезде анестезиологов-реаниматологов (Лейпциг, Германия) в 2012 г.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рецензируемых ВАК.
Личное участие автора в получении результатов. Автор участвовал в разработке дизайна протокола исследования. Лично осуществлял набор материала, выполнял обработку протоколов исследования, систематизирование полученных данных и статистический анализ полученных результатов.
Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и списка сокращений. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 33 рисунками. Указатель литературы содержит 121 источник (20 отечественных и 101 зарубежный).
![Методы прогнозирования и коррекции острых нарушений кровообращения при операциях реваскуляризации миокарда [Электронный ресурс]](/i/i/4270/178134.png "Методы прогнозирования и коррекции острых нарушений кровообращения при операциях реваскуляризации миокарда [Электронный ресурс] Иванов Алексей Вячеславович")
