Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обоснование целесообразности разработки социально-гигиенического мониторинга инвалидности детей (аналитический обзор литературы) 15
1.1. Уровень, динамика, прогноз, качество информации по инвалидности детей 18
1.2. Структура инвалидности детей 20
1.3. Причины и факторы риска инвалидности детей 23
1.4. Здоровье, адаптация, потребности и качество жизни детей-инвалидов и их семей 26
1.5. Реабилитация, экспертиза и организация медико-социальной помощи детям-инвалидам 27
1.6. Профилактика инвалидности и инвалидизирующей патологии у детей 28
1.7. Региональные особенности здоровья населения и среды обитания 31
1.8. СГМ как инструмент изучения причинно-следственных связей в системе «здоровье населения — среда обитания» 39
Глава 2. Обоснование методологических подходов и методического аппарата социально-гигиенического мониторинга инвалидности детей (материалы и методы исследования) 45
2.1. Методологическая основа СГМ инвалидности детей 45
2.2. Характеристика объектов СГМ инвалидности детей 48
2.3. Материалы СГМ инвалидности детей 56
2.4. Статистические методы СГМ инвалидности детей 60
2.5. Материалы и методы мониторинга здоровья и адаптации детей-инвалидов 74
Глава 3. Анализ информационной базы по инвалидности детей в Российской Федерации и в субъекте Российской Федерации (на примере Омской области) 79
3.1. Структура информационной базы инвалидности детей 79
3.2. Проблемы информационной базы инвалидности детей 83
3.3. Сравнение численности детей-инвалидов по данным разных ведомств 96
3.4. Анализ схемы сбора информации по инвалидности детей в разрезе субъекта Федерации (на примере Омской области) 99
Глава 4. Результаты социально-гигиенического мониторинга инвалидности детей на федеральном уровне 102
4.1. Динамика инвалидности детей в России 102
4.2. Нозологическая характеристика инвалидности детей в России 115
4.3. Нозологическая характеристика инвалидности детей в федеральных округах России 143
4.4. Формулировка гипотез, направления дальнейших действий 149
Глава 5. Результаты социально-гигиенического мониторинга инвалидности детей на федеральном уровне. причинно-следственные связи 151
5.1. Результаты изучения связей показателей инвалидности детей, общественного здоровья и среды обитания 151
5.1.1. Демографические характеристики 152
5.1.2. Медицинское обеспечение 155
5.1.3. Потребление продуктов питания 159
5.1.4. Качество жилья 161
5.1.5. Экологическая ситуация 163
5.1.6. Производственно-экономическая ситуация 164
5.1.7. Общая заболеваемость детей в возрасте 0- 17лет 167
5.1.8. Заболеваемость детей до 1 года. 172
5.1.9. Социально-значимые болезни населения 176
5.2. Результаты изучения внутренней структуры системы переменных "инвалидность детей — общественное здоровье - среда обитания»: федеральный уровень 179
5.3. Обоснование регионально-ориентированных программ сдерживания инвалидизации детей 202
Глава 6. Инвалидность детей на региональном уровне (на примере Омской области) 207
6.1. Динамика инвалидности детей в Омской области 207
6.2. Нозологическая характеристика инвалидности детей в Омской области 225
6.3. Формулировка гипотез, направления дальнейших действий 241
Глава 7. Результаты социально-гигиенического мониторинга инвалидности детей на региональном уровне. причинно-следственные связи 244
7. 1 Результаты моделирования показателей инвалидности детей на федеральном уровне: Омская область 244
7.2. Результаты изучения связей показателей инвалидности детей, общественного здоровья и среды обитания 247
7.2.1 .Демографические характеристики 247
7.2.2.Медицинское обеспечение 250
7.2.3.Качество жилья 253
7.2.4.Производственно-жопомическая ситуация 254
7.2.5.Загрязнение окружающей среды 257
7.2.6.Заболеваемость детского населения 259
7.2.7.Заболеваемость населения 262
7.2.8.Санитарно-эпидемиологическое состояние объектов и условия труда 264
7.2.9.Качество питьевой воды 266
7.3. Результаты изучения внутренней структуры системы переменных «инвалидность детей - общественное здоровье — среда обитания» региональный уровень 269
7.4. Направления регионально-ориентированных программ сдерживания инвалидности детей в Омской области. Организационно-исполнительская модель 282
Глава 8. Результаты мониторинга здоровья и адаптации глухих и слабослышащих детей-инвалидов 289
8.1. Отбор наиболее информативных показателей здоровья и адаптации глухих и слабослышащих детей в старшем дошкольном возрасте 289
8.2. Отбор наиболее информативных показателей здоровья и адаптации глухих и слабослышащих детей в старшем школьном возрасте 294
8.3. Результаты изучения связи показателей здоровья и адаптации в двух возрастных периодах: старшем дошкольном и старшем школьном 300
Заключение 305
Выводы 333
Предложения и рекомендации 336
Список литературы 341
Приложения 378
- Региональные особенности здоровья населения и среды обитания
- Проблемы информационной базы инвалидности детей
- Общая заболеваемость детей в возрасте 0- 17лет
- Результаты изучения внутренней структуры системы переменных «инвалидность детей - общественное здоровье — среда обитания» региональный уровень
Введение к работе
Актуальность проблемы. Предупреждение инвалидизации1 детей относится к числу важнейших государственных задач ввиду ее многообразных негативных последствий. В связи с этим крайне актуальными становятся разработки по предупреждению инвалидности. Установлены роль факторов раннего онтогенеза, здоровья матери, организации медицинского обеспечения в инвалидизации детей, особенности здоровья, адаптации, заболеваемости и развития личности детей-инвалидов, решен ряд вопросов реабилитации, определения потребностей и оценки качества жизни семей с детьми-инвалидами (Н.Н. Ваганов с соавторами, 1994; З.А. Хуснутдино-ва, 1998; В.И. Бондарь, 1999; И.А. Камаев, М.А. Позднякова, 1999; Д.И. Зелинская, Л.С. Балева, 2001; S.M. Goorhuis-Brouveret al., 1999; S.J. Blumberg et al., 2004 и др.).
Следует отметить, что в России не получила должного развития позиция экспертов ВОЗ и ведущих отечественных авторов, а именно: решение проблемы ухудшения здоровья детей и, в том числе предупреждения инвалидности не должно, во-первых, замыкаться на службах здравоохранения и реабилитации, а во-вторых, должно быть специфическим для каждой страны, носить четко очерченный регионально-ориентированный характер (WHO, 1974, 1983, 1987; О.П. Щепин, 2003; Ю.П. Лисицын, 2003,2004; В.И. Ста-родубов с соавторами, 2005). Предлагаемые в настоящее время программы профилактики, имеющие, чаще всего, узковедомственный характер, не могут решить вопросы устранения ряда факторов риска инвалидизации детей: низких доходов, качества жилья, недостаточного культурно-образовательного уровня родителей, поскольку эти вопросы находятся вне компетенции органов здравоохранения и медико-социальной экспертизы. В настоящее время не могут быть созданы и регионально-ориентированные профилактические программы вследствие отсутствия как исследований инвалидности на региональном уровне, так и методологических подходов к их проведению.
В то же время по результатам анализа литературы можно предположить наличие регионального аспекта формирования здоровья населения и, в том числе инвалидности детей в России (Л.П. Гришина, 1993; А.Е. Иванова, 1998; Т.Г. Равдугина, 1999; А.А. Баранов, В.Р. Кучма, 1999; В.Ю. Альбицкий с соавторами, 2001; В.И. Стародубов с соавторами, 2003,2004; В.А. Труфа-кин, Р.Е. Крапивко, 2004 и др.).
Рост инвалидности детей происходит на фоне ухудшения здоровья, уровня жизни и качества медицинского обеспечения населения страны, происходящих в течение последних полутора десятков лет (Н.Н. Ваганов, 1998; Г.Г. Онищенко с соавторами, 2000,2004; Б.Т. Величковский, 2001,2005; Г.А. Оглезнев 2001, 2004; В.О. Щепин, 2001, 2005; А.А. Баранов с соавторами, 2003; В.А. Ширинский, 2003 и др.). Это позволяет предположить существенное влияние факторов среды обитания на инвалидизацию детей.
1 Под термином «инвалидность» автор понимает состояние социальной недостаточности на индивидуальном и популяционном уровнях, а под термином «инвалидизация» - процесс формирования инвалидности.
ГОС НАЦКО*АЛЫ1АЯ > 6ИММЮТЄКА !
с» о»
"зт
На основании вышеизложенного сделан вывод о целесообразности применения потенциала службы, занимающейся вопросами влияния среды обитания на здоровье населения в России - Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, в целях изучения и сдерживания инвалидизации детей на территории. В рамках службы функционирует система социально-гигиенического мониторинга (СГМ), обладающая всеми необходимыми для достижения этих целей полномочиями, закрепленными федеральным законодательством, информационной, материальной и кадровой базой.
В настоящее время СГМ инвалидности детей не осуществляется, не разработаны его методологические подходы и методический аппарат, информационный фонд СГМ не включает показатели инвалидности детей. По мнению авторов, имеют место проблемы учетно-отчетной документации и критериев инвалидности (В.И. Каграмонов, 1996; Д.И. Зелинская, 1998; В.И. Стародубов с соавторами, 2001; С.Н. Лузин с соавторами, 2004 и др.).
Все вышеизложенное послужило основанием для формулировки цели исследования.
Цель исследования. Обоснование целесообразности и разработка методологических подходов проведения социально-гигиенического мониторинга инвалидности детей на федеральном и региональном уровнях.
Для реализации цели исследования были определены следующие задачи:
-
Оценить качество источников информации об инвалидности детей, действующих в сфере государственной статистики, с точки зрения их информативности, межведомственной преемственности и координации.
-
Изучить состояние и тенденции формирования учтенной инвалидности детей в регионах России и в отдельном регионе страны (на примере Омской области).
-
Изучить факторы среды обитания, способствующие инвалидизации детей, на их основе оценить качество информации и прогнозировать уровень инвалидности детей в регионах России и на территории отдельного региона страны (на примере Омской области).
-
Изучить формирование здоровья и адаптационных возможностей детей-инвалидов, разработать методику прогноза адаптации подростков-инвалидов на основе характеристик функционального состояния в дошкольном возрасте (на примере глухих и слабослышащих).
-
Выделить наиболее информативные показатели в системе «инвалидность детей - общественное здоровье - среда обитания» для включения в федеральный и региональный информационные фонды СГМ, разработать способы оценки качества информации и модели прогноза инвалидизации детей на федеральном и региональном уровнях.
-
Сформулировать методологические подходы и разработать методику ведения социально-гигиенического мониторинга инвалидности детей на іерритории, алгоритм научного обоснования регионально-ориентированных программ сдерживания инвалидизации детей.
Научная новизна. Доказана целесообразность проведения СГМ в целях сдерживания инвалидизации детей, разработаны методологические подходы еі о осуществления.
Впервые предложен алгоритм сбора информации, изучения причинно-следственных связей, прогнозирования инвалидности детей на территории и обоснования регионально-ориентированных профилактических программ.
Проведена сравнительная оценка информативной ценности источников информации об инвалидности детей. Обоснованы способы оценки качества информации, разработаны основные подходы устранения существующих недостатков источников информации об инвалидности детей, действующих в сфере государственной статистики.
Впервые на основании предложенных подходов изучены закономерности формирования и доказано существование значимых различий инвалидности детей в регионах Российской Федерации и на территории Омской области. Показано качественное отличие инвалидизации детей на азиатской части страны по сравнению с европейской, выделены болезни риска инвалидизации детей для каждого из федеральных округов Российской Федерации и Омской области.
Показан приоритетный вклад социально-экономических факторов среды обитания в формирование инвалидности детей в регионах России. Особенностью формирования инвалидности детей в Омской области является существенное влияние факторов загрязнения окружающей среды и санитарно-эпидемиологического состояния объектов среды обитания.
Впервые проведена оценка здоровья и адаптации детей-инвалидов с нарушениями слуха в течение десяти лет их обучения в коррекционных образовательных учреждениях; выделены наиболее информативные показатели здоровья в старшем дошкольном и старшем школьном возрасте; разработана методика прогноза адаптации, на основании которой показана существенная зависимость функционального состояния подростков-инвалидов от развития функций организма в дошкольном возрасте.
Впервые разработан перечень наиболее информативных показателей СГМ инвалидности детей на федеральном и региональном уровнях.
Впервые предложены математические модели зависимостей в системе переменных «инвалидность детей — общественное здоровье - окружающая среда», которые могут быть применены в целях прогноза, оценки качества информации и разработки регионально-ориентированных профилактических программ.
Практическая значимость. На примере инвалидности детей предложен работающий инструмент социально-гигиенического мониторинга, перечень показателей для федерального и регионального информационных фондов по разделу «Инвалидность детей», математические методы и результаты изучения инвалидности детей на территории, качества информации, прогнозирования инвалидности детей в зависимости от факторов среды обитания и здоровья населения. Проведена популяризация методов многомерного статистического анализа для специалистов СГМ.
Выделен ряд болезней, нуждающихся в уточнении критериев определения статуса инвалидности у детей.
Предложены методы разработки регионально-ориентированных программ профилактики инвалидности, основные направления сдерживания инвалидизации детей в ряде регионов России и в Омской области.
Разработан атлас Российской Федерации и Омской области по показателям инвалидности детей.
Результаты исследования внедрены в практику Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в виде утвержденных впервые методических рекомендаций «Социально-гигиенический мониторинг. Инвалидность детей. Сбор, обработка и анализ показателей: MP. - М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора, 2004. - 68 с». Характеристики инвалидности детей включены в проект Перечня показателей и данных для формирования федерального информационного фонда СГМ (письмо Руководителю Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Г.Г. Онищенко «О проекте Перечня показателей и данных для формирования федерального информационного фонда СГМ» от 28.02.05 № 28ФЦ/ 546).
В Министерстве здравоохранения РФ были приняты к рассмотрению «Предложения по изменению отчетной формы № 19 «Сведения о детях-инвалидах» (№ 10-7/812а от 11.05.2004 г.).
Результаты работы были использованы при осуществлении Федеральной программы «Здоровый ребенок» (справка НЦ ЗД РАМН № 88-9/133-01 от 10.11.04), подготовке Государственного доклада «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2003 году» (№ 28 ФЦ / 4285 от 14.08.03, № 15 ФЦ / 1705 от 24.05.04), Государственного доклада о санитарно-эпидемиологическом благополучии Омской области в 2003 г., информационного бюллетеня «О деятельности центров Госсанэпиднадзора и показатели санэпидблагополучия населения Омской области за 2003», проведении семинаров с врачами отделений СГМ и гигиены детей и подростков Центра Госсанэпиднадзора в Омской области, выполнении областной медико-социальной программы «Система надзора и профилактики ин-валидизации детского населения (на региональной модели)» (2002 - 2005 гг.), осуществлении совместного Российско-Казахстанско-Французского проекта «Трансграничное управление водными ресурсами бассейна реки Иртыш» (2003 г.). разработке технического задания для формирования межведомственной базы данных по персонифицированному учету «Дети-инвалиды» для Тарской центральной районной больнице (исх. № 770 от 17.11.2003 г.).
По итогам работы составлен ряд методических документов (всего пять наименований). Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах гигиены с курсом гигиены детей и подростков, медицинской экологии, в работе Центра повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ОмГМА.
Положения, выносимые на защиту:
целесообразность проведения социально-гигиенического мониторинга для обоснования и разработки регионально ориентированных программ сдерживания инвалидизации детей; методологические принципы, средства и методы осуществления, наиболее информативные показатели социально-гигиенического мониторинга инвалидности детей на федеральном и региональном уровнях;
способы оценки качества информации по инвалидности детей на территории на основе математической обработки данных и с учетом результатов
моделирования показателей инвалидности от факторов среды обитания, основные подходы устранения существующих недостатков источников информации, действующих в сфере государственной статистики инвалидности детей;
неоднородность территории в отношении показателей учтенной инвалидности детей, обусловленная масштабами, региональными нозологическими особенностями, тенденциями и прогнозом формирования, характером детерминации процесса инвалидизации детей как в регионах России, так и на территории отдельного субъекта Федерации; социально-экономические факторы среды обитания в качестве ведущих причин инвалидизации детей на территории России;
методический инструментарий ведения мониторинга и прогнозирования адаптации детей-инвалидов, обучающихся в коррекционных учреждениях.
Личный вклад автора. Автором сформулированы цель, задачи, методологические подходы и методический аппарат ведения СГМ инвалидности детей, определены объем, программа, объекты исследования, осуществлен сбор исходной информации по СГМ инвалидности детей на федеральном и региональном уровнях, сведений о здоровье детей-инвалидов на дошкольном этапе образования. Автор организовала и лично принимала участие в сборе исходных данных о здоровье детей-инвалидов на школьном этапе исследования, в преобразовании в электронный вариант информации об инвалидности детей, по другим показателям общественного здоровья и среды обитания на федеральном и региональном уровнях. Автором лично проведены статистическая обработка и концептуальный анализ результатов СГМ инвалидности детей, подготовка методических материалов, разработка и внедрение в практику перечня наиболее информативных показателей для федерального и регионального информационного фонда СГМ инвалидности детей, способы оценки качества информации, подходы к устранению существующих недостатков источников информации об инвалидности детей; основы регионально-ориентированной программы и организационно-исполнительской модели многоуровневой профилактики детей на территории.
Апробация. Основные результаты работы обсуждались и были одобрены на Пленумах Научного совета по педиатрии РАМН и МЗиСР РФ (2001,2004 гг.), на региональной научно-практической конференции «Вопросы медицинской профилактики и здоровье человека в Сибири» (Омск, 1993); на Всероссийской конференции с международным участием «Современный подросток» (Москва, 2001); на межрегиональной конференции по социально-гигиеническому мониторингу (Омск, 2002); на III региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения» (Омск, 2002); на всероссийской конференции с международным участием «Диагностика, профилактика и коррекция нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков» (Москва, 2002); на симпозиуме «Дисплазия соединительной ткани» (Омск, 2002); на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения» (Омск, 2003); на всероссийской научно-практической конференции с международ-
ным участием «Здоровье и физическое воспитание подростков» (Москва, 2003), на международном конгрессе «Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в XXI веке» (Москва, 2004); на V международном заседании Иртышской подкомиссии совместного Российско-Казахстанско-Фран-цузского проекта «Трансграничное управление водными ресурсами бассейна реки Иртыш» (Павлодар, 2003); на юбилейной конференции «10 лет Союзу педиатров России» (Москва, 2004); на V межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы здоровья населения Сибири: гигиенические и эпидемиологические аспекты» (Омск, 2004); на международной научно-практической конференции «Проблемы управления и рационального использования водных ресурсов бассейна реки Иртыш» (Омск, 2004); на конференции «Международный день воды - 2004» (Омск, 2004); на конференции «Сибирская деревня: история, современное состояние, перспективы развития» (Омск, 2004); на X съезде педиатров России (Москва, 2005).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 42 работы. В изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени доктора наук, - 8, из них авторских - 5.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы описания организации, материалов и методов исследования, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций, списка литературы и 17 приложений. Диссертация изложена на 444 страницах, иллюстрирована 66 таблицами, 56 рисунками, 3 схемами. Библиографический указатель включает 350 источников, в том числе 70 публикаций зарубежных авторов.
Работа выполнена в соответствии с планом работ Омской государственной медицинской академии. Номер государственной регистрации- 01.2.00107678. Работа включена в выполняемую Федеральную программу «Здоровый ребенок» (справка НЦ ЗД РАМН МЗиСР РФ, Москва, ноябрь 2004 г.).
Региональные особенности здоровья населения и среды обитания
Для поиска ответа на поставленные вопросы были использованы результаты исследований здоровья населения, факторов среды обитания и влияние последних на здоровье в разрезе регионов России, а также на отдельных территориях страны. В процессе анализа информации было неопровержимо установлено наличие существенных особенностей здоровья населения и среды обитания в разных регионах страны, о чем прежде всего свидетельствует официальная информация, приводимая в публикациях Федеральной службы статистики России, МЗиСР России, Роспотребнадзора России, докладах и различных справочных материалах. Основным их них в контексте настоящего исследования является издание «Социально-значимые заболевания населения России в 2002 году», в котором приведены показатели инвалидности детей, даже на первый взгляд демонстрирующие большую вариабельность в разных регионах России [229].
В доступной литературе отсутствуют результаты исследований инвалидности детей в разрезе регионов России либо областей федерального округа, либо районов области с использованием вышеуказанной официальной информации. Необходимо отметить следующие региональные исследования, наиболее близкие к изучаемой тематике: это работы С.А. Овчаренко (инвалидность с детства), Л.П. Гришиной и Д.Д. Войтехова (инвалидность населения). С.А. Овчаренко показала различие показателей инвалидности с детства в России: наиболее низкие значения в Северо-Западном и Центральном регионах с минимумом в Москве и Санкт-Петербурге, наиболее высокие - в Республиках Тыва, Дагестан. В этом же исследовании приводятся данные о приоритетных факторах формирования инвалидности с детства: смертности населения, в том числе младенческой и от врожденных пороков развития; уровень экономического благополучия населения, доля населения, занятая тяжелым физическим трудом, доля женщин, работающих в неблагоприятных условиях, обеспеченность жильем, товарами народного потребления и первой необходимости, медико-экологические показатели окружающей среды, доступность, своевременность и качество медицинской помощи [143].
Л.П. Гришина привела результаты изучения инвалидности населения от различных факторов, обусловленных демографической, экологической социально-экономической обстановкой, заболеваемостью и уровнем медицинского обеспечения в разрезе всех административных территорий РСФСР. Установлено, что инвалидность выше в экологически неблагоприятных и отягощенных в демографическом отношении районах, где выше смертность, ниже рождаемость, на территориях с более низким уровнем жизни, выражающемся в доходах, качестве жилья, труда и отдыха, в районах с более высокими показателями заболеваемости населения и худшими характеристиками медицинского обеспечения. На основании показателей проведена классификация регионов страны с выделением нескольких классов, в каждом из которых в качестве ведущих причин инвалидности выступали разные факторы: демографические, социально-экономические и т.д.2. Автор делает вполне обоснованный вывод о том, что «инвалидность может рассматриваться .как интегральный показатель среды существования и условий жизни людей» [43].
Д.Д. Войтехов приводит данные о весьма отличных друг от друга показателях первичной инвалидности населения в разных регионах страны с максимумом в Якутской АССР, Свердловской области, ряде областей современного Центрального, Северо-Западного и Южного федеральных округов. Автор проводил изучение показателей первичной инвалидности населения вследствие злокачественных новообразований на территориях, наиболее пострадавших вследствие аварии на Чернобыльской АЭС: Брянской, Орловской, Калужской, Тульской и Смоленской областей [29].
В настоящее время не вызывают сомнения масштабы региональных диспропорций в уровне и характере человеческого развития и их зависимость от природных, исторических, демографических и экологических факторов, экономического развития, бюджетных ресурсов и социальной политики для Омской области ведущими были социально-экономические характеристики.
Региональные особенности психического здоровья населения и факторов, его формирующих, приведены А.Е. Ивановой [82].
Убедительные свидетельства наличия территориальной специфики формирования здоровья населения имеются в коллективной монографии, посвященной вопросам здоровья населения России в контексте 90-х годов [232]. Установлен ряд закономерностей: 1) существенные региональные различия смертности на российских территориях, увеличивающиеся с ростом показателя; 2) региональные различия смертности имеют место в течение довольно длительного времени - не менее двух десятков лет, что свидетельствует о наличии глубинных, длительно действующих факторов, определяющих различия смертности в России в прошлом и вполне вероятном их действии в будущем; 3) установлен т.н. северо-восточный вектор регионального распределения продолжительности жизни в России, когда наиболее благополучными по этому показателю являются юг центральной части России, Москва, часть Поволжья и почти весь Северный Кавказ, а наименее благополучными - Сибирь, Дальний Восток и часть европейского Севера. При этом в отдельную группы «выпадает» Республика Тыва, не имеющая в России аналогов по продолжительности жизни. Четвертой особенностью формирования смертности в России является устанавливающееся в настоящее время влияние экономических показателей уровня жизни на смертность: в 90-е годы экономически благополучные территории имели существенно более низкие темпы роста смертности, чем экономически неблагополучные: Москва, Тюменская область, Якутия, Камчатская, Магаданская области, Республика Коми. Авторы рекомендуют адаптацию социальной политики, в том числе и политики здравоохранения, в отношении предупреждения специфичных для отдельных территорий аспектов смертности.
В монографии новосибирских авторов приводятся данные об усилении диспропорции вклада в развитие человеческого потенциала в различных регионах, причем наименее обеспеченными являются Северный Кавказ, Волго-Вятский, Центрально-Черноземный, Северо-Западный и Поволжский районы; о демографической катастрофе в восточных регионах России (Зауралье, Восточная и Западная Сибирь, Крайний Север) [179].
В литературе имеются данные и о региональных особенностях такого важнейшего фактора формирования инвалидности детей, как репродуктивное здоровья и репродуктивное поведение женщин. Выделена группа территорий с неблагоприятными в этом отношении показателями и с выраженными проблемами в деятельности службы планирования семьи. В ее составе доминируют сибирские и дальневосточные территории, включая большинство расположенных там национальных республик (в том числе Красноярский, Приморский края, Омская область, Якутия), имеются также некоторые северозападные регионы, республики Поволжья (Калмыкия, Мордовия) и Северного Кавказа (Карачаево-Черкессия). По некоторым показателям вновь выделяется исключительно негативная позиция Республики Тыва. Отмечены существенные колебания некоторых показателей на соседних территориях: так, частота абортов по медицинским показаниям различается в России почти в 23 раза, причем минимальные значения отмечены в Горном Алтае, а максимальные - в соседней Тыве. Авторы отмечают устойчивость географической локализации выделенной группы во времени, выделяют социально-культурные различия как основные факторы вариабельности репродуктивного поведения женщин на российских территориях и подчеркивают необходимость «регионализации» любых профилактических мер [197].
Имеются данные и об определенных географических тенденциях физического развития детей и подростков в России. Подчеркиваются национальные аспекты вариабельности показателей [125].
Отмечены специфические особенности заболеваемости и течения различных форм патологии у коренного населения северных регионов России и мигрантов. Они приводят данные, подтвержденные многими исследователями, о нарастании распространенности и тяжести патологии с юга на север в северных районах России [192].
Проблемы информационной базы инвалидности детей
Проведенное сопоставление учетных, отчетных и распорядительных документов в сфере инвалидности детей показало наличие многих проблем и вопросов: хотелось бы обнаружить преемственность и взаимное дополнение информационных потоков двух ведомств, однако установлены не только существенные пробелы и разногласия в системе сбора информации по инвалидности детей, но и несоответствие международному и федеральному законодательству.
Численность детей-инвалидов на территории. В начале настоящего исследования выяснилось, что первой и основной проблемой в информационной сфере инвалидности детей в виду двойной статистики инвалидности детей в Российской Федерации является тривиальное извлечение сведений по численности детей-инвалидов на территориях области и страны в целом.
Федеральное законодательство возлагает на Министерство социальной защиты населения РФ координацию деятельности в сфере реабилитации инвалидов, а на Государственную службу медико-социальной экспертизы - изучение уровня и причин инвалидности, участие в разработке комплексных программ профилактики инвалидности» [204]. Анализ литературы показывает, что до сих пор многие управляющие функции по-прежнему выполняют органы здравоохранения. Возникает вопрос: может ли в полной мере координировать деятельность структура, не имеющая основополагающей информации, в данном случае — о численности всех детей-инвалидов на территории? По крайней мере, в отчетной форме МСЭиР (7-д) эти сведения не предполагаются по своей сути.
При таком положении дел возрастает роль отчетной формы по линии МЗ, предполагающей информацию об общем числе детей-инвалидов в разрезе территорий.
Терминология. Международная номенклатура нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности (далее МНН) является системообразующим элементом в информационной сфере инвалидности детей. Согласно этому документу построены отчет по форме 19 и «Направление...» по форме 080/у-97. Однако Постановление № 1/30 «Классификация и временные критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы» - основной документ в системе МСЭиР, предлагает свою трактовку последствий болезни.
Так, МНН предлагает девять основных разделов нарушений здоровья: 1) умственные, 2) другие психологические, 3) языковые и речевые, 4) ушные (слуховые и вестибулярные), 5) зрительные, 6) висцеральные и метаболические, расстройства питания, 7) двигательные, 8) уродующие, 9) связанные с причинами общего характера.
Постановление 1/30 устанавливает четыре группы нарушений здоровья: 1) нарушения психических функций (восприятия, внимания, памяти, мышления, речи, эмоций, воли), 2) нарушения сенсорных функций (зрения, слуха, обоняния, осязания), 3) нарушения статодинамической функции, 4) нарушения функций кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции. Приходится признать, что последний список гораздо беднее и, даже если не учитывать различие формулировок, не включает двух последний групп нарушений МНН: уродующих и связанных с причинами общего характера (рис. 3.2.1).
Ограничения жизнедеятельности в Постановлении 1/30, наоборот, представлены шире, чем в МНН: МНН предполагает шесть видов ограничений жизнедеятельности, а Постановление 1/30 — уже семь, к которым «Критериями оценки ограничения жизнедеятельности в учреждениях МСЭ» добавлено еще одно - ограничение способности к игровой деятельности (рис. 3.2.1).
Если терминология, принятая в учреждениях МЗ является точной копией МНН, то понятийный аппарат, взятый за основу в МСЭиР, представляет собой весьма «вольный перевод» этого международного документа. Достаточно сказать, что ограничение способности к обучению и к трудовой деятельности, предложенное 1/30, скорее напоминает формулировки Номенклатуры социальной недостаточности МНН - «социальная недостаточность из-за ограничения способности к получению образования и к профессиональной деятельности». Введенное в практику МСЭиР «Критериями оценки .» [104] ограничение способности к игровой деятельности отсутствует в МНН вообще. Если в системе здравоохранения, социальные последствия болезни вовсе исключены из сферы внимания специалистов, то в МСЭ некоторые понятия социальной недостаточности все же используются в работе.
Следует признать, что ввиду отсутствия третьего кода последствий болезни - социальной недостаточности, терминология МЗ представляется неполной и неоправданно теоретизированной, а понятийный аппарат ограничений жизнедеятельности, принятый в МСЭ, - более практическим.
Оправданно, на наш взгляд, введение изучения способности к игровой деятельности у детей, поскольку игра - одно из наиважнейших элементов развития ребенка (рис. 3.2.1). На рисунке представлены логические взаимосвязи между терминами, принятыми в МЗ и МНН, с тем, чтобы наглядно продемонстрировать их различие. Как видно из рисунка 1, некоторые формулировки практически не отличаются в МЗ и МСЭиР, например, «снижение способности передвигаться» (МЗ) и «ограничение способности к самостоятельному передвижению» (МСЭиР), «снижение способности общаться с окружающими» (МЗ) и «ограничение способности к общению» (МСЭиР). Однако большая часть терминов может быть сопоставима только в процессе скрупулезного анализа вышеупомянутых распорядительных документов.
Различия формулировок МКБ. Перечень классов и отдельных болезней в отчете МСЭ также гораздо короче - строк всего 28, а не 47, как в форме № 19. Формой 19 предусмотрена избыточная детализация заболеваний, обусловивших развитие инвалидности у детей, необходимость столь подробного перечня классов и подклассов МКБ и МНН вызывает сомнение.
На мой взгляд, выделение, например, «слуховых нарушений» в отчете 19 не несет большой информационной ценности, т.к. эту группу составляет подавляющее большинство детей-инвалидов с «болезнями уха и сосцевидного отростка» - если в отчете фигурирует МКБ, то излишнюю детализацию нарушений и ограничений можно опустить. В этой связи следует вспомнить, что ВОЗ настоятельно рекомендует значительное сокращение информации, проходящей через систему, и провозглашает приоритет сбора простых данных о состоянии здравоохранения [55, 73].
Как следует из формы 7-д, в структуре инвалидизирующей патологии специалистов МСЭ интересуют другие болезни (например, по классам «Болезни нервной системы», «Болезни костно-мышечной системы»), что опять же ведет к несопоставимости данных МСЭ и здравоохранения.
В нозологической структуре инвалидности детей, кроме классов болезней согласно МКБ-Х, следует оставить, на наш взгляд, как наиболее социально-значимые, затратные с экономической точки зрения и (или) вносящие максимальный вклад в формирование инвалидности детей, такие болезни, как туберкулез, злокачественные новообразования, умственная отсталость, детский церебральный паралич, астма.
Дублирование функций. В развитие предыдущего положения можно утверждать, что педиатр вынужден не только дублировать функции МСЭиР, но и в некоторых случаях подменять её. Такое положение дел обусловлено существующими отчетными и учетными формами. Так, при направлении на медико-социальную экспертизу ребенка врач должен провести определение нарушений здоровья и ограничений жизнедеятельности у конкретного ребенка (ф.№ 080/у-97), в то время как квалифицированными специалистами в области оценки последствий болезни являются не столько врачи амбулаторно-поликлинического учреждения, сколько сотрудники МСЭиР.
Педиатр, заполняя «Направление...», определяет нарушения и ограничения, а МСЭиР в «Отрывном талоне...» лишь соглашается с ним, не предлагая своей версии. Логичнее, на наш взгляд, было бы поступать наоборот. Кроме того, сотрудники МСЭиР, судя по результатам проведенного анализа документов, вовсе не нуждаются в результатах определения врачом последствий болезни по «ненужной» им классификации. Более того, определение педиатром нарушений и ограничений создает почву для конфликтов при отказе в определении статуса «ребенок-инвалид в бюро МСЭ.
Общая заболеваемость детей в возрасте 0- 17лет
Перед началом изучения причин инвалидизации детей подразумевалась прямая зависимость показателей инвалидности детей от заболеваемости, поскольку заболеваемость и инвалидность детей характеризуют один и тот же объект исследования - здоровье детей. При адекватной постановке профилактической работы дети-инвалиды 2002 г. должны были состоять на учете по заболеваемости в 2001-2002 гг., и следовательно, должны были быть получены прямые значимые связи инвалидности и заболеваемости детей. Как следует из таблицы 5.1.15 в приложении 7, против ожидания, из 33-х характеристик заболеваемости только в одном случае - заболеваемости детей детским церебральным параличом (переменная № 88) - получена значимая прямая связь, да и та слабой силы (rs = 0,25): чем больше больных ДЦП в регионе, тем выше показатели общей и первичной инвалидности детей.
Статистически неподтвержденные прямые связи выявлены также в отношении переменных №№ 81 - 82 (болезни крови и анемии, соответственно) (rs = 0,14 - 0,17, р = 0,18 - 0,11), для общей инвалидности - с переменной № 83 (болезни эндокринной системы) (rs =0,16, р = 0,14), для первичной инвалидности - с переменной № 94 (хронический отит) (rs =0,18, р = 0,10). Во всех остальных случаях, включая переменную № 78 (всего болезней), зафиксированы обратные связи той или иной силы и значимости либо отсутствие связей. Так, в регионах с высокими показателями инвалидности детей в 2002 г. отмечены низкие показатели не только обобщенного показателя: заболеваемость может быть «размыта» болезнями, в подавляющем большинстве случаев не ведущими прямо к инвалидизации ребенка, но составляющими значительный вклад в общую заболеваемость, например, острые респираторные вирусные инфекции. В регионах с высокими показателями инвалидности, особенно первичными, установлены низкие значения многих инвали-дизирующих болезней: новообразований, сахарного диабета, психических расстройств, болезней нервной системы, язвы желудка, болезней кожи и ато-пического дерматита, врожденных пороков развития, травм (прил. 7, табл. 5.1.15.).
В результате серии статистических экспериментов в поиске адекватных моделей зависимости инвалидности от заболеваемости детей выделены представленные в таблицах 5.1.7.26 и 5.1.7.27. Таким образом, информативными в отношении общей инвалидности явились переменные №№ 78,82 и 88, первичной - №№ 78,79, 82 (всего болезней, инфекционные болезни, анемии и ДЦП). Так, общая инвалидность детей в регионах тем выше, чем ниже общая заболеваемость в сочетании с высокими показателями анемии и детского церебрального паралича у детей. Их совокупный скорректированный вклад в формирование накопленной инвалидности составляет 21,9% (табл. 5.1.7.26).
Первичная инвалидность, в свою очередь, увеличивается с уменьшением общей заболеваемости, сочетающимся с ростом инфекционных болезней и анемий среди детей. Следует отметить высокую зависимость первичной инвалидности детей от общей заболеваемости детей 0-17 лет (переменная № 78, табл. 5.1.7.27): при снижении ее на 1% инвалидность возрастает на 0,91%.
Следует отметить, что в отношении показателей заболеваемости более чувствительными оказались характеристики первичной инвалидности — именно с ней установлено большее количество значимых корреляций, и связи эти более выражены: до -0,42 в отношении переменной № 78 (всего болезней), -0,41 (сахарный диабет), -0,44 (миопия), -0,45 (болезни костно-мышечной системы) (прил. 7, табл. 5.1.15.). В отношениях первичной инвалидности и общей заболеваемости детей установлен также наибольший коэффициент эластичности: с уменьшением переменной № 78 на 1% первичная инвалидности возрастает на 0,91% (табл. 5.1.7.27).
Возможна двойственная интерпретация полученных результатов. Отмеченные обратные связи заболеваемости и инвалидности детей могут быть отражением неудовлетворительной постановки профилактической работы с больными детьми, диспансеризации и выявляемое болезней. По всей видимости, в регионах с высокими показателями инвалидности не только не ведется лечение больных детей, но случаи тяжелой инвалидизирующей патологии не учитываются вплоть до определения статуса «ребенок-инвалид». Однако в процессе анализа связей отдельных показателей заболеваемости нельзя исключать и нозологические особенности потерь здоровья детей в разных регионах.
Для уточнения результатов было проведено ранжирование регионов России по отдельным показателям общей заболеваемости в 2001 г. и общей инвалидности в 2002 г. с последующим сравнением рангов по каждому классу болезней. Установлен ряд противоречий. Так, Чукотский АО по заболеваемости новообразованиями занимал 21-е место в стране, а по инвалидности вследствие новообразований - только 86-е. Республика Калмыкия в отношении эндокринной патологии занимала 1-е место по инвалидности и 76-е по заболеваемости, болезней органов пищеварения - 3-е место по инвалидности и 78-е по заболеваемости. Дагестан и Усть-Ордынский Бурятский АО в отношении болезней мочеполовой системы: по инвалидности, соответственно, 1-е и 6-е места, по заболеваемости - 61-е и 75-е. В этих же регионах в отношении болезней костно-мышечной системы: по инвалидности, соответственно, 2-е и 1-е места, по заболеваемости - 71-е и 84-е. Аналогичная ситуация по классу болезней органов пищеварения в Республиках Калмыкия и Тыва. На Чукотке, наоборот, отмечено 86-е место по инвалидности вследствие болезней пищеварения и 1-е место — по распространенности язвы желудка. Травмы и отравления: Республики Алтай, Тыва, Калмыкия, Усть-Ордынский Бурятский АО, соответственно - 1-е, 2-е, 3-е и 6-е места по инвалидности, 80-е, 72-е, 86-е и 81-е - по заболеваемости, и т.д., и т.п. Таким образом, в качестве объяснения установленных парадоксальных связей показателей инвалидности и заболеваемости детей, равно как и причиной роста инвалидизации детей в целом следует признать неудовлетворительную постановку профилактической работы в ряде регионов.
Возвращаясь к трактовке результатов моделирования (табл. 5.1.7.26, 5.1.7.27), следует отметить, что выделение в качестве значимой переменной № 88 (ДЦП) не нуждается в объяснениях - это безусловно инвалидизирующая патология. Ее участие в регрессионной модели, объясняющей формирование инвалидности детей в регионах, совершенно оправдано, на наш взгляд. Вызывает интерес попадание в перечень значимых переменных № 79 и 82 (соответственно, инфекционные болезни и анемии у детей). Конечно, инфекционные болезни включают в себя инвалидизирующую патологию (например, туберкулез), но все же их вклад весьма невелик, чтобы можно было вполне объяснить ее существенное влияние на инвалидизацию детей. Еще «дальше» от инвалидности, на наш взгляд, анемия. По всей видимости, их существенное влияние на инвалидизацию детей опосредовано, распространение инфекционной патологии и анемии среди детей в регионе является скорее манифестацией социального неблагополучия. Анемии и инфекционные болезни молено считать своего рода индикаторами или болезнями, сопровождающими инвалидизацию детей в регионах России.
На основании полученных моделей выделено несколько регионов-исключений, причем для всех измеренное значение выше предсказанного. Другими словами, не настолько плохо поставлена работа здравоохранения по выявлению больных детей, не настолько велик уровень инвалидизирующеи патологии (ДЦП) и болезней, «сопровождающих инвалидизацию детей», насколько выражен уровень инвалидности в регионах: Алтай, Калмыкия, Тыва и Усть-Ордынский Бурятский АО. Разница на всех территориях около 30% с максимумом для значения первичной инвалидности в Усть-Ордынском Бурятском АО, которое должно быть ниже почти в полтора раза (табл. 5.1.7.28).
Результаты изучения внутренней структуры системы переменных «инвалидность детей - общественное здоровье — среда обитания» региональный уровень
В целях изучения внутренних связей, определения иерархии, а также для отбора наиболее информативных показателей в системе переменных «инвалидность детей — общественное здоровье - окружающая среда» на региональном уровне был проведен компонентный анализ. Компонентный анализ осуществлен в четыре этапа, аналогично алгоритму, описанному в главе 5. В настоящем разделе приведен окончательный результат компонентного анализа - таблица факторных нагрузок, полученная на четвертом, заключительном этапе (табл. 7.3.60.).
В матрицу окончательного этапа компонентного анализа из 105-ти переменных, характеризующих общественное здоровье и окружающую среду в Омской области, с учетом итогов компонентного анализа на федеральном уровне и корреляционно-регрессионного анализа на региональном уровне, в результате серии статистических экспериментов было отобрано 14 переменных. В результате выделено шесть компонент, детерминирующих вариабельность инвалидизации детей в районах Омской области на 81,8% (табл. 7.3.60.).
Интерпретация результатов компонентного анализа на региональном уровне показала одно существенное отличие от таковых федерального уровня, а именно значительную роль характеристик санитарно-эпидемического благополучия населения, что, впрочем, не противоречит установленным федеральным закономерностям, а лишь дополняет их.
Как следует из таблицы 7.3.60., почти каждую из шести главных компонент обусловили, в числе других, характеристики санитарно-эпидемического благополучия. Так, первую компоненту обусловили в наибольшей степени три переменные: № 18 (благоустройство жилищного фонда водопроводом), № 19 (благоустройство жилищного фонда канализацией) и № 77 (удельный вес объектов для детей и подростков I группы санэпидблагополучия).
С учетом одинакового направления связей для всех трех переменных и того, что благоустройство жилищ водопроводом и канализацией в полной мере можно отнести также к санитарно-эпидемиологическим факторам, первую компоненту следует назвать санитарно-эпидемическим фактором (I). Вполне естественно, что рост уровня благоустройства жилищ сопровождается увеличением числа объектов для детей и подростков, благополучных в санитарно-эпидемиологическом отношении.
Первая компонента вносит в формирование системы наибольший вклад — 25,6%.
Вторую компоненту в наибольшей мере обусловили следующие переменные: №№ 29 и 33 (соответственно производство молока и зерна) и противоположно с ними направленные переменные №№ 4 и 103 (соответственно смертность населения и популяционный риск развития хронических патологических реакций в результате использования питьевой воды). Наиболее логична, на наш взгляд, следующая трактовка этих результатов: высокая смертность в районах области обусловлена сочетанием низкого уровня сельскохозяйственного производства (предполагающего, соответственно, низкие доходы и ухудшенное питание населения) на фоне потребления населением некачественной питьевой воды. Отсюда формулировка названия компоненты: производственно-экономический фактор (I). Вносит 18% в формирование системы.
Третью компоненту можно назвать фактором развития здравоохранения, поскольку сильные связи отмечены в ее отношении для переменных: №№ 12 и 13 (обеспеченности населения врачами и средним медицинским персоналом) и самая сильная - 0,95 - для показателя № 36 (расходы на здравоохранение). Его вклад в общую дисперсию составил 15,3%.
Сильные связи с четвертой компонентой отмечены для переменной № 75 (удельный вес работающих в неблагоприятных условиях женщин). Судя по однонаправленности связей переменных № 75 и № 29 (производство молока), можно сделать вывод о том, что в районах Омской области женщин, работающих в неблагоприятных условиях, более всего на производстве молока. Кроме того, определенный вклад в формирование четвертой компоненты переменные №№ 77 и 103 (соответственно удельный вес объектов для детей и подростков I группы санэпидблагополучия и риск развития хронических патологических реакций в результате использования питьевой воды), причем с разной направленностью связей. Примечательно, что высокий удельный вес работающих в неблагоприятных условиях женщин сочетается с высоким риском здоровью в результате употребления некачественной питьевой воды и малым количеством объектов для детей и подростков, благополучных в санитарно-эпидемическом отношении. Подобное сочетание позволяет назвать четвертую компоненту санитарно-эпидемическим фактором (II). Вклад четвертой компоненты в общую дисперсию составил 9,0%.
Пятую компоненту можно назвать фактором маловесных новорожденных, поскольку сильная связь в отношении пятой компоненты отмечена для переменной № 53 (доля детей с массой тела от 1000 до 2500 г от общего числа родившихся). Его вклад в общую дисперсию составил 7,9%.
Шестая компонента может быть названа производственно-экономическим фактором (II), поскольку в наиболее сильной степени ее обусловили переменные № 21 (благоустройство жилищного фонда горячим водоснабжением) и № 26 (соотношение денежных доходов населения и величины прожиточного минимума), в меньшей степени - переменные №№ 18 и 19 (благоустройство жилищного фонда канализацией и центральным отоплением).
Таким образом, в процессе компонентного анализа установлено влияние четырех основных факторов: 1) санитарно-эпидемиологического - 34,6% (суммарная доля общей дисперсии первой и четвертой компонент); 2) производственно-экономического - 24,0%о (суммарная доля общей дисперсии второй и шестой компонент); 3) развития здравоохранения - 15,3% (третья компонента); 4) здоровья новорожденных - 7,9% (пятая компонента).
В целом результаты компонентного анализа системы переменных «инвалидность детей - общественное здоровье - окружающая среда» на региональном уровне соответствуют таковым на федеральном уровне, однако в Омской области, как и предполагалось, большую роль в формировании инвалидности у детей играет уровень санэпидблагополучия в районах.
В целях логического завершения компонентного анализа и оценки степени влияния полученного набора переменных на показатели инвалидности было проведен корреляционно-регрессионный анализ характеристик инвалидности детей и численных значений шести главных компонент (табл. 7.3.61.). Как следует из таблицы., получена значимая весьма сильная связь числовых значений шести главных компонент и показателей общей инвалидности детей: R = 0,68, р = 0,011. 33,1% вариабельности значений инвалидности в регионах объясняется влиянием данного набора показателей. Статистически значимая связь получена в отношении второй и третьей компонент -соответственно производственно-экономического фактора (I) и фактора развития здравоохранения (р = 0,003 и 0,028), что дает возможность признать влияние переменных с высокими нагрузками на эту компоненту статистически значимым в отношении формирования общей инвалидности детей в Омской области. В отношении показателей первичной инвалидности получено аналогичное соотношение (сила связи - 0,70, скорректированный вклад -0,38, р - 0,004).
Таким образом, в результате проведенных исследований информационное пространство, состоящее из 105 показателей, было сокращено до 14, вошедших в матрицу последнего этапа компонентного анализа. Эти 14 переменных следует считать наиболее информативными в отношении инвалидизации детей в районах Омской области и включить в региональный информационный фонд:
1) общий коэффициент смертности, на 1000 человек населения;
2) обеспеченность населения врачами всех специальностей, на 10 000 человек населения;
3) обеспеченность населения средним медицинским персоналом, на 10 000 человек населения;
4) благоустройство жилищного фонда водопроводом, %;
5) благоустройство жилищного фонда канализацией, %;
6) благоустройство жилищного фонда горячим водоснабжением;
7) соотношение среднедушевых денежных доходов населения и величины. прожиточного минимума, %;
8) производство молока на душу населения, литров;
9) производство зерна на душу населения, тонн;
10) расходы на здравоохранение (финансирование из бюджетов всех уровней и из фонда обязательного медицинского страхования), рублей на одного человека;
11) доля детей с массой тела от 1000 до 2500 г от общего числа родившихся (живыми и мертвыми), %;
12) удельный вес работающих в неблагоприятных условиях женщин, %;
13) распределение объектов гигиены детей и подростков по уровню санитарно-эпидемиологического благополучия в Омской области, удельный вес объектов I группы, %;
14) популяционный риск развития хронических не канцерогенных эффектов в результате использования питьевой воды.
На основании полученных регрессионных соотношений были рассчитаны прогнозные значения общей и первичной инвалидности детей в районах Омской области и проведено сравнение прогнозных значений с реальными (рис. 7.3.52., 7.3.53., прил.15, табл. 7.3.62.).
