Обоснование клеточно-ассоциированной антибактериальной и иммунокорригирующей терапии при внегоспитальной пневмонии [Электронный ресурс] Кузин Владимир Викторович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Внегоспитальная пневмония: современные взгляды на патогенез; проблемы и перспективы этиотропной и патогенетической терапии (обзор литературы) 11

Глава 2. Материал и методы исследования 36

2.1. Характеристика клинического материала . 36

2.2. Методика проведения клеточно-ассоциированной фармакотерапии 39

2.3. Функционально-биохимические методы исследования 39

2.4. Исследование иммунного статуса 41

2.5. Анализ показателей внешнего дыхания 45

2.6. Показатели кислородного бюджета организма и КОС 45

2.1. Статистическая обработка результатов исследования 46

Глава 3. Динамика синдрома показателей иммунного статуса и эндогенной интоксикации у больных ВГП на фоне традиционного лечения и клеточно-ассоциированной фармакотерапии 47

3.1 Изменения иммунного статуса 47

3.2. Динамика маркеров эндогенной интоксикации 64

Глава 4. Влияние клеточно-ассоциированной фармакотерапии на функциональное состояние легких при различном течении пневмонии 77

4.1. Изменения газообменной функции легких и кислотно-основного состояния 77

4.2. Изменения внешнего дыхания gy

Глава 5. Клиническая и экономическая эффективность клеточно-ассоциированной фармакотерапии при внегоспитальной пневмонии 93

5.1. Влияние КАФТ на клиническое течение ВГП 93

5.2. Анализ эффективности антибактериальной терапии при ВГП . 99

5.3. Оценка экономической эффективности КАФТ

Заключение 109

Выводы 122

Практические рекомендации .'. 123

Список литературы

• Характеристика клинического материала
• Функционально-биохимические методы исследования
• Изменения иммунного статуса
• Изменения газообменной функции легких и кислотно-основного состояния

Введение к работе

Актуальность проблемы. Пневмония относится к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний человека. Заболеваемость внегос-питальной пневмонией (ВГП) колеблется от 3 до 15 случаев на 1000 человек в год. Ежегодно в России пневмонией заболевают 1,5 млн. человек [1].Общая летальность при пневмонии составляет около 2-3%, а у больных старше 60 лет достигает 20% [158]. Пневмония занимает первое место среди причин летальности от инфекционных болезней и шестое — среди всех причин летальности [98].

Важнейшей и неотъемлемой частью лечения пневмоний является рациональная антибиотикотерапия. Достаточно отметить, что до применения пенициллина смертность от пневмококковой пневмонии с бактериемией составляла 83%. Внедрение антибиотиков в практику существенно снизило летальность, но, вместе с тем, создало ряд проблем, главными из которых являются широкое распространение антибиотикорезистентных форм микроорганизмов и развитие лекарственно-индуцированного иммунодефицита [137].

Резкое снижение или полное отсутствие чувствительности большинства возбудителей к наиболее распространенным антибиотикам диктует необходимость значительного увеличения дозировок или применения новых дорогостоящих средств, что, по понятным причинам, не всегда возможно. Принципиально иной путь повышения эффективности антибактериальной химиотерапии заключается в направленном транспорте лекарственного вещества к точке приложения эффекта, когда препарат вводится в своего рода «контейнерах», избирательно доставляющих и высвобождающих его в нужном месте, не повышая в значительной степени концентрации в других органах и тканях. Наиболее перспективным на сегодняшний день является использование в качестве носителей лекарственных препаратов аутологичных клеток крови, благодаря абсолютной биосовместимости и относительной простоте получения. Данный метод, получивший название «клеточно-ассоциированная фармакотерапия (КАФТ)», предполагает экстракорпоральную обработку эритроцитов и лейко-

цитов раствором антибиотика с последующей их реинфузией. Основной эффект КАФТ связан с увеличением концентрации антибиотика в очаге воспаления параллельно со снижением ее в системном кровотоке [33]. Считается, что механизмами данного феномена являются, во-первых, миграция нагруженных антибактериальными препаратами лейкоцитов в очаг воспаления, и во-вторых, поглощение измененных в процессе экстракорпоральной обработки эритроцитов органами ретикулоэндотелиальной системы [30].

Несмотря на достаточно широкое освещение в литературе патофизиологических и фармакологических аспектов КАФТ, многие практические стороны применения данного метода остаются недостаточно изученными. Так, в отечественной литературе крайне мало данных о клинической эффективности направленного транспорта антибиотиков у больных с пневмонией. Кроме того, практически не исследованы иммунологические эффекты КАФТ, хотя именно иммунокомпетентные клетки, с одной стороны, опосредуют изменение фарма-кокинетики антибактериальных препаратов (АБП) при направленном транспорте, а, с другой - подвергаются воздействию необычно высоких концентраций антибиотиков. Данные обстоятельства и послужили основанием для проведения настоящего исследования.

Цель работы: улучшить результаты лечения больных с внегоспитальной пневмонией путем применения клеточно-ассоциированной фармакотерапии.

Задачи исследования:

1. Проанализировать влияние различных модификаций клеточно-ассоциированной фармакотерапии на динамику иммунного статуса при внегоспитальной пневмонии.

2. Выявить особенности течения синдрома эндогенной интоксикации на фоне применения экстракорпоральной обработки аутокрови эритромицином и имунофаном у больных с внегоспитальной пневмонией.

3. Исследовать изменения показателей внешнего дыхания, газообмена, кислотно-основного состояния у больных с внегоспитальной пневмонией на фоне

традиционного лечения и различных модификаций клеточно-ассоциированнои фармакотерапии.

4. На основании анализа клинических показателей сравнить результаты лечения внегоспитальнои пневмонии при помощи исследуемого и традиционных методов терапии.

5. Проанализировать экономическую эффективность применения клеточно-ассоциированнои фармакотерапии у больных с внегоспитальнои пневмонией различной степени тяжести.

Научная новизна

1. Проведен дифференцированный анализ динамики иммунного статуса и синдрома эндогенной интоксикации в зависимости от тяжести внегоспитальнои пневмонии. Установлено, что среднетяжелая внегоспитальная пневмония не сопровождается выраженными иммунными нарушениями, в связи с чем отсутствует необходимость в дополнительной иммунокоррекции.

2. Установлены особенности метаболического ответа (малоновый диальдегид, каталаза, ВСиНММ) на клеточно-ассоциированную фармакотерапию. Показано, что детоксицирующему эффекту метода предшествует обострение симптомов генерализованной воспалительной реакции и активация пе-рекисного окисления липидов (ПОЛ).

3. Впервые при тяжелой внегоспитальнои пневмонии применена методика клеточно-ассоциированнои терапии комбинацией эритромицина и имунофана. Показано, что данная модификация метода оказывает выраженное иммунокорригирующее действие и предотвращает активацию ПОЛ на ранних этапах лечения.

4. Разработан метод клеточно-ассоциированнои фармакотерапии на основе использования в качестве корректора связывания антибиотика с форменными элементами диметилсульфоксида.

9 Практическая значимость

5. Установлена целесообразность применения клеточно-ассоциированной фармакотерапии при внегоспитальной пневмонии. Усовершенствованы схемы терапии данной категории больных.

6. Модифицирован метод клеточно-ассоциированной фармакотерапии на основе использования в качестве корректора связывания антибиотика с форменными элементами диметилсульфоксида.

7. Предложены рекомендации по применению различных модификаций клеточно-ассоциированной фармакотерапии в зависимости от тяжести течения пневмонии. Установлено, что при среднетяжелой пневмонии применение клеточно-ассоциированной фармакотерапии сопровождается позитивным клиническим эффектом, но не уменьшает стоимости лечения. Показано, что при тяжелом течении заболевания предпочтительнее комбинированное кле-точно-ассоциированное введение эритромицина и имунофана.

8. Разработан способ оценки тяжести иммунной дисфункции и прогноза эндогенной интоксикации при гнойно-воспалительных заболеваниях на основе оценки гематологических показателей.

1 Положения, выносимые на защиту

9. Изменения иммунного статуса у больных с внегоспитальной пневмонией на фоне лечения эритромицином зависят от способа введения препарата. Внутривенное введение антибиотика не сопровождается выраженными изменениями иммунного статуса. Клеточно-ассоциированная фармакотерапия эритромицином и имунофаном оказывает иммуномодулирующее действие, улучшая морфофункциональные характеристики нейтрофилов и показатели адаптивного иммунитета.

10. Антимикробный эффект эритромицина при введении в ассоциации с форменными элементами аутокрови выражен в большей степени, чем при традиционном пути введения. Это подтверждается динамикой маркеров эндо-токсикоза, показателей иммунного статуса и функционального состояния легких.

11. Изменения функционального состояния легких на фоне проведения КАФТ являются вторичными и обусловлены динамикой основного патологического процесса (легочного воспаления). Эффективное купирование воспалительной реакции и рассасывание инфильтрата альвеолярной ткани сопровождаются более быстрым восстановлением оксигенирующей функции легких, параметров вентиляции, способствует коррекции кислотно-основного состояния, а также позволяет быстрее и эффективнее купировать клинические проявления заболевания, уменьшает частоту развития легочных осложнений.

4. Экономическая эффективность применения КАФТ зависит от стоимости базовой терапии патологии. При среднетяжелой пневмонии экономия средств на антибактериальную терапию и лечение пациентов в стационаре, получаемая в результате использования КАФТ, нивелируется увеличением затрат на выполнение самой методики. При тяжелой пневмонии включение КАФТ в комплекс терапевтических мероприятий сопровождается положительным экономическим эффектом.

Характеристика клинического материала

Обследовано 124 пациента, находившихся на стационарном лечении в БСМП г. Саранска в 2002 -2004 гг. с диагнозом «внегоспитальная пневмония». Диагноз «пневмония» выставлялся на основании совокупности клинических и рентгенологических критериев. Среди обследованных было 80 мужчин и 44 женщины в возрасте от 18 до 70 (средний возраст 45,9 лет). Структура и общие характеристики клинического материала представлены в таблице 2.1.

У пациентов, имевших сумму баллов от 70 до 91, заболевание расценивалось как среднетяжелое, лечение проводилось в условиях соматического отделения стационара. Больные с тяжелой пневмонией (имевшие сумму баллов 90 и относившиеся к IV и V категориям риска по Fine) госпитализировались в отделение интенсивной терапии. Основу стандартного лечения во всех группах составляла антибактериальная терапия. При среднетяжелой пневмонии применялся эритромицин в суточной дозе 10 мг/кг. У больных с тяжелой и крайне тяжелой пневмонией «стартовый» курс антибиотикотерапии включал комбинацию эритромицина в суточной дозе 20 мг/кг и цефалос-порина 3 поколения в максимальной или субмаксимальной суточной дозе. Кроме того, применялась синдромная и симптоматическая терапия, включающая инфузии кристаллоидных растворов, назначение бронхолитических, антикоагулянтных, реокорригирующих, муколитических препаратов, а также оксигенотерапия и респираторная поддержка. Характер последней зависел от степени выраженности респираторной недостаточности. Всем больным проводилась оксигенотерапия. Части больных проводилась высокочастотная ИВЛ через микротрахеостому, части - объемная ИВЛ в режимах обеспечивающих максимальную эффективность газообмена. Показаниями для перевода на объемную ИВЛ служили: тахипноэ более 40 в мин., артериальная гипоксемия (Ра02 менее 60 мм рт. ст. при Fi02=l), неадекватная альвеолярная вентиляция (РаС02 более 50 мм рт. ст.), метаболический и дыхательный ацидоз (рН менее 7,3), спутанность сознания, критическая артериальная гипотензия. Использовались респираторы «Фаза — 7» и «Bear — 3».

Формирование групп сравнения производилось с учетом тяжести заболевания и характера проводимой терапии. Принципы деления пациентов на группы приведены в таблице 2. 3. В 1 и 3 группе (контроль) антибактериальные препараты вводились внутривенно и внутримышечно. Во 2 и 4 группах (основные группы) проводилась клеточно-ассоциированная антибиотикотерапия, в 5 группе в дополнение к антибиотикотерапии применяли иммунокорригирующую терапию имунофа-ном, который, как и антибиотики, вводился в ассоциации с клеточными элементами аутокрови.

Клеточно-ассоциированную антибактериальную терапию проводили по методике Лохвицкого СВ. и соавт., 1996, [78] в собственной модификации '. С помощью роликового насоса либо самотеком в стерильный контейнер типа «гемакон» забирали 400 мл крови, используя в качестве стабилизатора 3,8% раствор глюгицира в объемном соотношении кровь: стабилизатор = 5:1. В кровь добавляли эритромицин в суточной дозе и диметилсульфоксид (ДМСО) из расчета 0,2 мл на 100 мл клеточной массы. У больных пятой группы, кроме антибиотика и ДМСО, вводили имунофан в дозе 0,05 мг. Инкубировали 30 мин при 37 С, после чего инфузировали больному. Сеансы клеточно-ассоциированной антибиотико- и иммунотерапии проводились 1 раз в сутки ежедневно до получения необходимого клинического эффекта.

Функционально-биохимические методы исследования

Актуальность изучения нарушений иммунного статуса и методов и его коррекции при ВГП не вызывает сомнений. В большинстве работ иммунные сдвиги при данной патологии рассматриваются как результат взаимодействия микро- и макроорганизма, реже учитывается влияние проводимой терапии (иммунотропные эффекты антибиотиков и других препаратов). При КАФТ в формирование иммунного ответа вносит вклад еще одно немаловажное обстоятельство: часть иммунокомпетентных клеток подвергается воздействию необычно высоких концентраций антибиотиков или других фармакопрепаратов. Такая обработка существенным образом влияет на функциональное состояние вышеупомянутых клеток [33]. По данным Прозоровского и соавт., экстракорпоральная модификация иммуноцитов приводит к индукции синтеза мембранной формы интерлейкина-2 и др. [121]. Итоговая реакция иммунной системы макроорганизма на КАФТ и изменение течения инфекционно-воспалительного процесса при применении данного метода освещены недостаточно, что и послужило поводом для первоочередного исследования состояния иммунореактивной системы.

При анализе исходного иммунного статуса у больных со среднетяже-лым течением пневмонии установлено, что наиболее характерным для данного этапа был нейтрофильный тип изменения гемограммы (таблица 3.1.) Количество лейкоцитов увеличилось на 50% за счет нейтрофилов, а появление незрелых форм обусловливало повышение ЛИИ в 2,5 раза. При этом функциональная активность нейтрофилов практически не изменялась как в основной, так и в контрольной группах. О сохранности резервов костномозгового кроветворения свидетельствовали нормальные значения ПИИ, составлявшие 4,3±0,4 ед. в контрольной и 4,8±0,5ед. в основной группе.

Адгезивная и миграционная способность, а также хемотаксичесиче-ский индекс достоверно не отличались от нормальных. Фагоцитарная актив-" ность клеток была незначительно снижена. Стимуляция бактериальными агентами приводила к активации кислородзависимого метаболизма нейтро-филов, что выявлялось повышением показателя спонтанного НСТ-теста более чем на 30% в обеих группах. Однако функциональные резервы клеток находились на грани истощения, поскольку экзогенная стимуляция сопровождалась увеличением количества формазанпродуцирующих клеток (в стимулированном варианте НСТ-теста) лишь до 42,7±4,7 % (р 0,05) в основной и 48,3±5,6 % (р 0,05) в контрольной группах, тогда как у здоровых этот показатель превышал 60%. Данная закономерность нашла отражение в снижении индекса стимуляции, который составил 3,52±0,41 ед. (р 0,01) в контрольной и 3,64±0,42 ед. (р 0,01) в основной группах, что почти в 2,5 раза меньше нормального значения.

Основные показатели клеточного и гуморального иммунитета отличались от нормальных незначительно. Абсолютное количество Т-лимфоцитов соответствовало таковому у здоровых доноров и составляло 0,93±0,01 х109/л и 0,90±0,01 х10 /л в 1 и 2 группах соответственно. При этом регистрировалось нарушение соотношения субпопуляций Т-клеток: умеренное снижение Т-хелперов и увеличение Т-супрессоров с параллельным уменьшением им-мунорегуляторного индекса, который был равен 1,15±0,19 ед. (р 0,05) в контрольной и 1,16±0,16 ед. (р 0,05) в основной группах.

Абсолютное количество В-лимфоцитов было на 25% выше нормы и составляло 0,52±0,05 х109/л (р 0,05) в контрольной и 0,47±0,04 х109/л (р 0,05) в основной группах, причем уже на исходном этапе намечалась тенденция к гиперглобулинемии (таблица 3.2). На фоне лечения как в основной, так и в контрольной группе отмечалось практически полное восстановление физиологических значений показателей иммунограммы. Количество лейкоцитов возвращалось к норме на 4-й день терапии в основной и на 5-й - в контроль ной группах. ЛИИ в основной группе нормализовывался на 4-й день, а в контрольной оставался повышенным до 7-х суток. Адгезивная способность нейтрофилов, их локомоторные и хемотаксические функции в обеих сравниваемых группах не претерпевали существенных изменений.

К 7 суткам показатель спонтанного НСТ-теста в обеих группах снижался до нормы, а индуцированного - увеличивался, причем более значительно — в основной группе. Значение последнего составило 61,8±6,5% в контрольной и 73,5±8,0 % в основной группах (р 0,05). Примечательно, что у больных контрольной группы к 7-8 суткам регистрировалось угнетение фагоцитарной активности гранулоцитов, которое на данном этапе было более выражено, чем на высоте интоксикации (в первые сутки заболевания), что, вероятно, связано с супрессивным влиянием антибиотиков. В основной группе, напротив, и фагоцитарный индекс, и фагоцитарное число превышали исходные значения на 13 и 10 % соответственно и приближались к нормальным значениям. Данные изменения, вероятно, были вторичными и являлись следствием более эффективного антибактериального и детоксикацион-ного эффекта КАФТ по сравнению с традиционной терапией.

При анализе динамики адаптивного иммунного ответа установлена тенденция к увеличению относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов и нормализации соотношения их субпопуляций в обеих обследованных группах. Значение ИРИ увеличивалось до 1,37±0,17 ед. (р2 0,05) в основной группе и до 1,19±0,14 ед. (р 0,05) в контрольной группах. Гуморальное звено иммунитета характеризовалось увеличением по сравнению с нормой абсолютного и относительного количества В-лимфоцитов в обеих группах, а также нарастанием гиперглобулинемии (в большей степени по IgG и IgM).

Изменения иммунного статуса

Нарушение функциональной активности нейтрофилов проявлялось в ухудшении практических всех их исследуемых характеристик. Адгезивная активность нейтрофилов составляла 39,5±4,3 в 3-й, 37,7±4,0 в 4-й и 42,8±5,1% в 5-й группах (р 0,05), что более чем на 30% меньше нормальных значений. Локомоторные функции (миграция и хемотаксис) были снижены почти наполовину во всех группах. Показатели фагоцитоза нейтрофилов также имели явную тенденцию к уменьшению. Фагоцитарный индекс снижался в среднем на 20%, а фагоцитарное число — почти в полтора раза.

О грубых нарушениях кислородзависимого метаболизма гранулоцитов свидетельствовало отсутствие адекватного ответа на стимуляцию в индуцированном варианте НСТ-теста при повышенной спонтанной активности внутриклеточных перекисных процессов. Значения спонтанного НСТ-теста были равны 15,7±1,6 в 3-й 19,4±2,0 в 4-й и 18,2±2,1 % в 5 группе (р 0,01), а индуцированного - соответственно 38,9±4,2, 42,1±4,7, и 43,3±4,9 % (р 0,05). Индекс стимуляции, отражающий состояние функциональных резервов клеток, во всех группах был снижен по сравнению с нормой почти втрое.

К 7 суткам на фоне проводимой терапии как в контрольной, так и в основных группах отмечалась положительная динамика показателей функционального состояния нейтрофилов. Однако выраженность этих изменений в группах была различной.

При применении традиционной терапии восстановление функциональных характеристик нейтрофильно-гранулоцитарного звена иммунитета было неполноценным. На 7-8 сутки терапии сохранялся нейтрофильный лейкоци тоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Значения ЛИИ уменьшались на 27% по сравнению с исходными, но все же превышали норму почти в 3 раза. Адгезивные свойства, а также способность нейтрофилов к миграции и хемотаксису хотя и увеличивались на 15-20%, тем не менее нормальных значений не достигали. Способность клеток к фагоцитозу практически не претерпевала изменений, составляя 53,7±5,2%, а фагоцитарное число недостоверно увеличивалось с 3,11±0,32 до 3,49±0,35 ед. (р 0,05). Значения показателей спонтанного и индуцированного НСТ-тестов по сравнению с исходными снижались на 24,5% и 6,9% соответственно.

На фоне применения КАФТ с эритромицином (4 группа больных) позитивные изменения нейтрофильно-гранулоцитарного звена иммунитета были более выраженными. На 7 сутки в данной группе ЛИИ уменьшился до 2,8±0,3 ед. (р3 0,01), что на 35% ниже аналогичного показателя 3 группы. Как и при среднетяжелом течении заболевания, наибольшее стимулирующее влияние КАФТ оказывала на фагоцитарную активность лейкоцитов. ФИ и ФЧ возрастали до 62,9±6,9 % (р3 0,05) и 4,16±0,47 ед. (р3 0,05). и статистически не отличались от нормы. Влияние метода на кислородзависимый метаболизм ПМЯЛ было не столь значимым: значения спонтанного НСТ теста практически не изменялось, а индуцированного — увеличивалось лишь до 46,7±5,1 % (р3 0,05), что обусловливало относительно низкие значения индекса стимуляции - 2,23±0,26 ед. (pi!3 0,05). По адгезивным и локомоторным свойствам лейкоцитов различий между 3 и 4 группами зарегистрировано не было.

Недостаточная эффективность иммунокорригирующего действия стандартной антибактериальной терапии, а также КАФТ с эритромицином побудили нас прибегнуть к использованию дополнительного корректора функций ПМЯЛ. В качестве такого препарата был выбран имунофан, что диктовалось несколькими обстоятельствами: во-первых, имунофан — один из немногих доступных иммуномодуляторов, оказывающий действие на зрелые грануло 55 циты, циркулирующие в кровотоке в острой фазе воспаления; во вторых, наряду с активацией нейтрофильных лейкоцитов, препарат стимулирует образование Т-лимфоцитов, популяция которых наибольшим образом угнетается при тяжелой бактериальной инфекции; в третьих, имунофан обладает выраженным антиоксидантным и детоксикационным эффектом, проявляющимся уже в первые часы после применения.

При анализе сдвигов функционального состояния нейтрофилов на фоне применения комбинированной экстракорпоральной обработки клеточных элементов эритромицином и имунофаном подтвердились предположения о иммунокорригирующем эффекте последнего. У больных 5 группы восстановление функциональных характеристик ПМЯЛ на 7 сутки было наиболее полноценным. Хотя по количеству лейкоцитов на данном этапе различия между группами были недостоверными, в 5 группе популяция гранулоцитов была более зрелой. ЛИИ к 7 суткам снижался до 2,5±0,2 ед. (р 0,05), ПИИ нормализовывался уже на 3 сутки терапии (рис З.1.).

Изменения газообменной функции легких и кислотно-основного состояния

Системная гипоксия и эндогенная интоксикация являются главными звеньями патогенеза ВГП. Нарушения кислородного обеспечения метаболических процессов наряду с воздействием различных продуктов аутоинтоксикации приводят к развитию полиорганной недостаточности и являются непосредственной причиной гибели больных в случае несостоятельности компенсаторных механизмов. В связи с этим адекватная оценка и своевременная коррекция нарушений газообменной функции легких представляют важное направление интенсивной терапии тяжелой пневмонии. Кроме того, необходимо учитывать возможное влияние на газотранспортную функцию различных терапевтических методов. Существует точка зрения, что определенную роль в патогенезе ОРДС играют активированные лейкоциты, биологически активные вещества которых провоцируют интерстициальное легочное воспаление и вызывают отек альвеоло-капиллярной мембраны. Поскольку КАФТ сопровождается активацией иммуноцитов, исследование влияния данного метода на состояние оксигенирующей функции легких представлялось весьма актуальным.

При среднетяжелом течении заболевания у больных основной и контрольной групп регистрировалась легкая артериальная гипоксемия (табл. 4.1.). Ра02 при дыхании атмосферным воздухом составляло 85,7±9,2 мм рт. ст. в первой и 83,3±8,6 мм рт. ст. во второй группе. Сатурация гемоглобина достоверно не отличалась от нормы. Значения легочного шунта и D(A-a)02 составляли соответственно 7,0±0,82 % (р 0,01) и 12,7±1,3 мм рт.ст. (р 0,01) в первой и 7,2±0,85% (р 0,01) и 15,1±1,6 (р 0,01) мм рт.ст. во второй группе. Вентиляционных нарушений не отмечалось. Напротив, увеличение ЧД приводило к гипервентиляционной гипокапнии (рС02=34,2±3, в основной и 34,9±3,8 мм.рт.ст. в контрольной группе), обусловливающей сдвиг КОС в сторону респираторного алкалоза.

Значения рН в контроле составляло 7,45±0,051, а в основной группе -7,46±0,052 (таблица 4.2). Причиной альвеолярной гипервентиляции, скорее всего, было увеличение активности дыхательного центра в результате его рефлекторной (с легочных рецепторов) стимуляции, а также интоксикации, лихорадки и артериальной гипоксемии.

На 3 сутки, несмотря на субъективное улучшение самочувствия пациентов, гипоксемия и гипервентиляция сохранялись.

Уровень шунтирования не изменялся, составляя 7,3±0,85% (р 0,01) в контроле и 6,8±0,74% (р 0,01) в основной группе. Показатели КОС практически не отличались от таковых на предыдущем этапе.

На 5 сутки параллельно со стабилизацией клинического состояния улучшались показатели легочного газообмена. Значение рОг увеличивалось до 94,2±9,4 и 92,8±9,3 мм рт.ст. (р 0,05) соответственно в первой и второй группах, Sa02 восстанавливалось до нормы. Лишь уровень Qs/Qt оставался несколько повышенным и составлял 5,9±0,66 % (р 0,01) в основной группе и 6,1±0,72 % (р 0,01) в контроле. Клинически регистрировалось уменьшение одышки (до 20,5±2,3 в мин (р 0,05) в первой и 18,9±1,9 (р 0,05) во второй группе), однако значение рС02 оставалось несколько ниже нормальных значений, будучи равным 36,4±3,9 (р 0,05) в контрольной и 35,7±3,8 мм рт.ст. (р 0,05) в основной группе. Несмотря на это, рН в обеих сравниваемых группах находился в пределах нормы за счет развивающейся метаболической компенсации гипокапнии.

К 7 суткам все показатели оксигенации и КОС возвращались в рамки референтных значений. Примечательно, что ни на одном из этапов наблюдения не регистрировалось достоверных межгрупповых различий по изучаемым параметрам оксигенирующий функции легких.

При тяжелом течении пневмонии выраженность респираторных расстройств была значительно большей (таблица 4.3). Исходный уровень р02 на фоне дыхания атмосферным воздухом составлял 58,5±4,8 (р 0,01) в 3-й, 61,3±5,5 (р 0,01) в 4-й и 62,8±5,4 мм рт.ст. (р 0,01) в 5-й группе. Степень венозного примешивания во всех группах более чем в 5 раз превышала норму, а альвеоло-артериальный градиент давления кислорода был выше 40 мм рт. ст. Практически все больные нуждались в респираторной поддержке. Тяжелая гипоксемия сопровождалась компенсаторной гипервентиляцией: ЧД в 3-й группе возрастала до 32,7±3,8 (р 0,05), в 4-й - до 29,4±3,1 (р 0,05) и до 33,9±4,1 (р 0,05) мин"1 в 5-й. Однако, несмотря на резкое увеличение ЧД и МОД, раС02 снижалось менее значительно, чем в группе больных со сред-нетяжедым течением заболевания. Значения данного показателя было равно 38,7±3,5 в 3-й и 36,1±3,4 в 4-й и 35,6±3,2 мм рт.ст. в 5-й группе. Отсутствие гипокапнии на фоне гипервентиляции являлось следствием выраженных нарушений вентиляционно-перфузионных отношений по типу увеличения легочного шунта.

Похожие диссертации на Обоснование клеточно-ассоциированной антибактериальной и иммунокорригирующей терапии при внегоспитальной пневмонии [Электронный ресурс]

Интенсивная терапия пневмонии у детей протекающей на фоне железоде-фицитной анемииКомилов Илхомджон Хакимджонович

Особенности течения и пути оптимизации интенсивной терапии внебольничной пневмонии, осложненной сепсисом, у военнослужащих срочной службыНосков, Игорь Юрьевич

Экстракорпоральная антибиотикотерапия в комплексе интенсивной терапии тяжелой пневмонии у лиц с иммунодефицитомМихалев Андрей Александрович

Интенсивная терапия острой распространенной пневмонии на основе гемодинамической разгрузки малого круга кровообращения [Электронный ресурс]Столярова Наталия Анатольевна

Диагностика и интенсивная терапия вентилятор-ассоциированной пневмонии у больных с острым нарушением мозгового кровообращенияДовбыш Николай Юрьевич

Нутритивное обеспечение детей с пневмонией в отделении реанимации и интенсивной терапииЦокова Нелли Батырбековна

Эффективность интенсивной респираторной терапии у детей раннего возраста с пневмонией с учетом изменений в местной защите легкихПостернак, Геннадий Иванович

Оптимизация иммунокоррекции в интенсивной терапии больных с ишемической инсультом, осложненным тяжелой формой пневмонииСкоробогатова Ирина Александровна

Обоснование выбора критериев тяжести внебольничной пневмонии с позиции системного воспаленияДрозд Андрей Васильевич

Обоснование использования мембранного плазмафереза у больных с политравмой, осложненной нозокомиальной пневмониейПляскин, Андрей Евгеньевич