Введение к работе
Актуальность проблемы. Брюшной тиф (БТ) является тяжелым инфекционным заболеванием, которое остается серьезной социальной и медицинской проблемой. Масштабная эпидемия БТ в Республике Таджикистан, обусловленная водной вспышкой распространения инфекции, а также непрекращающиеся спорадические эпизоды доказали, что, несмотря на многолетний опыт изучения, совершенство методов диагностики и лечения, эта патология все еще является причиной развития многочисленных осложнений и высокой летальности - 0,8-0,7 на 100 больных [Рахманов Э.Р., 2004; Рахманов М.И., 2008; Коваленко А.Н. с соавт., 2009; Crump J.A. et al., 2004; Bhan M.K. et al., 2005]. За 1996–1997 годы зарегистрировано более 29 тыс. случаев БТ, в 1999 г. - 7тыс.737, в 2001 г. - более 6 тыс., по данным Центра медицинской статистики и информации МЗ РТ, заболеваемость в 2003 и 2004 годах составила 47,9 и 38,5 на 100000 населения [Шарипов А.Ф., 2005].
Острая почечная недостаточность (ОПН) при БТ развивается вследствие разнообразных причин, нарушающих почечный кровоток, в частности вследствие острой кровопотери, гиповолемии, инфекционно-токсического шока, коллапса и др., приводящих к нарушению центральной и органной гемодинамики, а также метаболическими нарушениями в головном мозге на фоне гипоксии смешанного характера, которые непосредственно приводят к развитию острого системного воспаления с последующим развитием синдрома полиорганной недостаточности (СПОН).
Несмотря на значительное расширение лечебных возможностей реаниматологии, в настоящее время не изучены некоторые аспекты различных методов гемодиализа (ГД) и гепаринизации, так как частые кишечные кровотечения, сопровождающиеся ДВС-синдромом, у этих больных являются взаимоисключающими и отягощающими факторами. Также отсутствуют патогенетически обоснованные методы лечения при осложнениях, что приводит к высокой смертности до 30-60% [Ермоленко В.М., 2000; Тоиров Н.Х., 2002; Рахманов Э.Р., 2004; Шарипов А.Ф., 2005; Салашный Г.И., Белошевский В.А., 2010].
В настоящее время не отработаны критерии оценки тяжести течения ОПН при БТ, т.к. не всегда при использовании заместительной почечной терапии показатели азотемии отражают истинную степень повреждения почечных структур и нарушения внутрипочечной гемодинамики, определение которой является достоверным и высоко-информативным критерием этих нарушений, а также контроля своевременности и правильности тактики лечения [Глазун Л.О., 2004; Ольхова Е.Б., 2001; Хитрова А.Н. с соавт., 2003; Bertolotto M. et al., 2001].
Все вышеизложенное требует дальнейшего углубленного изучения данной проблемы и будет способствовать снижению частоты осложнений и смертности.
Цель исследования. Улучшение результатов диагностики, профилактики и оптимизация тактики лечения больных брюшным тифом, осложненным острой почечной недостаточностью.
Задачи исследования.
1. Выявить частоту встречаемости и причины, приведшие к развитию ОПН, тяжесть ее течения при брюшном тифе.
2. Определить степень и тяжесть нарушений гомеостаза при брюшном тифе, осложнившимся ОПН (гемостаз, токсичность, водно-электролитный и КОС).
3. Изучить и выявить взаимосвязь между степенью нарушения гомеостаза, состоянием центральной и легочной гемодинамики, а также внутрипочечного кровотока при БТ, ОПН.
4. Оптимизировать методы диагностики, комплексной интенсивной терапии и провести сравнительную оценку разных методов гемодиализа (низкопоточного, низкопоточного высокоэффективного и высокопоточного), гепаринизации и их показаний, а также прогноза при ОПН у данной категории больных.
Научная новизна. Впервые у больных БТ, осложнённым ОПН, в разных стадиях одновременно проведено комплексное исследование и выявлена взаимосвязь глубины нарушений гомеостаза (гемостаза, токсичности, водно-электролитного и кислотно-основного балансов) с центральной, легочной и внутрипочечной гемодинамикой и определены факторы риска развития данного состояния, частота встречаемости, прогноз заболевания и развития осложнений. Впервые проведена сравнительная оценка, дифференцированы и оптимизированы разные методы гемодиализа (ГД) (низкопоточного (НПГ), низкопоточного высокоэффективного (НПВГД) и высокопоточного (ВПГД)) и гепаринизации в комплексной интенсивной терапии при ОПН, явившейся осложнением острой кровопотери, инфекционно-токсического шока при БТ.
Практическая значимость. Полученные данные о степени и взаимосвязи нарушений гомеостаза, центральной, легочной и внутрипочечной гемодинамики у больных БТ, осложненным ОПН, позволили разработать комплексную терапию с дифференцированным применением разных методов гемодиализа и гепаринизации с учетом стадии ДВС–синдрома, гиповолемии, степени эндогенной интоксикации (СЭИ) и требований к элиминации низко-, средне- и высокомолекулярных олигопептидов, состояния водно-электролитного и КОС крови, что позволило значительно улучшить результаты лечения данной категории больных, снизить число развития полиорганных осложнений, улучшить прогноз и проводить их последующую реабилитацию.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. У больных с БТ, осложнённым ОПН, для объективной диагностики тяжести повреждения почек, прогноза, своевременности и корректности тактики ведения, кроме общепринятых биохимических и инструментально-лабораторных исследований почечных функций, необходимо изучение внутрипочечного кровообращения в режиме импульсноволновой допплерографии с оценкой качественных характеристик спектра допплеровских кривых и скоростных показателей (Vмакс, Vк.д., Vср) на уровнях основной почечной, междолевых, дуговых и междольковых артерий, а также определение индексов Пурсело (ИР) и Гесслинга (ПИ).
2. У больных БТ, осложненным ОПН, выявляется взаимосвязь между нарушением системы гемостаза и стадиями СЭИ с нарастанием в пуле токсических веществ кроме низкомолекулярных, высоких концентраций МСМ и высокомолекулярных олигопептидов (являющихся особенностью при данной патологии), поэтому качественное определение токсических фракций (гидрофильных, гидрофобных и амфифильных) даёт возможность не только определить тяжесть течения и прогноз основного заболевания, но также своевременно и дифференцированно подключать методы ГД в зависимости от их селективности в отношении токсического компонента у этого сложного контингента больных.
3. У больных БТ ОПН в большинстве случаев - 45,6% - протекает в виде легкой формы, у 32,5% - средне-тяжелой и у 18,9% - тяжелой. При своевременной диагностике и коррекции в начальной и анурической стадиях в 78,0% случаев достаточно комплексной консервативной терапии, а в 22,0% требуется индивидуальный дифференцированный подход в выборе методов гемодиализа и гепаринизации.
Внедрение результатов исследований в практику. Основные результаты внедрены в практику работы отделений анестезиологии и реаниматологии Душанбинской городской клинической инфекционной больницы (ГКИБ) и Городского научного Центра реанимации и детоксикации (ГНЦРиД). Используются в учебном и лечебном процессах на кафедрах инфекционных болезней ТИППМК и ТГМУ им. Абуали ибн Сино, эфферентной медицины и интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии ТИППМК.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: заседаниях Республиканского общества анестезиологов-реаниматологов и инфекционистов Таджикистана (2010), научно-практической конференции ТИППМК с международным участием (2011), в докладах АН РТ (2012), на объединенном межкафедральном экспертном совете по хирургическим дисциплинам ТИППМК (2012).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 во входящих в перечень рецензируемых журналов ВАК Минобрнауки РФ, зарегистрированы 3 рационализаторских предложения.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 141 странице и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 273 источника (195 русскоязычных и 78 иностранных). Диссертация иллюстрирована 13 таблицами, 16 рисунками, 1 схемой.
