Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние годы в развитых странах наблюдается рост количества операшвных вмешательств и медицинских манипуляций, проводимых в условиях общей анестезии, в том числе в амбулаторной практике [А А Бунятяп и соавт, 2001] Аиесте .нологическое пособие, призванное защитить пациента от хирургической травмы, само по себе может оказывать неблагоприятное воздействие на организм [П С Сальников, Н Е Буров, 2003] Одной из сложных пробпсм современной медицинской нраіиики, обладающей в своем арсенале набором новых мощных медикаментозных средств, является их побочное действие и юксическои влияние на системы v, органы [О А Долина, 2002, Е Е Мензеров и соавг , 2002] В снят с этим проблема осложнений, спровоцированных общей анестезией, становится псе более актуальной [Ю С Полушин, 2004, Boon HD, 2001] Внедрение в клиническую практику новых операций тр< буег оптимизации и совершенствования всего анесісзиологического обеспечения, включая выбор компонентов и методики анєсіезии [В Д Малышев и соавг, 2001] Быстрая реабилитация функционального состояния организма после общей анестезии является важной задачей врача-анестезиолога [ЬРГельфанд и соавт, 2001] Это относится и к негативному влиянию препаратов для общей анестезии на центральную нервную систему
Нарушения высших психически) функции посне применения общей анестезии, по данным различных литературных источников, наблюдаюіся в 7% - 56% случаев общехирургической практики [НА Шнайдер, 2001, С В Исаев и соавт, 2004, De Ro.quefcuil G , Ritchie К , 2000, G Burkhard Mackensen, Adrian W Gelb, 2004] Такие нарушения фиксировались в период от 7-х до 90-х суток после оперативных вмешательств, проведенных в условиях общей анестезии [Rasmussen I, S , et al, 2003] Международное муїьтицентровое рандомизи-ровашюе исследование Internacional Study of Post-Operative Cognitive Dysfunction in middle age - ISPOCD ? [1998 - 2001] показало, что нарушения высших психических функций после пекардиохирургических операций под общей анестезией у пациешов средне] о возраста встречаются в 19 2% случаев в ранней послеоперационном периоде В течение 2 лет эти
нарушения сохраняются у 10,4% пациентов и у 2% пациентов фиксируется более продолжительное время [Johnson Т et al, 2002]
Профипактика и лечение послеоперационной когнитивной дисфункции, полноценное восстановление высших психических функций после общей анестезии укладываются в современную концепцию мировой медицины повышение безопасности пациента, включая предотвращение неблагоприятных повреждении во время процесса лечения или уменьшение ущерба от таких повреждений [В Л Виноградов и соавт, 2004] Современная анестезиология достигла такого уровня развития, когда снижение псикоповреждающего дейсівия общего обезболивания должно быть непременным условием его высокого качества [В М Егоров и соавт , 1996]
Патогенез когнитивных нарушений сложен и до конца не выяснен Основными причинами исихоповреждающего действия общих анестетиков мої ут быть изменения мозгового кровотока, приводящие к резким колебаниям внутричерепного давления [ВАМихельсон и соавт, 2001], нарушения микроциркуляции ткани мозга вследствие изменения реологических свойств крови под влиянием препаратов для общей анестезии [Oqurlun Z , et al, 2002], протеотоксичность анестетиков [Campaga J A , 2003] и многие другие причины
Ответные реакции субъекта на внешние раздражители зависят от типологических свойств нервной системы [И П Павлов, 1951] Их, как индивидуальную особенность человека, определяет метаболический статус [А А Пирузян, 2005], который обусловливает различную чувствительность нейрональнык структур к анестетикам [В В Лазарев и соавт , 2004]
, Высшая нервная деятельность, одним из проявлении которой являются познавательные функции, складывается из двух основных процессов -возбуждение и торможение [И П Павлов, 1951] Выраженность этих процессов друг относительно друга определяется типологическими свойствами нервиой системы [А И Кудрин, 1999, ЕП Ильин, 2001] Препараты, используемые для общей анестезии, изменяют соотношение торможения и возбуждения в центральной нервной системе [И С Жоров, 1963, Е А Дамир, Г В Гуляев, 1967] Исходя из этого, можно предположить значительную роль типолотических свойств нервной системы в развитии расстройств высших психических функций, вызванных общей анестезией Для целенаправленной профилактики осложнении послеоперационного периода необходимо выделять факторы, при сочетании которых эти осложнения возможны [А А Бунятян, и соавт, 2004]
Поскольку различные анестетики имеют разные механизмы действия, разные точки приложения и различное влияние на изменение соотношения «возбуждение-торможение» в центральной нервной системе, становится очевидным, чго один и і путей профилактики нарушений высших психических функций, обусловленных общей анесіезией, состоит в том, чтобы выбирать метод апестезиолоіического пособия с учетом влияния препарата на пациентов с определенными типологическими свойствами нервной системь'
Решение этой проблемы в настоящее время затруднено, поскольку не установлено влияние разных видов анестезии на состояние высших психических функций у пациентов с определенными типологическими свойствами нервной сиі темы Не проводился сравнительный анализ состояния высших психических функций у пациентов с определенными типологическими свойствами нервной системы после испопьзования того или иного вида общей анестезии Отсутствуют убедительные данные о продолжительности сохранения расстройств, высших психических функций в послеоперационном периоде и сроках восстановления полноценной р іботоспособности
Эти вопросы явились предметом нес тедования в данной работе
Цель работы - снижение степени выраженности и количества нарушений высших психических функций за счет рационального выбора метода общей анестезии у пациентов с определенными типологическими свойствами нервной системы
Задачи работы
У больных, направленных на плановое хирургическое вмешательство по поводу гинеколошческого заболевания, определить исходные типологические свойства нервной системы и выделить группы из наиболее часто вс гречающихся сочетаний типологических свойств нервной системы
Изучить состояние высших психических функций у пациентов с определенными типологическими свойствами нервной системы на этапах хирургического лечения в условиях эпидуралыюй анестезии
Оценить состояние высших психических функций у пациентов с определенными типолої ическими свойствами нервной системы на этапах
хирургического лечения в условиях тотальной внутривенной анестезии с использованием кетамниа
Исследовать состояние высших психических функций у пациентов с определенными типологическими свойствами нервной сисіемьі на этапах хирургического лечения в условиях нейролептаналгезии
Охарактеризовать состояние высших психических функций у пациентов с определенными типологическими свойствами нервной системы на этапах хирургического лечения в условиях тотальной внутривенной анестезии с использованием дипривана
Провести сравнительный анализ состояния высших психических функций у пациентов с определенными типологическими свойствами нервной системы на этапах хирургического лечения в условиях использования различных видов общей анестезии
Определить наиболее рациональный вид общей анестезии для пациентов с определенными свойствами нервной системы
Научная новизна
В отличие от ранее проводимых исследований, определены наиболее часто встречающиеся сочетания типологических свойств нервной системы у большой группы гинекологических больных, перенесших хирургическое вмешательство в условиях общей анестезии
Впервые изучено состояние высших психических функций у пациентов с определенными типологическими свойствами нервной системы после, применения эпидуральной анестезии
Оценено состояние высших психических функций у пациентов с определенными типологическими свойствами нервной системы после применения тотальной внутривенной анестезии с использованием кетамина
Исследовано состояние высших психических функций у пациентов с определенными типологическими свойствами нервной системы после применения нейролептаналгезии
Охарактеризовано состояние высших психических функций у пациенте с определенными типологическими свойствами нервной системы после применения тотальной внутривенной анестезии с использованием дипривана
В огличие от ранее проводимых исследований, в рабоїе проведен сравнительный анализ состояния выешик психических функций у пациентов с определенными типологическими свойствами нервной сислемы после использования разных видов общей анестезин
Впервые определены показания к применению раз тичных видов общей анестезии для пациентов с определенными цитологическими свойствами нервной системы
Оптичне полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами
Нарушения ВПФ после общей анестезии описаны ранее [С В Исаев и соавт 2004, Н А Шнайдер и соавт , 2005, Petersen R S , el al, 1999, Chen X et al, 2001, Johnson T et al, 2002, Adrian W Gelb, 2004, Conet J et al, 2003, С В Исаев и соавт, 2001 ] Ранее предложенные методы профилактики этих нарушений предполагают необходимость учитывать взаимодействие препаратов для общей анестезии друг с другом и с лекарственными средствами, которые пациент принимал в дооперационном периоде, а также контроль проведения общей анестезии с помощью электроэнцефалографии с компьютерной обработкой данных, что позволя ю избежать неосторожной передозировки препаратов В отличии от указанных данных, нами было впервые описано состояние ВПФ в перпоперационном периоде у пациентов с определенными типоноіическими свойсгвами нервной системы после разных видов общей анестезии Впервые был проведен сравнительный анализ состояния высшие психических функций у пациентов с одинаковыми типологическими свойсгвами нервной системы после разных видов общей анестезии Результаты проведенных исследований впервые позволили вьіделиіь группы пациентов, у которых часто встречались нарушения ВПФ после определенного вида общей анестезии Это позволяет исключать применение психотравмирующих видов общей анестезии у пациентов группы риска, что явилось действенным методом профилактики описанных осложнений Сведений о таком методе профилактике в доступной литературе найти не удалось
Практическая значимость
Установлено, что после применения различных видов общей анестезии на разных этапах послеоперационного периода развиваются нарушения высших психических функций После применения тотальной внутривенной анестезии с использованием кетамина эги нарушения регистрировались у 38 5% пациентов в раннем и у 18 9% пациентов в отдаленном послеоперационном периодах После применения нейролсптаналгезии нарушения высших психических функций регистрировались у 29 6% пациентов в раннем и у 13 8% пациентов в отдаленном послеоперационном периодах Определены типологические свойства нервной системы пациентов, у которых эти нарушения развиваются Это позволило определить критерии выбора различных видов общей анестезии у пациентов с определенными типологическими свойствами нервной системы, что позволило уменьшить количество нарушений высших психических функций после хирургического лечения в условиях общей анестезии
Достоверность выводов и рекомендаций
Большое число клинических наблюдений (521), использование высокоинформативных и современных методик, комплексность исследования, проведение научного анализа с применением современных методов статистики, является свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе
Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования) и научных методов исследования
В основу работы положены данные о 521 больном с диагнозом миома тела матки, поступивших на оперативное лечение в гинекологическое отделение городской больницы № 8 города Барнаула в период 1996 - 2003 гг
Пациенты по принципу сходства типологических свойств нервной системы были разбиты на 6 групп
1-ю группу (п-105) составили пациенты со слабым типом НС, сдвиюм баланса нервных процессов в сторону возбуждения, лабильностью нервных процессов
Во 2-ю группу (п-80) вошли пациенты со счабым типом НС, уравновешенностью баланса нервных процессов и инертностью нервных процессов
3-я фуппа (п-83) состояла из пациентов со слабым типом НС, сдвигом баланса нервных процессов в сторону шрможения и инертностью нервных процессов
4-ю іруппу (п-103) составили пациенты с сильным типом НС, сдвигом баланса нервных процессов в сторону возбуждения, лабильностью нервных процессов
В 5-ю группу (п-73) вошли пациенты с сильным типом НС, уравновешенностью баланса нервных процессов и инертностью нервных процессов
6-я группа (п-77) состояла из пациентов с сильным типом НС, сдвигом баланса нервных процессов в сторону торможения и инертностью нервных процессов
434-м больным была выполнена операция надвтіаіалищпая ампутация матки в условиях общей анестезии Применялись три вида общей анестезин с миоплегией и искусственной вентиляцией легких тотальная внутривенная анестезия с использованием кетамина (144 пациента), тотальная внутривенная анестезия с использованием дипривана (138 пациентов) и нейролептаналгезия (152 пациента) 87 пациентов оперированы в условиях эпид>ральной анестезии по общепринятой методике
Прсмедикация всем пациентам проводичась вечером накануне операции Она включала прием антигистамшпюю препарата и бепзодиазпшша Непосредственно перед операцией внутривенно вводились холинолитик, ангигисгамипный препарат и наркотический анальгетик
Методика проведения ТВ А с кетаминоч
Индукцию проводили через 5 минут после премедикации кетамином (2 3±0 09 мг/яг) Анальгезия обеспечивалась фентанилом (общая доза 7 6±0 2 мкі/кг) В ходе операции поддерживающая доза кетамина составила 2 9±0 14 мг/кг/ч В качестве седативного компонента использовался бензодиазепин (реланиум в средней дозе 0 24±0 01 мг/кі) Методика проведеная НЛА
Ипдукцшо проводили через 5 минут после премедикации 2% раствором тиопенгала натрия (8,01±0 13 мг/кг) внутривенно Анальгезия обеспечивалась
фешанилом (общая доза 8 1±0 06 мкг/кг), дроперидолом (общая доза 0 12±0 007 мг/кг) и ингаляцией закиси азога (в соотношении к кислороду 3 1)
Методика проведения ТВА с диприваном
Индукцию проводили диприваном (2 3±0 12 мг/кг) с последующей инфузией в дозе 7 0±0 4 мг/кг/ч Анальгезия обеспечивалась фентанилом (общая доза 8 1±0 6 мкг'кг)
Всем пациентам проводилась миоплешя с использованием дитилина и ардуапа
Адекватность общей анестезии оценивалась по критериям Ф Ф Белоярцева [1977], адекватность искусственной вентиляции легких - по газовому составу крови
Течение общей анестезии пациентов, вошедших в исследование, было удовлетворительным, без отклонений от общепринятых норм
Послеоперационный период у всех пациентов протекал гладко, без осложнений Обезболивание проводилось наркотическими анальгетиками в течение первых трсх-чсшрех суток после операции В последующие дни, при необходимости, в качестве анальгетиков использовались нестероидные противовоспалительные препараты
Пациенты, вошедшие в исследование, не имели патологии центральной нервной системы
Выбранные нами для исследования методики общей анесісзии были
проведены примерно одинаковому количеству пациентов, объединенных в
группы по принципу схожести типологических свойств нервной системы
(табл 1)
Таблица 1 Распределение пациентов с одинаковыми типологическими свойствами
нервной системы по видам общей анестезии
Исследуемые нами группы пациентов по основным признакам были репрезентативн ы
У всех пациентов определялись типологические свойства нервно» системы а) сила нервной системы, б) подвижность нервных процессов, в) баланс нервных процессов
Для изучения тиіюлоіичсских свойсів нервной системы использовались методики ЕЙ Ильина [1972], в основе которых лежит принцип изучения двшатсльных реакций человека Силу нервной системы определяли с помощью «тепшшг-тесга» Подвижносіь нервных процессов и баланс нервных процессов изучали, используя графический вариант кинсмашметрической методики
Для достоверное!!! типологические свойства нервной СИС1СМЫ определялись нс менее 3-х раз и, при отсутствии раличий в результатах, пациента относили к группе с конкретным!! отологическими свойствами
Высшие психические функции изучачись по общепринятым психометрическим методикам с применением соответствующею стимульного материала Данные меюдики рекомендованы в современных руководствах по психологическому тестированию А Анастази [1982], А А Карелина, [2001], Р С Немова, [2001] и других авторов
1 Обьем внимания (ОВ) -с использованием корректурной пробы (по
количеству обрабошшых знаков)
2 Концентрация внимания (KB) - с использованием коррекгурной пробы
(по количеству допущенных ошибок)
Переключение внимания (ПВ) - с использованием красно-черной таблицы по количеству выпочпенных заданий (принцип методики Шулые)
Избирательность внимания (ИВ) - по количеству найденных слов (методика Мюнстерберга)
Произвочьное внимание (Пр В) - но количеству выполненных заданий (методика «расстановки чисеч»)
Оперативная память (Оп П) - по количеству выполненных заданий (методика «оперативная память» по принципу метода Вскслера)
7 Кратковременная память (Кр П) - по кочичеству запомненных цифр
(методика «память на числа» по принципу метода Эббипгауза)
8 Память на образы (Об П) - по количеству запомненных образов
(методика «память на образы» по принципу метода Эббишауза)
9 Логическое мышление (JIM) - по количеству выполненных задании
(меюдика «закономерность числовою ряда»)
Интеллектуальная лабильность (ИЛ) - по количеству выполненных заданий (методика «интеллектуальная лабильность»)
Способность к классификации и анализу (СКА) - по количеству выполненных заданий (методика «исключение понятий»)
Астеническое состояние оценивалось количеством баллов по шкале ЕВМалковой[1980]
Нервно-психическое напряжение (НИН) оценивалось количеством баллов по опроснику Т А Немчина [1983]
Исследование высших психических функций проводилось на 4-х этапах За месяц до операции (I этап исследования), за сутки до операции (II этап исследования;, через 7 дней после операции (ПІ этап исследования), через месяц после операции (VI этап исследования)
Для определения контрольных показателей высших психических функций были исследованы 60 здоровых женщин в возрасте от 33-х до 46-и пег. (средний возраст 39,2±3 5 лет), без гиполоши цептрхчьной нервной системы, с достаточным уровнем образования Они были разделены на 6 групи по принципу схожести и сочетаемости типологических свойств нервной системы Показаіели высших психических функций в контрольной группе сущесівенио не отличались от показателей здоровых людей, приведенных в литературе
Для выяснения влияния общей анестезии на состояние высших психических функций, аналогичные исследования были проведены в группах, в
КОГОрЫе ВОШЧІІ ПаЦИеШЫ С СООТВеТСТВуЮЩИМИ ТШЮЛОГИЧеСКИМИ СВОЙСІНі'МІї
нервной системы, перенесшие операцию надвлаїалищная ампутация матні т условиях эпидуральной анестезии Седация во время операции не проводилась, на что было получено информированное согласие больных
Использованное оснащение, оборудование и аппаратура
При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура Оборудование для диагностики типологических свойств нервной системы в полевых условиях (предложенные Е П Ильиным), современные психодиагностические тесш, стандартное оборудование операционист блока и лаборатории ощеления анестезиологии и реанимации
Личный вклад автора в получение новых научных результатов данного исследования
Автор лично разработал методику профилактики нарушений высших психических функций после общей анестезии основанную на принципе рационального выбора вида анестезии у пациентов с различными типолої ическими свойствами нервной системы Диагностика типологических свойств нервной системы и исследование динамики состояния высших психических функций у всех пациентов проводились автором лично на всех этапах исследования
Апробация работы и публикации по теме диссертации
Материалы диссертации доложены на VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматолої ов (Омск, 2003), IX съезде Федерации анестезиологов и реанимаюлогов Иркутск (2004), IV краевой научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов (Красноярск, 2004), конференции, посвященной 40-легию кафедры анестезиолої ии и реаниматологии Новокузнецкою института усовершенствования врачей (Новокузнецк, 2004), всероссийской научно-практической конференции «Критические состояния у шахтеров при заболеваниях и ісхногепньїх катастрофах» (Новокузнецк, 2005), Второй Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2006)
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них статей в журналах — семь, тезисов докладов и статей в сборниках научных работ -восемь
Структура и объем диссертации
