Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Хирургический стресс и пурины
1.1 Введение 13
1.2 Общая характеристика хирургического стресса 14
1.2.1. Характеристика местного и системного воспалительного ответа 17
1.2.2. Характеристика нейроэндокринной реакции 20
1.2.3. Характеристика изменений центральной гемодинамики 26
1.2.4. Характеристика изменений метаболизма 29
1.3. Пурины
1.3.1. Биохимия, физиология и фармакология пуринов 36
1.3.2. Клиническое применение пуринов в анестезиологии и реаниматологии 39
1.4. Концепция стресс-протективной анестезии и проблема выбора анальгетического компонента 51
Глава II. Материалы и методы
2.1. Отбор клинического материала и его общая характеристика 63
2.2. Протокол анестезии 74
2.3. Ведение послеоперационного периода 78
2.4. Сбор, накопление и первичная обработка данных 79
2.5. Статистическая обработка данных 85
Глава III. Результаты исследований
3.1. Результаты исследования эндокринного ответа 88
3.2. Результаты исследования центральной гемодинамики 89
3.3. Результаты исследования энергетического метаболизма... 95
3.4. Результаты исследования функциональных показателей и биомеханики внешнего дыхания 97
3.5. Результаты исследования концентрации глюкозы в плазме 99
3.6. Результаты исследования количества тромбоцитов 100
3.7. Результаты исследования реакции лейкоцитов 101
3.8. Результаты исследования температурной кривой 105
3.9. Результаты исследования концентрации мочевой кислоты 106
3.10. Результаты исследования интраоперационной инфузионной терапии 107
Глава IV. Обсуждение результатов
4.1. Реакция эндокринной системы 110
4.2. Реакция центральной гемодинамики 117
4.3. Изменения энергетического метаболизма 125
4.4. Реакция биомеханики внешнего дыхания 131
4.5. Гликемическая реакция 134
4.6. Реакция тромбоцитов периферической крови 136
4.7. Реакция лейкоцитов периферической крови 138
4.8. Температурная реакция 140
4.9. Изменения пуринового обмена 141
4.10. Особенности трактовки принципа адекватности анестезии в условиях пуринергической анальгезии 144
4.11. Характеристика течения общей анестезии у пациентов дополнительных групп 146
Заключение 152
Выводы 154
Практические рекомендации 155
Список литературы 159
- Общая характеристика хирургического стресса
- Сбор, накопление и первичная обработка данных
- Результаты исследования центральной гемодинамики
- Изменения энергетического метаболизма
Введение к работе
Актуальность проблемы. Любое оперативное вмешательство вызывает в организме целый ряд ответных реакций, проявляющихся в виде воспаления в месте травмы и системных проявлений. Изменения обнаруживаются в нейроэндокринной, сердечно-сосудистой, иммунной системах и метаболизме (Buckingham J.C., 1985; Weissman С, 1990; Desborough J.P., 2000).
После первых работ Hans Selye, в 1930-е гг. впервые описавшего неспецифический острый адаптационный синдром, стресс стал предметом активного изучения специалистов различных областей биологии и медицины. Стресс-синдром был изучен и определен как состояние, при котором появляются острые изменения функционирования нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, репродуктивной систем, вызванные повреждающими (стрессовыми) агентами и направленные на интеграцию защитных механизмов (Selye Н., 1936а, 1936b; Hoen S. et al., 2002). Идентичность реакции организма на травму с острым адаптационным синдромом позволяет считать комплексный ответ на операционное
#
вмешательство хирургическим или оперативным стрессом.
Но даже сегодня стремительное развитие анестезиологии оставляет нерешенным вопрос о модели идеальной анальгезии, способной абсолютно обезопасить организм от мощного ноцицептивного раздражения во время оперативного вмешательства. Использование современных методик анальгезии/анестезии (высокие дозы опиатов, комбинация общей анестезии с региональными блоками, упреждающая анальгезия) не позволяет предотвратить ни нейроэндокринную, ни, тем более, иммунологическую активацию и потому не может считаться оптимальным решением (Weissman С. et al., 1988; Desborough J.P., 2000).
Открытие новой физиологической роли пуринов - их участия в передаче и модуляции ноцицептивного сигнала — раскрыло широкие возможности применения аденозина и его производных в качестве анальгетических
препаратов (Sollevi А., 1992; Segerdahl М. et al., 1995, 1996, 1997; Zarate E. et al., 1999; Fukunaga A.F. et al., 2003). Особенности фармакологических и физиологических эффектов этого класса соединений позволяют предположить, что включение пуринов в схему анестезии позволит обеспечить более качественную защиту организма от хирургической агрессии. Более того, аденозин и его фосфорилированные производные, обладая широким комплексом вегетативных эффектов, способны оказывать разностороннее защитное действие, рамки которого не ограничиваются только антиноцицептивным эффектом (Ralevic V. et al., 1998).
Сегодня можно говорить о значительном прогрессе в изучении патофизиологии хирургического стресса. Считается, что степень его выраженности может служить оценочной характеристикой эффективности анестезии как антистрессовой защиты (Groschke Н. et al., 1978; Chernow В. et al., 1987; Reis F.M. et al., 1996a; 1996b; Yamauchi H. et al., 1998; Kudoh A. et al., 2001; FukudaK. et al., 2003). В литературе можно встретить большое количество параметров, предложенных в качестве критерия оценки выраженности стресса и, таким образом, в прикладном аспекте - правильности выбора метода анестезии.
В то же время, несмотря на нарастающий поток публикаций, посвященных проблеме оперативного стресса, в доступной литературе сегодня отсутствуют данные о влиянии пуриновой анальгезии на нейрогуморальный и метаболический ответ организма на хирургическое вмешательство. Таким образом, исследование особенностей реакции организма в ответ на хирургическую травму в условиях пуринергической анальгезии представляется практически важной задачей.
Цель исследования - оценить влияние активации пуриновых рецепторов в составе анальгетического компонента анестезии на проявления хирургического стресса.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
Оценить эффективность пуринергической анальгезии в качестве самостоятельного метода антиноцицептивной защиты пациентов при оперативных вмешательствах различного объема.
Сравнить степень выраженности хирургического стресса при использовании пуринергической анальгезии с таковой на фоне традиционной опиоидной анальгезии фентанилом.
Оценить возможность использования и место инфузии пуринов в качестве дополнения к традиционной опиоидной анальгезии.
Оценить уровень клинической безопасности инфузии пуринов во время операций, в особенности большого объема и продолжительности.
На основе анализа данных литературы и результатов исследования сопоставить значимость различных критериев (маркеров) стрессового ответа, выделив среди них доминирующие.
Научная новизна работы заключается в описании и анализе патофизиологических особенностей хирургического стресса при оперативных вмешательствах различного объема на фоне общей анестезии с использованием в качестве анальгетического компонента внутривенной инфузии пуринов. Показано, что с точки зрения основного целевого показателя — уровня антистрессовой защиты - пуринергическая анальгезия не имеет существенных отличий от более традиционной опиоидной, отличаясь в то же время значительным своеобразием вегетативных эффектов, что позволяет использовать ее как полезное дополнение к опиоидной анальгезии. Впервые выдвигается положение о том, что интенсивность аэробного энергетического обмена играет ведущую роль среди доступных клиническому анализу критериев выраженности хирургического стресса.
11 Практическая значимость работы заключается в детальном анализе нового метода хирургического обезболивания, в силу простоты и высокой клинической безопасности ценного для практического здравоохранения. Показаны его высокая эффективность и надежность, подробно описана техника применения, возможные ошибки и осложнения, меры их профилактики и купирования. ,
Положения, выносимые на защиту;
Методика пуриновой аналгезии, сочетающая центральное и периферическое воздействие через систему пуриновых рецепторов, обладает мощным стресс-протективным эффектом и способна обеспечить адекватное развитие компенсаторных реакций на всех этапах операции и послеоперационного периода.
Хирургический стресс при обезболивании пуринами существенно не отличается от такового при фентаниловой анальгезии, а по некоторым показателям протекает более благоприятно.
Интенсивность аэробного энергетического обмена является относительно доступным и высокоинформативным оценочным параметром выраженности хирургического стресса.
Достоверность полученных результатов обеспечена достаточным объемом клинического материала, строгим соблюдением его однородности, выбором современных методов исследования и статистического анализа, точным описанием условий получения результатов, обеспечивающим их воспроизводимость.
Реализация работы. Результаты внедрены в практику отделений анестезиологии и реанимации Центральной Медико-санитарной части № 122 МЗ РФ, Городского центра хирургии органов эндокринной системы Санкт-
Петербурга, Городского центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями Санкт-Петербурга, используются в лекциях и семинарах по анестезиологии со слушателями Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, со студентами, клиническими ординаторами и интернами Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, в работе со слушателями факультета повышения квалификации при академии.
Апробация работы. Результаты исследования доложены на 417, 435, 440, 457, 480 заседаниях научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов г. Санкт-Петербурга (1999-2004), на VII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2000 г.), на I съезде анестезиологов-реаниматологов Юга России (Ростов-на-Дону, 2001 г.), на конференции «Э.К. Цыбулькин и развитие неотложной помощи детям» (Санкт-Петербург, 2004 г.), на I Европейском семинаре «Лечение без боли» (Санкт-Петербург, 2004 г.).
Структура и объем диссертации. Работа включает введение, 4 главы (обзор литературы, описание материала и методов исследования, результаты исследования, обсуждение полученных данных), заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы (461 источник). Текст изложен на 158 страницах, иллюстрирован 23 таблицами и 1 рисунком.
Общая характеристика хирургического стресса
Хирургическим или операционным стрессом называется совокупность изменений в организме, причинным фактором которых является операционная травма. Ведущее положение в последовательности патофизиологических изменений занимает активация нервной системы, особенно ее симпатического отдела (Egdahl R.H., 1959; Desborough J.P., 2000). Другие .стороны ответа проявляются изменениями гормонального статуса, а вследствие этого и метаболического, и гемодинамического (Buckingham J.C., 1985). Характерными изменениями для хирургического стресса являются стимулированное рилизинг-факторами (Р-Ф) гипоталамуса повышение концентрации в плазме некоторых гормонов (Rivier C.L. et al., 1986; Lyons F.M. et al., 1997), таких как пролактина (Noel L.G. et al., 1972; Arnetz B.B., 1985), соматотропного гормона (СТГ) (Newsome H.I I. et al., 1971, Goschke H. et al., 1978), катехоламшюв (KA) -адреналина (А) и норадреналина (HA) (Hume D.M. et al., 1962; Jaattela A. et al., 1971; Frankenhaesur M. et al., 1978), глюкагона (Frankenhaesur M. et al., 1978), антидиуретического гормона (АДГ) (Cochrane J.P. et al., 1981), адренокортикотропного гормона (АКТГ) (Newsome H.H. et al., 1971), которые, в свою очередь, ответственны за рост концентрации кортизола (Newsome H.H. et al., 1971; Frankenhaesur M. et al., 1978) и альдостерона (Korpassy A. et al., 1972). Хирургический стресс также характеризуется снижением секреции инсулина (Kuntscher F.R. et al., 1985) гипергликемией (Kuntscher F.R. et al., 1985), задержкой Na+ и воды (Lequesne L.P. et al., 1985), катаболизмом белков (Oppenheim W. L., 1980), изменением углеводного (ImamuraM. et al., 1975) и липидного обмена (Mequid M.M. et al., 1974), гиперметаболизмом (Kinney J.M., 1980). He менее значимыми оказываются нарушения функций иммунной системы, в том числе числа качественного состава лейкоцитов (Riddle P.R. et al., 1967), паттерна секреции цитокинов (Shenkin A. et al., 1989) и пр.
Механизмы развития ответа организма на хирургическую травму, до конца не идентифицированы, что препятствует определению ключевого критерия оценки хирургического стресса. Сегодня принято считать, что объем хирургического повреждения коррелирует с нейроэндокринными и метаболическими изменениями (Desborough J.P., 2000). Поэтому изменения некоторых биохимических показателей принято использовать для оценки повреждения, хотя, в большинстве случаев, и качественной.
Известно, что ноцицептивный стимул вызывает процесс импульсации, интенсивность и другие электрофизиологические параметры которой находятся в прямой зависимости от силы стимула. Эти импульсы по волокнам чувствительного нейрона заднего корешка спинного мозга попадают в ЦНС, где происходит переключение на второй нейрон афферентной цепи и, далее, по спино-таламическому тракту передаются в головной мозг - в гипоталамус и, далее, переключившись на следующий нейрон, в корковый анализатор (Морган Д.Э. с соавт., 1998). Активация структур ЦНС по ходу движения импульсов вызывает соответствующие изменения их функциональной активности.
Импульсы, достигшие гипоталамуса, вызывают высвобождение гормонов - ВИП (CrozierT.A. et al., 1988) и различных Р-Ф (RivierC.L. et al., 1986; Lyons F.M. et al., 1997), клетки-мишени которых располагаются большей частью в гипофизе.
Отличительной особенностью стресса, возникающего вследствие травматического повреждения (бытовая и производственная травма, ожоги, операция), является наличие воспалительного компонента, в результате активации различных звеньев иммунной системы, находящейся в тесном контакте с эндокринными органами; во многих работах отмечается четко выраженное взаимное влияние этих систем (Barbanel G. et al., 1990; Sweep C.G.J, et al., 1992; DeKeyser F.G. et al., 2000).
Разрушение тканевой массы хирургом приводит к развитию местной воспалительной реакции. Патофизиологические изменения при этом сводятся к появлению воспалительных и коагуляционных феноменов: гиперемии, эндотелиальной дисфункции, интерстициального отека, агрегации форменных элементов крови, тромбоза, нарушению микроциркуляции. Все вышеуказанные феномены вызываются биологически активными субстанциями, появляющимися в результате разрушения клеток (Горобец Е.С. с соавт., 1999).
Еще в 50-х годах прошлого столетия высказано предположение о существовании «раневых гормонов». Этими «гормонами» оказались цитокины - низкомолекулярные протеины, продуцируемые лейкоцитами, тромбоцитами и эндотелиоцитами в рамках воспалительной реакции. Наибольшее значение придают интерлейкину-1 (ИЛ-1), интерлейкину-2 (ИЛ-2), фактору некроза опухоли (ФНО) и интерлейкину-6 (ИЛ-6) (Назаров Н.П., 2001; Sheeran P. et al., 1997), а также тромбоцит-активирующему фактору (ТАФ) (Ни G. et al., 2003). ИЛ-1, высвобождаемый моноцитами и нейтрофилами (Baracos V. et al., 1983), индуцирует экспрессию генов циклооксигеназы (ЦОГ) и молекул адгезии, высвобождение ИЛ-6, стимулирующего синтез белков острой фазы гепатоцитами, вызывает протеолиз (Hasselgren P.O. et al., 1997; Hill A.G. et al., 1997; Raeburn CD. et al., 2002). ИЛ-1 стимулирует секрецию кортикотропного Р-Ф, из-за чего повышается уровень АКТГ в плазме (Barbanel G. et al., 1990). ИЛ-1 вызывает продукцию ИЛ-2, который стимулирует созревание Т-лимфоцитов (Raeburn CD. et al., 2002). Операция снижает способность мононуклеарных лейкоцитов секретировать ИЛ-2 (Akiyoshi Т. et al., 1985), что отразилось во взаимосвязи уровня ИЛ-2 с тяжестью повреждения, между которыми обнаружена тесная обратная корреляция (Weissman С, 1990).
В ответ на антигенную стимуляцию моноциты/макрофаги высвобождают фактор некроза опухоли (ФНО), выделенный BeutlerB. et al. в 1985 году. Этот цитокин вызывает гипертермию и катаболизм, стимулируя синтез медиаторов воспаления (Murphy К. et al., 1998), и активирует гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему (Oliff A. et al., 1987; Staines H.F. et al., 1988). ИЛ-6 обладает как провоспалительными свойствами — вызывает гипертермию и усиливает эндокринный стрессовый ответ (Lenczowski M.J. et al., 1999), - так и противовоспалительными эффектами - снижает экспрессию ИЛ-1 и ФНО (Raeburn CD. et al., 2002). ИЛ-6 стимулирует рост уровней АКТГ и кортизола (Crozier Т.А. et al., 1993). Концентрация ИЛ-6 в плазме коррелирует с длительностью операции (ShenkinA. et al., 1989; Cruickshank A.M. et al., 1990), тяжестью септического процесса (Demas P. et al., 1992), частотой осложнений после операции (Baigrie R.J. et al., 1992), хотя он и задерживает апоптоз нейтрофилов (Water L.B. et al., 1996).
Сбор, накопление и первичная обработка данных
После завершения операции, выхода из анестезии и экстубации трахеи пациенты поступали в отделение реанимации и интенсивной терапии (группа резекций желудка) или в палату хирургического отделения (группа холецистэктомий). Ни одному пациенту не проводилась продленная искусственная вентиляция легких. Продолжали поддерживающую инфузионную терапию в темпе физиологической потребности, при необходимости антибактериальную терапию (один препарат из группы цефалоспоринов или аминогликозидов), выполняли обезболивание. Последнюю задачу обычно решали внутримышечным введением либо промедола по 20 мг, либо НПВС (кетопрофена по 100 мг или кеторолака по 30 мг) по потребности. Температурная кривая оценивали в ЛХ-группе лишь у тех пациенток, у которых послеоперационное обезболивание обеспечивали инъекциями только кетопрофена в указанной дозе по стандартизированной схеме: 1-я - через 4 часа после окончания операции, 2-я - через 6 часов после предыдущей инъекции, 3-я - через 10 часов; 2 последующие — через 12 часов, 2 последние - на ночь. 2.4. Сбор, накопление и первичная обработка данных
На основе вышеуказанного протокола за день до операции составляли пошаговый план анестезии для каждого пациента, в том числе определялись расчетные дозы препаратов.
Для сравнительного анализа регистрировали функциональные параметры сердечно-сосудистой системы - частоту сердечных сокращений (ЧСС), сатурацию гемоглобина в пульсирующем потоке (SpC ), артериальное давление (АД) неинвазивным осциллографическим методом - которые определяли с помощью многофункциональных мониторов «Sirecust-1260» и «Sirecust-732» (Siemens, Германия) или «Viridia-CMS Model 56S» (Hewlett Packard, США). Во всех случаях АД измерялось осциллографическим способом. Среднее артериальное давление (срАД) рассчитывалось по формуле Вецлера и Богера: где сАД - систолическое артериальное давление (лшрт. ст.), дАД -диастолическое {ммрт. ст.).
Показатели центральной гемодинамики фиксировались с помощью биоимпедансного монитора «Диамант М» (ЗАО «Диамант», Россия). Этот прибор обеспечивает автоматизированную обработку сигнала интегральной тетраполярной реографии тела человека (ИРГТ) по М.И. Тищенко (1972) в реальном масштабе времени, т.е. является монитором. Такой метод позволяет импедансометрически измерять ударный объем крови (УОК), являющийся первичным показателем.
Минутный объем крови (МОК) рассчитывался как сумма всех УОК за минуту: где n = ЧСС. Сердечный индекс (СИ) определялся как отношение МОК к площади поверхности тела (ППТ), рассчитанной по формуле DuBois и DuBois (1916): где М - масса тела (кг), a L - рост (м).
Индекс общего периферического сосудистого сопротивления (ИОПСС) рассчитывался по общепринятой формуле: где ЦВД - центральное венозное давление (ммрт. ст.) Индекс мощности левого желудочка (ИМЛЖ) рассчитывался по формуле (Лебединский К.М., 2000):
Достоверность определения параметров центральной гемодинамики обеспечивалась строгим соблюдением правил включения пациентов в группу исследования по четырем гемодинамическим критериям: 1. Хорошее качество реографического сигнала до и после индукции общей анестезии. 2. Стабильный нормодинамический режим кровообращения: отсутствие как синдрома малого выброса, так и выраженной гипердинамии (2,5 л м - мин СИ 4 л м мин ). 3. Исходная нормоволемия, в т.ч. отсутствие анамнестических указаний на возможность де- или гипергидратации, объем общей и внеклеточной жидкости по данным импедансометрии в пределах 90-110% расчетной нормы, нормальная величина ЦВД. 4. Отсутствие периоперационных гемодинамических осложнений.
Функциональные данные деятельности дыхательной системы -дыхательный объем (VT), минутный объем вентиляции (Vi), пиковое давление на вдохе (Ppeak), среднее давление в грудной клетке (Pmean), давление плато (Ppiateau) - определялись как опции мониторинга параметров ИВЛ наркозным аппаратом «Servoventilator Siemens-900E» (Siemens АВ, Швеция). Для избежания артефактного измерения давлений в дыхательных путях из-за частичного восстановления нейромышечной передачи в отсутствии объективного контроля за нейромышечным блоком измерения на каждом этапе за исключением заключительного (Vl-ro) этапа выполняли через 4-5 мин после внутривенного введения очередной дозы миорелаксанта. По формуле: производили расчет растяжимости легких и грудной клетки (точнее, статического комплайенса) (С), где VT — дыхательный объем, PEEP — положительное давление конца выдоха, Ррыеаи - давление плато, а по формуле: общего сопротивления бронхиального дерева (R), при прямоугольной форме кривой потока газовой смеси, где F - поток, ti — время вдоха, Рр - пиковое давление на вдохе, Ppiateau - давление плато.
Мониторинг газового состава дыхательной смеси проводился с помощью газовых мониторов «Capnomac-Ukima» (Instrurnentarium Ltd., Финляндия), оснащенных датчиками непрерывного действия: парамагнитным — для кислорода и инфракрасным - для углекислого газа. Измерения у всех больных выполнялись как в стандартном варианте подключения линии забора проб (к тройнику пациента), так и с присоединением к линии сброса наркозного аппарата, позволявшим определять средние концентрации во всем объеме выдыхаемой Схмеси, при этом линия сброса избытка свежей газовой смеси от выхлопного патрубка отсоединялась. Таким образом определялись концентрация кислорода и углекислого газа во вдыхаемой газовой смеси (FjCb и F1CO2, соответственно), концентрация углекислого газа конца выдоха (РЕТС02 и ЕтСС 2, соответственно), средняя концентрация кислорода и углекислого газа в выдыхаемой смеси (FE02 И FEC02, соответственно).
Результаты исследования центральной гемодинамики
Фоновое состояние в обеих подгруппах характеризовались нормодинамическим режимом кровобращения с несколько повышенным значением сосудистого тонуса без статистической разницы в значениях СИ, УИ и ИОПСС. Однако, остальные показатели обладали достоверным различием при сравнении между подгруппами. В таблице 8 представлены фоновые (I этап) показатели центральной гемодинамики у пациентов РЖп- и РЖф-подгрупп.
После вводной анестезии и последующей интубации трахеи большим изменениям подверглись показатели РЖф-подгруппы: снижение производительности сердца на 10,5% привело к статистической значимости различий между РЖф- и РЖп-подгруппами для абсолютных значений — 2,98 л мип -м и 3,27 л-мин -м , соответственно, и вызвало сопряженную компенсаторную реакцию со стороны сосудистого тонуса, проявившуюся повышением ИОПСС на 8,3% без нарушения статистической однородности. В результате таких пертурбаций упали значения срАД и ИМЛЖ (на 4,1% и 14,2%, соответственно) с увеличением достоверности (р=0,01). Но самые значимые изменения отмечены при изучении ЧСС, которая увеличилась на 19,4% и 24,9% в РЖф- и РЖп-подгруппе, соответственно. Другие параметры функционирования сердечно-сосудистой системы в РЖп-подгруппе не претерпели серьезных изменений. Можно лишь указать на тенденции к снижению МОК (-2,7%) и повышению ИОПСС (+2,4%), в конечном счете, незначительно изменившие срАД (+0,9%) и энергорасход миокарда (АИМЛЖ = -3,7%). На данном этапе было зарегистрировано наименьшее значение СИ во время исследования, которое было получено в РЖф-подгруппе и равнялось 2,98л-мип -м2. В таблице 9 представлены показатели центральной гемодинамики у пациентов РЖп- и РЖф-подгрупп, полученные после индукции анестезии (II этап).
Начало операции значительно изменило условия функционирования сердечно-сосудистой системы за счет ноцицептивнои стимуляции, приводя к значениям, превышающим и исходные, и, тем более, данные предыдущего этапа. Наибольшим изменениям подвергся ИМЛЖ - зарегистрировано увеличение на 11,7% и 15,1% от исходных значений в РЖп- и РЖф-подгруппах, соответственно. Еще более значимыми эти изменения оказались по сравнению с предшествующим этапом в РЖф-подгруппе, составив +34,2%. В сравнении с фоновыми значениями существенно повышенными оказались в РЖф-подгруппе срАД (+12,0%) и ИОПСС (+9,6%), а в РЖп-подгруппе только срАД (+7,0%). Аналогичная ситуация наблюдалась при сравнении параметров данного этапа с предшествующим: в РЖф-подгруппе срАД увеличилось на 13,1%, СИ — на 14,8%, в РЖп-подгруппе срАД - на 7,9%, а СИ — на 7,3%. Интересно, что изменения ИОПСС от П-го к Ш-му этапу оказались минимальными (от +0,5% в РЖп-подгруппе до +1,2% в РЖф-подгруппе). Достоверных же различий между подгруппами ни по одному из изучаемых показателей установлено не было. В таблице 10 представлены показатели центральной гемодинамики у пациентов РЖп- и РЖф-подгрупп, полученные после кожного разреза (III этап).
Длительная ноцицептивная стимуляция периферических и центральных структур нервной системы отражается в наивысших изменениях значений всех показателей, характеризующих деятельность системы кровообращения. В обеих РЖф- и РЖп-подгруппах наблюдались пиковые уровни СИ и ИОПСС (+11,4%, +11,9% и +6,0%, +4,7% от исходного уровня, соответственно) из-за чего регистрировались максимумы срАД и ИМЛЖ (+10,0%, +17,0% и +24,0%, +38,1% от исходного уровня, соответственно). Сравнительная оценка с предшествующим этапом продемонстрировала, что в РЖф-подгруппе изменения величин более чем на 5% были обнаружены для срАД (+23,3%), СИ (+8,5%) и ИМЛЖ (+19,9%), тогда как в РЖп-подгруппе - ни по одному параметру. Статистически значимые различия абсолютных значений между подгруппами обнаружились для срАД (102,1 мм рт. ст. в РЖп-подгруппе против 111,7 мм рт. ст. в РЖф-подгруппе) и ИМЛЖ (0,8009 Вт-м 2 в РЖп-подгруппе против 0,9102 Вт-м 2 в РЖф-подгруппе). В таблице 11 представлены показатели центральной гемодинамики у пациентов РЖп- и РЖф-подгрупп, полученные в конце этапа мобилизации (IV этап).
На восстановительном этапе из-за закономерного снижения внешней стимуляции миокарда и гладкой мускулатуры сосудов наступало типичное снижение производительности сердца, сопровождавшееся снижением системного сосудистого тонуса. Статистическую достоверность различий между подгруппами не продемонстрировал ни один из показателей. Значения всех показателей в РЖп-подгруппе вернулись к исходному уровню. Гораздо более значимые изменения обнаружены в сравнении с предшествующим этапом. Так ЧСС, СИ и ИОПСС снизились на 23,5%, 14,0% и 5,1% и на 21,3%, 7,0% и 4,5% в РЖф- и РЖп-подгруппах, соответственно, что привело к снижению срАД и ИМЛЖ на 18,6% и 29,9% и на 11,9% и 18,4%, соответственно. В спаренной РЖф-подгруппе параметры центральной гемодинамики оказались несколько ниже фоновых значений: СИ снизился на 4,2% от исходного уровня, ИОПСС - на 6,2%, ЧСС - на 5,6%; другие показатели отличались в меньшей степени. В таблице 12 представлены показатели центральной гемодинамики у пациентов РЖп- и РЖф-подгрупп, полученные во время восстановительного этапа операции (V этап).
Изменения энергетического метаболизма
Интенсивность аэробного энергетического обмена - это отражение суммарной активности всех клеток, требующей затрат энергии, получаемой в результате окисления субстратов кислородом. Одними из главных регуляторов интенсивности обмена являются стимуляторы клеточной активности. Последние могут быть условно разделены на специфические (например, попавшая в желудок пища стимулирует его перистальтику и высвобождение пищеварительных ферментов) и неспецифические (например, гормоны щитовидной железы усиливают метаболизм всех клеток организма). Основные эффекторы стрессовой реакции, прежде всего, катехоламины, могут быть отнесены к специфическим активаторам, но из-за широкой распространенности адренорецепторов объем отвечающей клеточной массы значительно больше, нежели структур, индифферентных к действию этих веществ.
В связи с отсутствием данных предоперационного периода - из-за невозможности обеспечения в операционной гарантированного полного контроля за дыхательной смесью без интубации трахеи, — можно говорить о существенных потерях информации. В предоперационном периоде, однако, все пациенты переносят стрессовое состояние, связанное с эмоциональными переживаниями, что, по всей видимости, должно приблизить уровень энергетического обмена этого этапа к уровню, полученному при развитии самого хирургического стресса.
Как видно из таблицы 14, первое измерение параметров (на II этапе), использованных для расчета энергетического обмена, показало наивысший результат в РЖп-подгруппе и один из двух самых высоких в РЖф-подгруппе. По-видимому, решающую роль сыграли не только и не столько степень выраженности постинтубационной реакции, которая по гемодинамическим критериям находилась в самой низкой точке, сколько уровень кислородного долга, образовавшийся во время апноэ и потребовавший усиления процессов окислительного фосфорилирования для регенерации пула макроэргических соединений в клетках.
Изменения уровня энергетического обмена на последующих этапах вмешательства носили закономерный характер в зависимости от интенсивности ноцицептивной стимуляции.
Период после окончания операции и пробуждения пациентов характеризуется резким повышением кислородного запроса, связанного с оживлением рефлексов, появлением болевых ощущений, восстановлением сознания и мышечного тонуса. Именно на этом этапе обезболивание обретает еще один контролирующий критерий в виде субъективной оценки состояния самим пациентом. С другой стороны, чрезмерная интенсификация обмена может привести к такому расхождению между потребностью в кислороде и возможностью его доставки, когда лимитирующим звеном становится резерв увеличения производительности сердца, возможно, функционально скомпрометированного, что увеличивает риск ишемических осложнений. На данном этапе статистически достоверного различия уровней энергетического обмена не определялось, но средняя величина в фентаниловой подгруппе была более высокой, что объясняется необходимостью прекращения инфузии наркотических анальгетиков с целью преодоления депрессии дыхательного центра и своевременного перевода пациентов на самостоятельное дыхание.
В данной работе показан приблизительно равный уровень интенсивности энергетического обмена на всех этапах хирургического вмешательства. Более того, обе методики обеспечили устойчиво-стабильный интраоперационный уровень энергетического обмена, но наибольшим изменениям этот параметр подвергся на последнем этапе у пациентов с опиатной анальгезией, когда сдвиг среднего значения изучаемого параметра оказался равным +12,0% от уровня предшествующего этапа.
Метаболическая перестройка в рамках ответа на стрессовое воздействие включает в себя структурные изменения, в том числе смену количественного и качественного биохимического состава плазмы. Поэтому исследователи, изучающие закономерности течения хирургического стресса, пытаются найти в образцах плазмы корреляты измененной метаболической активности в виде различных биохимических показателей. Среди биохимических субстанций можно выделить регуляторы (например, гормоны), субстраты (например, глюкоза) процессов и выполняющие другие специфические функции (например, транспортные белки). Представители каждого из видов веществ были предложены в качестве маркера выраженности метаболического сдвига.
Оперативный стресс, как любой другой возмущающий фактор, вызывая изменения, имеющие конечной целью возвращение к исходному или новому устойчивому состоянию, имеет очевидную связь с регуляторами метаболических процессов. Эти регуляторы, стимулируя метаболическую активность, в целом усиливают энергозатраты организма.
