Содержание к диссертации
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ ВВЕДЕНИЕ ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ НАУЧНАЯ НОВИЗНА ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫГлава
I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Нарушения дыхания при хирургических вмешательствах
1.1.1. Нарушения дыхания при малоинвазивных вмешательствах на органах брюшной полости
1.1.2. Нарушения дыхания при высокоинвазивных хирургических вмешательствах на органах грудной клетки
1.2. Патогенез острого повреждения легких и вентиляториндуцированного повреждения легких
1.2.1. Определение острого повреждения легких
1.2.2. Определение сепсиса
1.2.3. Механизмы сепсис-индуцированного острого повреждения легких
1.2.4. Вентилятор-индуцированное повреждение легких
1.3. Методы мониторинга функции дыхания
1.3.1. Капнография
1.3.2. Транспульмональная термодилюция
1.3.3. Мониторинг функции правого желудочка
Глава
II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Обследованные группы больных и экспериментальных животных
2.1.1. Пациенты
2.1.1.1. Капнография при лапароскопической холецистэктомии
2.1.1.2. Капнография при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце
2.1.1.3. Пациенты с септическим шоком и острым повреждением легких
2.1.2. Экспериментальные животные
2.2. Методы и протокол исследований
2.2.1 Пациенты
2.2.1.1. Капнография при лапароскопической холецистэктомии
2.2.1.2. Капнография при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце
2.2.1.3. Пациенты с септическим шоком и острым повреждением легких
2.2.2. Экспериментальные животные
2.3. Статистическая обработка данных
Глава
III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
3.1. Пациенты
3.1.1. Капнография при лапароскопической холецистэктомии
3.1.2. Капнография при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце
3.1.3. Пациенты с септическим шоком и острым повреждением легких
3.2. Экспериментальные животные
Глава
IV. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
4.1. Пациенты
4.1.1. Капнография при лапароскопической холецистэктомии
4.1.2. Капнография при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце
4.1.4. Пациенты с септическим шоком и острым повреждением легких
4.2. Экспериментальные животные
ЗАКЛЮЧЕНИЕ "ч J
ВЫВОДЫ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Введение к работе
Система дыхания играет важную роль в жизнедеятельности организма, обеспечивая процесс дыхания и широкий спектр недыхательных функций. При такой сложной организации, аппарат дыхания достаточно чувствителен как к изменениям внешних условий жизнедеятельности, так и к различным наруше г ниям со стороны других органов и систем организма. Развитию данных изменений способствует множество факторов, среди которых можно выделить различные заболевания, прямо или опосредованно воздействующие на систему дыхания, а также проводимые с целью коррекции этих заболеваний хирургические вмешательства. В настоящее время расширился спектр показаний для проведения оперативного лечения пациентов с сопутствующей патологией различных органов и систем, что потребовало использования новых технологий мониторинга витальных функций организма, в частности, функции дыхания. Одной из таких технологий является капнография, неинвазивный и достаточно простой метод, который позволяет в реальном времени выявлять нарушения паттерна дыхания как у находящихся на ИВЛ, так и у спонтанно дышащих пациентов [Cheifetz I.M. et al., 2007]. В последнее время капнографии как методу мониторинга придается достаточно большое значение. Преимущество капнографии заключается в том, что она позволяет в режиме реального времени оценивать функцию внешнего дыхания, предоставляя важную и своевременную информацию о нарушениях паттерна дыхания, что особенно важно в послеоперационном периоде. Еще одним из аспектов применения капнографии является ее использование в периоперационном периоде вмешательств на органах брюшной полости и грудной клетки, в частности лапароскопических и кардиохирургических операций. Доказано, что капнография может быть адекватным средством контроля параметров вентиляции при наложении пневмоперитонеума в малоинвазивной хирургии [Chuter Т.A.M. et al., 1991]. Опубликован целый ряд работ, в которых показано, что капнография позволяет косвенно судить о величине сердечного выброса, что достаточно важно для кардиохирургических больных [Isserles S.A. et al., 1991]. Однако, несмотря на потенциальные преимущества капнографии и появление новых модификаций этого метода, в частности, капнографии с использованием компактной компьютерной системы в режиме реального времени и капнографии, основанной на принципе микропотока, их использование в периоперационном периоде требует дальнейшего изучения. Ближайший послеоперационный период для пациентов, подвергшихся обширным оперативным вмешательствам, проходит в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Среди методов интенсивной терапии раннего послеоперационного периода одно из основных мест занимает искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Кроме того, ИВЛ играет значимую роль в ведении пациентов с острым повреждением легких (ОПЛ) и острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) любой этиологии. ИВЛ являет собой непременный атрибут коррекции расстройств системы дыхания у таких больных, одновременно предоставляющий важную информацию о состоянии системы дыхания. Тем не менее, для полноценного ведения пациентов с вышеупомянутой патологией необходимо подключение дополнительных методов мониторинга, как неинвазивных (капнография) так и инвазивных (термодилюционные методы), что позволяет получить более детальное представление о состоянии аппарата дыхания. Несмотря на свою жизнесохраняющую роль, ИВЛ сама по себе может повреждать легкие и служить причиной развития тяжелого состояния, получившего название вентилятор-индуцированного повреждения легких (ВИПЛ) [Richard J-D. et al., 2003]. В настоящее время опубликован целый ряд работ, посвященный предупреждению развития ВИПЛ и терапии уже развившегося осложнения. Тем не менее, в большинстве исследований ВИПЛ изучалось лишь на мелких животных и в модели изолированных легких [Peevy K.J. et al., 1990]. Кроме того, во многих экспериментальных моделях было продемонстрировано весьма значимое различие в патофизиологических механизмах ВИПЛ [Richard J-D. et al., 2003]. Остаются неисследоваными механизмы ВИПЛ при целом ряде критических состояний, в том числе после торакальных вмешательств. Терапия возникшего ОПЛ и ВИПЛ носит комплексный характер и включает в себя различные фармакологические методики, направленные на блокирование патофизиологических механизмов развития данных состояний, а также использование различных специальных режимов респираторной поддержки. Совокупность этих методов непредсказуемым образом влияет на функционирование различных систем организма, что требует своевременного мониторирования функций важнейших систем организма, в частности, систем кровообращения и дыхания. Для обеспечения адекватного контроля гемодинамики при ее нестабильности часто необходим инвазивный мониторинг, одним из методов которого является катетеризация легочной артерии [Swan H J et al., 1970]. Несмотря на высокую инвазивность, техническую сложность, угрозу потенциально опасных для жизни осложнений и прочие недостатки, катетеризация легочной артерии дает важную информацию о состоянии центральной гемодинамики, позволяя измерить целый ряд показателей, в том числе сердечный выброс (СВ) и давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК). Мониторинг АД, ЧСС, центрального венозного давления (ЦВД) и давления в легочной артерии (ДЛА) дает возможность рассчитать системное сосудистое сопротивление (ССС) и легочное сосудистое сопротивление (ЛСС), а анализ смешанной венозной крови из легочной артерии потребление кислорода тканями и величину легочного шунтирования. Все эти показатели позволяют осуществлять своевременную коррекцию гемодинамики путем инфузионно-трансфузионной терапии и назначения инотропных и/или вазопрессорных препаратов, что обеспечивает улучшение клинического исхода [Vincent J.-L., 2001]. Тем не менее, мониторинг только ЦВД и ДЗЛК как показателей преднагрузки часто не может полностью отразить гемодинамический и волемический статус пациент [Shippy R. et al, 1984; Dalen J.E. et al., 1996]. Ценным дополнением современных методов наблюдения за больным может стать волюметрический мониторинг гемодинамики, основанный на методике транспульмонального разведения индикатора, что позволяет измерить внесосудистую воду легких (ВСВЛ), внутригрудной объем крови (ВГОК) и ряд других показателей. Длительное время существует методика, признанная «золотым стандартом» измерения ВГОК и ВСВЛ метод термохромодилюции (ТХД). При использовании данного метода в центральную вену одновременно вводится холодовой индикатор, а также специальный краситель (индоцианин зеленый). Кроме того, необходимым условием является установка катетера Сван-Ганца, при этом индикаторы (холодовой и краситель) проходят только через правые отделы сердца, т.е. термодилюция носит препульмональный характер. Недостатком данной методики, ограничивающим ее применение в клинической практике, является дороговизна и громоздкость. Для клинических целей был разработан более простой и доступный с экономической точки зрения метод транспульмональной термодилюции (ТТД). Данный метод не требует установки катетера Сван-Ганца и дополнительного введения красителя, а сама термодилюция носит транспульмональный характер (холодовой раствор проходит через все отделы сердца). В настоящее время метод активно внедряется в практику и, как один из компонентов мониторинга, предоставляет важнейшую информацию о состоянии систем кровообращения и дыхания. Транспульмональная термодилюция обладает потенциальными преимуществами по сравнению с другими видами инвазивного контроля гемодинамики и располагает широкими перспективами для улучшения результатов интенсивной терапии многих критических состояний [Bindels AJ. et al., 1999; Sakka S.G. et al., 1999]. Так, в настоящий момент опубликован ряд работ, посвященных использованию мониторинга ВСВЛ и его прогностической значимости при ОПЛ/ ОРДС [Boldt J., 2002; Martin G.S., 2005]. В работах многих авторов продемонстрировано, что показатель ВСВЛ, измеренный с помощью методики ТТД, досто
