Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 11
1.1 Некоторые патофизиологические аспекты ишемических и реперфузионных повреждений миокарда. Возможность коррекции их антигипоксантами 11
1.2 Проблемы и методики обеспечения гемодинамической стабильности в условиях острого инфаркта миокарда, осложненного кардиогенным шоком 20
Глава 2 Материалы и методы исследования 25
2.1 Краткая характеристика экспериментальногоматериала 25
2.1.1 Перфузия изолированного сердца крысы 25
2.1.2 Биохимические методы исследования ткани миокарда 28
2.2 Характеристика клинических исследований 28
2.3 Характеристика методов исследования 30
2.3.1 Анализ параметров системной гемодинамики 30
2.3.2 Оценка гемодинамики малого круга кровообращения и насосной функции правого желудочка сердца 32
2.3.3 Показатели кислородного бюджета и кислотно-основного состояния 35
2.4 Анализ параметров системной гемодинамики 36
2.5 Статистическая обработка результатов исследования 36
Глава 3 Экспериментальная оценка кардиопртекторных эффектов гипоксена при инфаркте миокарда 37
3.1 Изменения сократительной функции, коронарного кровотока и метаболического статуса миокарда при экспериментальной ишемии 37
3.2 Влияние гипоксена на сократительную функцию сердечной мышцы и коронарный кровоток при экспериментальном инфаркте миокарда 41
3.3 Оценка изменений интермедиатов энергетического обмена сердечной мышцы в зависимости от дозы применяемого гипоксена при экспериментальном инфаркте миокарда 46
Резюме 49
Глава 4 Кардиогемодинамика и метаболическое состояние сердечной мышцы при сочетанной метаболической защите ишемизированного миокарда гипоксеном и актовегином 51
4.1 Влияние актовегина на сократительную функцию, энергетическийстатус сердечной мышцы и коронарный кровоток при экспериментальном инфаркте миокарда 52
4.2 Оценка совместного применения гипоксена и актовегина при экспериментальном инфаркте миокарда 54
Глава 5 Клиническая оценка эффективности метаболической поддержки сердца гипоксеном и актовегином при инфаркте миокарда 62
5.1 Общеклиническая характеристика терапевтических эффектов применения гипоксена и актовегина при инфаркте миокарда 63
5.2 Влияние гипоксена и актовегина на гемодинамику при инфаркте миокарда 65
5. 3 Изменения легочной гемодинамики и функционального состояния правого желудочка сердца у больных с инфарктом миокарда при различных вариантах терапии 70
5. 4 Кислородный режим организма и кислотно-основное состояние 80
5. 5 Некоторые итоги клинического использования метаболической терапии гипоксеном и актовегином в интенсивной терапии инфарктамиокарда 87
Резюме 90
Заключение 92
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Библиографический список 103
- Проблемы и методики обеспечения гемодинамической стабильности в условиях острого инфаркта миокарда, осложненного кардиогенным шоком
- Анализ параметров системной гемодинамики
- Влияние гипоксена на сократительную функцию сердечной мышцы и коронарный кровоток при экспериментальном инфаркте миокарда
- Оценка совместного применения гипоксена и актовегина при экспериментальном инфаркте миокарда
Введение к работе
Актуальность темы. Сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место в структуре заболеваемости и инвалидизации населения России. Смертность от сердечно-сосудистых причин стабильно составляет 57%, причем почти 20% пациентов умирает в трудоспособном возрасте. За последние 10 лет количество зарегистрированных случаев инфаркта миокарда увеличилось на 11% и в 2006–м составило 143 случая на 100 тысяч взрослого населения. Госпитальная летальность от инфаркта миокарда в 2006-2008 гг. составила 15% (Чернышева И.Е., 2008). Основными факторами, определяющими летальность и отдаленный прогноз у больных инфарктом миокарда, являются скорость формирования зоны некроза и обширность поражения сердечной мышцы. Защищая кардиомиоциты периинфарктной зоны от прогрессирующего повреждения, можно ограничить зону некроза (Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., 1997). Указанные обстоятельства вызывают необходимость поиска новых путей в лечении инфаркта миокарда, основанных на оптимизации энергетического обмена (Бояринов Г.А. и соавт., 1999 - 2002). Полифункциональный отечественный цитопротектор гипоксен достаточно давно применяется в интенсивной терапии критических состояний (Медведев Ю.В., Толстой А.Д., 2000). Однако однозначного мнения об эффективности гипоксена в лечении левожелудочковой недостаточности при инфаркте миокарда не сформировалось (Семиголовский Н.Ю., 1997; Оковитый С.В., Смирнов А.В., 2001; Костюченко А.Л., Семиголовский Н.Ю., 2002), что требует уточнения механизмов реализации кардиопротективной активности препарата в этих условиях, в том числе и в зависимости от применяемых доз. В литературе совершенно отсутствуют сведения о возможностях модулирования эффектов гипоксена дополнительным применением антигипоксантов с иным механизмом действия при терапии ишемизированного миокарда. Исходя из особенностей энергообмена миокарда при ишемии и ключевой адаптивной роли анаэробного гликолиза, наиболее перспективным с этой целью представляется сочетание гипоксена с актовегином – антигипоксантом, специфически активирующим транспорт глюкозы в клетку и активность гликолиза (Бояринов Г.А. и соавт., 1999 – 2003; Военнов О.В. и соавт., 1999 – 2001; Нордвик Б., 2002).
Цель работы: Экспериментальная и клиническая оценка метаболической защиты сердечной мышцы при инфаркте миокарда гипоксеном и актовегином.
Задачи исследования:
-
Исследовать влияние различных доз гипоксена на сократительную функцию, коронарный кровоток, показатели энергетического обмена изолированного сердца и определить оптимальную кардиопротекторную дозу гипоксена при экспериментальном инфаркте миокарда.
-
Сопоставить изменения кардиогемодинамических и метаболических показателей сердечной мышцы при ишемии на фоне применения гипоксена, актовегина и при сочетании гипоксена с актовегином.
-
Оценить особенности клинического течения заболевания, динамику параметров системного и легочного кровообращения, кислородного режима и метаболизма больных при инфаркте миокарда с левожелудочковой недостаточностью на фоне метаболической защиты гипоксеном и актовегином.
Научная новизна. На основании сопоставления изменений кардиогемодинамики изолированно перфузируемого сердца, резервов тканевого содержания макроэргических соединений, интермедиатов гликолиза и ПОЛ впервые исследованы особенности метаболического эффекта гипоксена в зависимости от применяемой дозы при инфаркте миокарда. Показано, что гипоксен дозозависимо активирует потребление пирувата и аэробную продукцию макроэргических соединений при относительно слабом влиянии на анаэробный гликолиз. Использование гипоксена в дозе, превышающей 2 мг/кг/час, приводит к уменьшению тканевого содержания лактата и пирувата с ограничением зависимого от анаэробного гликолиза диастолического расслабления миокарда. В диапазоне дозировок от 2 до 10 мг/кг/час гипоксен проявляет антиоксидантный эффект, достаточный для подавления гиперлипопероксидации в миокарде при экспериментальной ишемии.
Впервые в рамках экспериментально-клинического исследования произведено изучение совместной кардиопротекторной эффективности гипоксена и актовегина при инфаркте миокарда. Показано, что сочетанная терапия позволяет достичь оптимального результата на контрактильные свойства и метаболизм ишемизированного сердца в связи со сбалансированным поддержанием как аэробного, так и анаэробного гликолиза и максимальным сохранением резервов макроэргических соединений. Кардиопротекторная активность гипоксена с актовегином при совместном применении более выражена, чем при действии каждого из антигипоксантов в отдельности, она способствует более продолжительному поддержанию насосной функции сердца и коронарного кровотока в постишемическом периоде.
Впервые установлено, что у больных инфарктом миокарда с синдромом левожелудочковой недостаточности эффект сочетанной терапии гипоксена с актовегином вызван не только оптимизацией сократимости миокарда, но и улучшением условий работы правого желудочка на фоне менее выраженной легочной вазоконстрикции. На основании исследования течения инфаркта миокарда у больных, частоты и структуры осложнений, а также полноты восстановления показателей гемоциркуляции, кислородного режима организма и кислотно-основного баланса при традиционной и комбинированной терапии показано преимущество данного варианта метаболического лечения.
Практическая значимость полученных результатов, внедрение их в практику. Результаты исследования позволили обосновать целесообразность сочетания антигипоксантов с различным механизмом действия для кардиопротекции при инфаркте миокарда. Предложен лечебный комплекс совместного 6-часового внутривенного введения гипоксена (2 мг/кг) с актовегином (5 мг/кг) в первый час терапии и последующей их инфузией 1 и 2 мг/кг/час, соответственно, который может использоваться как самостоятельно, так и в сочетании с инотропной поддержкой, способствуя снижению интенсивности последней.
В работу реанимационных отделений г.о. Саранск внедрен способ оценки тяжести правожелудочковой дисфункции при кардиогенной гипоциркуляции на основе дифференциальной реопульмонографии. Предложен индекс функции правого желудочка, показано его значение в оценке прогноза заболевания и адекватности терапии. Фрагменты диссертации используются при преподавании курса анестезиологии и реаниматологии студентам старших курсов, ординаторам и аспирантам ГОУВПО «МГУ им. Н.П.Огарева».
Положения, выносимые на защиту.
-
Гипоксен в гипоксичном миокарде дозозависимо стимулирует аэробную продукцию макроэргических соединений и потребление пирувата при относительно слабом влиянии на анаэробный гликолиз и ресинтез пировиноградной кислоты.
-
Воздействие препарата на функции сокращения и расслабления сердечной мышцы при экспериментальном инфаркте миокарда дозозависимо. В дозе, превышающей 2 мг/кг/час, отмечается нарушение диастолического расслабления с вторичным снижением коронарного кровотока
-
По влиянию на структуру летальности больных, полноту сохранения функционального состояния левого и правого желудочков, системной и легочной гемодинамики, кислородного бюджета и кислотно-основного состояния в условиях острой левожелудочковой недостаточности II-III класса по Т. Killip комбинированная терапия (гипоксен с актовегином) имеет преимущества перед стандартным лечением инфаркта миокарда.
Апробация работы. Материалы работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Проблемные вопросы медицины критических состояний» (Б.Болдино, 2006), VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Озон в биологии и медицине» (Нижний Новгород, 2007), Научное общество анестезиологов – реаниматологов Республики Мордовия (Саранск, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых журналах, зарегистрировано 2 рационализаторских предложения.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 123 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 190 источников (из них 101 источник отечественный и 89 зарубежных). Работа содержит 16 таблиц и иллюстрирована 18 рисунками.
Проблемы и методики обеспечения гемодинамической стабильности в условиях острого инфаркта миокарда, осложненного кардиогенным шоком
Лечение крайних проявлений острой сердечной недостаточности -отека легких и особенно кардиогенного шока - сложнейшая задача, требующая согласованных усилий врачей различных специальностей и предъявляющая высокие требования к организации медицинской помощи в целом. В рекомендациях ЕКО по лечению острого ИМ с подъемами сегмента ST на ЭКГ кардиогенныи шок определяют, как сочетание клинических признаков гипоперфузии: САД ниже 90 мм рт. ст. в сочетании с ДЗЛА более 20 мм рт. ст. или СИ ниже 1,8 л/мин/м"" [152]. О наличии шока свидетельствует также необходимость введения инотропных препаратов и/или осуществления внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК) для поддержания САД выше 90 мм рт.ст. и СИ более 1,8л/мин . Наиболее частые причины критического снижения сердечного выброса, не связанного с гиповолемией и аритмиями - выраженное повреждение сократительного миокарда желудочков сердца и обратимые нарушения сократимости после эпизода глубокой ишемии миокарда [29, 90].
По данным Европейского регистра острой сердечной недостаточности (EHPS II), включавшем 3850 человек и выполненном в 2004-2005 гг., с кардиогенным шоком были госпитализированы 3,9% больных. Летальность составила 39,5% [162]. Правожелудочковая недостаточность отмечалась в 3,2% случаев и только у 14 % больных была спровоцирована обострением коронарной болезни сердца. Летальность составила 7,9 % [145, 162]. Наиболее часто врачи сталкиваются с кардиогенным шоком, обусловленным недавно возникшим инфарктом миокарда. В «дотромболитическую эру» это осложнение возникало у 7-10% больных ИМ и приводило к смерти в 70-80% случаев [133, 134, 139, 144, 148].
Смертность больных с кардиогенным шоком в исследованиях GUSTO-I и GUSTO-ПІ составляла 54% и 62% за первые 30 суток, 60% и 69% за 1 год соответственно [115, 141, 158].
По данным Российского регистра острых коронарных синдромов, проведенного в 2000-2001гг., частота кардиогенного шока в стационаре при ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ составляла 6,1%, при ОКС без стойких подъемов сегмента ST - 2,7% [99, 100]. Согласно данным указанного регистра кардиогенныи шок, в основном связанный с
левожелудочковой недостаточностью, чаще всего развивался в первые сутки (74 %) от начала ИМ. Более позднее возникновение этого варианта шока отмечалось при возобновлении ишемии миокарда и более обширном поражении ЛЖ. Прогноз при раннем возникновении КШ был хуже, чем при его отсроченном появлении (летальность 63% и 54% соответственно) [100]. По данным регистра исследования SHOCK, проводившегося с 1993 по 1997гг. и включавшего 1190 больных ИМ с развившимся шоком, наиболее часто встречается шок, связанный с насосной несостоятельностью ЛЖ (78,5% случаев) [137]. Больные с шоком, возникшим из-за преимущественного поражения правого желудочка, были моложе, реже имели повторный и передний ИМ, а также многососудистое поражение. Тем не менее, летальность в этой группе больных оказалась сопоставимой с шоком, развившимся при низкой сократительной способности ЛЖ (53% и 61% соответственно) [145]. Время развития шока при правожелудочковой недостаточности составляло 2,9 часа от начала инфаркта миокарда [145, 187].
Таким образом, эпидемиологические данные свидетельствуют, что кардиогенный шок в большинстве случаев развивается в ранние сроки инфаркта миокарда и при отсутствии надлежащего лечения имеет крайне неблагоприятный прогноз[99, 100,115, 133, 134, 139, 141, 144, 145, 153, 154].
Цель лечения кардиогенного шока - повысить сердечный выброс и оксигенацию тканей [133, 137]. Эксперты ЕКО среди средств инотропной поддержки рассматривают допамин, добутамин, а при их недостаточной эффективности - вазопрессорные препараты (эпинефрин и норэпинефрин) [106]. Очевидно, что в этой критической ситуации приходится мириться с возможностью усугубить выраженность гемодинамических нарушений, характерных для кардиогенного шока, и способствовать дальнейшему повреждению миокарда.
Анализ параметров системной гемодинамики
Непосредственно после поступления в отделение всем больным налаживался мониторинг ЧД, АД, ЦВД, ЧСС, Sp02 и ЭКГ в D отведении по Нэбу. Кроме того, для уточнения характера и локализации миокардиальной ишемии записывалась стандартная электрокардиограмма в 12 отведениях. Исследование сердечной производительности проводили аппаратно-программным комплексом КМ-АР-01 «Диамант» (Россия) при помощи тетраполярной интегральной реографии тела по методике М.И.Тищенко (1974). Регистрировались и анализировались объемная и дифференциальная реограммы. Для расчета характеристик системного кровообращения использовались их усредненные значения, что в большинстве случаев исключало искажение результатов у больных с нарушениями ритма и предсердно-желудочковой проводимости.
Анализировались следующие показатели: - ударный объем крови (УО, мл); - минутный объем кровообращения (МОК, л/мин); - ударный и сердечный индексы (УИ, мл/м", СИ, л/мин/м "); - общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС, дин»сек-см"5); - индекс ударной работы левого желудочка (ИУРЛЖ, кг/м ); - конечное диастолическое давление (КДД, мм Hg); - насосный коэффициент левого желудочка (НКЛЖ, кг mm Hg/м2).
Краткая характеристика этапов и методов клинических исследований приведена в табл. 2.3. Для изучения кровообращения в легких использовали метод реопульмонографии (Виноградова Т.И., 1986). Применяли медиальный вариант записи. Электроды фиксировались по лопаточной и среднеключичной линиям, на уровне 4 грудного позвонка. Медиальные РПГ, по сравнению с латеральными, в большей степени помогают оценить сдвиги внутрилегочного кровообращения, связанные с насосной функцией правых отделов сердца, независящие от тономоторной активности легочных сосудов.
Анализ реопульмонографической кривой и ее первой производной, отраженный на рис. 2.1., позволял осуществить расчет следующих показателей: соответственно амплитуды систолической волны РПГ и калибровочного сигнала в мм. 2. Минутный пульсовой кровоток легких (МПК) (ом/мин) соответствовал произведению РИ на ЧСС. 3. Дикротический индекс (ДикрИ) определялся отношением высоты дикротической инцизуры над изолинией (В) к амплитуде систолической волны РПГ(А) и выражался в %. Этот показатель называют еще индексом периферического сопротивления, так как величина его удовлетворительно коррелирует с тонусом артерий, артериол и капилляров (Тищенко М.И., 1973). 4. Диастолический индекс (ДиасИ) находился, как D/A 100 (%). Этот показатель зависит в большей степени от сопротивления венул и вен и существенно увеличивается при посткапиллярной легочной гипертензии.
Не менее важно в интерпретации реопульмонографических кривых имеет оценка временных параметров. Мы проводили традиционный анализ "реографических" фаз притока крови в малый круг, а именно периоды быстрого и медленного наполнения легких (БКНЛ и МКНЛ), а также их суммарную продолжительность (ОКНЛ). Все временные параметры соотносились в процентном выражении с продолжительностью сердечного цикла (ПСЦ), что уменьшало их зависимость от "центральных" механизмов изменения времени транзита крови по элементам малого круга кровообращения.
Оценку диастолической части реографических комплексов мы ограничили анализом изменений предсистолического отрезка ДРПГ. Ранее нами показана важность его оценки для выявления степени контрактильной и насосной дисфункции правого желудочка. При этом предложено исследовать индекс функции/дисфункции правого желудочка. Схема подсчета ИФПЖ отражена на рис. 2.2.
Влияние гипоксена на сократительную функцию сердечной мышцы и коронарный кровоток при экспериментальном инфаркте миокарда
Во 2, 3 и 4 сериях, проведенных на, соответственно, 10, 11 и 9 изолированных сердцах, были изучены кардиогемодинамические эффекты гипоксена на ишемизированный миокард при увеличении его дозы (в рамках, рекомендуемых фармакокомитетом). Во второй серии гипоксен вводился в дозе 2 мг\кг массы сердца на протяжении часа перфузии, в третьей серии доза препарата составила 5 мг/кг, в четвертой - 10 мг/кг. Инфузия препарата инфузоматом начиналась непосредственно после окклюзии. Результаты исследования представлены в табл. 3.1.
Введение гипоксена приводило, в отличие от сердец контрольной группы, к эффекту кардиотонизации (Рис. 3.1). Развиваемое давление увеличивалось со 145±7,4 мм Hg до 154±10,4 мм Hg,+ dP/dt нарастало с 2030±50,6 мм Hg/сек до 2196±80,4 (р 0,05), - dP/dt - с 1796±53 до 1988±57,5 мм Hg/сек (р 0,05). На этом фоне уровень КДД и коронарный кровоток изменялись незначительно. В течение 60 постишемического периода показатели кардиогемодинамики изолированного сердца отличались стабильностью, хотя и имели тенденцию к ухудшению.
Развиваемое давление соответствовало 127±16,8 мм Hg (р 0,05), + dP/dt и - dP/dt составляли 93,2% (р 0,05) и 88,9% (р 0,05) от исходных значений. Конечное диастолическое давление увеличивалось до 9,2±0,22 мм Hg (р 0,001). Его значение на этом этапе было в 1,52 раза меньше (р2 0,01), чем в соответствующий период в контрольной серии.
Коронарный кровоток также превышал таковой в контроле в 1,39 раза при значении 13,8±0,44 мл/мин (р 0,01). Увеличение дозы гипоксена до 5 мг/кг также сопровождалось умеренной гиперкинетической реакцией со стороны изолированного сердца. Рр увеличивалось со 152±15,3 мм Hg до 166±21,6 мм Hg. Значение + dP/dt нарастало с 2020±218,8 мм Hg/сек до 2226±123,9 мм Hg/сек (р 0,05), а -dP/dt - с 1822±172,5 мм Hg/сек до 1918±101,8 мм Hg/сек (р 0,05). Этот эффект в отличие от такового во второй серии, был непродолжительным. К 45 перфузии, несмотря на относительную стабильность Рр (132±9,4 мм Hg, р 0,05), + dP/dt и - dP/dt уменьшались до 87,3% (р 0,05) и 95% (р 0,05), а к 60 составляли, соответственно, 84,2% и 71,4% от исходной величины (р 0,001). увеличение степени диастолической ригидности левого желудочка, причем нарастание КДД было также относительно выше, чем во 2 серии. К концу перфузии показатель соответствовал 217,3% от нормы (р 0,001, р 0,05). Коронарный кровоток снижался на 42% (6,9±0,7 мл/мин; р 0,001;р 0,05).
В 4 серии экспериментов доза применяемого гипоксена была еще выше и составляла 10 мг/кг. После начала введения препарата давление в аорте увеличивалось до 169±8,5 мм Hg (р 0,05), что свидетельствовало о дозозависимом прессорном эффекте препарата. Этот показатель был самым высоким во всех опытных группах (р 0,05). Это было связано с достоверным ростом силы сокращений сердца на 13,9% (р 0,05). В отличие от двух предшествующих серий эффект стимуляции инотропизма прослеживался лишь на протяжении 30 минут постишемического периода.исходного, р 0,01), + dP/dt уменьшался на 9,8%, а - dP/dt - до 85% от исходного уровня (р 0,001; р 0,001). К 60 минуте развиваемое давление составляло 67,3% от исходной величины (р 0,001; р 0,001), сила сокращений падала на 16,3%, а сила расслабления была ниже исходной почти на 30%, что было значительно ниже, чем во второй серии (р 0,001; р 0,001). На этом фоне конечное диастолическое давление нарастало в постишемическом периоде более интенсивно, чем во 2 и 3 сериях. Оно достигало 12,6±0,20 мм Hg (р 0,001) против 9,2±0,22 мм Hg во 2 группе (p OjOOl). Это отражалось и на степени снижения коронарного кровотока, достигавшее в 4 серии 45,7% от исходного его значения (р 0,001).
Таким образом, результаты проведенных экспериментов показывают, что применительно к экспериментальной терапии инфаркта миокарда эффект гипоксена имеет свои особенности. Прежде всего, несмотря на отчетливое влияние его на кардиогемодинамику, степень и продолжительность воздействия препарата на сократительную и -релаксационную функцию сердца неодинаково, в том числе и в зависимости от дозировки.
Оценка совместного применения гипоксена и актовегина при экспериментальном инфаркте миокарда
Эксперименты, проведенные на 11 изолированных сердцах, составляющих 6 серию, показали, что динамические характеристики сердечной деятельности в условиях моделированной ишемии при сочетаннои противогипоксическои терапии отличаются от таковых при монолечении каждым из исследуемых препаратов, как по силе, так и по исходное значение (132±10,4 мм Hg). Медленный рост показателя фиксировался на протяжении получаса перфузии (150±12,2 мм Hg; р 0,05). К моменту завершения эксперимента Рр составляло 91,7% от первоначального значения. На всех этапах значения Рр достоверно отличались от полученных в контрольной серии (рис.4.1).
Сила сокращение также увеличивалась относительно медленней, чем при монотерапии, однако инотропный эффект был более стабильным. Через 45 минут перфузии +dP/dt составляло 99,7% от исходной величины, и к концу ее также достоверно от нее не отличалась (1670±106 мм Hg/сек против 1725±78 мм Hg/сек; р 0,1). Скорость расслабления сердца при одновременном применении гипоксена с актовегином также была в постишемическом периоде более стабильной. Так, в течение 45 минут -dP/dt сохранялась в пределах субнормальных значений (1580±98 мм Hg/сек; р] 0,1). Если через 60 минут значение -dP/dt (1498±101 мм Hg/ceKjp OjOS) составляло 92% от исходного, то при монолечении гипоксеном (2 мг/кг) его значение соответствовало 86%, а при использовании актовегина показатель составлял 80,3% (р 0,05). На этапах эксперимента средние значения скорости расслабления существенно превышали таковые в контрольной серии животных (р 0,001). Оптимизация насосной функции сердец под влиянием гипоксена с актовегином приводила к тому, что значения КДД в течение часа после коронарной окклюзии были относительно меньшими в 6 серии (рис. 4.4).
Интенсивность коронарного кровотока, в соответствие с более благоприятными параметрами диастолической функции сердца была более высокой при одновременным применением гипоксена и актовегина. За час постишемического периода коронарный кровоток снизился в 6 серии на 24,6%, в то время как в серии с гипоксеном он, на этом этапе, составлял 63,2% (р3 0,05) от исходного, а при использовании актовегина - 62,9% (р3 0,05). Результатом одновременного использования гипоксена и актовегина стало более выраженное их влияние на энергетический метаболизм ишемизированного сердца (рис.4.3). Суммарный остаток адениловых нуклеотидов в 6 серии был наибольшим (4,91±0,34 1 О мкмоль/г; р 0,05, р" 0,001). Запас АТФ (2,26±0,18 мкмоль/г) оставался на уровне 84,9% от нормального (2,66±0,08 мкмоль/г; р 0,05, р2 0,001). При монотерапии гипоксеном (2 серия) и актовегином (5 серия) показатель составлял 74,8% и 69,9%, соответственно.
Тканевое содержание АДФ (1,16±0,09 мкмоль/г) в большей степени соответствовала результатам, полученным в серии с гипоксеном 2 мг/кг (1,08±0,07 мкмоль/г; р 0,001,р 0,05). Уровень показателя был почти вдвое выше, чем на фоне применения актовегина (0,62±0,05 мкмоль/г; р 0,001). Концентрация АМФ в 6 серии превышала стресс-нормальную на 6,4% (р 0,1) и соответствовала определяемой в сердцах других серий, исключая контрольную серию (1,16±0,09; р 0,001). При совместном применении гипоксена с актовегином обнаруживалось максимальное сохранение запасов креатинфосфата, достигающее 92,5% от нормы (р 0,5; р 0,5). При введении гипоксена 2 мг/кг КрФ соответствовал 71,7% от нормы (р 0,05), а при терапии актовегином - 75,2% (р 0,05). Содержание метаболических предшественников КрФ при сочетанной терапии было также относительно выше. Преобразованный креатин составлял к концу исследования 64% от нормы (р 0,05), а общий достигал 70% от нее (Р! 0,01). В условиях сочетанной противогипоксической кардиопротекции содержание лактата через час перфузии (2,52±0,36 мкмоль/г) соответствовало стресс-нормальным значениям (2,5±0,31 мкмоль/г). При этом, в отличие от других опытных серий экспериментов, в условиях сочетанной терапии тканевая концентрация пирувата (0,63±0,06 мкмоль/г) была самой высокой, а соотношение лактат/пируват было минимальным (4,01±0,18 ед). С учетом наиболее высоких значений в этой серии остаточного содержания АТФ, АДФ и креатинфосфата указанные сдвиги свидетельствовали о наиболее сбалансированной метаболической поддержке тканевого дыхания кардиомиоцитов в постишемическом периоде.
