Содержание к диссертации
Введение
1 Введение 16
2 Обзор литературы 22
2.1 Технологические основы методов экстракорпоральной гемокоррекции 22
2.1.1 Краткая характеристика операций ЭГК 28
2.2 Эффекты и механизмы экстракорпоральной гемокоррекции 46
2.2.1 Механизмы действия операций ЭГК 46
2.2.2 Эффекты операций ЭГК 52
2.3 Основные методические принципы проведения экстракорпоральных операций 60
2.4 Анализ использования методов очищения крови в мире 64
2.4.1 Анализ использования сорбционно-аферезных методов 64
2.4.2 Анализ использования хронической заместительной терапии функции почек 70
2.5 Современные методы оценки эффективности и адекватности хронической заместительной терапии функции почек 76
2.5.1 Определение дозы хронического ГД, обеспечивающей его адекватность 76
2.5.2 Принципы оценки адекватности ПД 78
2.6 Современные подходы к экономическому анализу методов лечения 81
2.7 Современные методы повышения эффективности и рентабельности экстракорпоральной гемокоррекции 89
2.7.1 Повторное использование капиллярных диализаторов з
2.7.2 Приготовление замещающего раствора для гемодиафильтрации on-line 90
2.7.3 Проблемы лечения анемии у больных с ХПН. Общие принципы использования препаратов рекомбинантного эритропоэтина 91
3 Материалы и методы исследования 94
3.1 Анализ использования операций эгк в лпу города, имеющих собственные подразделения экстракорпоральной гемокоррекции 94
3.1.1 Обобщение данных по всем ЛПУ города, имеющих собственные подразделения экстракорпоральной гемокоррекции 94
3.1.2 Материалы и методы при оценке эффективности применения методов экстракорпоральной гемокоррекции 110
3.1.3 Материалы и методы при изучении влияния экстракорпоральной гемокоррекции на общую летальность 110
3.2 Анализ работы выездной бригады экстракорпоральной гемокоррекции 114
3.3 Анализ работы отделений хронического гемодиализаи перитонеальногодиализа 124
3.3.1 Анализ специализированной диализной помощи больным с терминальной хронической почечной недостаточностью в г. Санкт-Петербурге 124
3.3.2 Оценка эффективности и адекватности хронической заместительной терапии функции почек 127
3.3.2.1 Характеристика больных, находившихся на ХГД 127
3.3.2.2 Характеристика больных, находившихся на ХПД 128
3.3.2.3 Методы оценки эффективности хронического гемодиализа 130
3.3.2.4 Методы оценки эффективности постоянного амбулаторного перитонеального диализа 131
3.3.2.5 Методы оценки степени коррекции артериальной гипертензии и дислипидемии 133
3.3.2.6 Методы оценки выживаемости, осложнений, качества жизни пациентов 133
3.4 Материалы и методы оценки потребности в операциях экстракорпоральной гемокоррекции 134
3.4.1 Оценка потребности в операциях экстракорпоральной гемокоррекции 134
3.4.2 Оценка потребности в перфузиологической помощи выездной бригады экстракорпоральной гемокоррекции больным с острыми заболеваниями и состояниями 138
3.4.3 Оценка обеспеченности населения города диализной хронической заместительной терапией функции почек 142
3.5 Материалы и методы оценки влияния внедрения операций экстракорпоральной гтімокоррекции на общие затраты по лечению больных 143
3.6 Материалы и методы оценки клинико экономической эффективности повторного использования диализаторов 146
3.7 Материалы и методы оценки клинико-экономической эффективности внедрения в клиническую практику гемодиафильтрации с приготовлением замещающего раствора on-line 148
3.8 Материалы и методы оценки клинической эффективности применения отечественного эритропоэтина 149
3.9 Материалы и методы при исследовании эффективности экстракорпоральной гемокоррекции в режиме дневного стационара 152
3.10 Материалы и методы оценки клинико экономической эффективности внедрения плазмосохраняющих технологий плазмосорбции, криоплазмосорбции, криоафереза 156
3.10.1 Эксперименты на биологических жидкостях 156
3.10.2Клиническое исследование больных с атерогенными дислипидемиями
3.10.3Клиническое исследование больных с гиперурикемией, манифестирующей подагрическим артритом 163
3.10.4Сравнение инфузионно-трансфузионных программ при проведении операций плазмафереза и плазмообмена экстракорпорально модифицированной аутоплазмой 167
3.10.5Оценка экономической эффективности внедрения методов плазмообмена аутоплазмой и плазмосорбции 167
3.11 Лабораторные и инструментальные методы исследования 168
3.12 Методика оценки актуариальнои выживаемости 170
3.13 Способы обработки материала и статистического анализа 172
3.14 Методы расчета себестоимости экстракорпоральной гемокоррекции 172
3.14.1 Расчет расходов на оплату труда и начислений на заработную плату 173
3.14.1.1 Расчет норм времени на выполнение операций ЭГК 173
3.14.1.2 Коррекция штатной структуры подразделений ЭГК 174
3.14.1.3 Расчет заработной платы за одну операцию ЭГК и начислений на зарплату 176
3 Л 4.2Расчет материальных затрат на операцию ЭГК 176
Ь 3.14.2.1 Расчет стоимости расходного имущества для ЭГК 176
3.14.2.2 Расчет затрат на амортизацию оборудования 180
3.14.2.3 Расчет затрат на питание 180
3.14.3 Расчет накладных расходов 180
4 Оценка эффективности методов экстракорпоральной гемокоррекции 183
4.1 Оценка эффективности работы подразделений экстракорпоральной гемокоррекции г. Санкт-Петербурга 183
4.1.1 Оценка эффективности экстракорпоральной гемокоррекции 183
4.1.2 Изучение побочных реакций и осложнений при проведении операций ЭГК 188
4.1.3 Оценка влияния экстракорпоральной гемокоррекции на общую летальность 191
4.2 Оценка эффективности работы выездной бригады экстракорпоральной гемокоррекции г. Санкт Петербурга 194
4.3 Оценка эффективности и адекватности хронической заместительной терапии функции почек методами гемо- и перитонеального диализа 207
4.3.1 Анализ эффективности специализированной диализной помощи больным с терминальной хронической почечной недостаточностью в г.Санкт-Петербурге 207
4.3.2 Оценка эффективности коррекции азотемии ХГД 213
4.3.3 Оценка эффективности коррекции азотемии ХПД. Изучение транспортных характеристик брюшины в процессе терапии ПАПД .,..214
4.3.4 Анализ течения синдрома артериальной гипертензии и гемодинамических нарушений в процессе лечения ГД и ПАПД 217
4.3.5 Анализ структуры липидных нарушений у больных на ГД и ПАПД 219
її 4.3.6 Исследование качества жизни у больных на гемо- и перитонеальном диализе 220
4.3.7 Анализ структуры осложнений при лечении ГД и ПАПД 221
4.3.8 Сравнительная оценка летальности и актуариальной
выживаемости больных, находящихся на хроническом ГД и ПАПД 222
5 Определение потребности в применении методов экстракорпоральной гемокоррекции 225
5.1 Определение потребности в экстракорпоральной гемокоррекции на основе анализа работы отделений экстракорпоральной гемокоррекции 225
5.2 Определение потребности в перфузиологической помощи выездной бригады экстракорпоральной гемокоррекции больным с острыми заболеваниями и состояниями 274
5.3 Обеспеченность населения диализной хронической заместительной терапией функции почек 284
6 Оценка влияния внедрения методов экстракорпоральной гемокоррекции на общие затраты по лечению больных 290
7 расчет затрат на экстракорпоральную гемокоррекцию и диализ 298
7.1 расчет расходов на оплату труда и начислений на заработную плату 298
7.1.1 Расчет норм времени выполнения операций ЭГК 298
7.1.2 Анализ существующей штатной структуры и нормативов подразделений ЭГК и обоснование необходимости ее изменения 301
7.1.3 Расчет заработной платы за одну операцию 305
7.2 Расчет и анализ материальных затрат на операции ЭГК 307
7.2.1 Расчет и анализ материальных: затрат на расходное имущество 307
7.2.2 Расчет и анализ затрат на амортизацию оборудования 316
7.2.3 Расчет затрат на питание
3 7.3 Расчет и анализ накладных расходов 323
7.4 Анализ распределения затрат на экстракорпоральную гемокоррекцию и диализ 328
8 Отработка вариантов уменьшения стоимости экстракорпоральной гемокоррекции 339
8.1 Оценка клинической и экономической эффективности внедрения повторного использования диализаторов при лечении больных с почечной недостаточностью 339
8.2 Оценка клинико-экономической эффективности внедрения в клиническую практику гемодиафильтрации с приготовлением заместительного раствора on-line 352
8.3 Оценка клинической и экономической эффективности внедрения в клиническую практику отечественных препаратов рекомбинантного человеческого эритропоэтина (эпокрина) 356
8.4 Выполнение методов экстракорпоральной гемокоррекции в режиме дневного стационара как способ уменьшения затрат на лечение больных 365
Клинико-экономической эффективности внедрения плазмосохраняющих технологий плазмообмена (плазмосорбции, криоафереза, криоплазмосорбции) 371
8.5.1 Оценка влияния криоафереза, плазмосорбции и криоплазмосорбции на компонентный состав плазмы крови 371
8.5.2 Влияние криоплазмосорбции на содержание липопротеидов
плазмы крови у больных атеросклерозом 382
8.5.3 Изменение показателей коагулограммы после криоплазмосорбции 385
8.5.4 Лабораторная оценка эффективности курсов экстракорпоральной гемокоррекции в лечении больных распространенными и быстропрогрессирующими формами атеросклероза 387
8.5.5 Клиническая эффективность курсов ПОЭМП у больных распространенными формами атеросклероза 390
8.5.6 Лабораторная оценка эффективности курсов экстракорпоральной гемокоррекции при лечении больных подагрой 394
8.5.7 Изучение клинической эффективности экстракорпоральной гемокоррекции у больных подагрой 398
8.5.8 Характеристика осложнений при проведении плазмообмена на экстракорпорально модифицированную (криосорбированную) аутоплазму у больных атеросклерозом и подагрой 402
8.5.9 Изменение инфузионно-трансфузионной программы операций экстракорпоральной гемокоррекции при сопоставлении курсов плазмафереза и плазмообмена экстракорпорально модифицированной аутоплазмой 403
8.5.10Оценка экономической эффективности внедрения методов плазмообмена аутоплазмой и плазмосорбции 406
8.6 Создание оптимальной модели службы экстракорпоральной чі гемокоррекции и эфферентной терапии большого города 411
9 Разработка программы последипломной подготовки врачей специалистов в области экстракорпоральной гемокоррекции, эфферентной терапии и диализа 414
10 заключение 430
11 Выводы 449
12 Практические рекомендации 451
13 Список литературы
- Краткая характеристика операций ЭГК
- Обобщение данных по всем ЛПУ города, имеющих собственные подразделения экстракорпоральной гемокоррекции
- Материалы и методы оценки клинико экономической эффективности внедрения плазмосохраняющих технологий плазмосорбции, криоплазмосорбции, криоафереза
- Оценка эффективности работы выездной бригады экстракорпоральной гемокоррекции г. Санкт Петербурга
Введение к работе
Актуальность исследования. В последние десятилетия методы эфферентной терапии все более широко применяются в лечении заболеваний и патологических состояний, резистентных к традиционной комплексной терапии (Воробьев А.И. и др., 1984; Лопухин Ю.М. и др.; 1985, 1990; Rossi U. et al, 1993; Sueoka A., 1997). Они получили широкое распространение в России, Западной Европе, США и Японии для лечения больных с самыми различными заболеваниями (Сергиенко В.И. и др. 1989; Bosch Т. et al, 1995; Levy Н. et al., 1998; Yaraaji К. et al, 1998). Важно подчеркнуть, что применение этих методов не противопоставляется традиционной комплексной базисной терапии, а лишь дополняет ее.
Методы эфферентной терапии позволяют выводить из организма пациентов и/или модифицировать вне организма патогенетические субстанции и тем способствовать излечению, а чаще снижению тяжести течения многих заболеваний и патологических состояний (Гуревич К.Я., Костюченко А.Л., 1991). Клиническая эффективность этих методов связана с их многообразным влиянием на организм пациента. Среди патогенетических механизмов эфферентной терапии условно выделяют детоксикацию, метаболическую, иммунологическую и реологическую коррекцию, что позволяет определять преимущественную направленность тех или иных методов терапии (Остапенко ВАидр., 1991;GurevitchKJa. etal, 1993).
По спектру субстанций, содержание которых изменяется в биологических жидкостях организма после применения методов эфферентной терапии, их разделяют на селективные, полуселективные и неселективные (Borberg Н. et al., 1989). Селективные и полуселективные методы являются наиболее эффективными в лечении заболеваний и патологических состояний, где накапливаются те биологические субстанции, которые целесоообразно удалить и/или модифицировать. В то же время они существенно дороже неселективных технологий (гемосорбции, плазмафереза и др.) и требуют, как правило, использования специальной аппаратуры и дорогостоящих массообменных устройств (Коновалов Г.А. и др., 1991; Hashimoto К. et al., 1996 и др.). Это существенно препятствует широкому внедрению селективных и полуселективных методов не только в России, но и в других странах, несмотря на проведение интенсивных научных исследований в этом направлении (Ока К. et al, 1993; Falson D.T. et al, 1999; RichterW.O. etal., 2001).
I'OC. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА
—її ,m ' ЧШГ
В России за последние два десятилетия были открьпы отделения экстракорпоральной гемокоррекции (гравитационной хирургии крови, экстракорпоральных методов лечения и т.д.) во многих крупных стационарах. Вместе с тем продолжается дискуссия о необходимости применять эти дорогостоящие методы эфферентной терапии у различных контингентов больных (Аксенов ВА, 1998), так как до конца не определены показания и противопоказания, не оценены экономические вопросы эфферентной терапии. В этой связи актуальными являются многие аспекты обобщения и анализа применения этих методов у больных различного профиля.
Цель исследования. Провести клиническое и экономическое обоснование и оптимизировать применение различных методов эфферентной терапии в клинической практике.
Задачи исследования
Оценить эффективность методов эфферентной терапии при лечении больных хирургического и терапевтического профиля.
Определить потребность в применении методов эфферентной терапии.
Разработать оптимальные методы расчета материальных затрат на лечение больных с применением эфферентной терапии.
Оценить влияние внедрения методов эфферентной терапии на общие затраты по лечению больных.
Разработать варианты повышения рентабельности эфферентной терапии.
Разработать оптимальную модель службы эфферентной терапии для большого города.
Разработать и внедрить программу последипломной подготовки врачей-специалистов в области эфферентной терапии.
Научная новизна исследования 1. При комплексной оценке клинической и экономической эффективности методов экстракорпоральной гемокоррекции впервые установлено, что эффективность экстракорпоральной гемокоррекции при лечении заболеваний хирургического профиля составляет 84,9%, а терапевтического профиля 85,4%, что экстракорпоральная гемокоррекция (ЭПС) наиболее эффективна с клинической и с экономической точек зрения, в раннем периоде развития кри-
5 тического состояния, когда нет несостоятельных органов и систем или имеет место изолированная несостоятельность одного органа при отсутствии дисфункций других органов, что проведение экстракорпоральной гемокоррек-ции менее эффективно и удорожает лечение в тех случаях, когда ему предшествует длительная неэффективная медикаментозная терапия.
На основе изучения более 10 тысяч больных впервые определены потребности в методах ЭГК при различных патологиях, в том числе в неотложных перфузионных операциях и остром гемодиализе. Показано, что чаще всего в методах ЭГК нуждаются пациенты с ревматическими заболеваниями и сепсисом.
Впервые разработаны унифицированные методики расчета себестоимости экстракорпоральных операций. При этом от 60 до 80% себестоимости сложных вмешательств составляет статья расходного имущества. При выездных операциях значимый вклад в себестоимость вносит также стоимость транспорта.
Основными направлениями повышения рентабельности методов экстракорпоральной гемокоррекции являются: внедрение технологий, позволяющих более экономно использовать дорогостоящее расходное имущество, организация проведения операций экстракорпоральной гемокоррекции в режиме дневного стационара, использование технологий с ограниченным применением донорских трансфузионных сред: плазмосорбции и плазмообмена криосорбированной аутоплазмой, разработка и внедрение в клиническую практику препаратов отечественного производства.
Практическая значимость. На основе анализа данных исследования предложена оптимальная модель службы эфферентной терапии большого города. Впервые разработана программа усовершенствования врачей по эфферентной терапии, на основе которой проводится преподавание на кафедре нефрологии и эфферентной терапии Санкт-Петербургской МАЛО. Впервые в условиях нашей страны доказана экономическая целесообразность и безопасность повторного использования диализаторов (гемофильтров), внедрения гемодиа-филырации с системой приготовления замещающего раствора on-line, внедрения отечественного эритропоэтина Эпокрина, применения методов эфферентной терапии в режиме дневного стационара, использования при перфузионных
операциях плазмосберегающих технологий плазмосорбции и плазмообмена криосорбированной аутоплазмой.
Личное участие автора в получении результатов. Личное участие автора в исследовании выразилось в определении основной идеи исследования, выработке методов его выполнения, осуществлении сбора, обработки и анализа представленного материала. Автору принадлежит приоритет в планировании большинства разделов исследования, в разработке унифицированных методик расчетов себестоимости экстракорпоральных операций, предложенной модели службы экстракорпоральной гемокоррекции для большого города.
Основные положения, выносимые на защиту
Применение ЭГК позволяет достичь клинического эффекта у большинства больных, резистентных к медикаментозной терапии. Потребность в методах ЭГК составляет не менее 5% от общего числа больных, находящихся на стационарном лечении. Проведение ЭГК существенно удлиняет и удорожает лечение только в тех случаях, когда ей предшествует длительная неэффективная медикаментозная терапия.
Для снижения затрат на лечение с применением ЭГК целесообразно приме-
нять ЭГК в более раннем периоде с целью уменьшения общей длительности лечения
В диализных отделениях внедрение в клиническую практику отечественного эритропоэтина Эпокрина существенно снижает затраты на лечение анемии у больных с ХПН.
Внедрение автоматизированных станций для регенерации диализаторов (ге-мофилыров) с целью их повторного использования и аппаратов «искусственная почка» с системой приготовления стерильного замещающего раствора on-line позволяет существенно уменьшить себестоимость диализных операций без снижения эффективности лечения.
Проведение операций ЭГК в режиме дневного стационара по эффективности не уступает проведению ЭГК в обычном стационаре и в то же время способствует снижению затрат на лечение.
Плазмосохраняющие технологии плазмосорбция и плазмообмен криосорбированной аутоплазмой уменьшают потребность в донорских трансфузион-
ных средах, уменьшают число пирогенных и аллергических реакций, снижают себестоимость операций ЭГК.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Международном симпозиуме «Эндогенные интоксикации» (С.-Петербург, 1994), ГХ Конгрессе Международного общества ожоговых повреждений (Париж, 1994), Конференции анестезиологов и реаниматологов (Майнц, 1994), Международном нефрологическом симпозиуме (Москва, 1998), VIII и IX Санкт-Петербургском Нефрологическом семинаре (С.-Петербург, 2000, 2001), IV Всероссийской конференции «Озон и методы эфферентной терапии в медицине» (Н.Новгород, 2000), I Объединенном конгрессе «Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза» (Москва, 2002), Всероссийской конференции с международным участием «Терапевтический гемаферез - итога и перспективы», посвященной 90-летию первого успешного плазмафереза в мире (С.-Петербург, 2003).
Реализация результатов исследования. По материалам исследования
изданы пособия для врачей: «Эфферентная терапия в комплексном лечении атеросклероза» (1999 г.), «Оценка адекватности хронического гемодиализа» (1999 г.), «Организационно-методические вопросы построения подразделений диализа и эфферентной терапии» (2001 г.). Разработанные в процессе работы программы последипломной подготовки врачей-специалистов в области эфферентной терапии внедрены и используются на кафедре нефрологии и эфферентной терапии Санкт-Петербургской МАЛО. Полученные данные внедрены в клиническую практику Городского Центра гемокоррекции, 19 отделений и кабинетов ЭГК г. С.-Петербурга, участвовавших в исследовании.
Публикации. По теме диссертации в открытой печати опубликована 31 печатная работа.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 528 страницах
Краткая характеристика операций ЭГК
Изолированная ультрафильтрация (УФ) и гемофильтрация (ПЕ ) — методы гемокоррекции, основанные на принципе фильтрационного и конвекционного переноса воды, низко- и среднемолекулярных веществ из циркулирующей экстракорпорально крови через полупроницаемую мембрану с внутривенным замещением сбалансированным кровезаменяющим раствором (Лопухин Ю.М. и др., 1998). В отличие от гемодиализа и гемодиафильтрации все эффекты этой операции определяются только процессами ультрафильтрации жидкости и конвекции растворенных в ней веществ.
Ультрафильтрация определяется коэффициентом ультрафильтрации диализатора (гемофильтра), зависящего от характеристик мембраны и площади ее поверхности, скоростью кровотока и трансмембранным давлением. На конвекционный клиренс влияет объем ультрафильтрации и коэффициент просеивания удаляемых веществ.
Если в качестве массообменных устройств применяют малопоточные диализаторы и объем ультрафильтрации не превышает 10 л, операция носит название «изолированная ультрафильтрация» или «сухой диализ». При использовании гемофильтров (в качестве гемофильтра может быть применен гемодиафильтр или диализатор с высокопоточной high flux мембраной) и объеме фильтрации более 10 л операция называется «гемофильтрация». В отличие от ультрафильтрации, при которой из крови выводится вода и раство 32
ренные в ней ионы и низкомолекулярные вещества, при гемофильтрации удаляются и среднемолекулярные вещества (De Viese A.S. et al., 1999). Эффективность их удаления прямопропорциональна скорости фильтрации. Большой объем эксфузируемой жидкости (до 5-7 л/ч) при этой операции требует адекватного инфузионного замещения.
В зависимости от места введения замещающего раствора гемофильтра-ция может проводиться в двух основных режимах: предилюции и постдилю-ции (Bouman C.S. et al., 1998). При предилюции лучше удаляются низкомолекулярные субстанции, а также вещества, адсорбированные и (или) секвестрированные на поверхности белков и клеток крови. Практически отсутствуют явления тромбирования капилляров, что увеличивает число повторных использований диализатора (гемофильтра). Однако требуется почти в 2 раза большее количество замещающего раствора (Schiel R. et al., 1995).
Для эффективного удаления низкомолекулярных веществ при острой или хронической почечной недостаточности объем фильтрации должен соответствовать объему воды тела (ОВТ), для эффективного удаления среднемо-лекулярных веществ и коррекции синдрома гиперосмолярности при эндоток-сикозах - 50-60 % ОВТ. При лечении экзотоксикозов, коррекции гипергидратации и метаболического алкалоза часто достаточна фильтрации в объеме 25-35 % ОВТ (Ватазин А.В. и др., 1997).
Для проведения аппаратной гемофильтрации необходим гемофильтр или высокопоточный диализатор, «искусственная почка» со специальной ге-мофильтрационной приставкой или специальный монитор, стерильный замещающий раствор, близкий по составу к безбелковой части плазмы крови в количествах, адекватных объему фильтрации. В настоящее время широкому распространению этой операции в некоторой степени препятствует высокая стоимость гемофильтров и замещающих растворов, которых требуется большое количество (10-60 л). Оснащение современных аппаратов блоком приготовления замещающего раствора из диализирующей жидкости on-line (в одном контуре) снижает стоимость этой операции (до 20 %), делает ее более удобной и позволяет несколько увеличить частоту использования.
Гемосорбция (ГС) - метод ЭГК, основанный на выведении из крови больного токсических субстанций эндогенной или экзогенной природы путем экстракорпоральной перфузии ее через сорбент (Лопухин Ю.М. и др., 1998).
Все применяющиеся в настоящее время сорбенты можно разделить на две большие группы: специфические и неспецифические (Лопаткин НА. и др., 1989). Специфические сорбенты пока не нашли широкого применения в медицине из-за их часто недостаточной эффективности и (или) высокой стоимости. В России в данный момент используется биоспецифический гемо-сорбент «Овосорб» и плазмосорбент «Иммотин» (Российский кардиологический НПК), предназначенные для удаления протеаз, системы для плазмо-сорбции под названием «Иммунолипосорбер» - для удаления Апо В- содержащих липопротеидов (Покард, Россия), «Immunosorba» (Excorim, Швеция) и плазмосорбент с иммобилизированным протеином А (СП Амеркард) - для удаления иммуноглобулинов (Кирковский В.В., 1997; Коновалов Г.А., 1990; Аксенов В.А., 1997; Чучалин А.Г. и др., 1998). Для неспецифической гемо-сорбции в нашей стране традиционно широко применяются активированные угли (СКН, СКТ-6А ВЧ, ФА-С, ВНИИТУ, СУМС, УВА, СУГС) (Лопаткин Н.А. и др., 1989; Костюченко А.Л. и др., 2000).
Показания к этой операции за последнее время значительно сократились в основном потому, что предпочтение отдается менее травматичным операциям плазмаферезу и энтеросорбции. Единственным абсолютным показанием для гемосорбции остаются острые отравления. Объем перфузии при острых эндотоксикозах составляет 1,5-2,5 ОЦК, при острых экзотоксикозах -до 10 - 12 ОЦК. Большинство сорбционных колонок рассчитано на перфузию 10 - 15 л крови. После этого, для продолжения эффективной перфузии необходима замена колонки.
Обобщение данных по всем ЛПУ города, имеющих собственные подразделения экстракорпоральной гемокоррекции
Чаще всего у исследуемой популяции больных выполнялись операции с использованием различных методов обработки плазмы (64,7%), реже применялся ПО (28,7%), комбинации ПО с методами обработки плазмы (3,1%) и ЦФ (3,4%) (рис.2).
Частота их встречаемости представлена на рис.3. Чаще всего возникала гипотензия (30,1%), сложности с сосудистым доступом (22,5%) и боль (12,1%). Тяжелые осложнения не превышали 3%. Летальный исход наступил у 5 больных (0,2% всех осложнений).
Лечение пациентов с использованием аферезных технологий в большинстве случаев оплачивало государство (69,4% больных), у 10,2% больных -страховые компании, у 13% - госпитали и институты. В 3,6% случае оплата была комбинированной, в 3,8% - лечение оплачивали сами больные. В Азии лечение производилось преимущественно за счет средств государства (94,9% больных), в Европе, Центральной и Южной Америке - за счет средств государства (53,4% и 54,3%) и госпиталей и институтов (34% и 25,7%), в США — за счет страховых компаний (44,3%) и собственных средств больных (19,6%).
Международный регистр афереза 2000 дает очень приблизительное представление о распространении аферезных технологий в мире. Главная причина этому небольшое число центров, участвующих в исследовании.
К примеру, из Франции в создании регистра участвовал только 1 центр, в котором лечилось всего 10 пациентов, из Швеции 1 центр (20 пациентов), из США 8 центров (166 пациентов), из Японии - 11 центров (395 пациентов).
В то же время по данным французского регистра афереза в 1998 году в стране существовало 68 центров (Korach J.-M. et al., 2000). В них за год 14183 VII (()8,4%) (Международный регистр афереза 2000) пациентам было выполнено 126770 операций. Поскольку большинство центров работало при трансфузионной службе 73% операций было выполнено по центрифужной технологии, а 27% - по фильтрационной технологии (как правило, в центрах, расположенные при отделениях гемодиализа и интенсивной терапии).
По данным Американской ассоциации афереза в стране в 1991 году работало 283 центра афереза (Malchesky P.S. et al., 1993). В 266 из них за год было выполнено 48221 терапевтический аферез и 330702 донорских афереза. Среди терапевтического афереза преобладал плазмообмен, среди донорского афереза - тромбоцитаферез. В Японии в 1992 году было произведено около 15000 процедур терапевтического плазмафереза (Malchesky P.S. et al., 1995). Наиболее широко применялись селективные перфузионные операци (около 40000 в год). Четверть из них составляла каскадная фильтрация, а 3 четверти различные методы селективной сорбции билирубина, иммуноглобулинов и ЛПНП.
По данным Национального регистра афереза в Швеции в 1996 году было выполнено 4894 аферезных операций (данные адаптированы из статьи V. Aksenova, 1999). 66% из них (3208 операций 475 больным) составлял плазмообмен, 13% - различные селективные методы очищения плазмы (629 операций 41 больному), 21% - цитаферез (1000 операций). Среди операций цитафе-реза больше всего было стемафереза (заготовка стволовых клеток) (67%) и фотофереза (18%). Наиболее часто методы афереза использовались при лечении пациентов с синдромом гипервязкости, синдромом Гийена-Барре, тром-ботической тромбоцитопенической пурпурой и гемолитико-уремическим синдромом, сепсисом, васкулитом, гранулематозом Вегенера, заболеваниями почек, отторжением трансплантата, миастенией, гиперхолестеринемией.
В России исследования по эпидемиологии аферезных технологий до настоящего времени не проводились. Исключением являются две работы В.А. Аксенова, опубликованные в журналах «Терапевтический архив» в 1998 г. и «Therapeutic Apheresis» в 1999 г., посвященные анализу использования афе-резных технологий и фотомодификации крови в Оренбургской области в 1996 году. В этом году сорбционно-аферезные методы и фотомодификация крови применялись в 21 ЛПУ. Всего было выполнено 10112 процедур. Чаще всего использовалась фотомодификация крови (70,3%) и плазмаферез (16,6%) (рис.4). 5,2% всех операций составляла гемосорбция, 6,1% - непрямое электрохимическое окисление. Плазмообмен составлял 26% всех операций ПФ. Донорская плазма использовалась в ходе 421 операции, растворы альбумина — в ходе 50 операций, В остальных случаях для плазмозамещения применялись коллоидные (350) й кристаллоидные (847) инфузионные растворы. За исследуемый период было выполнено 958 аппаратных (59%) и 683 дискретных (41%) плазмафереза. Доля аппаратного плазмафереза с использованием одноразового экстракорпорального контура составила 39%.
Анализ использования методов лечения пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности в 2000 провела фирма Fresenius. К концу 2000 года в мире хроническую заместительную терапию функции почек (ХЗТФП) получали 1 375 000 человек. 940 тыс. из них получали гемодиализ, 120 тыс. перитонеальный диализ, 315 тыс. была выполнена трансплантация почки. Популяция больных, находящихся на ХЗТФП постоянно растет, опережая мировой прирост населения. В последние годы скорость роста составляет в среднем 8% в год (8% на гемодиализе и трансплантации почек, 4% на перитонеальном диализе).
Распространенность ХЗТФП тесно связана с величиной валового национального продукта. В странах с ограниченными финансовыми ресурсами распространенность ХЗТФП ограничивается экономическими факторами.
Материалы и методы оценки клинико экономической эффективности внедрения плазмосохраняющих технологий плазмосорбции, криоплазмосорбции, криоафереза
Самыми распространенными из основных методов экстракорпоральной гемокоррекции явились аферезные методы ЭГК. Они были выполнены у 67,5% пациентов. У 62,1% больных это был плазмаферез, у 5,5% - цитаферез. Изолировано аферезные методы были использованы только у 13,4% пациентов (рис.11). Наиболее часто методы ЭГК, относящиеся к аферезной технологии, применялись при лечении болезней системы кровообращения, костно-мышечной системы, заболеваний кожи и подкожной клетчатки (рис.12).
Операции (процедуры) фотомодификации крови были самыми часто используемыми методами ЭГК. Они были применены у 71,8% больных. У 47,1% больных ФМК крови применялась изолированно (рис.13). Чаще выполнялось У ФОК (у 40,0% больных). ЛОК было использовано у 33,5% больных. Наибольшее распространение операции ЭГК, относящиеся к электромагнитной технологии (в данном случае фотомодификация крови), получили при лечении заболеваний системы кровообращения, органов мочеполовой системы, заболеваний кожи и подкожной клетчатки (рис.14).
Непрямое электрохимическое окисление пока не получило широкого распространения в исследуемых ЛПУ. Оно было осуществлено только у 6% больных и обычно (у 3,6% пациентов) использовалось как дополнение к другим методам ЭГК (рис.15). Чаще всего НЭХО применялось при лечении заболеваний органов пищеварения, травм и отравлений (рис.16).
Частота использования различных экстракорпоральных операций в лечебных учреждениях города представлена на рис. 17.
За 3 года исследования диализные операции (ОГД, ГФ, ИУФ) выполнялись в 8 из 54 ЛПУ(табл.Іб). Всего было проведено 764 операции (0,9% от всех операций ЭГК). 53,4% всех диализных операций составляла ГФ.
Она выполнялась главным образом в больнице № 4. Острый гемодиализ проводился только в Городском Центре гемокоррекции и НИИ скорой помощи. Доля его среди всех диализных операций составила 19,9%. Изолированная ультрафильтрация осуществлялась в 8 лечебных учреждениях. Больше всего ИУФ было выполнено в больницах № 3 и 15. Она составила 26,7% от всех диализных операций.
Сорбционные операции применялись в 16 из 54 лечебных учреждений (причем в 8 ЛПУ только изолированно) и составили 8,5% от всех операций ЭГК. Чаще всего использовалась криосорбционная обработка плазмы, гемо-сорбция и плазмосорбция (табл. 17). Доля изолированных сорбционных операций составила 35,8% (табл. 18).
Аферезные операции выполнялись в 19 из 54 ЛПУ и составили чуть меньше трети всех операций ЭГК (29,2%). Всего за 3 года было осуществлено 27О06 операций (табл.19). Чаще всего использовался плазмаферез (69,9%). Аппаратный центрифужный ПФ составил 55,7%, дискретный ПФ - 34,4%, мембранный ПФ - 9,9%. Преимущественно аппаратный центрифужный ПФ при Таблица 18 Частота использования сорбционных операций в различных ЛПУ . менялся в 5, преимущественно дискретный ПФ — в 7, а преимущественно мембранный ПФ - в 4 лечебных учреждениях (табл.20). ПО на донорскую плазму составил 3,9% от всех аферезных операций, процедуры основанные на плазмосохраняющих технологиях ПС и плазмообмен на аутоплазму - 16,7%. Самыми часто применяемыми методами ЭГК явились ультрафиолетовое и лазерное облучение крови. За исследуемый период в 18 из 54 лечебных учреждений было осуществлено 26475 ЛОК и 24485 УФОК (суммарно 58,7% от всех экстракорпоральных операций). Доля фотомодификации крови в раз-личных ЛПУ колебалась от 13,2 до 95,7% (табл.21).
Доля гемоксигенации среди всех операций ЭГК составила 0,6%. Главным образом она выполнялась в больницах №3,4, 48 (табл.22).
Непрямое электрохимическое окисление составило 2,4% от всех операций ЭГК. Оно использовалось преимущественно в больницах № 33,4 и 15.
Существующие различия в видах перфузионных операций, применяемых в различных лечебных учреждениях города, определяются главным образом имеющейся в распоряжении аппаратурой и квалификацией персонала.
Эффективность ЭГК оценивали по непосредственному клиническому эффекту курса экстракорпоральных операций, а при лечении острых заболеваний и состояний также и по летальности. Положительный эффект констатировался в случае стойкого улучшения клинической картины течения заболевания и нормализации лабораторных показателей, характеризующих активность патологического процесса. Отсутствие эффекта отмечалось, когда проведение операций ЭГК не оказывало значимого эффекта на клиническое состояние больных или улучшение состояния было кратковременным. Отрицательный эффект регистрировался в том случае, когда проведение операций ЭГК непосредственно приводило к ухудшению состояния пациента. Мерой эффективности явилось отношение количества больных с тем или иным эффектом лечения к общему количеству пролеченных больных в %.
Эффективность применения ЭГК исследовалась в 19 ЛПУ, входящих в систему ОМС г.Санкт-Петербурга в течение 2 лет. За это время было пролечено 10485 больных. Распределение больных по классам болезней представлено на рис. 18.
Отдельно была проанализирована эффективность при конкретных заболеваниях. В исследование были включены заболевания, количество больных с которыми было более десяти. Суммарное количество больных составило 9297 человека, т.е. 88,7% от общего количества больных. Группа сравнения (больные на традиционной медикаментозной терапии) при оценке эффективности отсутствовала, т.к. основным показанием к проведению операций ЭГК являлась неэффективность медикаментозной терапии.
Оценка эффективности работы выездной бригады экстракорпоральной гемокоррекции г. Санкт Петербурга
Методы оценки эффективности постоянного амбулаторного перитонеального диализа Поскольку при ПД основным параметром, характеризующим эффективность удаления уремических токсинов является клиренс, в динамике определяли клиренс брюшины по мочевине, креатинину, витамину В и, 1 2- микроглобулину, рассчитывали недельный KT/V по мочевине и клиренс креати-нина (Гуревич К.Я. и соавт., 1999). В отличие от ГД при ПД эффективность удаления уремических токсинов и жидкости определяется и ограничивается свойствами естественной мембраны человеческого организма — брюшины. Поэтому оценивали не только степень удаления веществ, но и в динамике изучать транспортные свойства брюшины. При проведении динамического исследования некоторых показателей эффективности ПАПД в процессе длительного лечения этим методом (до 59 мес.) у 46 больных анализировали среднее количество обменов на 1 больного в день, уровень остаточной клу-бочковой фильтрации (КФ) по эндогенному креатинину), биохимические индексы адекватности (недельный KT/V и клиренс креатинина), показатели белкового обмена и характеристики брюшины (соотношение площадь обмена/диффузионное расстояние (ПО/ДР), гидравлическая проводимость, скорость абсорбции, степень лимфатической реабсорбции, скорость лимфотока, осмотическое давление плазмы). ПАПД проводился с использованием растворов фирмы «Gambro» (Gambrosol, системы Gemini-10) и фирмы «Baxter» (Dianeal Low Calcium, сие-темы UltraBag).
Для математического анализа и определения физиологических параметров брюшины использовалась компьютерная программа фирмы «Gambro» PDC, основанная на трехпоровой модели, предложенной В. Rippe и В. Наг-aldson (1995). Использовался соответствующий PDC-протокол, предусматривающий взятие двух проб крови (в день начала теста и на следующий день) с определением в каждой пробе концентраций белка или альбумина, мочевины, креатинина, глюкозы и натрия, сбор суточной мочи с определением в ней белка или альбумина, мочевины, креатинина и глюкозы, а также 6 проб пери-тонеальной жидкости, полученной после предыдущего ночного обмена, и 5 обменов в день теста с определением в них белка или альбумина, мочевины, креатинина и глюкозы.
Тесты перитонеального равновесия с использованием этой программы проводились в следующие периоды времени: через 2-4 нед. после начала ПАПД (начальный уровень), через 5-12 нед., 19-21 нед., 36-46 нед. и 49—59 нед. от начала диализной терапии.
Артериальная гипертензия и атерогенная дислипидемия являются главными факторами риска сердечно-сосудистых осложнений, являющихся основной причиной летальных исходов у диализных больных. Поэтому в динамике изучали степень коррекции артериальной гипертензии и выраженность дислипидемии у больных на ГД и ПАПД.
В процессе длительного проведения гемо- и перитонеального диализа оценивали выраженность артериальной гипертензии, сравнивали количество нормотоников, гипертоников, у которых артериальную гипертензию удавалась скорригировать приемом гипертензивных препаратов, и гипертоников с некорригируемой гипертензией, с помощью интегральной реовазографии тела по Тищенко на реоанализаторе «Диамант» изучали параметры центральной гемодинамики: ударный объем, минутный объем крови, сердечный индекс, удельное периферическое сосудистое сопротивление.
В исследование нарушений липидного обмена у больных, получающих хроническую заместительную терапию функции почек, вошли 65 больных, получающих лечение гемодиализом в среднем 60 мес. (1 группа), и 51 больной, находящийся на перитонеальном диализе в среднем 23 мес. (2 группа). Для оценки выраженности нарушений липидного обмена в динамике изучали концентрацию в плазме крови, холестерина, триглицеридов, холестерина ли-попротеинов высокой плотности, рассчитывали концентрацию холестерина липопротеинов низкой и очень низкой плотности, коэффициент атерогенно-сти (Карпищенко А.И., 1998). Методы оценки выживаемости, осложнений, качества жизни пациентов.
Наиболее объективными критериями эффективности хронической диализной терапии являются параметры, отражающие качество жизни пациентов, выживаемость, а также частоту развития и тяжесть осложнений.
В процессе ГД и ПД изучали структуру осложнений, частоту их развития, тяжесть исходов, анализировали возможные причины возникновения.
Для оценки выживаемости оценивали актуарильную выживаемость (методику расчета актуариальной выживаемости см. ниже).
Качество жизни исследовалось с помощью общего опросника SF-36 Medical Outcomes Study Shot Form Health Survey Questionnaire (McHorney at al., 1992). В ходе работы сравнивали две группы больных. I группа (62 человека, возраст 23 года - 70 лет, в среднем 47 лет, длительность заместительной терапии функции почек 12-71 месяц, в среднем 37 месяцев) получала терапию ХГД. II группа (48 человек, возраст 25 лет - 71 год, в среднем 49 лет, длительность заместительной терапии функции почек 15-61 месяц, в среднем 34 месяца) получала терапию ПАПД. Контролем служила группа здоровых лиц. Опросники раздавались больным 2 раза в год. Параметры качества жизни (физическое функционирование, влияние физического состояния на ролевое функционирование, болевой синдром, общее состояние здоровья, физическая активность, энергичность, социальное функционирование, влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, психическое здоровье) рассчитывались по специальной программе.
![Обоснование клеточно-ассоциированной антибактериальной и иммунокорригирующей терапии при внегоспитальной пневмонии [Электронный ресурс]](/i/i/4452/187753.png "Обоснование клеточно-ассоциированной антибактериальной и иммунокорригирующей терапии при внегоспитальной пневмонии [Электронный ресурс] Кузин Владимир Викторович")