Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное понимание проблемы оптимизации лечения больных детей с абдоминальной патологией методом гбо (обзор литературы) 10
1.1. Характеристика клинических и патофизиологических изменений, происходящих у детей с хирургической абдоминальной патологией 10
1.2. Роль и место ГБО в интенсивной терапии у детей с абдоминальной патологией, положительные и отрицательные эффекты ее применения 18
1.3.Методы и критерии оптимизации режимов проведения сеансов гипербарической оксигенации 26
1.4. Вызванные потенциалы как объективный критерий оценки состояния функции центральной нервной системы 30
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 34
2.1. Клиническая характеристика больных детей с абдоминальной патологией 34
2.2. Характеристика методов исследования 36
2.3. Характеристика интенсивной терапии больных детей с абдоминальной патологией и индивидуализация проведения сеансов ГБО 42
ГЛАВА 3. Оценка состояния больных детей с абдоминальной патологией при комплексном лечении с применением традиционных режимов ГБО 44
3.1. Клиническая оценка степени выраженности эндотоксикоза у больных детей с абдоминальной патологией при комплексном лечении с применением традиционных режимов ГБО 44
3.2. Состояние ПОЛ, АОС и цитокинового статуса у больных детей с абдоминальной патологией 51
ГЛАВА 4. Динамика показателей пол-аос, биоэлектрической активности головного мозга и цитокинового статуса у детей с абдоминальной патологией при разработанном варианте подбора режимов проведения ГБО 59
4.1. Мониторинг состояния ЦНС методом зрительных вызванных потенциалов у детей с абдоминальной патологией при разработанном варианте применения ГБО 61
4.2. Клиническая оценка степени выраженности эндотоксикоза у детей с абдоминальной патологией при комплексном лечении с применением индивидуальных режимов ГБО 74
4.3. Динамика показателей ПОЛ, АОС и цитокинового статуса у больных детей с абдоминальной патологией при лечении методом ГБО с индивидуальным подбором режимов изопрессии 77
Заключение 88
Выводы 101
Практические рекомендации 103
Список литературы
- Роль и место ГБО в интенсивной терапии у детей с абдоминальной патологией, положительные и отрицательные эффекты ее применения
- Характеристика интенсивной терапии больных детей с абдоминальной патологией и индивидуализация проведения сеансов ГБО
- Состояние ПОЛ, АОС и цитокинового статуса у больных детей с абдоминальной патологией
- Клиническая оценка степени выраженности эндотоксикоза у детей с абдоминальной патологией при комплексном лечении с применением индивидуальных режимов ГБО
Введение к работе
Перитонит по-прежнему продолжает оставаться основной причиной частых послеоперационных осложнений и летальных исходов с тенденцией к увеличению, особенно у детей младшего возраста (Баиров Г.А., Рошаль М.Е. и соавт., 1991; Beat Mullera et al., 2001). Летальность и осложнения при перитоните колеблются в пределах 25-30%, а при развитии полиорганной недостаточности - 42,9-76,3% (Калиш Ю.И. и соавт., 2000; Велик Б.М., 2000; Абдул-лин И.Ш. и соавт., 2002; Шамсиев Ж.А., 2003; Isikhan V., Guner P., Komurcu S. etal.,2001).
По данным В.Л.Околокова и Э.А.Восканяна (2000), послеоперационная летальность при всех формах кишечной непроходимости держится в России на уровне 13-20%, а в отдельных регионах составляет более 20% (Кирпи-чев А.А., 1999; Барская М.А., 2000; Шамсиев A.M., Кобилов Э.Э., 2005).
Частота осложнений после операций, выполняемых по поводу острой непроходимости кишечника, колеблется в пределах 22,4-51% (Красильни-ков Д.М. и соавт., 2000).
В ходе проведенного исследования Э.В.Недашковским и Д.Б. Борисовым (2002) выявлено, что всех больных с разлитым перитонитом можно разделить на три группы, используя признанные во всем мире критерии сепсиса (инфекция + СВР), тяжелого сепсиса (сепсис + ПОН), септического шока (тяжелый сепсис + гипотония). При таком разделении больных получена прямая зависимость между тяжестью заболевания и возрастом, количеством баллов по шкале SAPS II (16,37± 1,98; 30,03±1,05 и 51,4±1,24 балла соответственно) и летальностью (8,33%, 10,34%, 65,6%), количеством послеоперационных осложнений и длительностью пребывания в ОРИТ (Чикаев В.Ф., 1999; Цуман В.Г. и соавт., 2001; Иванов В.В. и соавт, 2007).
До настоящего времени эндотоксикоз при перитоните является основной причиной летальных исходов после операций у больных детей с абдоми-
нальной патологией и составляет 50-78,3% в структуре послеоперационной летальности (Цуман В.Г., Щербинина В.И. и соавт., 1997; Карасева О.В. и со-авт., 2007).
Применение в комплексной терапии перитонита различных методов, включающих, рациональные оперативные вмешательства, использование антибиотиков широкого спектра и оптимальных медикаментозных воздействий, направленных на коррекцию выявленных нарушений, до настоящего времени не являются достаточно эффективными. Летальность и осложнения у детей от этого заболевания остаются высокими и колеблются в широких пределах, составляя соответственно от 2,5 до 20,7% и от 4,2 до 85% (Шамсиев A.M., Коби-лов Э.Э., 2005; Oppenheim J.J. et al., 1994).
Одним из важнейших компонентов комплексного лечения больных детей с этой патологией является метод ГБО. Для оптимизации лечебного эффекта гипербарического кислорода используются субъективные и объективные критерии оценки действия ГБО. Эффективность и безопасность ГБО зависит от дозы гипербарического кислорода, которая характеризуется парциальным давлением кислорода, экспозицией, интервалами между сеансами ГБО и продолжительностью курса лечения (Селивра А.И., 1986; Воробьев К.П., 2000; Женило В.М и соавт., 2008).
Специалисты ГБО постоянно занимаются проблемой дозирования кислорода на основании результатов клинической оценки эффектов ГБО, однако, получаемая при этом информация не всегда достаточно корректна, а оценка ее носит субъективный характер, и поэтому подбор режимов лечения в целом остается эмпирическим (Женило В.М. и соавт., 2008). Отсутствие положительного эффекта у ряда больных, а иногда и ухудшение состояния, связанное с гипероксией, свидетельствуют о том, что проблема применения ГБО у гнойно-септических хирургических больных и, особенно, у детей еще далека от разрешения (Кокуев В.А. и соавт., 2003; Залесный С.А., Орлов Г.В., 2006).
Этой проблеме и посвящена данная научная работа.
7 Цель исследования: улучшение результатов комплексного лечения больных детей с абдоминальной патологией в раннем послеоперационном периоде на основе разработки индивидуальных режимов ГБО.
Задачи исследования:
Провести клиническую оценку степени выраженности эндотоксикоза у детей с перитонитом и кишечной непроходимостью при комплексном лечении с применением традиционных и индивидуальных режимов ГБО;
Оценить динамику показателей ПОЛ, АОС и цитокинового статуса у больных детей перитонитом и кишечной непроходимостью с применением традиционных и индивидуальных режимов ГБО;
Изучить состояние центральной нервной системы методом зрительных вызванных потенциалов у детей с абдоминальной патологией при применении его в послеоперационном периоде в комплексном лечении с ГБО;
На основании сравнительного анализа изменений ЗВП, степени выраженности эндотоксикоза, состояния ПОЛ, АОС и цитокинового статуса разработать индивидуальные режимы проведения сеансов ГБО для практического здравоохранения;
Оценить эффективность предложенного способа дозирования кислорода путем подбора индивидуальных режимов применения ГБО.
Научная новизна результатов исследований
В работе показано, что у больных детей с различной степенью эндотоксикоза абдоминального генеза еще до лечения методом ГБО наблюдались проявления острого окислительного стресса с грубыми нарушениями функции ЦНС, системной гемодинамики и адаптационно-метаболических процессов с развитием вторичного иммунодефицита и дисбаланса в цитокиновом статусе.
В данном научном исследовании доказано, что гипербарическая окси-генация в сочетании с комплексной интенсивной терапией и антиоксидантами
8 (цитофлавин или мексидол) является высокоэффективным методом лечения детей с кишечной непроходимостью и разлитым перитонитом, о чем свидетельствует повышение активности ферментов антиоксидантной защиты, улучшение состояния цитокинового и иммунного статуса.
На основании проведенных научных исследований впервые доказано, что метод оценки зрительных вызванных потенциалов при подборе режимов изопрессии является весьма оперативным, неинвазивным, высокочувствительным и объективным способом профилактики развития токсической гипе-роксии и дезадаптации организма детей, страдающих абдоминальной патологией с выраженным эндотоксикозом.
В работе впервые показано, что метод оценки ЗВП позволяет своевременно улавливать признаки оптимального режима лечения больных гипербарическим кислородом.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
У больных детей с абдоминальной патологией (разлитой перитонит, острая кишечная непроходимость) наблюдаются явления окислительного стресса с грубыми нарушениями системной гемодинамики, ЦНС и адаптационно-метаболических процессов с развитием вторичного иммунодефицита и дисбаланса в цитокиновом статусе.
Гипербарическая оксигенация в сочетании с антиоксидантами у детей с абдоминальной патологией нормализует уровень антиоксидантной защиты, улучшает процессы адаптации организма детей и оказывает положительное влияние на состояние цитокинового и иммунного статуса.
Компьютерный мониторинг ЗВП при подборе индивидуальных режимов изопрессии гипербарическим кислородом является методом выбора, способом профилактики развития токсической гипероксии и дезадаптации организма детей, страдающих абдоминальной патологией с эндотоксикозом.
9 Научно-практическая значимость работы:
Индивидуальное дозирование гипербарического кислорода на основе мониторинга ЗВП позволило ускорить процесс выздоровления пациентов, снизить число осложнений в 2,3 раза за счет раннего достижения равновесия в системе ПОЛ-АОС и цитокиновом статусе, а также добиться хорошего эффекта лечения у данного контингента больных при средней степени тяжести эн-дотоксикоза у 96%, а при тяжелой степени - у 81,9% пациентов.
Реализация результатов работы
Основные положения работы внедрены в практику хирургических отделений ГУЗ ОДБ, курса анестезиологии и реаниматологии кафедры хирургических болезней № 1, отделения анестезиологии и реанимации Ростовского медицинского университета и ГУЗ ОБ № 2 г.Ростова-на-Дону.
Результаты диссертационной работы используются в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами 4-5 курсов по программе «Интенсивная терапия критических состояний», а также в процессе обучения учебных ординаторов, аспирантов и интернов на курсе анестезиологии и реаниматологии Ростовского государственного медицинского университета.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 11 съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов и Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов в Санкт-Петербурге 23-26 сентября 2008 года, на V Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 2008), на совместном заседании курса и кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет».
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них в журналах ВАК - 2, а также решение о выдаче патента на изобретение от 23.01.2009 по заявке № 2007148076/14(052683) от 21.12.2007.
Роль и место ГБО в интенсивной терапии у детей с абдоминальной патологией, положительные и отрицательные эффекты ее применения
Острая кишечная непроходимость, острый перитонит, как правило, сопровождаются тяжелыми расстройствами гемодинамики, функций органов дыхания, тяжелой интоксикацией, нарушениями моторно-эвакуационной функции желудочно-кишечного тракта. Все эти тяжелые патологические состояния, несмотря на кажущееся многообразие этиологических моментов, характеризуются универсальностью гипоксии и находятся в прямой зависимости от уровня кислородной недостаточности. Наблюдающаяся при этих заболеваниях гипоксия по своему генезу является смешанной (Сажин В.П. и соавт., 2007; Чернов В.Н. и соавт., 2007; Игнатенко В.А. и соавт., 2007).
Сильная болевая реакция с первых часов вызывает недостаточность сердечно-сосудистой системы и циркуляторную гипоксию. Нарушения микроциркуляции в результате сгущения крови усугубляют кислородное голодание тканей. Высокое стояние диафрагмы из-за пареза кишечника, а также выключение из акта дыхания мускулатуры передней брюшной стенки приводят к гипоксической гипоксии.
Гиповолемия и секвестрация крови в органах брюшной полости нарушают кровоснабжение печени и почек, недостаточность которых присоединяется к уже имеющимся тяжелым функциональным нарушениям организма, вызывая соответствующие расстройства электролитного и кислотно-щелочного состояния. В связи с нарушением микроциркуляции возникают метаболический ацидоз, тканевая ишемия и гипоксемия. Анемия, ацидоз, интоксикация ведут к нарушению способности эритроцитов вступать в динамическую связь с кислородом и к развитию гемической гипоксии. На фоне гипоксии тяжелее протекают и труднее поддаются лечению функциональные расстройства органов и систем больного (Андреев Г.Н., Ибадильдин А.С., 1998; Толстокоров А.С. и соавт., 2000; Шелестюк П.И. и соавт., 2000; Бессараб Д.А. и соавт., 2002; Женило В.М. и соавт., 2004; Григорьев Е.В., Чурляев Ю.А., 2005; Hotchkis R.S., Karl J.E., 2003).
В настоящее время патогенетически оправдано устранение кислородной недостаточности в комплексной терапии острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Оксигенотерапия подобных состояний широко применяется в клинической практике. Однако, множественные данные литературы показывают, что ингаляция кислорода при обычном атмосферном давлении вследствие неполного насыщения кислородом крови, а также из-за нарушения перфузии крови в легких при тяжелой форме хирургической патологии живота далеко не всегда покрывает дефицит кислорода (Лукич В.Л. и соавт., 1989; Лобов М.А. и соавт., 1998; Бельков А.В. и соавт., 2001).
Выраженные нарушения кислородообеспечения организма делают незаменимым компонентом применение в лечении кишечной непроходимости и перитонита гипербарической оксигенации. За счет полного насыщения гемоглобина и значительного увеличения содержания растворенного в крови кислорода ГБО способна купировать все типы гипоксии, развивающиеся при острой патологии живота (острой кишечной непроходимости и перитоните) (Ермаков Е.В., 1986; Ефуни С.Н., 1988; Женило В.М. и соавт., 2000). По данным разных авторов при острой кишечной непроходимости, перитоните ГБО улучшает общее самочувствие, активизирует и регулирует моторику кишечника, повышает жизнеспособность кишечной стенки, улучшает гемодинами-ческие показатели, способствует снижению интоксикации (Майоров М.И., 1987; СтасюкЛ.Н. 1987; Белов В.А. и соавт., 1989; Лукич В.Л. и соавт., 1989; Пахомов В.И., 1995; Леонов А.Н., 2003; Киселев CO., 2006).
Гипероксия уменьшает выраженность симптомов раздражения брюшины, улучшает желчеотделение и дренажную функцию, восстанавливает функции различных паренхиматозных органов, способствует быстрому устранению гипоксии, мобилизует адаптационные системы организма, улучшает функциональное состояние форменных элементов крови и влияет на гемокоа-гуляцию (Любченко А.И., 1986; Воронов Л.Е. и соавт., 1987; Чуев П.Я., 1987; СавиловП.Н., 1996; Белокуров Ю.Н. и соавт., 2002; Леонов А.Н., 2002; Воробьев К.П., 2006).
Таким образом, проведенные исследования позволили установить высокую эффективность применения гипербарической оксигенации в комплексной терапии и профилактике гнойных хирургических осложнений. Она оказывает корригирующее действие на синдромальные проявления при гнойных инфекциях, обеспечивает адекватный газообмен, ликвидирует кислородную задолженность органов и тканей, улучшает метаболизм и устраняет функциональные нарушения. ГБО способна ликвидировать иммунную недостаточность, стимулирует репаративные процессы в ране, обладает антимикробным действием непосредственно за счет повышения чувствительности патогенной микрофлоры к антибиотикам в условиях гипербарического кислорода (Лукич и соавт., 1986; Коротеев Г.М., 1988; Граменицкий А.Б., Малафеева Э.В., 1996; Рыбачков В.В., Малафеева Э.В., 1996; Кондаков В.И., Сирота СИ., 2007).
Однако, применение гипербарической оксигенации у хирургических больных имеет особенности. ГБО противопоказана при невскрытых гнойниках, гнойных затеках в брюшной полости. У больных с изолированными гнойниками в брюшной полости во время декомпрессии может произойти прорыв гноя в свободную полость. Назначать ГБО больным с гнойным перитонитом можно только после ликвидации его источника (Коротаев Г.М., 1988).
Под влиянием гипербарического кислорода аэробно-анаэробный симбиоз вначале сменяется выделением только аэробных микроогранизмов, а затем, к 5 — 6 суткам, наблюдалась полная ликвидация микрофлоры. В условиях ГБО уменьшается объем газов в кишечнике и устраняется перерастяжение его стенки, что способствует восстановлению тонуса и перистальтики гладких мышц желудочно-кишечного тракта.
Характеристика интенсивной терапии больных детей с абдоминальной патологией и индивидуализация проведения сеансов ГБО
Среди причин неблагоприятных исходов острой кишечной непроходимости важную роль играет послеоперационный парез кишечника, приводящий к метаболическому повреждению кишечной стенки (интестинальная недостаточность, паралитическая непроходимость), что является причиной прогрес-сирования эндотоксикоза даже в условиях макроскопически состоятельной кишечной стенки. К настоящему времени для лечения и профилактики кишечной несостоятельности предложены механическая декомпрессия тонкой кишки, кишечный лаваж и энтеросорбция, использование антигипоксантов и адекватной нутритивной поддержки. Однако, эти методы не обеспечивают полной и адекватной коррекции ишемии кишечной стенки в условиях острой кишечной непроходимости (Козлов В.А., Марочкин А.Г., Чернов А.В., 2007).
Спаечная кишечная непроходимость — одно из наиболее тяжелых заболеваний детского возраста, возникающее в различные сроки после оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Частота встречаемости этой патологии среди других видов непроходимости составляет от 25% до 75% (Шолом Р.В., Обозин B.C., 2007)/
Эндотоксикоз является основополагающим фактором развития полиорганной и полисистемной недостаточности у детей с кишечной непроходимостью, перитонитом, определяющих в большинстве случаев исход заболевания. Большое внимание в качестве универсального маркера эндогенной интоксикации уделяется молекулам средней массы, лейкоцитарному индексу интоксикации и регуляторным белкам, представляющим собой совокупный продукт катаболического расщепления клеточных рецепторов самой различной спе цифичности (Давыдов Ю.А. и соавт., 2000; Конуев В.А., Парфенов Л.Л., Хры-коваЕ.В., 2002).
Мы характеристику степени тяжести эндотоксикоза у больных с ОНК и перитонитом в обеих группах осуществляли по шкале Б.М. Велика (1999)
Анализ оценки тяжести пациентов после хирургических операций на 2-3 сутки до применения ГБО показал, что все 127 больных детей страдали II-III степенью тяжести эндотоксикоза, о чем свидетельствовали значительные изменения со стороны лабораторных показателей эндогенной интоксикации. Так, отмечалась тахикардия 110-130 ударов в минуту, тахипноэ 26-32 дыхательных движения в минуту, уровень сознания колебался от заторможенности до глубокого оглушения по шкале Глазго (9-13 баллов). Отмечалось также повышение ЛИИ от 5-7 усл. ед., содержания концентрации среднемолекулярных пептидов в плазме крови от 1,6 до 2,6 г/л, мочевины от 10 до 15 ммоль/л и циркулирующих иммунных комплексов до 120-170 усл. ед. (табл. 5, рис. 3).
Среди обследованных 127 больных детей со II степенью тяжести эндо-токсикоза был 71 ребенок (55,9%), из них в первой группе 36 пациентов (52,9%) и во второй - 35 больных (47,1%), что от общего количества больных первой группы составило 52,9%, а второй - 59,3%.
С III степенью тяжести эндотоксикоза было 56 (44,1%) больных детей, из них в первой группе 32 пациента (52,9%) и во второй - 24 (47,1%), что от общего количества больных первой группы составило 47,1%, а второй - 40,7%.
Вторая степень тяжести эндотоксикоза у больных детей после хирургического вмешательства перед началом лечения методом ГБО характеризовалась достаточно высоким уровнем токсемии, выраженной системной воспалительной реакцией, значительной активацией катаболических процессов и отчетливыми изменениями со стороны функциональных параметров основных систем гомеостаза (табл. 5; рис. 3).
При этом ЧСС колебалось в пределах 118,7±4,2 в одну минуту, а ЧДД -26,7±3,3 в минуту. Церебральные расстройства у этой категории больных детей проявлялись в 36,2% наблюдений и характеризовались заторможенностью и кратковременной спутанностью сознания. Со стороны ЖКТ наблюдался парез кишечника, а стимуляция его работы была малоэффективной. По данным лабораторных показателей наблюдалось достоверное повышение ЛИИ в пределах 5,12±0,14 расчетных единиц, мочевины - 13,4±1,3 ммоль/л, ЦИК -101,1±2,7 усл. ед. и концентрации СМП в плазме крови - 1,82±0,43 нг/мл.
Третья степень тяжести эндотоксикоза у обследованных детей характеризовалась еще более высоким уровнем токсемии и системной воспалительной реакции. ЧСС при этом составила 126,4±5,7 мин"1, ЧДД - 28,1±2,4 мин"1. Церебральные расстройства у больных детей отмечались в 62,3% наблюдений и характеризовались глубоким оглушением, а также интоксикационным делирием. Отмечался также стойкий парез кишечника и значительные изменения со стороны лабораторных показателей эндогенной интоксикации. При этом уровень ЛИИ увеличился до 6,6±1,2 усл. ед., мочевины - 15,6±2,1 ммоль/л, ЦИК - 149,5±4,7 усл. ед. и концентрация СМП в плазме крови - до 2,4±0,51 нг/мл (табл. 5).
Контрольную группу составили 12 детей того же возраста и пола, поступивших для плановых оперативных вмешательств (грыжесечения, ортопедические операции), не имевших инфекционных осложнений, у которых указанные исследования выполнялись аналогично.
У 68 больных детей с абдоминальной хирургической патологией (кишечная непроходимость, спаечная болезнь, острый гангренозный аппендицит с разлитым перитонитом), составивших первую группу, лечение проводилось в соответствии с общепринятыми стандартами применения ГБО. Послеоперационная летальность в I группе составила 8,8% (6 детей), из них со средней степенью тяжести эндотоксикоза 1 пациент и тяжелой - 5 больных.
Анализ клинических и лабораторных показателей эндогенной интоксикации в обеих подгруппах (А и Б) при лечении больных детей с абдоминальной патологией по общепринятым стандартам показал, что на третьи и седьмые сутки после применения ГБО отмечалась положительная церебральная динамика, заключающаяся в уменьшении заторможенности и спутанности сознания до легкого оглушения и восстановление сознания до ясного к седьмому сеансу ГБО. По шкале Глазго уровень сознания после третьего сеанса составлял 12-13 баллов, а после седьмого - 14-15 баллов.
Состояние ПОЛ, АОС и цитокинового статуса у больных детей с абдоминальной патологией
По данным А.Н.Леонова (2005), развитие гипероксического и постги-попероксического состояний организма является многоступенчатым процессом, протекающем в виде трех последовательных стадий: адаптационной, токсической и терминальной.
Начальная стадия, отражающая возникновение реакций адаптации организма на ГБО, требует глубокого изучения, так как фундаментальные исследования именно адаптационного потенциала организма раскрывают реальные возможности и перспективы корректного и безопасного применения кислорода под повышенным давлением в клинической практике. Стадия адаптации ограничивается величиной давления гипербарического кислорода, временем воздействия ГБО и реактивностью организма. Гипербарический кислород способен вызывать широкий спектр адаптогенных и патогенных реакций организма. Оксидационные и гипербарические реакции первоначально возникают в биологических мембранах, детерминирующих специфическую и неспецифическую функции клеток (Леонов А.Н., 2005).
Адаптогенное влияние ГБО на общую реактивность организма дает основание рассматривать гипербарический кислород в качестве универсального саногенетического модуля. Первичные проявления ГБО наблюдаются как в условиях ее непосредственного воздействия, так и в отделенном последействии. Отсроченное саногенетическое действие связано с переходом потенциальной энергии латентного «гипербарического и оксидационного следа» из толерантной фазы в активную фазу адаптации. Повторные сеансы ГБО вызывают суммацию следовых гипербарических и оксидационных реакций организма, которые проявляются либо в связи с повышением адаптогенного потенциала гипербарического кислорода, либо с развитием кислородной рези стентности организма (Леонов А.Н., 2005).
Защитные силы организма в ответ на ГБО не безграничны. Они имеют определенный предел своих возможностей, включая и временной фактор. Верхние и нижние границы, то есть пороговые значения этих возможностей образуют между собой как бы некий «коридор», в границах которого организм в состоянии удерживать гомеостаз в зоне физиологической нормы.
Если сила воздействия гипербарического кислорода превышает некую пороговую величину, то происходит истощение резервных возможностей организма с последующим срывом адаптации. По большому счету это состояние и есть кислородная интоксикация (Киселев CO., 2006). В случае, когда анти-оксидантные и другие защитно-приспособительные системы организма функционируют нормально, гипербарическая среда, в которую окунается пациент при проведении ему лечебных сеансов ГБО, обычно не представляет для него какой-либо опасности.
В нестандартных ситуациях, когда адаптационные возможности организма по какой-либо причине оказываются сниженными и возникает угроза развития кислородной интоксикации, требуется более тщательный подбор режимов сеанса по сравнению с теми, которые используются в обычных условиях - как правило, в сторону уменьшения давления или сокращения срока экспозиции (Киселев CO., 2006).
По данным Е.А. Демурова (1989), эффективность и безопасность ГБО зависит от дозы гипербарического кислорода, которая характеризуется парциальным давлением кислорода, интервалами между сеансами ГБО и продолжительностью курса, а также и от индивидуальной чувствительности организма к кислороду. Этого же мнения придерживается и В.И.Кулешов (2006), который считает, что кислород обладает общефизиологическим (лечебным) действием на весь организм и общетоксическим, поражая системы (органы) в зависимости от их устойчивости к гипероксическому фактору. Очень важной научной проблемой ГБО на сегодняшний день является разработка принципов дозиро вания гипербарического кислорода на основе объективных данных о состоянии пациента в реальном времени и поэтому необходимы теория и научные данные, которые позволят использовать объективные критерии реакции организма на лечебную гипероксию и в реальном времени подбирать дозу ГБО, которая обеспечивает максимальное улучшение функционального состояния пациента в барокамере (Воробьев К.П., 2007; Женило В.М. и соавт., 2008).
В последние годы с целью определения эффективной индивидуальной дозы гипербарического кислорода на животных проведены единичные исследования по изучению динамики вызванных потенциалов в зрительной коре больших полушарий головного мозга. В результате исследований установлено, что начальное (физиологическое) действие гипероксии характеризуется увеличением положительного колебания первичного ответа и увеличением амплитуды медленной поверхностно-отрицательной волны вторичного ответа. (Селивра А.И., 1998).
Коллективом исследователей Ростовского государственного медицинского университета под руководством профессора В.М. Женило (2008) при проведении клинических исследований у 123 больных, страдающих хроническим облитерирующими заболеваниями нижних конечностей, установлено, что признаками начального (физиологического) действия гипероксии является увеличение латентности и амплитуды первичного комплекса и вторичных ответов, а признаками оптимального режима лечения больных методом ГБО является увеличение латентности и снижение амплитуды всех компонентов первичного комплекса зрительных вызванных потенциалов, а также увеличение латентности поздних ответов.
Клиническая оценка степени выраженности эндотоксикоза у детей с абдоминальной патологией при комплексном лечении с применением индивидуальных режимов ГБО
Свободнорадикальный цепной процесс совершается в биологических системах как при низкой, так и при высокой концентрации кислорода и может рассматриваться в качестве пускового фактора адаптогенеза в адекватных и экстремальных условиях (Леонов А.Н., 2005). Исследования М. Живковича и соавт. (2007) показали, что гипербарический кислород может выступать в качестве как стимулятора, так и ингибитора свободнорадикальных цепных реакций в биологических системах головного мозга, сердца и печени.
В условиях экстремальной гипероксии кислород может двумя путями вызвать биологическое повреждение тканей: непосредственно, вызывая окисление большого числа протеинов и их инактивацию, и косвенно, являясь предшественником сильных окислителей, вызывающих пероксидацию биомолекул. Клинические проявления токсических эффектов кислорода могут быть квалифицированы как: - токсическое влияние на ЦНС - «кислородная эпилепсия»; - токсическое влияние на легкие; - хронические токсические реакции с нарушением функций вегетативной нервной системы и длительным спазмом периферических кровеносных сосудов; - болезни, связанные со свободными радикалами.
По мнению М. Живковича и соавт.(2007), В.И.Кулешова и соавт. (2006) физиологические механизмы защиты организма о избытка кислорода делятся на несколько уровней: 1. Легочно-кровяной барьер; 2. Нервный контроль расхода крови; 3. Эритроцитарно-плазменный барьер; 4. Клеточно-кровяной барьер; 5. Клеточный контроль утилизации кислорода; 6. Контроль окислительных процессов в митохондриях и антиоксидантная защита.
В последние годы особое внимание уделяется шестой линии защиты, т.е. вопросам управления ПОЛ и АОС (Саичич 3., 2004; Внуков В.В. и соавт., 2006). Важнейшую роль в антиокислительной защите играют такие энзимные системы, как супероксиддисмутаза, каталаза, глутатион-пероксидаза, и глута-тион-редуктаза, которые нейтрализуют супёроксидные анионы, перекись водорода и липидные перекиси. Вспомогательной экзогенной линией антиокси-дантной защиты являются такие субстанции, как витамин Е, витамин С, глута-тион, коэнзим Q.
Состояние ПОЛ и АОС тесно связано с системно-воспалительными процессами в организме человека. Этой проблеме и посвящен данный раздел четвертой главы.
Учитывая актуальность данной проблемы, нами предпринята попытка исследовать состояние ПОЛ-АОС и цитокинового статуса у больных детей с эндотоксикозом различной степени тяжести абдоминального генеза при подборе индивидуальных режимов изопрессии применения гипербарического кислорода (табл. 12; рис. 12; 13).
Средняя степень тяжести эндотоксикоза у больных детей с абдоминальной патологией на этапе до применения гипербарического кислорода сопровождалась увеличением уровня МДА в 1,7 раза и снижением концентрации ферментов СОД и каталазы на 36,4% и 19,1% соответственно, что свидетельствовало о развитии окислительного дистресса и нарушении процесса адаптации (р 0,05) (табл. 12; рис. 12).
Развитие окислительного стресса сопровождалось выраженной активацией про- и противовоспалительной систем с активным системным воспалительным ответом, о чем свидетельствовало увеличение концентрации цитоки-нов ФНОо в 2,1 раза, ИЛ-1Р - в 2,95 раза и ИЛ-1га -в 5,2 раза; причем активность противовоспалительного компонента преобладала над провоспалитель Полученные результаты позволяют считать, что при средней степени тяжести эндотоксикоза у больных детей с абдоминальной патологией сохраняется способность компетентных клеток иммунной системы адекватно реагировать на послеоперационную травму и воспалительный процесс, имеющийся в брюшной полости и в организме в целом, на этапе до включения ГБО в комплекс интенсивной терапии.
Комплексная интенсивная терапия с применением антиоксидантов в сочетании с ГБО после третьего сеанса лечения приводила к снижению концентрации МДА по сравнению с предыдущим этапом на 31,4% и достоверному увеличению ферментов антиоксидантной системы: СОД - на 159,6% и ка-талазы плазмы - на 11,8%
На этом этапе исследования при средней степени тяжести эндотоксико-за отмечается снижение концентрации цитокинов ФНОа на 29,9%) и ИЛ-1р - на 40,4%) на фоне повышения активности противовоспалительного компонента. Так, концентрация интерлейкина ИЛ-1га увеличилась на 11,3%, коэффициент ИЛ-1га/ФНОа - на 59,2% (р 0,05).
После седьмого сеанса ГБО у данного контингента больных детей на фоне благоприятного изменения клинических данных наблюдается улучшение и лабораторных показателей (табл. 12). Так, концентрация МДА достоверно не отличалась от показателей контрольной группы и составила 7,12±0,41, а СОД и каталаза были в пределах 6,24±0,39 ед.мг/Нв и 6,31±0,21 нмоль НгОг/мл/мин.
Применение в комплексной интенсивной терапии ГБО в индивидуальных дозах гипербарического кислорода способствовало стабилизации в системе цитокинов. Концентрации ФНОа после седьмого сеанса составила 39,7±5,2 пг/мл, ИЛ-1р - 59,9±4,1 пг/мл и ИЛ-1га - 82,3±4,5 пг/мл. В целом в ци-токиновом статусе после применения ги пер баротерапии при средней степени тяжести эндотоксикоза наступило преимущественное увеличение активности противовоспалительного компонента системы иммунологической защиты, о чем свидетельствовало увеличение коэффициента ИЛ-1га/ФНОа на 18,96%) (р 0,05). Нормализация в системе цитокинов сопровождалась стабилизацией мембран клеток, достижением равновесия в статусе ПОЛ и АОС и адаптационных процессов в организме больных детей.
У детей с тяжелой степенью эндотоксикоза до проведения сеансов ГБО отмечался выраженный дисбаланс в системе перекисного окисления и анти-оксидантном статусе. Так, концентрация МДА увеличилась в два раза по сравнению с исходным фоном. В это же время наблюдается истощение анти-оксидантной системы, где концентрация фермента СОД была снижена на 40,1%, а каталазы плазмы - на 39,1% (р 0,05).
В цитокиновом статусе в исходном состоянии наблюдалось преимущественное увеличение активности провоспалительных медиаторов (ФНОа и ИЛ-lp), что указывало на высокую активность системного воспалительного ответа на доказанную инфекцию и развитие иммунодефицита (табл. 12; рис. 13).
