Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные представления о классификации, патогенезе и принципах лечения абдоминального сепсиса 19
1.1. Классификации острого перитонита и абдоминального сепсиса 19
1.2. Патогенез абдоминального сепсиса 27
1.3. Современные принципы лечения больных абдоминальным сепсисом 47
1.4. Применение методов активной детоксикации в комплексе интенсивной терапии больных абдоминальным сепсисом 51
Глава II. Характеристика клинических наблюдений. методы исследования и лечения больных 73
2.1. Общая характеристика обследованных больных 73
2.2. Методы лечения больных 83
2.3. Методы активной детоксикации в лечении больных 84
2.4. Методы исследования больных 87
Глава III. Нарушения гомеостаза у больных абдоминальным сепсисом в послеоперационном периоде 99
3.1. Клинико-патогенетические варианты интоксикационного синдрома у больных абдоминальным сепсисом 99
3.2 Нарушения процессов перекисного окисления липидов и показателей антиоксидантной системы при абдоминальном сепсисе 105
3.3 Особенности нарушения агрегатного состояния крови при абдоминальном сепсисе 109
3.4. Состояние иммунитета при абдоминальном сепсисе 113
Глава IV. Влияние методов экстракорпоральной детоксикации на течение и прогноз абдоминального сепсиса 117
4.1. Влияние плазмафереза на некоторые показатели гомеостаза у больных абдоминальным сепсисом 117
4.1.1.Влияние плазмафереза на клиническое течение абдоминального сепсиса 117
4.1.2.Влияние плазмафереза на показатели эндотоксемии при абдоминальном сепсисе 121
4.1.3.Влияние плазмафереза на агрегатное состояние крови при абдоминальном сепсисе 130
4.1.4.Влияние плазмафереза на иммунологические показатели при абдоминальном сепсисе 135
4.2. Метод криоплазмосорбции в интенсивной терапии абдоминального сепсиса 138
4.2.1.Влияние криоплазмосорбции на клиническое течение абдоминального сепсиса 138
4.2.2.Влияние криоплазмосорбции на показатели эндотоксемии при абдоминальном сепсисе 140
4.3.3.Влияние криоплазмосорбции на агрегатное состояние крови при абдоминальном сепсисе 148
4.4.4. Влияние криоплазмосорбции на иммунологические показатели при абдоминальном сепсисе 153
4.3. Фотомодификация крови 157
4.3.1. Результаты применения методов фотомодификации крови у больных абдоминальным сепсисом 157
4.3.2. Результаты применения фотомодификации крови в сочетании с плазмаферезом у больных абдоминальным сепсисом 159
4.4. Продленная вено-венозная гемофильтрация на аппарате "PRISMA" 163
4.4.1. Влияние ПВВГФ на клиническую картину и динамику ПОН при тяжелом абдоминальном сепсисе и септическом шоке 163
4.4.2. Влияние ПВВГФ на показатели гомеостаза при тяжелом абдоминальном сепсисе и септическом шоке 170
4.5. Новые технологии в интенсивной терапии абдоминального сепсиса 176
4.5.1. Экстракорпоральная фармакотерапия антибиотиками 176
5.2.. Экстракорпоральная иммунофармакотерапия циклофероном. Коррекция иммунных дисфункций при абдоминальном сепсисе 181
4.6. Алгоритм проведения активной детоксикации при абдоминальном сепсисе 188
Выводы 204
Практические рекомендации 205
Литература 207
- Патогенез абдоминального сепсиса
- Методы активной детоксикации в лечении больных
- Нарушения процессов перекисного окисления липидов и показателей антиоксидантной системы при абдоминальном сепсисе
- Метод криоплазмосорбции в интенсивной терапии абдоминального сепсиса
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
В наши дни распространенный перитонит остается основной причиной летальных исходов больных хирургического профиля, несмотря на прогресс в развитии анестезиологии и реаниматологии, постоянное расширение возможностей лекарственной терапии и совершенствование техники оперативного вмешательства. По данным ведущих зарубежных и отечественных центров, занимающихся изучением данной проблемы, показатели летальности у этой категории больных находятся в пределах 19% -62% [1, 32, 33, 49, 54, 63, 209, 373, 376, 394, 423] и не имеют тенденции к снижению. Основная причина высокой летальности больных перитонитом состоит в развитии полиорганной недостаточности, в формировании которой основное значение принадлежит синдрому системной воспалительной реакции (SIRS) [35, 49, 59, 64, 65, 71, 72, 123, 131, 297, 307].
Перитонит представляет собой многокомпонентный комплекс тяжелых патофизиологических реакций с нарушением функционирования всех систем гомеостаза [2, 32, 52, 58, 84, 156, 191, 210, 320]. Его необходимо рассматривать с точки зрения реактивности организма в динамике развертывания патогенетического процесса этого заболевания. Характер и последовательность возникающих при перитоните нарушений имеют те же закономерности, что и при любом воспалительном процессе [32, 35, 46, 52, 59, 156, 213, 275, 320, 343].
Под влиянием каскадного действия биологически активных веществ в ответ на действие микробной инвазии включается комплекс системных нарушений, которые ведут к нарушениям микроциркуляции и метаболизма — основных патогенетических звеньев развития синдрома ПОН, являющимся одним из самых значимых факторов, влияющих на
9 смертность больных в послеоперационном периоде [50, 59 60, 64, 156, 158, 295,301,407].
Поскольку основу распространенного перитонита составляет прогрессирующий инфекционно-воспалительный процесс, который принято называть абдоминальным сепсисом, можно предположить, что критерии сепсиса адекватно отражают тяжесть заболевания, и градация перитонита по степени тяжести может включать три стадии: абдоминальный сепсис, тяжелый абдоминальный сепсис и абдоминальный сепсис, осложненный септическим шоком [1, 2, 50, 51, 188, 208, 209]. В наши дни накоплен большой объем сведений о различных механизмах и путях развития сепсиса. Несмотря на то, что ряд ключевых механизмов известен, разработать специфическую терапию при сепсисе оказалось трудной задачей [4, 15, 23, 40, 91, 302, 303]. В начале 1990-х гг. считалось, что каскад медиаторов можно прервать с помощью некоторых препаратов. Целевые подходы не давали результатов, возможно, из-за расхождения между временем биологического и клинического развития симптомов [302, 303, 354]. Поэтому в настоящее время наиболее многообещающими являются неспецифические методы лечения, которые могут реально снизить летальность [2, 3, 7, 11, 13, 26, 75, 104, 300, 301, 309, 357, 379].
Одним из перспективных направлений в коррекции нарушений гомеостаза у больных, находящихся в критическом состоянии, является экстракорпоральное очищение крови [15, 20, 33, 35, 53, 68, 108, 281, 283, 302. 406]. В ряде исследований было показано, что усиление очищающей способности связано с улучшением показателей выживаемости у больных с сепсис-индуцированной полиорганной недостаточностью. Методики экстракорпорального очищения крови, такие как продленная вено-венозная гемофильтрация, позволяют удалить эти маркеры и могут помочь в восстановлении гомеостаза и уменьшении патологического проапоптотического процесса, наблюдаемого при сепсисе. Эффективность гемофильтрации повышается путем увеличения объема ультрафильтрата или максимального
10 усиления абсорбционных способностей [34, 283, 301, 326]. Вторая стратегия основана на использовании плазмафереза, который позволяет удалять субстанции, молекулярный вес которых превосходит пределы возможности мембран, обычно используемых при гемофильтрации [15, 53, 63, 68, 184, 185, 237, 302].
Плазмаферез может эффективно сократить концентрацию широкого
спектра воспалительных медиаторов в плазме больных сепсисом. [21, 42, 95,
113, 159, 290]. Однако использование его затруднено из-за необходимости
полноценного восполнения качественного состава крови большими объемами
донорской плазмы в условиях ее дефицита и достаточно высокой вероятности
вирусного инфицирования реципиента, а также опасности иммуноконфликта
при трансфузии плазмы от разных доноров [19, 23, 49, 209, 214]. Возможность
исключения донорских препаратов крови при проведении экстракорпоральной
гемокоррекции появилась при внедрении в клиническую практику метода
вторичной обработки аутоплазмы с последующей ее реинфузией. [41,103, 128,
200, 280]. Такими методоми являются криоплазмосорбция и непрямое
электрохимическое окисление плазмы. В опубликованных работах показан
дезинтоксикационный эффект непрямого электрохимического окисления
плазмы при перитоните [11, 246, 281], сведений о применении
криоплазмосорбции при абдоминальном сепсисе и перитоните в доступной литературе не найдено, хотя показано положительное воздействие этого метода на показатели эндотоксемии, агрегатное состояние крови при других заболеваниях [364, 365].
Антибактериальная терапия является одним из основных компонентов лечения бактериальной инфекции [27, 36, 87, 88, 383, 386]. Однако в клинической практике нередко наблюдается недостаточная эффективность антибактериального лечения. Использование классических путей введения антибиотиков не всегда обеспечивает адекватную концентрацию препаратов в брюшной полости, компетентных органах и биологических средах организма
при перитоните [36, 48, 62, 75, 88, 358, 370]. Это связано с повышением уровня протеолитической активности крови и перитонеального экссудата. Одной из важных проблем современной хирургии, имеющей непосредственное отношение и к лечению перитонита, является всевозрастающая роль антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов. В связи с этим возникает необходимость в разработке более эффективных схем антимикробной терапии, позволяющих достигать высоких регионарных концентраций лекарственных препаратов [49, 75, 206, 209, 313, 331, 342, 404].
Эндолимфатический путь введения препаратов не всегда может быть использован у хирургических больных из-за определенных технических трудностей и необходимости обеспечения стационаров специальным оборудованием. Все это определяет необходимость поиска новых направлений в проведении антибактериальной терапии у данной категории пациентов.
СВ. Лохвицким (1992) доказано, что эффективность эндолимфатической антибиотикотерапии обусловлена насыщением препаратом лейкоцитов в лимфоузлах и клеточным транспортом его в очаг воспаления. В качестве варианта включения антибиотиков в лейкоциты и другие клетки крови для дальнейшей доставки в очаг воспаления автором предложено использование плазмафереза. На основании фармакокинетических исследований сделан вывод о том, что инкубация клеточной массы с антибиотиком приводит к насыщению препаратом клеточных элементов крови. Клетки крови переносят антибиотик в очаги воспаления, а лейкоциты инфильтрируют микробный фокус. Экспериментальное обоснование данной технологии получено в ряде исследований. [116, 124, 280]
Немаловажным в послеоперационом периоде является проведение иммунокорригирующей терапии [26, 28, 40, 75, 115, 173, 176, 250, 289, 413]. У больных перитонитом и абдоминальным сепсисом, как правило, имеется изначально неблагоприятный преморбидный фон [62, 70, 72, 84, 115, 331]. Иммунные дисфункции вносят существенный вклад в патогенез
12 генерализованного воспаления, во многом обеспечивают его возникновение и последующее развитие [183, 188, 190, 289], так как снижение иммунной защиты являются одними из главных условий прогрессирования и генерализации хирургической инфекции при перитоните. В последние годы представлены экспериментальные и клинические доказательства доминирования иммуносупрессорных тенденций в формировании и определении структуры вторичной иммунной недостаточности у больных. Это определяет актуальность дальнейшего изучения механизмов развития гнойно-воспалительного процесса, а также поиска новых путей повышения эффективности этиотропной и патогенетической терапии, направленной на обеспечение активной детоксикации, адекватной тканевой перфузии, клеточного метаболизма и иммунорегуляции. Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что резервы повышения эффективности лечения абдоминального сепсиса еще далеко не исчерпаны, требуют совершенствования методов детоксикационной, иммунокорригирующей и антимикробной терапии.
Одним из возможных путей решения указанной проблемы является использование методов экстракорпоральной детоксикации. Проведение экстракорпорального очищения крови при сепсисе с точки зрения доказательной медицины - не напрасная трата времени, а эффективное направление в лечении септических больных различного профиля и степени тяжести. Однако вопрос целесообразности применения эфферентных методов при абдоминальном сепсисе, а также приоритетности того или иного метода, остается дискутабельным [51,62, 77, 81, 224, 258, 399]. Еще не все методы экстракорпоральной гемокоррекции до конца изучены применительно- к той или иной критической ситуации, отсутствуют критерии начала и прекращения их использования, не сформированы единые подходы специалистов интенсивной терапии, занимающихся лечением сепсиса, к назначению того или иного метода. Данные обстоятельства определили цель и задачи исследования.
13 ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Повысить эффективность лечения больных абдоминальным сепсисом путем разработки, обоснования и внедрения в клиническую практику комплексной программы методов экстракорпоральной гемокоррекции.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Провести интегральную клиннко-лабораторную оценку течения абдоминального сепсиса, тяжелого абдоминального сепсиса и септического шока.
Изучить влияние плазмафереза на динамику диагностически значимых при абдоминальном сепсисе лабораторных показателей, летальность и частоту развития полиорганной недостаточности.
Определить эффективность метода криоплазмосорбции у больных абдоминальным сепсисом по сравнению с традиционной терапией и плазмаферезом.
4. Оценить эффективность применения метода экстракорпоральной
фармакотерапии антибиотиками при абдоминальном сепсисе путем изучения
его воздействия на частоту развития осложнений, время пребывания больных в
стационаре и летальность.
Изучить эффективность применения метода экстракорпоральной иммунофармакотерапии циклофероном на основании динамики показателей иммунограммы.
Оценить эффективность методов фотогемотерапии при абдоминальном сепсисе и обосновать целесообразность их использования в сочетании с плазмаферезом.
Изучить влияние гемофильтрации на исходы интенсивной терапии при тяжелом абдоминальном сепсисе и септическом шоке.
14 8. На основании полученных данных предложить программу использования методов активной детоксикации при абдоминальном сепсисе с дифференцированным включением их в комплекс интенсивной терапии.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые у больных абдоминальным сепсисом проведено комплексное исследование гемостаза, показателей эндотоксикоза, перекисного окисления липидов, иммунного статуса в процессе проведения различных методов эфферентной детоксикации.
Впервые у данной категории больных применен метод экстракорпоральной фармакотерапии антибиотиками. Выявлена более высокая эффективность экстракорпорального введения антибиотиков на клетках крови больного в коррекции эндотоксикоза в сравнении с традиционным способом проведения антибактериальной терапии.
Впервые внедрен в клиническую практику метод экстракорпоральной иммунофармакотерапии циклофероном для коррекции вторичного иммунодефицита при абдоминальном сепсисе. Доказано его позитивное воздействие на показатели клеточного звена иммунитета.
Обоснована целесообразность применения метода криоплазмосорбции в интенсивной терапии абдоминального сепсиса.
Изучено влияние методов фотогемотерапии: ультрафиолетового и
лазерного облучения крови на показатели гомеостаза при абдоминальном
сепсисе. Обоснована целесообразность включения вышеуказанных методов в
комплекс интенсивной терапии абдоминального сепсиса в сочетании с методами
активной детоксикации (плазмаферезом, гемофильтрацией,
криоп л азмосорбцией).
На основании полученных данных о механизмах формирования полиорганной недостаточности при абдоминальном сепсисе предложены новые принципы интенсивного лечения абдоминального сепсиса с
15 дифференцированным включением новых технологий экстракорпоральной гемокоррекции, доказана их высокая эффективность.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Показано, что эндотоксикоз, нарушения агрегатного состояния крови, оксидантно-антиоксидантного баланса приводят к развитию полиорганной недостаточности при абдоминальном сепсисе.
Обосновано применение лечебного плазмафереза в интенсивной терапии абдоминального сепсиса для купирования нарушений агрегатного состояния крови.
Доказана целесообразность сочетанного применения лечебного плазмафереза с методами фотомодификации аутокрови.
Обоснованы и внедрены новые методы интенсивной терапии абдоминального сепсиса — экстракорпоральная фармакотерапия антибиотиками, экстракорпоральная иммунофармакотерапия циклофероном.
Показано преимущество экстракорпоральной фармакотерапии
антибиотиками по сравнению с традиционным способом применения
антибактериальных препаратов и обосновано проведение экстракорпоральной
иммунофармакотерапии циклофероном, оказывающей выраженное
иммунокорригирующее влияние.
Обоснована целесообразность применения метода криоплазмосорбции, позволяющего значительно сократить потребность в донорской криоплазме.
Предложено рациональное интенсивное лечение больных абдоминальным сепсисом с дифференцированным применением новых технологий экстракорпоральной гемокоррекции. Реализация их в клинической практике позволила снизить частоту развития1 осложнений на- 14,2%, уменьшить количество повторных операций (санационных релапаротомий) на 7,8%, снизить общую летальность у больных абдоминальным сепсисом на 12,6%.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Методы экстракорпоральной фармакотерапии антибиотиками,
экстракорпоральной иммунофармакотерапии циклофероном,
гемодиафильтрации внедрены в клиническую практику лечения больных гнойно-септическими заболеваниями в отделениях реанимации, гнойной хирургии, гинекологии, гравитационной хирургии крови ГУЗ Воронежской областной клинической больницы № 1, МУЗ Воронежской городской больницы № 9, МУЗ Воронежской городской больницы № 10, НУЗ Дорожной клинической больницы. Результаты исследования используются в лекционных материалах и практических занятиях кафедр анестезиологии и реаниматологии, госпитальной хирургии ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава, анестезиологии и реаниматологии и терапии № 1 Института постдипломного медицинского образования ВГМА.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертационной работы доложены на заседаниях Воронежского областного научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов, 2001, 2002; 2-ом съезде токсикологов России, Москва, 2003; Всероссийской конференции «Реаниматология, ее роль в современной медицине» ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, Москва, 2004; четвертой международной конференции "Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии", Москва, 2004; XII Всероссийском конгрессе "Человек и лекарство", Москва, 2005; пятой международной конференции "Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии", Москва 2006; Всероссийском съезде «Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в- Российской Федерации», Москва 2006; Всероссийской конференции с международным участием «Реаниматология — наука о критических состояниях» (посвященной 70-летию ГУ НИИ общей реаниматологии), Москва 2006; Всероссийской научной
17 конференции «Критические и терминальные состояния, постреанимационная болезнь (патогенез, клиника, лечение)» Москва,2007; межобластной научно-практической конференции «Новые медицинские технологии в анестезиологии и реаниматологии», Воронеж, 2007; шестой международной конференции "Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии", Москва, 2008; конференции с международным участием, посвященной 100-летию академика Неговского, Москва, 2009.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 39 научных работ, в том числе 9 публикаций в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 257 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 427 источников (в том числе 284 работ отечественных и 143 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 55 таблицами и 14 рисунками.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Абдоминальный сепсис сопровождается комплексом патогенетических нарушений, проявляющихся выраженным эндотоксикозом, нарушением гемостаза, иммунного статуса, приводящим к развитию полиорганной дисфункции.
Эфферентные методы (лечебный плазмаферез, криоплазмосорбция, гемофильтрация) позволяют снизить степень выраженности интоксикационного синдрома, что делает целесообразным их использование при лечении абдоминального сепсиса.
Экстракорпоральное применение антибиотиков повышает эффективность антибактериальной терапии, способствует снижению частоты гнойных осложнений.
Экстракорпоральная иммунофармакотерапия циклофероном обеспечивает эффективную коррекцию вторичного иммунодефицита у больных абдоминальным сепсисом.
Применение методов фотогемотерапии на фоне традиционной интенсивной терапии не приводит к значимым результатам (снижению летальности) при абдоминальном сепсисе. Методы фотогемотерапии при абдоминальном сепсисе целесообразно применять в сочетании с методами активной детоксикации (плазмаферезом, гемофильтрацией, криоплазмосорбцией).
Применение гемо фильтрации обеспечивает наиболее выраженный лечебный эффект при тяжелом абдоминальном сепсисе и септическом шоке.
С целью повышения эффективности методов экстракорпоральной гемокоррекции при лечении абдоминального сепсиса в клинических условиях необходимо их раннее, сочетанное, дифференцированное применение.
Применение разработанной программы лечебных мероприятий у больных абдоминальным сепсисом позволяет осуществлять коррекцию нарушений гомеостаза, ускорять сроки купирования интоксикационного синдрома, снизить показатели летальности, особенно при тяжелых формах абдоминального сепсиса.
Патогенез абдоминального сепсиса
Следующий классификационный признак - распространенность перитонита. Это один из оживленно обсуждаемых и наиболее дискуссионных вопросов классификации перитонита. При практическом использовании различных вариантов с годами сложилось убеждение, что наиболее востребованным подходом служит выделение двух основных форм перитонита по распространенности: местного или распространенного (разлитого) перитонита [63, 88, 130]. Прочие обозначения, такие как диффузный, общий, тотальный перитонит, не имеют четких клинико-морфологических критериев и потому исключительно редко используются. Под распространенным перитонитом большинство хирургов понимают вовлечение в воспалительный процесс двух или более из условно выделяемых областей полости брюшины. Местный перитонит, как правило, ограничен областью очага травматической или инфекционной деструкции, хотя возможно затекание воспалительного выпота в смежную область по пути естественного распространения: в малый таз из подвздошной ямки, в правый боковой канал из подпеченочного пространства. Местный перитонит может быть отграниченным (воспалительный инфильтрат, внутрибрюшинный абсцесс) или неограниченным. В зависимости от этого дополнительного признака вопрос о хирургическом доступе и объеме интраоперационной санации брюшной полости решается индивидуально. Распределение перитонитов по степени распространенности патологического процесса согласно классификации, предложенной В.Д.Федоровым [245], выглядит следующим образом. Местный перитонит:
Отграниченный - четкое отграничение патологического процесса от остальных отделов брюшной полости (абсцесс брюшной полости, инфильтрат). Неограниченный - наличие воспалительного процесса в пределах одного из карманов брюшины без четко отграничения. Распространенный перитонит: Диффузный - патологический процесс распространяется не более, чем на два этажа брюшной полости. Разлитой - поражение почти всей брюшины. Общий - тотальное поражение серозного покрова брюшной полости. Третий классификационный признак предполагает разделение форм перитонита по тяжести клинических проявлений. На протяжении последних 30 лет явное предпочтение среди хирургов при классификации по данному признаку получала классификация К.С. Симоняна, разработанная в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского [220]. Она предполагала выделение реактивной, токсической и терминальной фаз перитонита. Привлекательной стороной данной классификации, обеспечившей ей широкое и устойчивое распространение, послужило соответствие динамики клинических проявлений распространенного перитонита патогенетическим фазам его развития. Вместе с тем, в качестве существенного недостатка, затруднявшего полноценное использование данной классификации, все эти годы отмечалось отсутствие четких и согласованных клинических критериев разделения обозначенных фаз. Положение с классификацией распространенного перитонита по тяжести значительным образом изменилось и стало обретать конкретную ясность после введения в клиническую практику понятия об абдоминальном сепсисе [1, 2, 49, 51, 159, 188]. Индуцирующим фактом для формирования обновленного подхода к идентификации клинической тяжести перитонита послужило распространение в ведущих клиниках мира клинической классификации сепсиса, принятой на Согласительной конференции в Чикаго в 1991 г. [306]. Конференция утвердила четыре согласованных признака синдрома системной воспалительной реакции (ССВР), ставших ныне общеизвестными. Наличие более двух из четырех признаков ССВР при установленном диагнозе инфекционно-деструктивного процесса предлагалось расценивать как комплексный признак сепсиса. Дополнение этого комплекса синдромом полиорганной несостоятельности определялось как тяжелый сепсис, а проявление неуправляемой артериальной гипотонии ниже 90 мм рт. ст. оценивалось как признак терминальной фазы сепсиса, выражающейся в инфекционно-токсическом шоке. Поскольку наличие распространенного гнойного перитонита служит несомненным свидетельством прогрессирующего инфекционно-деструктивного процесса, распознавание трех или четырех признаков ССВР и проявление ПОН должно расцениваться как тяжелый перитонеальный сепсис (разновидность абдоминального сепсиса) со всеми вытекающими из такого суждения обстоятельствами, а развитие ИТШ характеризует переход процесса в терминальную фазу.
Таким образом, взамен градации распространенного перитонита по тяжести в зависимости от фазы его патогенеза (реактивной, токсической или терминальной) в последние годы утверждается иная градация- по фазам: перитонит с отсутствием признаков сепсиса, абдоминальный сепсис, тяжелый абдоминальный сепсис, инфекционно-токсический шок [1, 2, 188].
Диагноз "абдоминальный сепсис " выставляется при наличии у больного с перитонитом не менее двух любых признаков ССВО.
Признаки ССВО: температура тела более 38 град. С или менее 36 град. С; частота дыхания более 24 в минуту или РаС02 менее 32 мм рт.ст.; частота сердечных сокращений у взрослых более 90 уд/мин; число лейкоцитов более 12х109/л или незрелых форм более 10%.
Диагноз "тяжелый сепсис" имеет место при наличии у больного перитонитом сепсиса (не менее двух любых признаков ССВО в сочетании с клиническими проявлениями инфекционного процесса и синдрома полиорганной дисфункции (2 и более балла по шкале SOFA).
Диагноз "септический шок" у больного перитонитом устанавливается при наличии сепсиса с признаками тканевой и органной гипоперфузии PI артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов.
Методы активной детоксикации в лечении больных
Показанием к методам активной детоксикации была многофакторная эндогенная интоксикация, охватывающая все звенья патогенеза АС. Основная цель применения методов эфферентной терапии заключалась в детоксикации, а также коррекции нарушений агрегатного состояния крови и иммунитета.
Эффективность использования методов эфферентной терапии оценивали с помощью различных исследований, подробно представленных в разделе 2.3.
Плазмаферез. Плазмаферез был применен 90 больным. Он проводился непрерывным методом с использованием фракционатора крови "Cobe Spectra" и дискретно на центрифугах РС-6 и ЦЛП- 3,5 по общепринятым методикам [46, 280]. За курс лечения, включавший от 1 до 3 процедур с интервалом 1-2 дня, элиминировался 1-1,5 объема циркулирующей плазмы.
Для замещения удаляемой плазмы использовали донорскую криоплазму в объеме эксфузии. Кроме того, в количестве 30-40% объема удаляемой плазмы переливали синтетические коллоиды (Рефортан, Гемохес, Хаес-стерил и др.), а также изотонические кристаллоиды.
Криоплазмосорбция. Для проведения криоплазмосорбции выполняли дискретный ПА с элиминацией 50% ОЦП. Полученную плазму стабилизировали гепарином. Гепаринизированную плазму подвергали холодовой модификации путём замораживания при температуре - 22 С в течение 24 часов. За 1 - 4 часа перед реинфузией, плазму размораживали при температуре + 4 - + 6 С. до «талого снега» и центрифугировали со скоростью 3000 об/мин в течение 10 минут. После удаления осаждённого криопреципитата модифицированную плазму пропускали через углеволокн истый сорбент и в дальнейшем использовали в качестве плазмозамещающего раствора при последующих плазмообменах, составляющих 50% ОЦП за сеанс. Каждому пациенту выполняли 3 КПС с интервалом в один день. Всего проведено 137 сеансов КПС 26 больным АС, 15 -тяжелым АС и 14 - с инфекционно-токсическим шоком.
Экстракорпоральная фармакотерапия антибиотиком. Для проведения экстракорпоральной фармакотерапии антибиотиками (ЭФТА) в полученную при ПА клеточную массу, состоящую из эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, вводили разовую дозу получаемого антибиотика, смесь инкубировали при 37 в течение 20 минут с последующей реинфузией. ПА в сочетании с ЭФТА был включен в комплекс интенсивной терапии 36 больных.
Экстракорпоральная имму но фармакотерапия (ЭИФТ) Выбор иммуномодулирующего препарата определялся выявленным в эксперименте дозозависимом индуцирующем влиянии циклоферона на ФГА-стимулированный иммунный ответ для провоспалительных цитокинов и ингибировании индукции мРНК для противовоспалительных цитокинов [101, 109, 259]. Для проведения ЭИФТ выполняли лейкоцитаферез в количестве 3 млрд. клеток, лейкоцитарную массу инкубировали с циклофероном в дозе 500 мкг/мл в термостате при 37 С 120 минут, отмывали физиологическим раствором, а затем реинфузировали больному. Лейкоцитаферез проводили на аппарате "Cobe spectra" фирмы "Gambro", а также рефрижераторной центрифуге РС-6 с использованием пластикатных контейнеров для крови. ЭИФТ в сочетании с ПА применяли 34 больным.
ПВВГФ проводили на гемопроцессоре «Prisma» (Gambro-Hospal), используя комплект «Prisma Set Ml 00», с гепаринизацией 10 ЕД/кг массы тела/час, при скорости кровотока 130-150 мл/мин. Объем замещения лактатным и бикарбонатным буферными растворами составил 35 мл/кг массы тела/час, длительность процедуры - 72+8 часов. Выбор метода детоксикации в пользу технологии «Prisma» (Gambro-Hospal) обусловлен элиминацией широкого спектра эндогенных токсических субстанций. Молекулярная масса удаляемых токсинов находится в диапазоне до 50 кДа, что не превышает молекулярную массу альбумина и препятствует неконтролируемой потере белка. Эффективность процедуры связана не только с высокими диффузионными и конвективными свойствами мембраны, но также и с ее адсорбирующими свойствами. [35, 283].
АУФОК проводилось совместно с ГС аппаратом «Изольда» в начале сеанса. Кровь облучалась из расчета 2 мл на 1 кг веса больного с дозой квантовым воздействием 3,5 Дж/мл. Время ультрафиолетового облучения крови, при протекании через стандартную кювету, составляло 30 минут. Источник ультрафиолетового облучения - бактерицидная лампа ДРБ-8-1, основное излучение которой приходится на длину волны 254 нм [39].
Курс гелий-неонового лазерного облучения крови состоял из 3-10 сеансов с экспозицией 30 минут, проводимых ежедневно. Облучение проводили внутривенно с использованием аппаратов «Мулат», «Алок-1» в непрерывном режиме в видимом красном оптическом диапазоне спектра с длиной волны 630 нм, мощностью излучения на конце световода 2 мВт [156, 162].
Методы фотомодификации крови (ФМК) применяли 80 больным (из них 24-м - АУФОК, остальным - БЛОК).
В процессе проведения эфферентной терапии отмечены следующие реакции: пирогенная - в 5,3% случаев, цитратная интоксикация - в 7,8% случаев, гипотония - в 5,6% случаев. Осложнений, связанных непосредственно с проведением экстракорпоральной детоксикации, не зарегистрировано.
В целях изучения эффектов корригирующего влияния каждого из исследуемых методов интенсивного лечения, в группы сравнения были включены больные с применением в комплексе терапии одного из них.
Нарушения процессов перекисного окисления липидов и показателей антиоксидантной системы при абдоминальном сепсисе
Важным фактором, способным оказать существенное влияние на развитие синдрома эндогенной интоксикации, является повышение уровня продуктов ПОЛ. Как видно из таб. 14, интенсивность ПОЛ в 1-ой подгруппе больных превышала норму: S - на 82,4% и 81,1%, Imax - на 183,1 и 178%, уровень малонового диальдегида на 198,7 и 189,9% в основной и в контрольной группах соответственно. Изменения показателей антиоксидантной защиты характеризовались увеличением ОАА на 145,3% в основной и на 136,7% контрольной группах, tg 2 - на 92,3% и 97,5% соответственно (р 0,01).
При сопоставлении параметров оксидантного статуса в подгруппах обследованных больных были выявлены следующие особенности (таб. 15). Интенсивность ПОЛ была выше во 2-ой подгруппе, чем в 1-ой: S - на 7,4% и на 7,9%, Imax - на 6,8 и на 7,7%, уровень малонового диальдегида на 11,4 и на 12,1% в основной и в контрольной группах соответственно.
Наиболее высокий уровень активности ПОЛ отмечен в 3-ьей подгруппе: S превышал параметры 2-ой подгруппы — на 5,5% и 5,9%, Imax - на 2,8 и на 2,7%, уровень малонового диальдегида - на 14,8 и на 14,1% в основной и в контрольной группах соответственно.
Направленность изменений анализируемых параметров антиоксидантного статуса была иной. По мере нарастания тяжести состояния больных интенсивность ОАА уменьшалась: на 48,9% в основной и на 46,7% в контрольной группах, tg 2 на 24,5% и на 27,1% соответственно.
Известно, что избыточная активация свободнорадикального окисления, как и многих медиаторов ССВО, приводит к нарушению структурной целостности мембран, образованию токсических продуктов окисления липидов, что, в конечном итоге, приводит к усугублению эндотоксикоза. Избыточное накопление первичных, вторичных и конечных продуктов липопероксидации свидетельствует об изменениях на всех стадиях развития свободнорадикальной патологии - цепная реакция ПОЛ потенцирует распад нестойких сопряженных диеновых структур с последующим образованием альдегидных и кетонных молекул, являющихся вторичными продуктами свободнорадикального окисления.
Токсические вторичные продукты ПОЛ вследствие высокой химической активности реагируют с белками, с образованием конечных флуоресцирующих белково-липидных комплексов, являясь побочными балластными для организма веществами. Лимитирующим звеном свободнорадикальных процессов является антиоксидантная система.
Полученные данные указывают, что по мере нарастания тяжести абдоминального сепсиса (от 1-ой к 3-ьей подгруппе обследованных больных) имели место большие диапазоны отклонений уровней анализируемых параметров нарушений баланса системы «свободнорадикальное окисление -антиоксидантная защита».
Корреляционный анализ изменений параметров оксидантного и антиоксидантного статуса и форменных элементов крови у больных с различной тяжестью АС выявил различную выраженность некоторых взаимосвязей, но общей тенденцией был обратный характер взаимонаправленности показателей свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты и наличие средней и высокой степени корреляции этих параметров с концентрацией гемоглобина, количеством эритроцитов, палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, общей концентрацией альбумина.
Таким образом, особенности компонентов синдрома эндогенной интоксикации при тяжелом сепсисе и септическом шоке можно описать как декомпенсацию эндотоксемии.
У большинства исследуемых выявлены значительные нарушения агрегатного состояния крови, однако характер этих изменений несколько различался в подгруппах больных
Как видно из таб. 19, в 1-ой подгруппе уровень РФМК превышал верхнюю границу донорской нормы на 109,3% в основной и 121% в контрольной группе, D-димер был повышен на 486% и 512%соответственно, паракоагуляционные тесты (этаноловый, протаминсульфатный) были положительными у 44% больных. У 65% больных имело место угнетение фибринолиза (время спонтанного эуглобулинового лизиса было выше донорской нормы на 320% в основной и на 387% в контрольной группах). Уровень тромбоцитов, показатели тромбинового, протромбинового времени оставались в пределах нормы, АЧТВ было меньше донорской нормы у 45% больных. Спонтанная агрегация была повышена у 65% больных, индуцированная ристомицином - у 70%. Уровень фибриногена был повышен в 60% случаев. Выявление этих признаков говорит о том, что у большинства обследуемых больных 1-ой подгруппы уже реализуется внутрисосудистое свертывание крови, агрегация тромбоцитов и тромбообразование, характерное для ДВС-синдрома в фазе гиперкоагуляции и что имеется необходимость в купировании этих процессов.
При исследовании реологических параметров крови у больных абдоминальным сепсисом выявлено повышение вязкости плазмы при скорости сдвига 100 1/сек на 21,3% в основной и на 23,2% в контрольной группах, повышение ИАЭ на 34,5% и на 32,7%, уменьшения ИДЭ на 18,6% и на 22,3% соответственно по сравнению с нормальными показателями. Отмечена прямая корреляция между ИАЭ и РФМК (г = 0,62), вязкостью плазмы- и уровнем фибриногена (г = 0,76) и обратная между ИДЭ и РФМК ((г = -0,56).
Метод криоплазмосорбции в интенсивной терапии абдоминального сепсиса
Характер изменений основных клинических проявлений заболевания до и после КПС сопоставим с клиническим эффектом плазмафереза в подгруппах больных АС (таблица 33). Включение КПС в интенсивную терапию перитонита в 1-ой подгруппе обследованных больных привело к регрессу клинических симптомов эндогенной интоксикации в большинстве случаев наблюдения (таблица 34). Детоксикационный эффект данного метода был минимальным или не определялся у 8,3%, отсутствовал вообще у 8,3% больных первой подгруппы. Это были пациенты с недиагностированными или неадекватно дренированными абсцессами брюшной полости, а также с несостоятельностью швов анастомозов. Во второй подгруппе обследованных больных положительный клинический эффект зарегистрирован в 53,3% случаев. У 33,3% больных несмотря на проведение КПС сохранялись клинические признаки эндотоксикоза, у 16,7% больных они нарастали на фоне прогрессирования ПОН. В третьей подгруппе обследованных больных положительная) динамика клинической симптоматики отмечена только у 7,1% больных. Таким образом, наилучший клинический эффект КПС отмечен у больных перитонитом, с признаками абдоминального сепсиса. При тяжелом абдоминальном сепсисе он зарегистрирован только в 53,3%, при септическом шоке он наблюдался только в единичном случае. Применение в комплексе интенсивной терапии КПС способствовало более раннему снижению эндотоксемии у больных 1-ой подгруппы по сравнению с контрольной группой, что отражено в данных таблицы 33. ЛИИ нормализовался в первой подгруппе обследованных больных в течение 5-7 дней в 76,9% случаев, в то время как у пациентов контрольной группы - в 26,1% случаев.. К концу третьих суток концентрация МСМ была увеличена в контрольной группе на 95,8%, а в основной группе - на 62,5%. При дальнейшем исследовании МСМ было отмечено, что в последующие дни послеоперационного периода разница между основной и контрольной группами постепенно увеличивалась и к седьмым суткам составила 79,2%. Приї этом данный показатель к седьмым суткам соответствовал норме в 88,5% случаев в основной группе больных, а в контрольной группе в 91,3%) случаев превышал её на 87,5%о. У большинства пациентов 1-ой подгруппы к третьим суткам отмечено снижение ССЭ на 17,9%, в то время как в контрольной группе он сохранялся стабильно высоким в течение всего семидневного периода наблюдения, свидетельствуя о нарушении функционального состояния мембран эритроцитов. Как видно из таблицы 36, интенсивность ПОЛ на 3-ьи сутки послеоперационного периода превышала норму: S - на 37,2%, Imax - на 76,4% в основной и S - на 76,3%, Imax - на 136,25% в контрольной группах 1-ой подгруппы больных. Однако в основной группе к концу третьих суток параллельно с повышенной интенсивностью ПОЛ отмечено возрастание активности АОС (tg2). Рост активности АОС в основной и контрольной группах составил 123,4% и 56,7% соответственно. В процессе проведения КПС наблюдался более выраженный регресс интенсивности ПОЛ в основной группе на протяжении всех последующих дней наблюдения. К седьмым суткам наблюдения интенсивность ПОЛ превышала норму в основной группе: S - на 15,2%о, Imax - на 18,6%, в контрольной: S - на 64,45%, Imax - на 83,15%. При этом антиоксидантами потенциал был выше к седьмым суткам в основной Іруппе: tg2 превышал норму на 55,25%, а в контрольной - на 31,4% (таблица 15). Таким образом, проведение КПС способствовало повышению антиоксидантного потенциала сыворотки крови больных АС в ответ на окислительный стресс и, следовательно, стабилизации функционального состояния клеточных мембран и интрацеллюлярных биологических процессов. Во 2-ой подгруппе больных к концу третьих суток отмечено снижение концентрации МСМ на 25,6%, тогда как в контрольной группе достоверных изменений данного показателя на 3-ьи сутки послеоперационного периода не отмечено. В последующие дни разница концентраций МСМ между основной и контрольной группами сохранялась достоверной и к седьмым суткам составила 28,5%.
При этом данный показатель к седьмым суткам соответствовал норме в 53,3%) случаев в основной группе больных, а в контрольной группе - в 27,5%. ЛИИ нормализовался во второй подгруппе обследованных больных в течение 5 7 дней в 60% случаев, в то время как у пациентов контрольной группы - в 21% случаев. У 53,3% пациентов 2-ой подгруппы после первого сеанса детоксикации отмечено снижение ССЭ на 21,15%, после второго - на 31,2%, после третьего на 33,4% от исходного уровня, в то время как в контрольной группе он сохранялся стабильно высоким в течение всего 7-дневного периода наблюдения. Содержание мочевины в основной группе было ниже по сравнению с контрольной на протяжении всего исследуемого интервала времени.
К концу третьих суток концентрация мочевины в контрольной группе была выше на 15,2% по сравнению с основной. В основной группе больных данный показатель превышал норму к концу третьих суток на 44,2%, к концу пятых - на 15,3%, к концу седьмых - на 12,6%. В контрольной группе аналогичные показатели были равны, соответственно, 72,3%, 54,6% и 54,2%. В основной группе больных уровень мочевины крови к седьмым суткам достоверно превышал контроль на 27,3%. При исследовании креатинина плазмы крови отмечено, что к третьим и к пятым суткам наблюдения более выраженная тенденция к снижению уровня креатинина отмечалась в основной группе по сравнению с контрольной группой больных. К седьмому дню наблюдения превышение креатинина в основной группе, по сравнению с нормальными показателями, составило 14,1%, а разница между показателями контрольной и основной групп составляла 50,7%. В контрольной группе к седьмым суткам показатель был увеличен на 64,91%. На 3-ий день наблюдения в основной группе больных 2-ой подгруппы содержание билирубина снизилось на 18,31%, а в контрольной группе в это же время превышало показатель основной на 17,15%. В последующие дни наблюдения более выраженная тенденция к снижению данного показателя имела место в основной группе (таблица 36). В послеоперационном периоде к концу 3-тьих суток активность Ал AT в контрольной группе 2-ой подгруппы была выше, чем в основной группе на 20,3%. На протяжении всего периода наблюдения более выраженный регресс данного фермента отмечен в основной группе по сравнению с таковым в контрольной группе (таблица 37).
![Ранняя диагностика, прогнозирование течения и лечения сепсиса у детей с критическими ожогами [Электронный ресурс]](/i/i/4588/195280.png "Ранняя диагностика, прогнозирование течения и лечения сепсиса у детей с критическими ожогами [Электронный ресурс] Егоров Александр Леонидович")
