Введение к работе
Актуальность темы
В настоящее время острый инфаркт миокарда (ОИМ) является одной из самых распространенных причин смертности и инвалидизации населения среди сердечно-сосудистых заболеваний (Вишневский А.Г., 2004; Хубулава Г.Г., 2005; Белевитин А.Б. с соавт., 2008; Чазов Е.И. с соавт., 2007, 2008).
Несмотря на достигнутые успехи в кардиореаниматологии, летальность в остром периоде крупноочагового инфаркта миокарда составляет 20-30%, причем большинство смертельных исходов в связи с частым развитием осложнений приходится на первые двое суток (Бокерия Л.А. с соавт., 1999; Харченко В.И. с соавт., 2005; Чазов Е.И. с соавт., 2007; Барбараш О. Л. с соавт., 2007; Калашникова В.Ю. с соавт., 2007; Янчайтите Л. с соавт., 2007). Современная комплексная терапия ОИМ включает в себя эффективное обезболивание, обеспечение раннего восстановления проходимости окклюзированного сосуда, повышение устойчивости миокарда к ишемии, ограничение зоны некроза. Данный подход доказан и не оспаривается, и подтверждением его правильности служит тот факт, что раннее использование системного тромболизиса и баллонной ангиопластики на 25% снижает госпитальную летальность (Сыркин А.Л., 2003; Grines C.L., 1996). Однако в реальной клинической практике немало больных поступают в поздние сроки заболевания, когда системный тромболизис малоэффективен и даже способен увеличить частоту осложнений (Бойцов С.А. с соавт., 2000, 2007; Нопап М.В. et al., 1990; Becker R.C. et al., 1995; Langer A. et al., 1996).
Следует также отметить, что в настоящее время использование высокоэффективных хирургических методов лечения ОИМ (коронарная ангиография, ангиопластика и стентирование коронарных артерий, аорто- и маммарокоро-нарное шунтирование, аневризмэктомия и т.д.) (Braunwald Е. et al., 1996; Antman Е.М., 2004) крайне ограничено (Хубулава Г.Г., 2005; Белевитин А.Б. с соавт., 2008; Бойцов С.А. с соавт., 2007; Хурцилава О.Г. с соавт., 2008; Чазов Е.И. с соавт., 2008; Hueb W. et al., 2007).
В связи с этим особую значимость приобретают вопросы совершенствования интенсивной терапии острого инфаркта миокарда в условиях отсутствия методик, неотложной реваскуляризации миокарда.
Помимо ишемических повреждений миокарда, тяжесть ОИМ определяется степенью нарушений метаболизма, обусловленных снижением работы серд-
4 ца. С одной стороны, глубина метаболических нарушений обусловлена первичным поражением миокарда и связанными с этим расстройствами центральной гемодинамики, гипоксией и реакцией организма на повреждение сердечной мышцы (Биленко М.В., 1989; Ярочкин B.C. с соавт., 1997; Насонов Е.Л. с соавт., 1999; Ланкин В.З. с соавт., 2000; Шрейдер Е.В. с соавт., 2008; Mocanu М.М. et al., 2000; Mold С. et al., 2001). С другой стороны, вторичные расстройства метаболизма способны усугублять нарушения сократимости сердца и оказывать влияние на исход заболевания (Rader D.J., 2000; Abbate A. at al., 2003; Biasucci L.M. et al., 2002, 2006). Это обусловливает целесообразность поиска средств фармакологической коррекции гипоксических и метаболических расстройств для их применения на ранних этапах миокардиальной ишемии (Семи-головский Н.Ю., 1986, 1994, 1997, 1998, 2004; Амосова Е.Н., 2000; Пархоменко А.Н., 2001; Бойцов С.А. с соавт., 2004; Голиков А.П. с соавт., 2004).
Следовательно, помимо традиционного подхода к лечению ОИМ, особую актуальность приобретают методы, направленные на фармакологическую коррекцию метаболических расстройств как сердца, так и организма в целом (Га-силин B.C. с соавт., 1999; Гацура В.В., 1999; Пархоменко А.Н. с соавт., 2000; Семиголовский Н.Ю., 2004; Kolodgie F.D. et al., 1994).
Одним из перспективных направлений интенсивной терапии осложненных форм ОИМ, наряду с традиционным лечением, является использование корректора доставки кислорода перфторана и субстратного антигипоксанта ци-тофлавина. В литературе уже имеются сведения о применении перфторана в комплексе интенсивной терапии при ОИМ, при кардиохирургических операциях (Исламов Б.И. с соавт., 1991; Абусуев А.А., 1993; Надирадзе 3.3., 1993; Усенко Л.В. с соавт., 1999; Мороз В.В. с соавт., 2001). Опубликованы данные об эффективном использовании цитофлавина в экспериментальной модели острого инфаркта миокарда и в кардиохирургической практике (Бульон В.В. с соавт., 2002; Оболенский СВ. с соавт., 2003; Николаев А.А., 2005; Надирадзе 3.3. с соавт., 2006).
Таким образом, актуальность обсуждаемой проблемы обусловлена необходимостью дальнейшего углубленного изучения причинно-следственных и патофизиологических взаимосвязей поражений сердца и вторичных метаболических расстройств, а также важностью совершенствования интенсивной терапии наиболее тяжелых форм инфаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью.
5 Цель работы
Совершенствование интенсивной терапии больных с острым инфарктом миокарда, осложненного тяжелой сердечной недостаточностью, путем коррекции гипоксии и метаболических расстройств, включением в схему раннего этапа лечения перфторана и цитофлавина.
Задачи исследования:
Выявить роль нарушений кислородного баланса организма, процессов свободнорадикального окисления и эндогенной интоксикации в течении заболевания у больных с острым инфарктом миокарда, осложненным развитием острой сердечной недостаточности II-IV класса тяжести (по Killip Т., Kimball J., 1967).
Провести исследование влияния цитофлавина на клиническое течение острого инфаркта миокарда, осложненного острой сердечной недостаточностью П-Ш класса тяжести (по Killip Т., Kimball J., 1967).
Исследовать воздействие перфторана и цитофлавина на течение метаболических расстройств у больных с острым инфарктом миокарда, осложненным острой сердечной недостаточностью II-IV класса тяжести (по Killip Т., Kimball J., 1967).
Оценить клиническую эффективность совместного использования перфторана и цитофлавина в комплексе интенсивной терапии у больных с острым инфарктом миокарда, осложненным острой сердечной недостаточностью II-IV класса тяжести (по Killip Т., Kimball J., 1967).
Обосновать целесообразность включения в комплексную интенсивную терапию инфаркта миокарда, осложненного острой сердечной недостаточностью II-IV класса тяжести (по Killip Т., Kimball J., 1967), корректора доставки кислорода перфторана и корректора метаболических расстройств цитофлавина.
Научная новизна
Впервые проведена комплексная оценка гипоксии тканей, нарушений свободнорадикальных процессов, факторов эндотоксемии из группы веществ низкой и средней моллекулярной массы (ВНСММ), концентрации олигопепти-дов (ОП), провоспалительных цитокинов - фактора некроза опухоли-альфа и интерлейкина-1 - в раннем периоде острого инфаркта миокарда, осложненного развитием острой сердечной недостаточности по Киллипу II-IV. Впервые на основе клинических данных выявлено, что использование цитофлавина в ин-
6 тенсивнои терапии острого периода (в первые двое суток) инфаркта миокарда, осложненного острой сердечной недостаточностью по Киллипу II-IV, может сопровождаться ухудшением состояния больных. Впервые установлено, что включение в интенсивную терапию острого инфаркта миокарда, осложненного тяжелой сердечной недостаточностью, перфторана (в первые двое суток) и ци-тофлавина (начиная с третьих до десятых суток), оказывает кардиопротектор-ное действие, а также приводит к снижению глубины гипоксии тканей, снижению активности процессов перекисного окисления липидов и уровня эндоток-семии.
Практическая значимость
Данные проведённого исследования позволяют рекомендовать включение в комплексную интенсивную терапию острого инфаркта миокарда, осложненного развитием острой сердечной недостаточности II-IV класса тяжести (по Killip Т., Kimball J., 1967), корректора доставки кислорода перфторана (в первые двое суток) и субстратного антигипоксанта цитофлавина (с третьих по десятые сутки).
Положения, выносимые на защиту:
У больных с острым инфарктом миокарда, осложненным острой сердечной недостаточностью II-IV класса тяжести (по Killip Т., Kimball J., 1967), характерно закономерное нарастание метаболических нарушений, связанных со степенью развившейся гипоксии тканей, нарушениями свободнорадикального окисления и формированием эндогенной интоксикации, что значительно ухудшает течение заболевания.
Выявленные при ОИМ нарушения метаболизма, обусловленные развитием гипоксии тканей с последующими расстройствами свободнорадикаль-ных процессов и развитием эндогенной интоксикации, позволяют обосновать включение в интенсивную терапию тяжелых форм острого инфаркта миокарда корректора доставки кислорода и субстратных антигипоксантов.
Использование перфторана и цитофлавина, как метода интенсивной терапии, в коррекции нарушений транспорта кислорода и гипоксии тканей, а также их метаболических последствий, является эффективным подходом лечения ОИМ, осложненного тяжелой сердечной недостаточностью.
7 Личный вклад автора в проведенное исследование
Участие автора выразилось в определении идеи работы и планировании исследования. Автор участвовал в проведении исследований кислородного баланса организма, свободнорадикальных нарушений, эндогенной интоксикации и системного воспаления у больных с острым инфарктом миокарда. Автором проводилась оценка эффективности использования цитофлавина и сочетанного использования перфторана и цитофлавина в интенсивной терапии осложненных форм инфаркта миокарда. Автором выполнен анализ и статистическая обработка полученных результатов исследования.
Апробация работы и публикации
Материалы диссертации доложены на Всероссийской научной конференции «Фармакотерапия гипоксии и ее последствий при критических состояниях» (Санкт-Петербург, 2004), на III Съезде анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России (Санкт-Петербург, 2005), на X Съезде анестезиологов и реаниматологов России (Санкт-Петербург, 2006), на III Съезде фармакологов России «Фармакология - практическому здравоохранению» (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийской конференции, посвященной 30-летию МУЗ ГК БСМП им. В.В. Ангапова (г. Улан-Удэ, 2008), Конгрессе Всероссийского общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2008» (Москва, 2008).
По теме диссертации опубликовано 6 работ, 2 работы опубликованы в журналах, рекомендуемых ВАК.
![Методы прогнозирования и коррекции острых нарушений кровообращения при операциях реваскуляризации миокарда [Электронный ресурс]](/i/i/4270/178134.png "Методы прогнозирования и коррекции острых нарушений кровообращения при операциях реваскуляризации миокарда [Электронный ресурс] Иванов Алексей Вячеславович")
