Введение к работе
Актуальность проблемы
Острое почечное повреждение (ОПП) является одним из наиболее серьезных осложнений в кардиохирургической практике. Хотя частота ОПП после операций на сердце относительно невысока и составляет 1-10 % [Mehta R., 2005], тяжесть этого состояния прямо коррелирует с частотой летальных исходов [Thakar C.V., 2003]. При возникновении потребности в диализной терапии после кардиохирургических операций летальность значительно возрастает, превышая 50% [Thakar C.V., 2009]. При этом растет и частота тяжелых форм ОПП. За последние 20 лет частота диализ-зависимого ОПП выросла более чем в два раза, достигнув 270 случаев на миллион человек в популяции [Waikar S.S., 2006].
Выбор модальности заместительной почечной терапии (ЗПТ) определяется тяжестью сопутствующих органных дисфункций. Для пациентов с нестабильным статусом методом выбора является постоянная заместительная почечная терапии (ПЗПТ) [Pannu N., 2008]. На сегодняшний день клиническая оценка тяжести пациентов и выбор модальности ЗПТ не лишены субъективного подхода [Fiaccadori E., 2009; Bell M., 2003]. Для объективизации выбора необходим критерий оценивающий факторы риска неблагоприятного исхода специфические для данной категории пациентов.
В настоящее время для стандартизации оценки пациентов с диализ-зависимым ОПП используются шкалы общей оценки тяжести, оценки органных нарушений и органоспецифические шкалы. Однако ни одна из прогностических моделей, входящих в эти три группы, не учитывает особенности кардиохирургии.
Ряд авторов полагает, что ни одна шкала не может быть полностью универсальной, с учетом неизбежных различий категорий больных, тактики терапии, оснащенности различных клиник. По этой причине существующие общие шалы оценки тяжести предлагается рекалибровать для отдельных стран и даже центров [Harrison et al., 2006]. Другие авторы предпринимают попытки создания новых прогностических моделей путем комбинирования уже известных шкал [Timsit J.F., 2002; Minne L., 2008; Ho K., 2007]. На сегодняшний день имеется немало работ анализирующих факторы риска ОПП в кардиохирургии [Rosner M.H., 2006; Elahi M., 2009]. На их основе были разработаны специальные шкалы оценки риска развития ОПП в кардиохирургии [Thakar C.V., 2005; Wijeysundera D.N., 2007]. В то же время практически нет работ оценивающих прогноз при этом осложнении.
В этой связи выявление статистически значимых критериев риска неблагоприятного исхода и разработка специфической прогностической шкалы для диализ-зависимого ОПП в кардиохирургии способной решить вопрос выбора модальности ЗПТ представляется актуальной задачей.
Цель исследования: создать усовершенствованную модель прогноза летальных исходов у пациентов с диализ-зависимым острым почечным повреждением после кардиохирургических операций в условиях ИК.
Задачи исследования:
-
Выявить наиболее значимые факторы риска летального исхода при диализ-зависимом ОПП в послеоперационном периоде.
-
Сравнить прогностические возможности различных шкал оценки тяжести состояния при диализ-зависимом ОПП после кардиохирургических операций в условиях ИК.
-
Разработать собственную прогностическую шкалу летального исхода при диализ-зависимом ОПП после кардиохирургических операций в условиях ИК
-
Определить критерии выбора модальности заместительной почечной терапии после кардиохирургических операций в условиях ИК на основе разработанной прогностической модели
Научная новизна
Впервые на большом статистическом материале проведена оценка и сравнительный анализ факторов риска летального исхода у больных с диализ-зависимым ОПП после кардиохирургических вмешательств. Определена достоверность и значимость каждого фактора риска в структуре летальности.
Впервые определены возможности шкал различного профиля в прогнозе летального исхода для пациентов с диализ-зависимым острым почечным повреждением после кардиохирургических вмешательств в условиях ИК.
На основе проведенного анализа разработана оригинальная прогностическая модель для пациентов с диализ-зависимым острым почечным повреждением после кардиохирургических вмешательств в условиях ИК, превосходящая по своим прогностическим возможностям уже известные шкалы.
На основе разработанной модели определены критерии выбора модальности заместительной почечной терапии для пациентов с диализ-зависимым острым почечным повреждением после кардиохирургических вмешательств в условиях ИК.
Отличие полученных новых научных результатов от результатов,
опубликованных другими авторами
В литературе опубликованы различные шкалы прогнозирующие риск развития ОПП после кардиохирургических операций [Thakar C.V., 2005; Wijeysundera D.N., 2007]. Прогноз при этом состоянии делается на основе шкал общего профиля или классификации RIFLE [Kuitunen A., 2006; Ricci Z. 2007]. В отличие от существующих литературных сведений, на основе полученных результатов разработан принципиально новый подход к прогнозу летальности при диализ-зависимом ОПП, позволяющий проводить выбор модальности ЗПТ после кардиохирургических вмешательств в условиях ИК.
На основе статистического анализа факторов риска летального исхода при диализ-зависимом ОПП после кардиохирургических вмешательств разработана принципиально новая специфическая для кардиохирургических пациентов с ОПП шкала прогноза летального исхода. На основе балльной оценки по данной шкале определены критерии выбора модальности ЗПТ.
Разработанная модель имеет более высокую, чем описанные в литературе шкалы дискриминационную способность для пациентов в диализ-зависимым ОПП после кардиохирургических вмешательств и позволяет проводить безопасный выбор модальности заместительной почечной терапии для данной категории больных.
Практическая значимость полученных новых научных знаний
Разработанная в результате выполненного исследования прогностическая шкала «модSOFA» дает возможность оценивать тяжесть диализ-зависимого ОПП после кардиохирургических вмешательств в условиях ИК на основе шкалы органных дисфункций SOFA и специфических для данной категории факторов риска: времени искусственного кровообращения, искусственной вентиляции легких, олигурии и периоперационного инфаркта миокарда.
Разработанная в результате исследования шкала «модSOFA» дает возможность прогнозировать неблагоприятный исход при диализ-зависимом ОПП после кардиохирургических вмешательств в условиях ИК, более достоверно, чем с помощью других шкал.
Разработан критерий безопасного выбора между интермиттирующей и постоянной заместительной почечной терапией на основе установленного статистическим анализом балльного значения шкалы «модSOFA».
Достоверность данных, выводов и рекомендаций
Большое число клинических наблюдений (360 пациентов получавших ЗПТ в послеоперационном периоде), высокий методический уровень выполненных исследований, обобщенный многолетний опыт одного из ведущих кардиохирургических центров страны свидетельствуют о высокой достоверности результатов, выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.
Краткая характеристика клинического материала и научных методов исследования
В основу диссертации положен девятилетний опыт работы отделения гемодиализа и экстракорпоральной детоксикации ННИИПК имени акад. Е.Н. Мешалкина в период с сентября 2003г. по апрель 2012 г. За это время была проведена заместительная почечная терапия более чем 400 пациентам после кардиохиругических операций в условиях ИК. Из исследования исключены пациенты с исходной хронической или острой почечной недостаточностью с потребностью в дооперационной диализной подготовке, а также получавшие ЗПТ по внепочечным показаниям. Для анализа факторов риска летального исхода и разработки прогностической модели была отобрана группа пациентов оперированных в 2003-2010 г.г. в количестве 300 человек. Для проверки работоспособности модели использовалась группа пациентов оперированных в 2010-2012 г.г. в количестве 60 человек.
Таблица 1
Общая характеристика больных
Возраст больных варьировал от 20 до 79 лет, составив в среднем 59 (51; 66) лет. Тяжесть ОПП распределилась по стадиям RIFLE следующим образом – у 15,7% Risk, у 31,3% Injury и у 53% стадия Failure. Модальность терапии распределилась следующим образом – 124 пациента (41,3%) получали ИЗПТ и 176 (58,7%) – ПЗПТ.
Оценивалась прогностическая способность различных шкал (APACHE II, SOFA, MODS, Liano и OSF) для исследуемой когорты пациентов. Для разработки собственной прогностической модели был проведен анализ факторов риска летального исхода. Разработанная шкала проверялась на отдельной экзаменационной группе пациентов. Для разработанной шкалы было рассчитано балльное значение, являющееся пограничным для выбора между ИЗПТ с ПЗПТ. Для оценки выбранных шкал оценивались физиологические параметры, требующиеся для выставления оценок по этим шкалам: оценка гемодинамики (АД, ЧСС) и уровня симпатомиметической поддержки; показатели оксигенации крови (pO2, pCO2) и индекс оксигенации pO2/FiO2; уровень Hb крови; электролиты крови (K, Na); параметры кислотно-основного состояния крови (HCO3, BE, pH); уровень лейкоцитов крови, уровень азотемии крови (мочевина и креатинин), уровень билирубина крови, оценка степени нарушения сознания по шкале Glasgow, количество тромбоцитов в крови. В качестве факторов риска летального исхода оценивались следующие факторы: возраст, пол, длительность ИК, величина исходной фракции выброса левого желудочка сердца, наличие олигурии по классификации RIFLE, наличие диагностированного периоперационного инфаркта миокарда, наличие искусственной вентиляции легких, уровень альбумина крови, срок инициации ЗПТ, тип оперативного вмешательства, наличие сепсиса в соответствии с критериями согласительной конференции SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS от 2001г., исходный дооперационный уровень креатинина.
Статистический анализ полученных данных был проведен в программах Excel из пакета Microsoft Office 2007 (США), MedCalc 12.1.0.0 фирмы MedCalc Software bvba (Бельгия) и IBM SPSS Statistics 20.0.0 фирмы IBM Corp. (США). Для сравнения двух групп применяли критерий Манна-Уитни, для нескольких групп критерий Крускала-Уоллиса. Дискриминационная способность прогностических шкал оценивалась с помощью ROC-анализа по величине площади под кривой - AUROC. Калибровка шакал оценивалась по критерию согласия Хосмер-Лемешоу (Hosmer-Lemeshow goodness of fit test). Оценка факторов риска проводился с помощью логистического регрессионного анализа по однофакторной модели, по критериям 2 для качественных признаков и Манна-Уитни для количественных. Статистически значимые факторы риска включались в многофакторный регрессионный анализ, вычислялось уравнение регрессии для разработки прогностической модели, при этом проверялась коллинеарность переменных. Статистически значимыми считались различия данных и корреляция при р<0,05.
Использованное оснащение, оборудование и аппаратура
Постоянная заместительная почечная терапия проводилась на аппаратах фирмы Fresenius “Multifiltrat” и фирмы Gambra Medical “Prisma” и “Prismaflex”. Интермиттирующая заместительная почечная терапия проводилась на стационарных диализных аппаратах фирмы Fresenius 4008B, 4008S и 5008. Для приготовления диализирующих растворов использовалась высокоочищенная вода, получаемая с помощью аппаратов для водоподготовки фирмы Fresenius – WTU-100 и AQUAWTU.
Апробация работы и публикации по теме диссертации
Основные положения диссертации доложены на Четвертых научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина с международным участием (Новосибирск, 2004); на 6-м, 10-м, 13-м всероссийких съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2000, 2004, 2007); Сибирской научно-практическая конференции «Актуальные проблемы экстракорпоральной гемокоррекции в медицине критических состояний» (Новосибирск, 2005); 5-й международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» (Москва, 2006); 13-й Всероссийской конференции «Жизнеобеспечение при критических состояниях» (Москва, 2011); Конференции «Современные стандарты в кардиоанестезиологии» (Новосибирск, 2011)
Опубликовано 27 печатных работ, из них 18 по теме диссертации, из них 4 статьи в журналах, включенных ВАК в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий».
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 143 страницах. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать. Диссертация состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов исследования, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы – 170 источников (из них 168 зарубежных). Работа содержит 33 таблицы и 15 рисунков.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Существующие шкалы оценки тяжести пациентов не в полной мере отвечают специфическим особенностям кардиохирургических пациентов, получающих заместительную почечную терапию, и требуют проведения рекалибровки или разработки новых прогностических моделей.
-
Разработанная прогностическая модель на основе шкалы SOFA и достоверных факторов риска летального исхода позволяет наиболее точно оценить вероятность неблагоприятного исхода при диализ-зависимом остром почечном повреждении после кардиохирургических вмешательств.
-
Использование установленного статистическим анализом безопасного балльного значения разработанной шкалы позволяет проводить выбор модальности заместительной почечной терапии.
