Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 .Проблема послеоперационной боли 10
1.2. Современные методы купирования болевого синдрома 13
1.3. Физиология боли и нейрохимические процессы 20
Глава 2. Материал и методы 31
2.1. Общая характеристика клинического материала 31
2.2. Методы исследований 34
2.3. Методы статистической обработки результатов 37
Глава 3. Характеристика раннего послеоперационного периода у больных при различных способах обезболивания 39
3.1. Особенности клинического течения 39
3.2.Данные функциональных методов исследования 43
3.2.1. Внешнее дыхание и газовый состав крови 43
3.2.2. Состояние центральной гемодинамики 51
Глава 4. Результаты мониторинга показателей крови и конденсата выдыхаемого воздуха у пациентов в раннем послеоперационном периоде 60
4.1. Биохимическое тестирование крови 60
4.2. Биохимическое тестирование КВВ 70
Глава 5. Влияние метода аналгезии на маркеры оксидативного стресса, TNFa и CD95 у больных в раннем послеоперационном периоде 76
Заключение 86
Выводы 111
Практические рекомендации 113
Список литературы 115
- Современные методы купирования болевого синдрома
- Общая характеристика клинического материала
- Состояние центральной гемодинамики
- Влияние метода аналгезии на маркеры оксидативного стресса, TNFa и CD95 у больных в раннем послеоперационном периоде
Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема терапии послеоперационного болевого синдрома не утратила своей актуальности. А.А. Бунатян (2003), B.C. Савельев (2003), Д.Э. Морган с соавт. (2000), F.M. Ferrante с соавт. (1998), M.L. Mashford с соавт. (2004) указывают, что от 60% до 80% оперированных больных страдают от сильных болей. Столь неудовлетворительные результаты связываются с недостаточным вниманием хирургов к проблеме боли и часто неадекватным использованием имеющихся в арсенале практической медицины обезболивающих средств.
Исследования P.J. Brown (1989), Н. Kehlet (1984), J. Parkhouse (1998) показали, что операция является самым важным фактором, определяющим тяжесть послеоперационной гипералгии. Последствиями неконтролируемой боли являются более медленная реабилитация пациентов, появление послеоперационных осложнений (М.И. Давыдов с соавт., 2003; А.П.Зильбер, 1995; F.M.Ferrante et al., 2003,2004; M.L.Mashford et al., 2002).
Традиционным в клинической практике для .проведения послеоперационного обезболивания является внутримышечное введение опиоидов. К достоинствам метода относятся: легкость применения и дешевизна (Р.Н.Лебедева с соавт., 1998; Н.А.Осипова, 1983). Однако, следует учитывать, что при внутримышечном введении препарата начало обезболивания замедленно. Рядом исследователей показана высокая эффективность опиоидов при их эпидуральном введении (И.А. Витенбек, 1988; СП. Козлов с соавт., 1997; M.J. Cousins, 1998, 2002). Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в последние годы все чаще рассматривают как одно из наиболее перспективных и действенных средств послеоперационной антиноцицептивной защиты (Д.Э.Морган с соавт., 2000; П.А.Кириенко с соавт., 2003; M.L.Mashford et al., 2002).
РОС. »М«НОН/МЬНАЯ
Исследования последнего десятилетия показали, что наряду с классическими, моноаминовыми и опиодными механизмами регуляции болевой чувствительности, в обеспечение ноцицепции вовлекаются и другие нейромедиаторные и модуляторные системы. Получены убедительные данные о том, что в реализации болевого эффекта на уровне рецепции и проведения болевого импульса значительная роль принадлежит оксиду азота (T.M.Dawson et al.,.1991; S.H.Snyder et al., 1991; В.Б.Шуматов, 1999). Однако до настоящего времени механизмы нитрооксидергической модификации болевого сигнала и аналгетического действия многих используемых в клинической практике лекарственных препаратов рассматривается лишь предположительно, отсутствуют сведения о воздействии различных способов обезболивания на процесс синтеза оксида азота нейронами первичных центров болевой чувствительности человека.
В отечественной литературе существует дефицит сведений о состоянии оксидативного стресса у пациентов с гипералгией и о влиянии на интенсивность процесса различных методов купирования боли. Отсутствуют данные о воздействии послеоперационного болевого синдрома и аналгетических препаратов на представленность CD95 клеточной детерминанты на эффекторных клетках крови, хотя данные исследования позволили бы по-новому подойти к процессу прогнозирования течения Послеоперационного периода.
Не вызывает сомнения, что дальнейшее изучение механизмов боли актуально, так как способно расширить знания о патогенетических закономерностях формирования патологического синдрома, о возможностях медикаментозного влияния на процесс. Полученные результаты будут способствовать патогенетически обоснованному выбору обезболивания и разработке новых адекватных способов аналгезии, помогут оптимизировать ведение больных в послеоперационном периоде, уменьшить число послеоперационных осложнений.
Цель нашего исследования состояла в изучении клинических особенностей и патогенетических закономерностей течения раннего послеоперационного периода при различных методах обезболивания.
В соответствии с поставленной целью в работе решались следующие задачи:
-
Проанализировать влияние различных способов купирования болевого синдрома на особенности клинического течения раннего послеоперационного периода.
-
Оценить состояние метаболических процессов по результатам биохимического тестирования крови и конденсата выдыхаемого воздуха у больных на этапах раннего послеоперационного периода.
3. Изучить уровень метаболитов оксида азота, малонового диальдегида,
диеновых конъюгатов в крови на фоне болевого синдрома и оценить
воздействие на процесс различных методов аналгезии у данной категории
пациентов.
-
Исследовать содержание фактора некроза опухоли альфа и представленность CD95 клеточной детерминанты на эффекторных клетках крови у больных в раннем послеоперационном периоде.
-
Дать клиническую и патогенетическую оценку выявленным изменениям.
Научная новизна
Работа выполнена по проблеме нового научного направления: методология послеоперационной аналгезии, является частью научно-исследовательских работ ВГМУ.
Впервые изучено влияние болевого синдрома у пациентов с абдоминопластикой на основные показатели метаболизма в крови и конденсате выдыхаемого воздуха (КВВ), изучена динамика данных показателей в раннем послеоперационном периоде. Проанализирована зависимость основных параметров гомеостаза от метода купирования
болевого синдрома на основании тестирования крови и КВВ. Впервые дана оценка состоянию нитрооксидергических процессов, перекисному окислению липидов (ПОЛ), FAS-зависимому апоптозу, уровню фактора некроза опухоли у больных на фоне боли и на этапах раннего послеоперационного периода при различных методах обезболивания. Проведена сравнительная оценка клинической эффективности применения наркотических аналгетиков при их парентеральном и эпидуральном введении и нестероидного противовоспалительного препарата кетопрофена.
Полученные в работе данные позволяют расширить представления о процессах формирования боли, механизмах антиноцицепции. Результаты проведенных исследований позволяют оценить соотношение NO-ергических, апоптотических механизмов, ПОЛ с другими регуляторними системами в процессе формирования антиноцицептивного эффекта. Результаты исследования расширяют возможности и открывают перспективу для дальнейшего изучения механизмов боли и совершенствования методов послеоперационной аналгезии в клинической практике.
Праістическая значимость
Результаты проведенного комплексного клинического и патогенетического исследования позволяют установить наиболее оптимальный способ купирования болевого синдрома у пациентов с абдоминопластикой, Дана сравнительная оценка эффективности опиоидной аналгезии и аналгезии с использованием НПВП - кетопрофена. Результаты проведенных исследований показывают информативность ряда диагностических маркеров для контроля течения раннего послеоперационного периода у данной категории больных. Тестирование конденсата выдыхаемого воздуха позволяет осуществлять неинвазивный мониторинг послеоперационного периода. Результаты исследования могут быть использованы в клинической практике хирургами, анестезиологами-
реаниматологами, а также физиологами, патофизиологами, клиническими фармакологами.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Эпидуральная аналгезия морфином у больных после абдоминопластики является наиболее эффективным методом обезболивания. Использование кетопрофена у данной категории пациентов позволяет достигнуть удовлетворительного качества обезболивания при меньшем количестве побочных эффектов. Сочетанное применение для аналгезии: в первые сутки промедола и кетопрофена с переходом в дальнейшем на кетопрофен имеет высокую клиническую эффективность.
-
Течение раннего послеоперационного периода у пациентов после абдоминопластики сопровождается нарушением метаболической активности легких. Восстановление показателей метаболизма в КВВ по времени отстает от нормализации метаболизма в крови. Исследование КВВ информативно для послеоперационного контроля состояния пациентов.
-
На фоне болевого синдрома у больных регистрируется увеличение содержания в крови фактора некроза опухоли альфа, метаболитов оксида азота, малонового диальдегида, диеновых конъюгатов. Введение аналгетиков уменьшает образование активных радикалов.
-
В раннем послеоперационном периоде у пациентов установлена активация апоптоза иммунокомпетентных клеток крови. Аналгезия не оказывает достоверного влияния на представленность FAS-рецепторов на эффекторных клетках крови.
Апробация работы и внедрение результатов исследований Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и
клинической медицины» (Владивосток, 2004), XI Российском национальном конфессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004), 9 съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России (Иркутск, 2004), 14 Национальном конфессе по болезням органов дыхания (Москва, 2004), 11 Международном симпозиуме Japan-Russia медицинского обмена (Ниигата, 2004). Работа прошла апробацию на проблемной комиссии «Хирургия органов брюшной полости и другие вопросы хирургии» ВГМУ (декабрь, 2004).
Внедрение в практику
Комплекс диагностических и лечебных мероприятий внедрен в отделениях Медицинского объединения ДВО РАН.
По результатам исследования опубликовано 10 печатных работ, 2 рационализаторских предложения.
Структура и объем диссертации
Современные методы купирования болевого синдрома
Изучение результатов лечения больных с успешно устраненными послеоперационными болями служит критерием при оценке отрицательного влияния неудовлетворительного обезболивания после хирургических вмешательств. Этот метод используется, в частности, при сопоставлении преимуществ разных режимов анадгезии.
Исследования HJ.McQuay и сотрудников (1989), F.M.Ferrante (1998) продемонстрировали влияние отдельных способов аналгезии на выраженность послеоперационных болей и течение послеоперационного периода. Исследования показали несомненные преимущества, адекватного обезболивания, проявлявшиеся снижением частоты разных осложнений в послеоперационном периоде (тромбоэмболии, инфекций, нарушений функций сердца, легких и желудочно-кишечного тракта), а также сокращением сроков госпитализации и стоимости лечения.
Традиционным в клинической практике для проведения послеоперационного обезболивания у больных является внутримышечное введение опиоидов. Для этого наиболее часто используют морфин, промедол (тримеперидин) и омнопон (пантопон). К достоинствам традиционной аналгезии относятся: легкость применения, дешевизна метода, а также постепенное развитие побочных эффектов, что дает больше возможностей борьбы с ними (Р.Н.Лебедева с соавт., 1998; Н.А.Осипова с соавт., 2001, 2003). Вместе с этим, по данным ряда исследований, до 50% пациентов указывают на неудовлетворительное качество послеоперационного обезболивания при данной аналгезии. Большинство авторов считают, что причина этого заключается в использовании фиксированных доз наркотических аналгетиков, без учета фармакологической вариабельности, большие перерывы между введением опиоидов, часто на фоне уже развивающегося болевого синдрома. Следует учитывать и тот факт, что при внутримышечном пути введения препаратов, начало обезболивания замедленно (S. Chumpathong et al., 2002).
По данным R.W. Mitchell с соавт. (1989), побочные реакции, связанные с общим действием опиоидов проявляются угнетением дыхания, тошнотой, рвотой и запорами, гипотензией, спазмом сфинктера Одди (симптомами последнего). Подобные же выводы опубликованы F. Tennant (1993), С. Stein (1995), которые подтвердили способность опиоидов, наряду с обезболиванием, вызывать угнетение дыхания, эйфорию, ограничение подвижности, тошноту, ретенцию мочи и подавление кашлевого рефлекса.
Внутривенное - болюсное введение - наиболее быстрый способ достижения аналгетического эффекта. Установлено, что быстрее действуют те препараты, которые более липофильны (Д.Э.Морган с соавт., 2000; Н. Breivik, 1998; P. Bozkurt et al., 2004; H.J.Mc.Quay., 1989). К недостаткам способа относится депрессия дыхания, что делает более востребованным метод для аналгезии пациентов, находящихся на ИВЛ (Katz J., 2003)
Эпидуральная аналгезия является эффективным методом купирования послеоперационной острой боли с низким риском развития побочных эффектов и высокой степенью удовлетворенности пациентов качеством обезболивания. М.Р. Yeager (1989) первым обратил внимание на снижение частоты легочных осложнений у пациентов на фоне применения эпидуральной аналгезии. В дальнейшем на данную закономерность указывали большинство авторов, проводивших подобные исследования (В.Б.Шуматов, 1999; Л.В.Яковлева с соавт., 2000; A.R.Aitkenhead et al., 1999; В.Т. Veering, 1998). Это преимущество авторы связывают с отказом от парентерального введения опиоидов (К. Nakata et al., 2002). Валеную роль в улучшении обезболивания может играть применение метода верхней аналгезии (М. Daghfous, 1998; С. Takenaka-Hamaya, 2004; Н.В. Skinner, 2004).
М.Ф. Ферранте с соавт. (1998) приводят данные о сравнении результатов послеоперационного обезболивания традиционным методом (парентеральное введение морфина) и методом длительной эпидуральной аналгезии у больных после гастроэнтеростомии или пилоропластики с ваготомией. Больные получали либо по 10 мг мофина (по требованию), либо продолжительную эпидуральныю аналгезию 0,5 % раствором бупивакаина гидрохлорида. Пневмония через 48 часов после операций развилась у 70% больных, получивших морфин путем парентерального введения, и только у 18% больных, которым проводили эпидуральную аналгезию. Кроме того, признаки гипоксии у больных 1-й группы наблюдались даже через 5 дней после операции. По заключению авторов, преодоление послеоперационной боли традиционным методом увеличивает опасность легочных осложнений.
Н. Kehlet (1984), G. Smith (1989), N.H. Badner (1992), A.A. Spence (1998) столкнулись со значительно большим числом осложнений со стороны легких у больных, получавших морфин внутривенно, по сравнению с пациентами с региональной аналгезией. Авторы указали на необходимость респираторного мониторинга за больными, получавшими морфин, из-за опасности нарушения вентиляции во сне и развития тяжелой гипоксемии.
R.S. Cicala с соавторами (1990) проанализировали применение разных режимов обезболивания: периодическое введение морфина, внутривенное вливание морфина и введение бупивакаина гидрохлорида эпидурально. Осложнения со стороны легких развились в целом у 50-75% этих больных. Авторы отметили, что эпидуральное введение бупивакаина обеспечивало хорошее качество анестезии, более высокую оксигенацию артериальной крови и значительное снижение частоты легочных осложнений. Эти преимущества сохранялись, хотя эпидуральное введение препарата продолжалось всего 12 часов.
Установлено, что гидрофильные опиоиды, к числу которых относится морфин, при эпидуральном введении вызывают медленное развитие аналитического эффекта, но с продолжительностью действия до 24 часов (Ch.Campbell et al., 1989; S.M.P. Chumpathong et al., 2002; R.G. Wheatley et al., 1990). Период послеоперационного восстановления существенно короче у пациентов с послеоперационной эпидуральной аналгезией, по сравнению с теми, кому внутримышечно вводился морфин «по требованию» (Д.Э.Морган с соавт., 2000; Л.В.Яковлева с соавт., 2000; G. Delia Rocca et al., 2002; С. Tassorelli et al., 2003.).
Большинство авторов указывают, что эпидуральная аналгезия наиболее показана у пациентов с высоким риском развития сердечно-легочных осложнений после торакальных, абдоминальных, ортопедических операций (СВ. Свиридов с соавт., 2003; Л.В. Усенко с соавт., 2000; М.Р. Fillinger, 2002; S.D. Waldman et al.,1992). К сожалению, эпидуральной аналгезии свойственны и недостатки. Если очаги болевой импульсации значительно удалены друг от друга, то невозможно провести полноценное обезболивание, из-за технических погрешностей возможно развитие воспалительных изменений в месте введения, появление головной боли, описана задержка мочи, депрессия дыхания, у 6% пациентов наблюдается тошнота и кожный зуд. Крайне редко наблюдаются признаки раздражения мозговых оболочек по типу асептического менингита (0,07% случаев), самостоятельно купирующиеся после удаления эпидурального катетера. Одним из наиболее грозных осложнений является образование эпидуральной гематомы с компрессией спинного мозга и развитием параплегии. Факторами, предрасполагающими к развитию данного осложнения, являются травматичная пункция и катетеризация эпидурального пространства, исходные нарушения гемостаза и антикоагулянтиая терапия. (Д.Э.Морган с соавт., 2000; В.А. Светлов с соавт., 1999; Л.В.Яковлева с соавт., 2000; С. Stein, 1995; М.Т. Rennotte, 1999).
В настоящее время в клинических условиях для эпидурального введения используют местные анестетики (лидокаин, бупивакаин, ропивакаин и др.), адренергические агонисты, опиоидные агонисты. С целью улучшения качества послеоперационного обезболивания без увеличения частоты побочных эффектов к местным анестетикам добавляют опиоидные аналгетики (Г.Н. Крыжановский, 2000; Н.А. Осипова с соавт., 2001; Л.В. Усенко, 2000; B.V. Al-Khalaf et al., 2003; Bonhomme et al., 2002; H. Breivik, 1998; С Cherng et al., 2002).
Применение специальных дозаторов дало возможность пациенту самому контролировать обезболивание путем самостоятельной дозировки препарата (A.M. Овечкин с соавт., 2003; В.В. Никода с соавт., 2003; Р. Bozkurt et al, 2004; Е. Geromarkaki, 2000).
Общая характеристика клинического материала
В работе представлены данные, полученные при анализе историй болезни, протоколов анестезий, карт интенсивного наблюдения, результатов функциональных и биохимических исследований 128 больных, находившихся на лечении в медицинском объединении ДВО РАН. У всех пациентов изучали особенности раннего послеоперационного периода (после хирургических вмешательств по поводу абдоминопластики) в зависимости от способа купирования болевого синдрома.
Больные были распределены на 4 группы. В 1-ую группу вошло 32 пациента, которым в послеоперационном периоде применяли традиционное обезболивание наркотическими аналгетиками. Через 1,5-2 часа после операции на фоне болевого синдрома внутримышечно вводили 1,0 мл 2% раствора промедола. В течение первых и вторых суток препарат применялся, как правило, каждые 4 часа, на 3 сутки промедол вводили через б часов, на 4-5 сутки - через 12 часов.
У 30 больных 2-ой группы для послеоперационного обезболивания использовалась эпидуральная аналгезия морфином (ЭАМ) на люмбальном уровне (L1-L3). В эпидуральное пространство (ЭП) морфин вводили из расчета 0,05-0,1 мг/кг массы тела. Пункцию и катетеризацию ЭП выполняли на операционном столе накануне операции в положении лежа на боку или сидя (П.К.Лунд, 1975) по общепринятой методике. Показанием для повторного введения морфина в ЭП в первые сутки после операции являлось появление интенсивной боли. В дальнейшем показанием для ЭАМ считалось появление первых признаков боли, ограничивающей и снижающей активность больного. Доза морфина для повторного введения оставалась прежней (0,05-0,1 мг/кг массы тела) и зависела от возраста и состояния пациента. Прекращали проведение эпидуральной аналгезии и удаляли катетер, как правило, на 3 сутки.
32 пациентам 3-ей группы в послеоперационном периоде для купирования боли использовали комбинированную аналгезию. В первые сутки через 1,5-2 часа после оперативного вмешательства при появлении боли внутримышечно вводился 1,0 мл 2% раствора промедола, повторное введение препарата было не раннее чем через 12 часов. В промежутках между применением опиоидного аналгетика для ликвидации болевого синдрома использовали нестероидный противовоспалительный препарат кетопрофен (кетонал) по 100 мг внутримышечно (в суточной дозировке, не превышающей 300 мг), Со 2-х суток для аналгезии назначался только кетопрофен в суточной дозе не более 300 мг. Как правило, в течение 2-3 суток препарат вводили парентерально через 8 часов, на 4-5 сутки кетопрофен назначали при появлении боли перорально в таблетках по 100 мг или в таблетках ретард по 150 мг.
4-ую группу составили 34 больных, у которых для купирования послеоперационного болевого синдрома использовали только нестероидные противовоспалительные препараты. Кетопрофен назначали в 1-4 сутки внутримышечно по 100 мг через 8-12 часов, на 5 сутки переходили на таблетированные формы препарата, в суточной дозе не более 300 мг
Распределение больных в группах по полу, возрасту представлено в таблице 2.1.
Как видно из таблицы, подавляющее большинство обследуемых пациентов женщины в возрастной группе 31 - 40 лет и 41 - 50 лет. Учитывая, возрастной состав, пол и особенности конституции обследованных, мы проанализировали частоту сопутствующей патологии у пациентов отдельных групп (табл.2.2.)
У наблюдаемых пациентов сопутствующая патология регистрировалась с частотой от 33.3%) до 37,5% случаев. Наиболее часто встречалась патология со стороны сердечно-сосудистой системы (вегето-сосудистая дистония, артериальная гипертензия, кардиомиопатии) и печени (дискинезия желчевыводящих путей и дисхолия).
Состояние центральной гемодинамики
Особенности центральной гемодинамики в зависимости от метода купирования боли у больных всех групп изучены в динамике через 3 часа, 24 часа, 72 часа и на 5 сутки. Данные приведены в таблицах 3.7, 3.8, 3.9, 3.10.
У всех пациентов исходные дооперационные показатели находились в пределах допустимых физиологических колебаний.
Анализ полученных результатов показал, что через 2 часа после оперативного вмешательства на фоне появляющегося болевого синдрома регистрировались наиболее выраженные изменения центральной гемодинамики. В этот период у больных отмечали тахикардию до 126,4+4,3 ударов в минуту. Частота сердечных сокращений (ЧСС, рис.3.3.) превышала исходные дооперационные показатели на 65,9% (р 0,05). Среднее динамическое давление увеличивалось на 13,6%. Ударный объем сердца (УОС, рис.3.4.) уменьшался на 26,0% (р 0,05). Минутный объем сердца (МОС) увеличивался на 21,3% (р 0,05). Сердечный индекс (СИ) увеличивался с 2,5+0,08 л/мин./м2 (исходный дооперационный уровень) до 3,0+0,12 л/мин./м2 (р 0,05).
Данные динамического контроля через 3 часа, 24 часа, 72 часа и на 5 сутки после операции установили менее выраженные нарушения показателей центральной гемодинамики при проведении эпидуральной аналгезии морфином (II группа).
К концу первых суток послеоперационного периода ЧСС превышала исходные показатели у пациентов исследуемых I, И, III, IV групп на 51,8%, 27,8%, 54,9%, 53,1%, соответственно. УОС определялся ниже исходного уровня на 18,5%, 20,9%, 22,1%, 20,9%. В этот период минутный объем сердца достоверно не отличался от исходного уровня только у пациентов II группы. Показатели МОС, регистрируемые в I, III, IV группах, оставались увеличенными на 24,0%, 20,6%, 21,0% (р 0,05).
Через 72 часа после окончания операции у больных на фоне ЭАМ наблюдали тенденцию к нормализации ЧСС, МОС. УОС определялся ниже дооперационных показателей на 15,4% (р 0,05).
На фоне традиционного обезболивания промедолом (группа I) через 72 часа у больных продолжали регистрировать достоверное увеличение ЧСС на 21,8% и уменьшение УОС на 14,1%. У пациентов III и IV групп в этот период ЧСС превышала исходный уровень на 19,2% и 26,2%, а УОС был ниже на 14,7% и 13,3%, соответственно. Достоверных отличий динамики показателей центральной гемодинамики между I, III, IV группами не установлено.
Вычисление СИ у пациентов наблюдаемых групп в динамике показало восстановление его значений до исходного дооперационного уровня через 24 часа только при использовании эпидурального обезболивания. У больных I, III, IV групп эта закономерность отмечалась не ранее 72 часов послеоперационного периода.
На 5 сутки все изучаемые параметры у пациентов при различных методах купирования боли достоверно не отличались от исходного уровня.
Следовательно, проведенный анализ показал, что купирование боли, достигаемое эпидуральным введение морфина, способствует более раннему восстановлению основных показателей центральной гемодинамики. Достоверных различий изучаемых показателей при использовании для обезболивания парентерального введения промедола, кетопрофена и их сочетания не установлено.
Влияние метода аналгезии на маркеры оксидативного стресса, TNFa и CD95 у больных в раннем послеоперационном периоде
При изучении влияния различных методов обезболивания на основные параметры гомеостаза у больных в раннем послеоперационном периоде получены данные, свидетельствующие, что в предельно короткие сроки в организме происходит существенная перестройка метаболических процессов, направленная на адаптацию к изменившимся условиям. Операционный стресс, через активацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, вызывает катаболическую направленность обмена веществ, нарушает интегрирующую роль центральной нервной системы в функционировании внутренних органов, системы кровообращения, иммунной системы, системы регуляции агрегатного состояния крови. Ряд исследователей указывает, что возникающие перфузионно-метаболические нарушения могут приводить к увеличению образования свободных кислородных радикалов, продуктов перекисного окисление липидов, активировать эндотелий сосудов, нейтрофилы, макрофаги с образованием медиаторов системной воспалительной реакции, в том числе, провоспалительных цитокинов. (А.А.Ярилин, 1998; S.Knapp et al., 2004). В свою очередь, провоспалительные цитокины способны вызывать «кислородный взрыв» эндотелиальной клетки, который на фоне истощения антиоксидантной системы и нарушения нейрогуморальной реакции, ведет к нарушению адаптационных реакций и возникновению риска послеоперационных осложнений и более медленному заживлению операционной раны (И.Ю.Малышев с соавт., 2002; H.S.Wang et al., 2002).
Адекватная аналгезия способна не только предотвратить воздействие операционного стресса путем блокады ноцицептивной информации, но и стимулировать защитные реакции, направленные на устранение энергодефицита, коррекцию нейроэндокринных, метаболических, иммунных сдвигов гомеостаза (G.E.Morgan et al., 2000).
Мы изучили содержание маркеров оксидативного стресса - NO, продуктов перекисного окисления липидов (диеновые конъюгаты, малоновый диальдегид) у больных в послеоперационном периоде при различных вариантах купирования болевого синдрома. На этапах послеоперационного периода исследовали также уровень провоспалительного цитокина - тумор-некротического фактора альфа (TNFa) и представленность CD95 рецептора на эффекторных клетках крови (маркера FAS-зависимого апоптоза).
Содержание метаболитов NO в крови у пациентов на исходном, дооперационном этапе составило 2,57+0,14 нмоль/л, концентрация малонового диальдегида и диеновых конъюгатов - 7,36+0,44 мкмоль/мл и 8,10+0,49 мкмоль/мл, TNFa - 41,83+2,75 пг/мл и CD 95 - 26,12±2,10%.
На фоне болевого синдрома уровень маркеров оксидативного стресса увеличивался. В этот период содержание нитрит-иона в крови составило 4,65+0,21 нмоль/л (рис.5.1.), малонового диальдегида - 13,89+0,61 мкмоль/мл, диеновых конъюгатов - 12,78+0,65 мкмоль/мл. Уровень TNFa увеличился в 3,5 раза и составил 146,35+9,01 пг/мл, а представленность CD 95 - до 38,95+1,92% (рис.5.2.).
Как видно из таблицы 5.1., через 24 часа после операции содержание NO у пациентов, которым с целью обезболивания морфин вводили в эпидуральное пространство, было увеличено, по сравнению с исходным уровнем, в 2,1 раза и достоверно не отличалось от показателей, зарегистрированных на фоне болевого синдрома. Содержание NO у пациентов I и III, групп повышалось, по сравнению с дооперационным, в 2,4 раза, IV группы - 2,6 раза. На этом этапе достоверными были различия между показателями у пациентов II и IV групп.
Уровень МДА в крови был увеличен у больных всех групп, превышал исходный в 1,9 раза - в I группе, в 1,8 раза - в III и IV группах, в 1,6 раза - во II группе. По сравнению с содержанием МДА на фоне болевого синдрома, достоверные (р 0,05) отличия имели показатели только у пациентов II группы (эпидуральное введение морфина).
Промежуточные продукты липопероксидации в этот период превышали исходный уровень в 1,8 - у больных I группы, в 1,6 раз - II и IV групп, в 1,7 раз - III группы. Достоверных отличий в содержании диеновых конъюгатов в группах между собой не регистрировали.
Содержание TNFoc в крови через сутки после оперативного вмешательства продолжило увеличиваться, по сравнению с показателями у пациентов на фоне боли в 1,6 раза в I, И, III группах, в 1,8 раза - в IV группе. Содержание этого провоспалительного цитокина у обследованных больных, превышало исходный уровень - в 5,8 раза - в I группе, в 5,6 раз - во II и III группах, в 6,2 раза - в IV группе. Представленность FAS рецептора на эффекторных клетках крови у больных через 24 часа после операции было увеличено, по сравнению с дооперационным уровнем, в 1,4 раза - у больных I и III групп, в 1,5 раза - IV группы и в 1,2 раза - II группы. По сравнению с экспрессией CD 95 на фоне болевого синдрома, показатели, регистрируемые на этом этапе исследования, имели тенденцию к уменьшению у всех больных, но достоверные различия отмечали только во II группе - на 18,2% (р 0,05).
Данные исследования, проведенные по истечению 72 часов после операции, представлены в таблице 5.2.
Содержание метаболитов NO в крови пациентов по истечению 3 суток от оперативного вмешательства оставалось увеличенным. Максимальные показатели, превышающие исходные в 2,4 раза, регистрировали у больных IV группы, которым для обезболивания применяли кетопрофен. Данный маркер оксидативного стресса был увеличен в 2,1 раза и 2,2 раза в I и III группах, в 1,9 раза - во II группе. При этом его уровень у больных II группы (ЭАМ) достоверно (р 0,05) был ниже, чем у больных при других анализируемых методах аналгезии. Следует отметить, что содержание NO в крови у пациентов через 72 часа после операции имело тенденцию к снижению, и только во II группе это снижение было достоверно по сравнению с показателями предыдущего этапа исследований. Степень уменьшения интенсивности нитрооксидергических процессов по данным тестирования крови составила 10,6%, 22,9%, 6,4%, 9,6% у пациентов I, II, III, IV групп, соответственно.
Содержание в крови продуктов перекисного окисления липидов -малонового диальдегида и диеновых конъюгатов через 72 часа после операции продолжало превышать исходные дооперационные показатели. Уровень конечного продукта ПОЛ - малонового диальдегида у пациентов I и группы был увеличен в 1,6 раза, II группы - в 1,4 раза, III и IV групп - в 1,5 раза. МДА определялся в крови у всех больных на более низком уровне, чем на предыдущем этапе исследований. Однако достоверных различий между группами пациентов в зависимости от метода аналгезии не установлено. Промежуточные продукты ПОЛ превышали исходный уровень у пациентов I и III групп - в 1,4 раза, II и IV групп - в 1,3 раза. Достоверных различий в содержании диеновых конъюгатов у больных в зависимости от способа купирования болевого синдрома не установлено.
