Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема диагностики, профилактики и лечения хирургического сепсиса остается одной из самых злободневных (Бочоришвили В.Г. и др., 1998; Гринев М.В. и др., 1999; Ерюхин И.А. и др., 2003; Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., 2006). В комбустиологии она стоит особенно остро, так как инфекционные осложнения являются основной причиной летальных исходов обожженных (Вазина И.Р. и др.; 2002, Sheridan R.L., 2000; Pallua N., 2006). Фундаментальные исследования А.А. Алексеева (1993), М.Г. Крутикова (2005), Т.Г. Спиридоновой (2007), Т.А.Ушаковой (2008), посвященные изучению инфекционных осложнений у обожженных, улучшив в целом результаты лечения, привели и к новым, требующим разрешения вопросам, касающимся патогенеза, диагностики и принципов интенсивной терапии сепсиса у пострадавших с тяжелой термической травмой.
Следует отметить определенные сложности своевременной постановки этого диагноза у обожженных. Они обусловлены, прежде всего тем, что понятие «ожоговый сепсис» до настоящего времени в России четко не определено. Не существует общепринятой классификации этого осложнения, что затрудняет обобщение многочисленных клинических наблюдений и разработку единых подходов к его профилактике и лечению. Проблемность ситуации особенно заметна на фоне активного продвижения подходов R. Bone к диагностике сепсиса в общехирургической практике. На сегодня среди большинства общих хирургов и анестезиологов-реаниматологов целесообразность выделения синдрома системного воспалительного ответа, сепсиса, тяжелого сепсиса с учетом выраженности клинических признаков, отражающих реакцию организма на формирование инфекционного очага, не вызывает сомнений. В то же время применительно к сепсису при ожогах подобный подход пока еще не устоялся. Более того, есть данные, что синдром системного воспалительного ответа (ССВО), лежащий в основе современной концепции сепсиса, нередко наблюдается у пострадавших с обширными поражениями кожи уже в ранних периодах ожоговой болезни, когда еще нет клинических признаков инфекционного процесса (Вазина И.Р. с соавт., 2000; Крутиков М.Г., 2005; Спиридонова Т. Г., 2007). Данное обстоятельство во многом обусловливает трудность диагностики ожогового сепсиса. Нередко она запаздывает, что неизбежно сказывается на результатах лечения. Все это определяет интерес к дальнейшему изучению роли системного воспаления в патогенезе ожогового сепсиса и возможности использования критериев ССВО для ранней диагностики генерализации инфекции у тяжелообожженных.
Цель исследования
Изучить патогенез сепсиса у тяжелообожженных и на этой основе определить критерии его ранней диагностики для своевременной коррекции интенсивной терапии и улучшения результатов лечения.
Задачи исследования
-
Оценить роль системного воспаления и нарушений иммунитета у тяжелообожженных в патогенезе сепсиса.
-
Изучить выраженность клинических проявлений системного воспалительного ответа у тяжелообожженных с различной тяжестью инфекционных осложнений и возможность использования критериев ССВО для ранней диагностики развития у них сепсиса и своевременной коррекции его лечения.
-
Изучить проявления раневой инфекции у обожженных с сепсисом с помощью микробиологических и гистоморфологических методов исследования.
-
Оценить диагностическую значимость биомаркеров системного воспаления и сепсиса при тяжелой термической травме.
-
Определить факторы риска, наиболее вероятные сроки и источники генерализации инфекции у тяжелообожженных.
-
На основании эпидемиологического мониторинга тяжелообожженных изучить спектр возбудителей сепсиса.
-
Определить критерии назначения различных режимов стартовой антибактериальной терапии у тяжелообожженных с высоким риском генерализации инфекции.
-
Обозначить принципы патогенетического лечения ожогового сепсиса на основе современных технологий.
Научная новизна исследования
Изучены проявления системного воспалительного ответа у обожженных с различной тяжестью инфекционных осложнений. Показано, что на начальном этапе ожоговой болезни его формирование у обожженных с сепсисом и без него осуществляется на основании общих закономерностей. Вместе с тем установлено, что у пострадавших с генерализацией инфекции он имеет бльшую выраженность, чем у пациентов с местными и дистантными инфекционными осложнениями. Это реализуется в большем числе одновременно фиксируемых признаков системной воспалительной реакции и в более значительном превышении их диагностически значимого уровня. Показано, что выраженность клинических проявлений системного воспалительного ответа определяется течением инфекционного процесса в ране и совпадает по срокам с генерализацией инфекции, подтвержденной микробиологическими, гистоморфологическими и иммунологическими методами исследования. На этом основании обоснована возможность ранней диагностики сепсиса у тяжелообожженных с использованием подхода, предложенного R. Bone применительно к общехирургической практике.
Определена патогенетическая роль нарушений иммунной реактивности в развитии инфекционных осложнений при тяжелой термической травме и показана возможность использования иммунологических методов исследования для диагностики и прогнозирования генерализации инфекции у обожженных.
Изучена диагностическая значимость прокальцитонинового теста как биомаркера сепсиса. Показано, что при термической травме его информационная значимость для подтверждения генерализации инфекции невелика.
Определены наиболее вероятные сроки, факторы риска и источники генерализации инфекции (рана, легкие) у пострадавших с термической травмой. Выявлено коррелирующее с тяжестью термической травмы увеличение содержания клеток крови, экспрессирующих рецепторы к антигенам бактериальной природы. Тем самым показана возможность транслокации микроорганизмов из желудочно-кишечного тракта и влияние их на формирование ССВО в ранние периоды ожоговой болезни.
Впервые использована ориентированная на исход прогностическая оценка тяжести термической травмы при определении подходов к назначению режимов стартовой антибактериальной терапии у пострадавших с ожоговым сепсисом или высоким риском генерализации инфекции.
Практическая значимость
Доказана целесообразность использования у обожженных диагностической концепции сепсиса, основанной на оценке выраженности системного воспалительного ответа, с целью максимально ранней констатации генерализации инфекции при тяжелой термической травме. Это позволит более активно внедрять в практику комбустиологии новые подходы к патогенетическому лечению сепсиса, апробированные в общехирургической практике.
Показано, что у тяжелообожженных имеется высокий риск развития сепсиса на 4-10-е сутки после травмы. Особую настороженность в плане развития тяжелых форм сепсиса следует проявлять у пострадавших в возрасте старше 50 лет, а также у лиц с обширными ожогами кожи (более 30% поверхности тела) и тяжелыми поражениями дыхательных путей.
Изучены особенности иммунной реактивности обожженных. Показано, что для пациентов с ожоговым сепсисом характерно угнетение фагоцитарной активности клеток крови, активация процессов апоптоза с развитием Т-клеточного дефицита, что закладывает основу для разработки подходов к иммунокорригирующей терапии при тяжелой термической травме для профилактики генерализации инфекции.
Показана невысокая информационная значимость при диагностике ожогового сепсиса широко применяемых на практике биомаркеров (прокальцитонинового теста, интерлейкина–6 (IL-6), фактор некроза опухоли (ТNF-). Это подтверждает целесообразность использования комплексного подхода к констатации факта генерализации инфекции с учетом выраженности системного воспалительного ответа у обожженных.
Доказано, что основными источниками генерализации инфекции являются инфицированные нозокомиальными штаммами микроорганизмов ожоговые раны и дыхательные пути. Данное обстоятельство, а также определение наиболее вероятного периода генерализации раневой инфекции, позволяет пересмотреть показания и оптимальные сроки для раннего хирургического лечения тяжелообожженных с целью эррадикации источника инфекции, а также еще раз показывает важность строгого соблюдения в отделениях анестезиологии и реанимации ожоговых стационаров системы противоэпидемических и санитарно-гигиенических мер для уменьшения вероятности нозокомиального инфицирования.
Определены основные возбудители раневой инфекции и госпитальных пневмоний у обожженных. На основании данных эпидемиологического мониторинга, анализа адекватности и клинической эффективности антибактериальной терапии, а также данных прогностической оценки тяжести травмы сформулированы показания для назначения режимов стартовой антибактериальной терапии сепсиса у обожженных.
Положения, выносимые на защиту
-
Выраженность клинических проявлений системного воспалительного ответа у обожженных зависит от площади и глубины термического поражения кожи, а также развития и течения инфекционных осложнений (в ожоговой ране, легких и т.д.). Максимальные изменения показателей, характеризующих ССВО, совпадают по срокам с генерализацией раневой инфекции, что подтверждается микробиологическими, гистоморфологическими и иммунологическими методами исследования.
-
У тяжелообожженных в ранние сроки после травмы развиваются изменения неспецифической резистентности (цитокинемия, преобладание оксидантной активности лейкоцитов, уменьшение числа нейтрофильных гранулоцитов, содержащих дефензины) и угнетение Т-клеточного звена иммунитета, что способствует генерализации инфекции.
-
Основные закономерности развития сепсиса у пострадавших с тяжелой термической травмой совпадают с патогенезом сепсиса, представленным на согласительной конференции в Чикаго в 1991 г. применительно к пациентам с политравмой и абдоминальной патологией. В связи с этим его диагностика у обожженных должна базироваться на оценке выраженности клинических проявлений системного воспалительного ответа и данных, верифицирующих очаг инфекции.
-
Биомаркеры системного воспаления и сепсиса (прокальцитониновый тест, IL-6, ТNF-) не в полной мере отражают тяжесть септического процесса при термической травме.
-
Основными возбудителями ожогового сепсиса являются нозокомиальные штаммы микроорганизмов, а главными источниками генерализации – инфицированные ожоговые раны и дыхательные пути.
-
Возраст пострадавших старше 50 лет, ожоги кожи на площади более 30% поверхности тела, тяжелые поражения дыхательных путей являются факторами риска развития тяжелых форм сепсиса.
-
Своевременная коррекция интенсивной терапии ожогового сепсиса, базирующаяся на ранней его констатации, позволяет существенно улучшить результаты лечения тяжелообожженных.
Апробация работы
Результаты работы доложены на 15 отечественных и международных конференциях, конгрессах и симпозиумах, в том числе на Международном конгрессе «Комбустиология на рубеже веков», Москва, 2000; Научной конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» в рамках международного медицинского форума «Человек и травма», Н. Новгород, 2001; Всероссийском симпозиуме с международным участием памяти проф. Н.И. Атясова, Саранск, 2001; Международной конференции «Актуальные проблемы термической травмы», Санкт-Петербург, 2002; Всероссийской конференции «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии», Санкт-Петербург, 2003; VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы лечения тяжелой термической травмы», Н. Новгород, 2004; IV Межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний», Санкт- Петербург, 2004; III Съезде анестезиологов Северо-запада России, Санкт – Петербург, 2005; I Съезде комбустиологов России, Москва, 2005; Х Съезде анестезиологов и реаниматологов, Санкт-Петербург, 2006; Международной конференции «Актуальные проблемы термической травмы», Санкт-Петербург, 2006; VII межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний, Великий Новгород, 2007; II Съезде комбустиологов России, Москва, 2008; XI Съезде анестезиологов и реаниматологов, Санкт-Петербург, 2008; Всероссийском конгрессе анестезиологов – реаниматологов и главных специалистов, посвященном 100-летию академика РАМН В.А.Неговского, Москва, 2009; IX межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний», Петрозаводск, 2009.
Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого совета НИИ скорой помощи им И.И. Джанелидзе 29 июня 2009 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 56 научных работ, из них 9 в центральных медицинских журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объем работы
![Ранняя диагностика, прогнозирование течения и лечения сепсиса у детей с критическими ожогами [Электронный ресурс]](/i/i/4588/195280.png "Ранняя диагностика, прогнозирование течения и лечения сепсиса у детей с критическими ожогами [Электронный ресурс] Егоров Александр Леонидович")
