Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Хирургия сочетанных повреждений магистральных сосудов и органов живота 12-77
1.1. Обзор литературы 12-29
1.2. Материалы и методы 29-61
1.3. Результаты 61-72
1.4. Дискуссия 72-75
1.5. Выводы 75-77
Глава 2. Хирургия ятрогенных повреждений магистральных сосудов живота 78-131
2.1. Обзор литературы 78-87
2.2. Материалы и методы 88-108
2.3. Результаты 109-126
2.4. Дискуссия 126-129
2.5. Выводы 129-131
Глава 3. Хирургия магистральных сосудов в оперативном лечении периампулярного рака 132-194
3.1. Обзор литературы 132-148
3.2. Материалы и методы 148-177
3.3. Результаты 177-190
3.4. Дискуссия 190-193
3.5. Выводы 193-194
Глава 4. Хирургия магистральных сосудов в оперативном лечении рака почки и неорганных забрюшинных опухолей 195-244
4.1. Обзор литературы 195-211
4.2. Материалы и методы 211-232
4.3. Результаты 232-239
4.4. Дискуссия 239-243
4.5. Выводы 243-244
Глава 5. Хирургия магистральных сосудов в оперативном лечении рака прямой кишки 245-287
5.1. Обзор литературы 245-256
5.2. Материалы и методы 256-273
5.3. Результаты 273-283
5.4. Дискуссия 283-286
5.5. Выводы 286-287
Заключение 288-309
Выводы 310-312
Практические рекомендации 313-314
Литература 315-388
Обзор литературы
«... лечение травматических кровотечений во все времена составляло, без сомнения, одну из важнейших задач хирургии и поэтому, казалось бы ... должно быть разработано в настоящее время со значительной полнотой. Но на деле оказывается не так» (Коломнин СП., 1869).
Хирургия повреждений МСЖ эволюционировала по мере накопления опыта лечения абдоминальной травмы. Hippocratus (460-377 гг. до н.э.) считал лечение повреждений органов живота малоперспективным, а большие разрушения кишечника - абсолютно безнадежной ситуацией. В 1844 году Roux настоятельно рекомендует выполнять лапаротомию при актуальных внутрибрюшных кровотечениях (главным образом, при открытых ранениях печени) [184].
До середины XVIII века перевязка сосуда являлась единственно надежным методом окончательной остановки кровотечения. В 1759 г. Hallowell впервые рискнул зашить рану плечевой артерии [11]. Операция закончилась выздоровлением. Однако на протяжении, более чем столетие, подобные вмешательства выполнялись крайне редко. Попытки ушивать рану сосуда (Assman, Nikass) в середине XIX века без соблюдения асептики сопровождались тромбозом и лишь дискредитировали сосудистый шов [11].
К началу XX века мировая хирургия располагала небольшим опытом операций на брюшной аорте, нижней полой и воротной венах, главным образом, при их заболеваниях, посттравматических осложнениях и пороках развития [39,248]. Данное обстоятельство в историческом контексте закономерно, ибо до XIX века чревосечение являлось «признаком безумия» и «...должно быть отнесено к обязанностям палача» [225]. Эпоха же ургентной хирургии живота XIX века прошла под ироническим высказыванием английского хирурга Мэк Кормэка (англо-бурская война, 1899-1901 гг.): «Раненный в живот умирает, если его оперировать, и выздоравливает, если его не оперировать». Согласно данным A. Delorme (1915), в этот период безраздельно доминировали консервативные методы лечения - строгий покой, полусидячее положение, абсолютное голодание, сердечные средства, прием внутрь опия и кусочков льда, холод на живот и т.п. [372]. В то же время нельзя не отметить, что, несмотря на всеобщий консерватизм в лечении травмы живота, в целом, хирургия повреждений XIX века сделала большой эволюционный шаг. Безусловно, неоценимые заслуги связанны, прежде всего, с именем Н.И. Пирогова. Именно Н.И. Пирогов впервые научно обосновал, разработал и практически реализовал принципы лечебно-эвакуационого обеспечения войск. Рассматривая вопросы организации помощи раненым как первостепенные, он впервые в мировой военной медицине осуществил плановую помощь пострадавшим, заложил основы специализированной госпитальной хирургии, разработал принципы сортировки раненых и многое другое [372].
Возросшее число пострадавших с повреждениями различной локализации (что связано с военными компаниями XIX века), высокая летальность при ранениях живота (в частности, во время Крымской компании 1853-1856 гг. летальность составила 80,0-92,0%), потребовали пересмотра лечебной тактики в пользу оперативного вмешательства [372]. Благодаря успехам бактериологии и внедрению в практику антисептики и асептики, хирургия брюшной полости в конце XIX века начала быстро совершенствоваться. Оперативные вмешательства стали выполнять и по поводу тяжелой абдоминальной (ангиоабдоминальной) травмы. Результаты этих операций оказались настолько хорошими, что многие хирурги (Кузнецов М.М., Пенский Ю.Р., 1894; Цейдлер Г.Ф., 1894; Голяховский СИ., 1899; Bruns, 1879; Burchard, 1887 и др.) стали настаивать на самом раннем вмешательстве при таких повреждениях [210].
Начало XX века стало переломным в пользу оперативного лечения проникающих ранений живота. В это время В.Б. Гюббенет (1910) пишет: «Как бы ни был высок процент безуспешных чревосечений, он все же должен понижать общий процент смертности, так как само по себе чревосечение при правильном показании и при соответствующей обстановке - операция безопасная, и потому в случаях, когда раненому грозит гибель от внутренней потери крови, а также от инфекции, мы не вправе отказаться от попытки спасти его жизнь». Его точку зрения разделяет P.P. Вреден, который считает, что показанием к немедленной операции является быстро увеличивающееся скопление крови в брюшной полости, указывающее на кровотечение из паренхиматозного органа или крупного сосуда.
На съезде немецких хирургов в 1915 г. большинство участников высказывалось за оперативное лечение проникающих ранений брюшной полости. С лета 1915 г. среди европейских хирургов уже не было сторонников консервативного лечения.
Весной 1916 г. Парижское хирургическое общество обратилось к руководящим санитарным органам с указанием о необходимости систематического раннего оперативного вмешательства при ранениях живота. На XIV Всероссийском съезде хирургов (декабрь 1916 г.), несмотря на активное сопротивление сторонников консервативной тактики, В.Б. Гюббенет резюмирует: «... процент летальности от ранений живота может понизиться только путем активного вмешательства, мне кажется, не подлежит сомнению; такое вмешательство должно производиться не позже 8-10 часов после ранения и, конечно, при соответственной обстановке и опытном хирурге».
Разработанный A. Carrel (1902) метод сшивания кровеносных сосудов (Нобелевская премия 1912 г.) определил развитие сосудистой хирургии и трансплантологии [314].
Важные аспекты проблемы перевязки магистральных сосудов живота были рассмотрены в работах Н.И. Пирогова (1851), В.Г. Цеге-Мантейфеля (1899, 1907), А.И. Гешелина (1911), В.А.Оппеля (1914), Б.А. Долго-Сабурова (1946), Neuhof (1913) и др. Было доказано, что лигатурный способ как метод окончательной остановки кровотечения, не является единственно верным. В 1899 году В.Г. Цеге-Мантейфель зашил рану нижней полой вены размером 9x2,5 см; P. Hallopeau (1911) произвел ушивание воротной вены, Ю.Ю. Джанелидзе (1913) - восходящей аорты, М.Б. Дубинский (1944) и В.Л. Хенкин (1944) - брюшной аорты. Н.И. Махов (1943) и Т.Е. Гнилорыбов (1944) благополучно ушили ранения нижней полой вены [11].
Тем не менее, несмотря на задел в восстановительной хирургии ранений сосудов, сосудистый шов в течение первых десятилетий XX века не получил широкого распространения. Было много причин консервативного отношения к лечению острой травмы сосудов - опасность инфекционных осложнений, кровотечение, тромбоз, шок. Не случайно председательствующий на XIV съезде Российских хирургов Н.А. Вельяминов заявил: «Пусть лучше погибнет один раненный, которого можно было бы спасти швом, чем 10000 их от неподачи помощи по случаю непозволительной затраты времени на кропотливую операцию сшивания стенок сосуда» [66]. В 1924 году Н.И. Березнеговский писал, что сосудистый шов не создал новой эры в хирургии. Согласно Л.М. Ратнеру (1948), «...положение сосудистого шва в хирургии до сих пор остается неопределенным; несмотря на большое число работ о сосудистом шве..., вопрос о его ценности остается спорным».
Испытывая обоснованный страх перед ранением аорты, П.И. Тихов (1916) писал:
«Лечение - только выжидательное; состояние таких больных таково, что рискнуть на оперативное вмешательство не поднимается рука...». Между тем, опыт Великой Отечественной войны показал, что альтернативой выжидательной тактике лечения является неотложная операция, направленная на выполнение окончательного гемостаза. Т.Е. Гнилорыбову за период второй мировой войны удалось документировать 19 случаев повреждений брюшной аорты и нижней полой вены, диагностированных прижизненно. Выздоровели четверо раненых (только те, кому был наложен первичный шов). В общей сложности автором в Отечественную войну было выполнено 50 сосудистых операций с восстановлением магистрального кровотока [82]. Накопленный опыт лечения повреждений МСЖ первой половины XX века (период начала активной тактики лечения) обобщен в главах руководств и монографиях. Самые известные из них: «Хирургическое лечение ранений сосудов» (Петровский Б.В., 1949), «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945гг.» (гл. редактор Смирнов Е.И., 1949).
В работах ведущих хирургов тех лет была отмечена высокая до- и госпитальная летальность, основной причиной которой являлась массивная кровопотеря в течение небольшого промежутка времени. По этому поводу Б.В. Петровский (1949) писал: «Раненые с повреждением общей подвздошной артерии поступают к хирургу очень редко, так как в этих случаях обычно наблюдается повреждение органов живота и внутрибрюшинное смертельное кровотечение».
Результаты
Основная работа хирургов-онкологов в настоящее время сосредоточена на разработке объема операции, позволяющего максимально достичь отрицательного края резекции (R0). С этой целью предложена расширенная ГПДР.
Выполнение расширенной ГПДР с резекцией венозного сегмента ВБВ-ВВ при местнораспространенном опухолевом процессе (в частности, рост опухоли в вену) увеличило группу резектабельных больных. Кроме того, расширенная ГПДР с резекцией венозного сегмента ВБВ-ВВ (в сравнении с расширенной ГПДР без резекции венозного сегмента ВБВ-ВВ) позволила более адекватно выполнять диссекцию ретроперитонеального пространства, т.е. адекватно удалять парапанкреальную клетчатку, лимфоузлы (главным образом групп № 9 и 14а), экстрапанкреальные нервные стволы (чревное сплетение).
Высокая вероятность миграции опухолевого тромба по системе воротной вены в печень, большая интраоперационная кровопотеря во время мобилизации головки-тела ПЖ при функционирующем портальном кровотоке определили необходимость разработки способа расширенной ГПДР с резекцией венозного сегмента ВБВ-ВВ в начале операции. Технический аспект предлагаемой операции изложен в главе 3.2.4.
Для оценки эффективности разработанного технического приема и его влияния на непосредственные результаты лечения был проведен анализ основной группы и группы клинического сравнения. Критерии включения, основные характеристики и исследуемые признаки изложены в главе 3.2.1.1.
Проведенный анализ исследуемых групп показал отсутствие значимых различий: полового (р=0,4) и возрастного (р=0,8) распределения пациентов; локализации опухоли (р=0,1); гистологической формы рака (рак головки ПЖ, р=0,3; рак БДС, р=0,1); стадии опухолевого процесса (рак головки ПЖ, р=0,1; рак БДС, р=0,2); степени дифференцировки опухоли (рак головки ПЖ, р=0,09; рак БДС, р=0,3).
ГПДР в расширенном варианте позволила более адекватно выполнять диссекцию ретроперитонеального пространства, в том числе - и удаление лимфатических узлов. Количество лимфоузлов, удаленных при расширенной ГПДР, значимо больше, чем при ПДР в варианте W. Kausch (33,0±1,13 против 3,6±1,33; р«0,001).
Проведенное патолого-анатомическое исследование удаленных препаратов показало, что при расширенной ГПДР в предлагаемом варианте (с резекцией венозного сегмента ВБВ-ВВ) количество удаляемых лимфоузлов незначительно больше, чем при расширенной ГПДР в традиционном варианте (33,9±1,24 против 29,7±2,58; р=0,1). Разница в пользу расширенной ГПДР с резекцией венозного сегмента ВБВ-ВВ обусловлена за счет более полного удаления позадиподжелудочных групп лимфатических узлов, а именно групп № 8, 9, 14а.
Ретроспективный анализ показал, что расширенная ГПДР с резекцией венозного сегмента ВБВ-ВВ по времени продолжительнее, чем расширенная ГПДР в традиционном варианте (612,6±16,45 против 483,5±24,65 минут; р 0,001). Длительность обсуждаемой операции обусловлена дополнительным сосудистым этапом (три циркулярных сосудистых шва, один краевой, забор и подготовка венозного трансплантата) и диссекцией ретроперитонеального пространства.
Выключение мезентерико-портальном венозном сегменте из системного кровотока в начале операции позволило уменьшить интраоперационную кровопотерю (1388,2±117,96 против 1757,1+135,41; р=0,04). В последних 10 операциях интраоперационная кровопотеря не превышала 800,0 мл.
Ретроспективный анализ ближайших результатов лечения показал, что количественные показатели изучаемых признаков (частоты осложнений, послеоперационного койко-дня и послеоперационной летальности) при расширенной ГПДР с резекцией венозного сегмента ВБВ-ВВ и при расширенной ГПДР в традиционном варианте практически идентичны (частота осложнений -45,1% против 42,9%, р=0,8; послеоперационный койко-день - 19,3±1,31 против 19,6±2,44, р=0,9; летальность -13,7% против 14,3%, р=0,7).
Проведенный корреляционный анализ показал, что развившиеся послеоперационные осложнения не зависят от пола (г=0,2; р=0,4) и возраста (г=0,2; р=0,1) пациентов, также не зависят от продолжительности оперативного пособия (г=-0,009; р=0,9). Имеется обратная средняя значимая связь (г=-0,51; р 0,001) между развитием послеоперационных осложнений и объемом кровопотери, прямая умеренная значимая связь между развитием послеоперационных осложнений и обширным энтеролизисом (г=0,4; р 0,001).
Осложнения, развившиеся в ближайшем послеоперационном периоде, представлены в таблице 3.11.
Наиболее частым осложнением ближайшего послеоперационного периода явился панкреатический свищ (13 - 44,8%), который формировался на 6-11 (в среднем - 8,9±0,05) сутки с момента операции. Корреляционный анализ показал, что есть слабая значимая связь между возникновением панкреатического свища и вариантом панкреатодигестивного анастомоза (г=0,2; р=0,01). Основной же причиной (г=0,8; р 0,001) развития панкреатического свища явилось состояние (гистологическая картина) культи ПЖ. Панкреатический свищ развивался при «сочной» (патологически неизмененной) ткани культи ПЖ при отсутствии морфологической картины хронического панкреатита и фиброза ПЖ.
Аррозивное кровотечение отмечено в 8 (27,5%) наблюдениях. Из них в 5 (62,5%) наблюдениях кровотечение из общей печеночной артерии, в 2 (25,0%) - из селезеночной артерии и в 1 (12,5%) - из верхней брыжеечной артерии. Причиной развития аррозии стенки магистральных артерий живота явился некупируемый панкреатит культи ПЖ с уклонением панкреатического секрета.
В 4 (13,7%) наблюдениях диагностирована несостоятельность гепатикоеюноанастомоза. Данное осложнение выявлено в наблюдениях, где до операции не было билиарной гипертензии (тонкая стенка гепатика и диаметр гепатика не превышал 8 мм).
Холемическое кровотечение отмечено в 1 (3,5%) наблюдении. Пациент оперирован на высоте механической желтухи (общий билирубин составил на момент операции 272 мкмоль/л).
Послеоперационный сахарный диабет с тяжелым течением (1 -3,5%) развился у пациента после панкреатэктомии.
Ишемический инсульт (1 - 3,5%) в бассейне средней мозговой артерии развился у пациентки с распространенным атеросклерозом (атеросклерозом экстра- и интракраниальных сосудов) на 1 сутки после операции.
Двухсторонняя пневмония отмечена в 1 (3,5%) наблюдении.
Послеоперационная летальность в основной группе составила 13,7% (7 наблюдений), в группе клинического сравнения -14,3% (2 наблюдения).
В 8 (88,9%) наблюдениях причиной смерти явился необратимый декомпенсированный геморрагический шок (в 7 наблюдениях на фоне аррозивного кровотечения и в 1 - на фоне холемического кровотечения). В 1 (11,1%) наблюдении причиной смерти явилась полиорганная недостаточность на фоне постпанкреатэктомического синдрома (послеоперационный сахарный диабет, тяжелое течение).
Таким образом, проведенный анализ показал, что расширенная ГПДР с резекцией венозного сегмента ВБВ-ВВ в предлагаемом варианте является операцией выбора в радикальной схеме лечения ПР. Разработанная методика расширенной ГПДР с резекцией венозного сегмента ВБВ-ВВ помимо увеличения группы резектабельных больных (за счет резекции вовлеченной в опухолевый процесс вены) позволяет адекватно выполнять лимфодиссекцию. Несмотря на увеличенный объем операции показатели лечения (частота послеоперационных осложнений, послеоперационный койко-день и летальность) ничем не отличаются от аналогичных показателей расширенной ГПДР в традиционном варианте. Мало того, выключение мезентерико-портального венозного сегмента из системного кровотока в начале операции позволило значимо уменьшить интраоперационную кровопотерю. Сосудистый этап увеличил продолжительность оперативного пособия при ГПДР с резекцией венозного сегмента ВБВ-ВВ. Однако корреляционный анализ показал, что данное обстоятельство не влияет на частоту осложнений.
Результаты
Резекция участка нижней полой вены, тромбэктомия при местнораспространенном раке почки в настоящее время рассматриваются как этапы расширенной нефрэктомии, дающие шанс на выздоровление большей части больных. Тем не менее, опыт большинства клиник ограничивается единичными наблюдениями, с которыми эпизодически сталкивается практическая хирургия. Сосудистый этап оказался самым неосвоенным в комбинированной нефрэктомии.
Увеличивающийся поток больных с местнораспространенным раком почки с одной стороны и высокая значимость «хирургического фактора» на отдаленные результаты лечения с другой стороны определили необходимость разработки и внедрения в клинику сосудистых приемов при комбинированной нефрэктомии. Технический аспект ангиоонкологических комбинированных операций изложен в главе 4.2.5.1.
Для оценки эффективности комбинированной нефрэктомии с сосудистым компонентом был проведен анализ двух периодов (1996-2000 гг. и 2001-2005 гг.) хирургического лечения инвазивного рака почки. При этом в исследуемых периодах отмечено отсутствие значимых различий: полового (р=0,7) и возрастного (р=0,08) распределения пациентов; локализации опухоли (р=0,9); гистологической формы рака (р=0,9); стадии опухолевого процесса при почечно-клеточном раке (р=0,3).
Ретроспективный анализ исследуемого периода (1996-2005 гг.) показал, что из числа госпитализированных больных раком почки в 45 (6,1%) наблюдениях имелось опухолевое поражение нижней полой вены (см. табл. 4.5), что являлось показанием к расширенной нефрэктомии с сосудистым этапом. Кроме того, отмечена тенденция к увеличению числа нуждающихся в проведении комбинированного оперативного лечения. Так, за период 1996-2000 гг., в среднем, 3 пациентам в год требовалось проведение сосудистых операций на нижней полой вене, в 2001-2005 гг. эта цифра увеличилась до 9.
Согласно таблице 4.5 в период 1996-2000 гг. в клинике находилось на лечении 9 пациентов с местнораспространенным раком почки (различными вариантами опухолевого поражения нижней полой вены). Из них только 1 пациенту (что составило 11,1%) выполнена попытка расширенной нефрэктомии с резекцией участка нижней полой вены (см. табл. 4.6). Если брать во внимание еще и пациентов (6 наблюдений), которых определили в группу неоперабельных больных (по причине выявленной венозной инвазии) на диагностическом этапе, то частота леченных по радикальной схеме (за период 1996-2000 гг.) при рассматриваемой патологии будет еще меньше - 6,7%. Восьми пациентам, по сути дела, отказано в радикальной схеме лечения, так как в 4 наблюдениях выполнена паллиативная нефрэктомия с оставлением опухолевого тромба в просвете нижней полой вены (в 3 наблюдениях) и опухолевой площадки на нижней полой вене (в 1 наблюдении), и в 4 - операция закончена пробной лапаротомией. Причиной выполнения пробной лапаротомии явилось наличие опухолевого тромба в просвете нижней полой вены. В то же время проведенный ретроспективный анализ показал, что по современным меркам все 8 вышеизложенных наблюдений подлежали лечению по радикальной схеме. Так в 7 наблюдениях венозной инвазии опухолевый тромб распространялся на супраренальный (4 наблюдения) и позадипеченочный (3 наблюдения) сегменты нижней полой вены, т.е. максимально благоприятные варианты опухолевого поражения для выполнения комбинированной операции, не требующие применения кардиопульмонального (либо вено-венозного) шунтирования. В 1 наблюдении инвазия опухоли в стенку нижней полой вены носила локальный характер, что позволяло выполнить краевую резекцию венозной магистрали.
За период 2001-2005 гг. ни одному больному раком почки, в том числе - и с опухолевым поражением нижней полой вены, не отказано в госпитализации. Освоение и внедрение в клиническую практику сосудистых приемов позволило увеличить группу больных леченных по радикальной программе с 95,9% до 98,9% (р=0,02). Из 36 больных с опухолевым поражением нижней полой вены в 30 (83,4%, р«0,001) наблюдениях выполнена расширенная нефрэктомия с сосудистым этапом (см. табл. 4.6). В 3 наблюдениях выполнена паллиативная нефрэктомия и в 3 пробная лапаротомия. Отказом от радикальной схемы лечения (в 6 наблюдениях) явилось обширное опухолевое поражение. Опухолевый конгломерат со всех сторон охватывал нижнюю полую вену (на участке супраренальный сегмент-буфуркация нижней полой вены), брюшную аорту и распространялся на прилежащие позвонки.
Для оценки непосредственных результатов расширенной нефрэктомии с сосудистым этапом при раке почки был проведен анализ основной группы и группы клинического сравнения. Критерии включения, основные характеристики и исследуемые признаки изложены в главе 4.2.1.1.
Проведенный анализ исследуемых групп показал отсутствие значимых различий: полового (р=0,8) и возрастного (р=0,1) распределения пациентов; среднего размера опухоли в наибольшем измерении (р=0,5).
Ретроспективный анализ показал, что расширенная нефрэктомия с сосудистым этапом по времени значительно продолжительнее (142,1±6,06 против 97,8±1,38 мин.; р«0,001), чем онкологическая нефрэктомия без сосудистого этапа. Длительность обсуждаемой операции обусловлена дополнительным сосудистым этапом, включающим резекцию нижней полой вены, тромбинтимэктомию и восстановление целостности венозной магистрали.
Интраопрерационная кровопотеря в основной группе составила 638,3±60,65 мл; в группе клинического сравнения - 570,6±16,87 мл (р=0,2). В изучаемых группа не найдено значимых различий в частоте послеоперационных осложнений (6,7% против 6,5%; р=0,7), послеоперационном койко-дне (8,8±0,34 против 8,5±0,09 дн.; р=0,3) и послеоперационной летальности (0% против 0,8%; р=0,5).
В группе расширенной нефрэктомии с сосудистым этапом отмечено 2 послеоперационных осложнения. В 1 наблюдении диагностировано нагноение послеоперационной раны на 6 сутки после операции. Вероятной причиной нагноения явилось инфицирование сгустков крови послеоперационного шва. В 1 наблюдении установлено внутрибрюшное кровотечение (через 3 часа после операции). Пациентка повторно оперирована, источник кровотечения - диффузно кровоточащая раневая поверхность забрюшинного пространства. Гемостаз достигнут коагуляцией.
В группе клинического сравнения отмечено 32 послеоперационных осложнения. Из них в 15 наблюдениях диагностирован геморрагический шок (в 4 -декомпенсированный, в 11 -компенсированный), в 9-нагноение послеоперационной раны, в 4 - внутрибрюшное кровотечение, в 3 - эвентрация петель тонкой кишки и в 1 - забрюшинная гематома.
Послеоперационная летальность в основной группе составила 0%, в группе клинического сравнения - 0,8% (4 наблюдения).
В 2 наблюдениях причиной смерти явился декомпенсированный необратимый геморрагический шок (на фоне массивной интраоперационной кровопотери), в 1 -ТЭЛА и в 1 - острый инфаркт миокарда.
Таким образом, проведенный анализ показал, что комбинированная нефрэктомия с сосудистым этапом позволяет увеличить группу больных с инвазивным раком почки, леченных по радикальной программе. Обсуждаемая операция (комбинированная нефрэктомия с резекцией нижней полой вены и восстановлением магистрального кровотока) увеличивает продолжительность оперативного пособия за счет сосудистого этапа. Однако при этом нет значимого увеличения интраоперационной кровопотери, а непосредственные показатели хирургического лечения (частота послеоперационных осложнений, послеоперационный койко-день и летальность) ничем не отличаются от аналогичных показателей онкологической нефрэктомии без манипуляций на нижней полой вене.
Нами проведены предварительные расчеты выживаемости и средней продолжительности жизни.
Радикальная схема комплексного лечения больных раком почки с опухолевым поражением нижней полой вены включала радикальную операцию и иммунотерапию в адъювантном режиме. Иммунотерапию проводили реофероном (рофероном, интроном-А) по 5-6 млн. МЕД 3 раза в неделю. При наличии N12 к лечению добавляли лучевую терапию в режиме динамического фракционирования до 44-50 Gy.
Отдаленная выживаемость больных раком почки с опухолевым поражением нижней полой вены, которым проводили симптоматическое лечение: 1-летняя -33,3%, 2-летняя - 8%, 3-летняя выживаемость - 0%, максимальная продолжительность жизни - 25 месяцев и средняя продолжительность жизни -5,2±1,43 месяцев.
Отдаленная выживаемость больных раком почки с опухолевым поражением нижней полой вены, которым проводили вышеизложенную схему комплексного лечения: 1-летняя - 70,0% (р 0,01), 2-летняя - 62,6% (р 0,01), 3-летняя - 53,0%, 5-летняя выживаемость - 25,8%, максимальная продолжительность жизни - 65 месяцев и средняя продолжительность жизни - 31,4±3,22 (р=0,01) месяцев.
Результаты
Ретроспективный анализ периода 1996-2000 гг. показал, что из 57 брюшно-анальных резекций прямой кишки с низведением в 20 (35,1%) наблюдениях в ближайшем послеоперационном периоде развились осложнения, в 13 (22,8%) -некроз низведенной сигмовидной кишки. В последующем (в течение 3 месяцев с момента операции) повторно госпитализировано еще 6 (10,5%) пациентов с возникшими осложнениями.
В структуре осложнений ближайшего послеоперационного периода подавляющее большинство (13 - 65,0%) приходится на некроз низведенной сигмовидной кишки (табл. 5.11). Безусловно, единственной причиной ишемии является недостаточное ее кровоснабжение. Тем не менее, природа недостаточности кровоснабжения различна и требует всестороннего обсуждения.
Проведенный корреляционный анализ не выявил связи между развитием некроза низведенной сигмовидной кишки и полом оперированных больных (г=-0,005; р=0,9), стадией опухолевого процесса (г=-0,1; р=0,3), вариантом ангиоархитектоники левой половины мезоколон (г=-0,6; р=0,6).
Установлено:
- обратная слабая значимая связь между развитием некроза низведенной сигмовидной кишки и возрастом оперированных больных (г=-0,2; р=0,04);
- прямая средняя значимая связь между развитием некроза низведенной сигмовидной кишки и выбранным вариантом перевязки сосудов левой половины мезоколон при формировании низводимого трансплантата (г=0,52; р=0,0002);
- прямая средняя значимая связь между развитием некроза низведенной сигмовидной кишки и наличием сопутствующих заболеваний, протекающих с поражением дистального артериального русла (г=0,65; р«0,001). Формирование низводимого трансплантата без учета ангиоархитектоники левой половины мезоколон привело к ошибке в выборе уровня перевязки сосудов брыжейки (9 - 15,8%). Причинами данной ошибки явились необоснованный отказ в ряде наблюдений от внеполостной трансиллюминации при формировании низводимого трансплантата и невозможность достоверно установить вариант сосудистого рисунка левой половины мезоколон при «толстой» брыжейки сигмовидной кишки. Отметим, что при среднепетлистом типе сосудистого рисунка мезосигмы в 7 (12,3%) наблюдениях вместо I варианта лигирования сосудов брыжейки выполнен II; при мелкопетлистом типе в 2 (3,5%) наблюдениях вместо IV выполнен I вариант лигирования сосудов левой половины мезоколон. Ошибочно выбранный вариант перевязки сосудов левой половины мезоколон в 4 (7,0%) наблюдениях обусловил развитие некроза низведенной сигмовидной кишки.
Вынужденное пересечение магистральных сосудов, питающих сигмовидную кишку, в наблюдениях с сопутствующим поражением дистального артериального русла (атеросклерозом, сахарным диабетом) значительно нарушает ее кровоснабжение. При этом коллатеральный кровоток по краевому сосуду оказывается явно недостаточным для жизнеобеспечения низведенной кишки. Установлено, что у 9 (15,8%) пациентов с сопутствующим атеросклерозом и сахарным диабетом в ближайшем послеоперационном периоде развился некроз низведенной сигмовидной кишки.
В течение 3 месяцев с момента операции 6 (10,5%) пациентов повторно госпитализированы с параколярным свищем (2 наблюдения), коловагинальным свищем (2 наблюдения) и стриктурой колоанального анастомоза (2 наблюдения). Из них в 3 наблюдениях нарушение кровоснабжения низведенной кишки обусловлено патологией дистального артериального русла, в 2 - ошибочным вариантом лигирования сосудов брыжейки и в 1 - причина не установлена.
Таким образом, развитие некроза низведенной сигмовидной кишки обусловлено недостаточностью ее кровоснабжения (г=0,8; р«0,001) в результате неверного выбора уровня перевязки сосудов мезоколон и наличия сопутствующих заболеваний, протекающих с поражением дистального артериального русла.
Ретроспективный анализ периода январь 2001 - июнь 2005 гг. показал, что из 115 брюшно-анальных резекций прямой кишки с низведением в 50 (43,5%) наблюдениях возникли выраженные нарушения кровоснабжения кишечного трансплантата; в 9 (7,8%) наблюдениях - с исходом в некроз. Среднее АД во внутристеночных сосудах сигмовидной кишки до и после формирования низводимого трансплантата соответственно составило 75,1±0,40 (70-83) и 45,3±1,06 (30-62) мм. рт. ст. Отметим, что в 44 (38,3%) наблюдениях недостаточное кровоснабжение кишечного трансплантата установлено на этапе его формирования (до низведения) и в 6 (5,2%) - после низведения.
В 4 наблюдениях из 6 нарушение кровоснабжения в низведенной сигмовидной кишке возникло в результате повреждения краевого сосуда в момент проведения трансплантата через заднепроходный канал, в 1 - в результате сдавления кишечного трансплантата сфинктером и в 1 - в результате тромбоза вен брыжейки низведенной кишки. Во всех этих наблюдениях нарушение кровоснабжения завершилось некрозом низведенной кишки.
В 44 (38,3%) наблюдениях неадекватное кровоснабжение сигмовидной кишки установлено на этапе формирования кишечного трансплантата. При этом среднее АД во внутристеночных сосудах сигмовидной кишки до и после перевязки сосудов брыжейки соответственно составило 74,9±0,41 (70-82) и 43,3±0,85 (30-52) мм. рт. ст. Из них в 29 (25,2%) наблюдениях пациенты имели сопутствующие заболевания, протекающие с поражением дистального артериального русла (атеросклероз - 22, сахарный диабет - 7). В 7 (6,1%) наблюдениях причиной выраженного нарушения кровоснабжения низводимой кишки явилась ошибка в выборе уровня перевязки сосудов левой половины мезоколон и в 8 (7,0%) наблюдениях - причина нарушения кровоснабжения низводимой кишки не установлена.
В 7 наблюдениях из 44 причиной возникновения недостаточного кровоснабжения в низводимой сигмовидной кишке явилась ошибка в выборе уровня перевязки сосудов левой половины мезоколон при формировании трансплантата. Ошибка совершена в наблюдениях с «толстой» брыжейкой сигмовидной кишки, когда невозможно было достоверно установить вариант сосудистого рисунка левой половины мезоколон. Отметим, что при среднепетлистом типе сосудистого рисунка мезосигмы в 3 наблюдениях вместо I варианта лигирования сосудов брыжейки выполнен II вариант; при мелкопетлистом типе в 4 наблюдениях вместо IV выполнен I вариант лигирования сосудов левой половины мезоколон. Среднее АД во внутристеночных сосудах сигмовидной кишки до и после формирования низводимого трансплантата соответственно составило 77,4±1,01 (74-80) и 41,8±3,03 (30-52) мм. рт. ст. Выраженное нарушение кровоснабжения подготовленной к низведению сигмовидной кишки явилось показанием к пересмотру объема операции и решению вопроса об низведении нисходящей ободочной кишки. В последующем дополнительно мобилизована левая половина ободочной кишки, перевязаны и пересечены нижние брыжеечные сосуды, нисходящая ободочная кишка подготовлена к низведению. При этом среднее АД во внутристеночных сосудах нисходящей ободочной кишки до и после формирования низводимого трансплантата соответственно составило 78,5±0,60 (76-80) и 61,4±2,81 (54-77) мм. рт. ст., т.е. не было данных о наличии выраженных нарушений интрамуральной гемодинамики в созданном кишечном трансплантате. В этой группе наблюдений ни в ближайшем, ни в отдаленном периодах осложнений, связанных с недостаточным кровоснабжением низведенной кишки, не выявлено.
В 8 наблюдениях особых причин, приведших к развитию недостаточности кровоснабжения низводимой сигмовидной кишки, не установлено. Тем не менее, после завершения подготовки сигмовидной кишки к низведению установлено критическое снижение АД во внутристеночных сосудах. Среднее интрамуральное АД сигмовидной кишки до и после формирования низводимого трансплантата соответственно составило 76,8±1,07 (73-82) и 44,1 ±2,21 (32-50) мм. рт. ст. Выраженное нарушение кровоснабжения подготовленной к низведению сигмовидной кишки в изучаемых наблюдениях явилось показанием к пересмотру объема операции, поэтому в 2 наблюдениях было решено выполнить низведение нисходящей ободочной кишки и в 6 - восстановить магистральный кровоток в подготовленном кишечном трансплантате. В 2 наблюдениях низведения нисходящей ободочной кишки среднее интрамуральное АД составило: до формирования кишечного трансплантата 80 мм. рт. ст. в обоих наблюдениях и после - соответственно 50 и 52 мм. рт. ст. В результате в одном наблюдении в ближайшем послеоперационном периоде развился некроз низведенной нисходящей кишки, и в одном - в отдаленном периоде сформировался параколярный свищ. В 6 наблюдениях восстановлен магистральный кровоток в подготовленном кишечном трансплантате. Из них в 2 наблюдениях (при крупно- и среднепетлистых типах сосудистого рисунка) выполнено аутовенозное внутреннеподвздошно-сигмовидное протезирование и в 4 - сформирован внутреннеподвздошно-нижнебрыжеечный сосудистый анастомоз. В данной группе пациентов осложнений, связанных с недостаточным кровоснабжением низведенной кишки, не отмечено (р=0,05).
В 29 наблюдениях на этапе подготовки трансплантата к низведению отмечено критическое снижение интрамурального АД сигмовидной кишки. Отметим, что в 12 наблюдениях установлен крупнопетлистый, в 13 - среднепетлистый и в 4 -мелкопетлистый типы сосудистого рисунка брыжейки сигмовидной кишки. При этом ошибок в выборе уровня перевязки сосудов брыжейки ободочной кишки не было. Однако все пациенты имели сопутствующие заболевания, протекающие с поражением дистального артериального русла (атеросклероз -22, сахарный диабет - 7).
