Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Оценка риска кардиальных осложнений как основа их профилактики - 12 -
1.1 Патогенез периоперационных кардиальных осложнений - 12 -
1.1.1 Коронарная недостаточность - 12 -
1.1.2 Сердечная недостаточность - 14 -
1.2 Оценка риска периоперационных кардиальных осложнений - 16 -
1.2.1 Использование шкал - 16 -
1.2.2 Инструментальные методы обследования - 19 -
1.2.3 Биохимические маркеры кардиальных осложнений - 21 -
1.3 Методы профилактики периоперационных кардиальных осложнений - 23 -
1.3.1 Лекарственные препараты - 23 -
1.3.2 Хирургическая реваскуляризация миокарда - 29 -
1.3.3 Гемодинамическая тактика - 30 -
1.3.4 Особенности анестезии - 33 -
1.3.5 Коррекция гипергликемии - 35 -
1.3.6 Стабильность температуры больного - 36 -
1.4 Дифференцированная профилактика кардиальных осложнений - 37 -
1.5 Профилактика кардиальных осложнений внесердечных операций: перспективы - 39 -
Глава 2. Клинические наблюдения и методы исследования - 41 -
2.1 Терминология - 41 -
2.2 Клинические наблюдения - 41 -
2.3 Клиническое обследование, рутинные лабораторные и инструментальные исследования - 45 -
2.4 Периоперационное ведение больных - 51 -
2.5 Статистическая обработка данных - 53 -
Глава 3. Кардиальные осложнения, их причины и последствия - 56 -
3.1 Общая характеристика кардиальных осложнений - 56 -
3.2 Коронарогенные осложнения - 58 -
3.3 Декомпенсация сердечной деятельности - 59 -
3.4 Клиническое значение кардиальных осложнений - 60 -
Глава 4. Оценка общего риска кардиальных осложнений - 61 -
4.1 Дискриминационная способность и калибровка шкалы Lee - 62 -
4.2 Дискриминационная способность и калибровка шкалы Goldman - 63 -
4. 3 Дискриминационная способность и калибровка шкалы Detsky - 64 -
4.4 Сравнительная характеристика шкал оценки кардиального риска (обсуждение) - 65 -
Глава 5. Оценка риска коронарогенных осложнений - 69 -
5.1 Оценка риска коронарогенных осложнений, возникающих на фоне исходной коронарной недостаточности - 69 -
5.1.1 Клинические маркеры коронарогенных осложнений, возникающих на фоне исходной коронарной недостаточности - 69 -
5.2 Оценка риска коронарогенных осложнений, возникающих у больных без признаков ишемической болезни сердца - 72 -
5.2.1 Факторы риска и маркеры распространенного атеросклероза как предикторы коронарогенных осложнений, возникающих у больных без признаков ИБС - 73 -
Глава 6. Оценка риска осложнений, связанных с декомпенсацией сердечной деятельности - 76 -
6.1 Клинические маркеры сердечной недостаточности - 76 -
6.2 Эхокардиографические маркеры сердечной недостаточности - 77 -
6.3 Биохимические маркеры сердечной недостаточности: натрийуретический пропептид - 80 -
6.4 Возможности прогнозирования отдельных видов кардиальных осложнений (обсуждение) - 83 -
Глава 7. Профилактика кардиальных осложнений на основании оценки их риска у общехирургических больных пожилого и старческого возраста - 89 -
7.1 Способы профилактики отдельных видов кардиальных осложнений у общехирургических больных пожилого и старческого возраста - 89 -
7.1.1 Влияние фармакотерапии на риск коронарогенных осложнений, возникающих на фоне исходной коронарной недостаточности - 89 -
7.1.2 Влияние фармакотерапии на риск коронарогенных осложнений, возникающих у больных без признаков ишемической болезни сердца - 91 -
7.1.3 Влияние фармакотерапии на риск декомпенсации сердечной деятельности - 93 -
7.2 Клиническая эффективность выбора тактики периоперационного ведения на основании оценки риска кардиальных осложнений у общехирургических больных пожилого и старческого возраста - 95 -
Заключение - 101 -
Выводы - 105 -
Практические рекомендации - 106 -
Список литературы - 112 -
- Коронарная недостаточность
- Клиническое обследование, рутинные лабораторные и инструментальные исследования
- Коронарогенные осложнения
- Дискриминационная способность и калибровка шкалы Goldman
Введение к работе
Актуальность работы
В структуре населения развитых стран стремительно увеличивается доля людей пожилого и старческого возраста. В 1950 году пожилые люди составляли 8% мирового населения, в 2000 году — 10%, а в 2050, по прогнозам ООН, их будет 21% [Городецкий В.М., 1996; Андреев Ю.В. и соавт., 1998; Медков В.М., 2003]. Как следствие, проблема периоперационного обеспечения больных с сопутствующими заболеваниями, в первую очередь сердечно-сосудистыми, приобретает всё большую актуальность [Козлов И.А. и соавт., 2002; Клыпа Т.В., Козлов И.А., 2003; Гребенчиков О.А. и соавт., 2011; Лихванцев В.В. и соавт., 2011].
Продолжительное и травматичное хирургическое вмешательство может приводить к осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы. Частота кардиальных осложнений составляет 1,4% у больных старше 50 лет после плановых некардиальных операций [Lee T.H. et al., 1999], увеличивается до 3,9% при осложненном кардиологическом анамнезе [Devereaux P.J. et al., 2005] и доходит до 26,6% у больных старше 85 лет после экстренных абдоминальных операций [Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 2000; Zerbib P. et al., 2005].
По этой причине обязательным условием безопасности хирургического вмешательства у больных пожилого и старческого возраста является оценка риска кардиальных осложнений [Хороненко В.Э., 2009]. Необходимо оценить общий риск возникновения осложнений, выделить больных с потенциально неблагоприятным течением послеоперационного периода, и выявить вероятный вид осложнений.
Разработан ряд специальных шкал, позволяющих в ходе предоперационного обследования определить общий риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий
[Заболотских И.Б. и соавт., 2008]. Однако эти шкалы не используются в повседневной клинической практике.
Проблема выявления возможного вида осложнений проработана еще меньше: в подавляющем большинстве работ сердечно-сосудистые события рассматривают без разделения на варианты. В последние годы появились сообщения о возможности определения неактивной части предшественника натрийуретического пептида В-типа (NT-proBNP) в крови с целью оценки риска кардиальных осложнений после хирургических вмешательств [Бокерия Л.А. и соавт., 2010; Козлов И.А. и соавт., 2010; Мороз В.В. и соавт., 2010; Eliasdottir S.B. et al., 2008]. Тем не менее, можно констатировать, что методика предоперационного обследования, которая позволила бы прогнозировать вероятный вид осложнений, остается не разработанной, что делает невозможной их дифференцированную профилактику.
Цель исследования:
повысить безопасность хирургических вмешательств у больных пожилого и старческого возраста путем выявления больных группы риска кардиальных осложнений для коррекции тактики периоперационного ведения.
Задачи исследования:
1. Исследовать частоту, структуру кардиальных осложнений после общехирургических операций и их влияние на летальность у больных пожилого и старческого возраста.
2. Изучить эффективность современных шкал оценки общего риска кардиальных осложнений после общехирургических операций у гериатрических больных.
3. Установить основные варианты коронарогенных осложнений у больных пожилого и старческого возраста, которым выполняются общехирургические операции.
4. Выявить предикторы декомпенсации сердечной деятельности после общехирургических операций у гериатрических больных.
5. Оценить эффективность тактики периоперационного ведения больных пожилого и старческого возраста, основанной на оценке риска кардиальных осложнений.
Научная новизна
Результаты исследований позволили впервые научно обосновать и разработать высокочувствительные методики оценки риска кардиальных осложнений.
Показано, что наибольшей информативностью для оценки общего риска кардиальных осложнений у гериатрических общехирургических больных обладает шкала, основанная на комплексном анализе возраста, наличия в анамнезе и давности инфаркта миокарда и отека легких, функционального класса стенокардии, наличия аритмий и аортального стеноза, экстренности операции и предоперационных нарушений гомеостаза (индекс Detsky, 1986).
Разработана оригинальная шкала, включающая маркеры и факторы риска распространенного атеросклеротического процесса, которая позволяет выявлять высокий риск коронарогенных осложнений у больных без признаков коронарной недостаточности до операции.
Впервые доказано, что содержание в крови неактивной части предшественника натрийуретического пептида В-типа является независимым предиктором декомпенсации сердечной деятельности после плановых и экстренных общехирургических операций у больных пожилого и старческого возраста.
Практическая значимость
В результате исследований разработан и внедрен в практику комплексный метод, основанный на анализе анамнестических, клинических и лабораторных показателей, позволяющий оценить риск различных вариантов сердечно-сосудистых осложнений при плановых и экстренных общехирургических операциях у больных пожилого и старческого возраста, что позволяет оптимизировать анестезиолого-реаниматологическое обеспечение в этой клинической ситуации.
Обоснованно рекомендована для клинического использования оригинальная методика оценки риска, предусматривающая выявление общего риска кардиальных осложнений с помощью шкалы Detsky с последующим уточнением варианта возможного осложнения. Определен оптимальный пороговый уровень индекса Detsky — 15 баллов, при превышении которого целесообразно поставить вопрос о сокращении объема оперативного вмешательства и/или необходимости дополнительных мер профилактики.
Показано, что коронарогенные осложенния могут возникать как у больных с исходной коронарной недостаточностью, так и у тех больных, у которых до операции не выявляются признаки ИБС. Разработан метод оценки риска коронарогенных осложнений, возникающих на фоне исходной коронарной недостаточности, на основе множественного регрессионного анализа, позволяющий прогнозировать этот вариант осложнений с чувствительностью 87,5% при специфичности 79,7%. Разработана оригинальная шкала оценки риска коронарогенных осложнений у больных без клинических признаков ИБС с высокой прогностической значимостью — чувствительность 76,5% при специфичности 83,8%.
Установлено, что высокоинформативным независимым показателем риска послеоперационной декомпенсации сердечной деятельности является уровень неактивной части предшественника натрийуретического пептида В-типа более 358 пг/мл (чувствительностью 77,3%, специфичность 84,6%).
Внедрение в практику разработанной методики оценки риска кардиальных осложнений дало возможность их дифференцированной профилактики, включающей сокращение объема оперативного вмешательства в группе наиболее высокого риска, хирургическую реваскуляризацию миокарда, дифференцированное назначение бета-адреноблокаторов и статинов. Как следствие, у больных с индексом Detsky 15 баллов удалось сократить частоту кардиальных осложнений с 62,5% до 39,0% (p=0,02).
Положения, выносимые на защиту:
Сердечно-сосудистые осложнения, диагностируемые у 9,1% больных пожилого и старческого возраста, которым выполняют экстренные или плановые общехирургические операции, являются основной причиной послеоперационной летальности.
Для оценки общего риска сердечно-сосудистых осложнений общехирургических операций у гериатрических больных следует использовать шкалу Detsky (1986).
Показателями риска коронарогенных осложнений, возникающих на фоне исходной коронарной недостаточности, являются функциональный класс стенокардии напряжения и инфаркт миокарда в анамнезе. При 3-4 функциональном классе стенокардии напряжения и/или инфаркте миокарда в анамнезе целесообразно периоперационное назначение бета-адреноблокаторов.
Прогнозирование риска коронарогенных осложнений, возникающих у больных без признаков ИБС, возможно с помощью разработанной шкалы, основанной на анализе факторов риска и маркеров распространенного атеросклеротического процесса.
Наиболее чувствительным независимым предиктором послеоперационной декомпенсации сердечной деятельности является содержание в крови неактивной части предшественника натрийуретического пептида В-типа более 358 пг/мл.
Выбор тактики периоперационного ведения на основании оценки риска кардиальных осложнений приводит сокращению их частоты и уменьшению продолжительности пребывания больных в стационаре.
Апробация работы: Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции молодых учёных «Современные методы диагностики и лечения в экспериментальной и клинической реаниматологии» (2 декабря 2009 г., Москва), конференции с международным участием «Технологии жизнеобеспечения при критических состояниях» (30-31 марта 2010 г., Москва), на 12-м съезде анестезиологов и реаниматологов России (19-22 сентября 2010 г., Москва), на заседаниях Ученого совета ФГБУ «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии им. В.А. Неговского» РАМН (12 апреля 2011 г., 5 июня 2012 г., Москва).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК.
Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 127 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 143 источника (из них 53 отечественных и 90 зарубежных). Работа содержит 21 таблицу и 11 рисунков.
Коронарная недостаточность
Очевидная причина усугубления коронарной недостаточности — гемодинамические нарушения, характерные для периоперационного периода. Артериальная гипотензия, гиповолемия, гипоксемия, ацидоз приводят к нарушению доставки кислорода к миокарду [Гурьянов В.А. и соавт., 2000; Степанов А.В., 1996]. Тахикардия, артериальная гипертензия, гиперволемия становятся причинами повышения потребности миокарда в кислороде. Из-за несоответствия доставки и потребления кислорода возникает периоперационная ишемия миокарда, частота которой доходит до 41% у пациентов с ИБС или с высоким риском ИБС [Mangano DT, 1990].
Однако причины периоперационного инфаркта миокарда далеко не всегда удается объяснить в рамках концепции несоответствия доставки и потребления кислорода. Так, S.G. Ellis et al. обнаружили, что в большинстве случаев инфаркт миокарда развивается в зоне коронарных артерий без исходных гемодинамически значимых стенозов. Исследование проводилось у сосудистых больных: до операции и после развития периоперационных кардиальных осложнений им выполнялась коронароангиография [Ellis S.G. et al., 1996]. По данным патологоанатомических исследований, примерно в половине случаев периоперационный инфаркт миокарда связан со значимым стенозом коронарных артерий, а в половине — с разрывом атеросклеротической бляшки [Cohen M.C., Aretz T.H., 1999; Dawood M.M. et al., 1996].
Таким образом, можно выделить два типа периоперационного инфаркта миокарда. Первый тип, инфаркт на фоне несоответствия доставки и потребления кислорода, характерен для больных с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий. Ему, как правило, предшествует период длительной ишемии миокарда, которую можно диагностировать по клиническим, электрокардиографическим данным и по типичному «незначительному» (меньше диагностического порога для инфаркта миокарда) подъему уровня тропонина [Landesberg G., 2003; Le Manach Y. et al., 2005]. В данной работе мы будем называть такие осложнения коронарогенными, возникающими на фоне исходной коронарной недостаточности.
Инфаркт другого типа возникает на фоне разрыва нестабильной атеросклеротической бляшки. Нестабильной называется бляшка с большим липидным ядром, содержащим тромбогенные липиды, макрофаги и цитокины, которое покрыто тонкой фиброзной капсулой [Шлычкова Т. П. и соавт., 2005]. Предполагается, что дисбаланс про- и противовоспалительных медиаторов и гиперкоагуляция, характерные для периоперационного периода, могут провоцировать разрыв нестабильной атеросклеротической бляшки и тромботическую окклюзию коронарного сосуда [Howard-Alpe G.M. et al., 2006; Cruickshank A.M. et al., 1990; Scherer M.A. et al., 2001; Baxevanis C.N. et al., 1994]. Для инфаркта данного типа характерно стремительное клиническое течение: на фоне относительного благополучия неожиданно появляются электрокардиографические признаки и иногда симптомы коронарной недостаточности, уровень кардиомаркеров повышается выше диагностического порога [Baxevanis C.N. et al., 1994]. Мы будем называть такого рода осложнения коронарогенными, возникающими у больных без клинических признаков ИБС.
Сердечная недостаточность в периоперационном периоде играет не меньшую роль, чем коронарная недостаточность [Давыдова Ю.А., Петров А.В., 2002; Ковалев С.В., 2009; Панфилов Б.К., Шелепин А.А., 2001]. По данным исследования B.G. Hammill et al., у больных старше 65 лет наличие сердечной недостаточности увеличивает риск периоперационной летальности при общехирургических операциях в 1,63 раза, в то время как наличие ИБС — только в 1,08 раз (группой сравнения служили больные той же возрастной категории без сердечной недостаточности и без ИБС) [Hammill B.G. et al., 2008]. По данным разных авторов, в структуре послеоперационных кардиальных осложнений отеку легких принадлежит от 30 до 92% [Lee T.H. et al., 1999; Goldman L., 1977; Detsky A.S., 1986; Van Diepen S., 2011]. Декомпенсацию сердечной деятельности в периоперационном периоде можно связать с рядом причин: изменения волемического статуса, чаще всего объемная перегрузка [Arieff A.I., 1999], активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, метаболические и электролитные нарушения, ишемия миокарда на фоне коронарной недостаточности. Дополнительным провоцирующим фактором может быть снижение активности лекарственной терапии из-за невозможности перорального приема препаратов в раннем послеоперационном периоде [Hernandez A.F. et al., 2004]. D.T. Mangano et al. выявили следующие предикторы усугубления сердечной недостаточности после внесердечных хирургических вмешательств: нарушения ритма и сахарный диабет в анамнезе, длительность анестезии, сосудистая операция, использование наркотических анальгетиков. Интересно, что авторы не обнаружили взаимосвязи между послеоперационной ишемией миокарда и послеоперационной сердечной недостаточностью [Mangano D.T. et al., 1990].
Риск декомпенсации сердечной деятельности наиболее высок в день операции и на 3–5 сутки после неё. По данным D.T. Mangano et al., в 48% случаев декомпенсация сердечной недостаточности происходит на 3-и сутки после операции и позже [Mangano D.T. et al., 1990]. Первый пик можно связать с активацией симпатической нервной системы в ответ на хирургическое вмешательство, ишемией миокарда, резкими волемическими изменениями. Второй пик, возможно, отражает всасывание жидкости из «третьих пространств» [Hernandez A.F. et al., 2004].
Важным последствием декомпенсации сердечной деятельности является снижение доставки кислорода в условиях повышенной потребности [Lugo G. et al., 1993]. Проблема периоперационных кардиальных осложнений представляется более широкой, нежели только лишь негативное влияние хирургического вмешательства на сердечно-сосудистую систему. Несоответствие резервов сердечно-сосудистой системы потребностям организма в периоперационном периоде приводит, с одной стороны, к возникновению кардиальных осложнений, а, с другой стороны, к гипоперфузии и полиорганной недостаточности. У больных с тяжелыми заболеваниями сердца для того, чтобы избежать осложнений обоих видов, необходимо найти баланс между защитой миокарда и обеспечением системной гемодинамики. С этой целью, прежде всего, необходимо четко и объективно оценивать риск кардиальных осложнений.
Клиническое обследование, рутинные лабораторные и инструментальные исследования
До операции проводился сбор кардиологического анамнеза и сведений о применяемых лекарственных средствах. Всем больным назначались рутинные обследования: ЭКГ, общий и биохимический анализ крови. У 54 больных также проводилась эхокардиография. Семи больным была выполнена корораноангиография. В проспективной группе больных выполнялся анализ крови на NT-proBNP.
На основании полученных данных оценивался риск кардиальных осложнений по шкалам индекса сердечно-сосудистого риска Lee [Lee T.H. et al., 1999], Goldman [Goldman L. et al., 1977] и Detsky [Detsky A.S. et al., 1986]. Методика расчета этих показателей представлена в табл. 2-1, 2-2, 2-3.
После операции в тот же день выполнялись общий анализ крови, анализ электролитного и газового состава крови, ЭКГ. На следующий день эти обследования проводились повторно и, кроме того, выполнялся биохимический анализ крови.
Исследование биохимических показателей проводилось на аппарате Beckman Gulter Synchron LX 20, Германия. Определение уровня глюкозы, электролитов и газового состава крови проводилось на аппарате Rapid Lab 865, Bayer.
Определение NT-proBNP проводилось из свежезамороженной сыворотки крови с помощью автоматического иммунофлюорисцентного анализатора mini VIDAS (Biomerieux, Франция). Для выполнения анализа использовались стандартные тест-полоски (стрипы) той же фирмы.
Больные поступали в стационар за 1–7 дней до хирургического вмешательства. На этапе предоперационной подготовки им выполнялись необходимые обследования (см. выше).
Проводилась диагностика и коррекция нарушений водно-белкового и электролитного баланса. При наличии внутриклеточной дисгидрии использовались полиионные инфузионные растворы и глюкозо-калиевая смесь. Для коррекции внеклеточной дисгидрии больным с гипопротеинемией проводилась инфузия донорского альбумина, больным с анемией выполнялась трансфузия отмытых эритроцитов, в отдельных случаях использовались гиперосмолярные препараты.
Премедикация осуществлялась с учетом исходного состояния больного и заключалась в назначении препаратов бензодиазепинового ряда на ночь per os, а за 30 мин до перевода больных в операционную — промедол внутримышечно в средней дозе 0,3+0,01 мг/кг и диазепам — 0,2+0,01 мг/кг, по показаниям — антигистаминные препараты.
В большинстве случаев (у 76,8% больных) анестезия носила комбинированный характер: сочетание эпидуральной блокады на нижнегрудном-верхнепоясничном уровне с внутривенной и ингаляционной анестезией. Индукцию проводили на основе мидазолама, диазепама или тиопентала. Трахею интубировали на фоне миорелаксации суксаметонием. Прекураризацию выполняли введением пипекрония. Для поддержания анестезии использовали внутривенное введение пропофола, ингаляционно — севофлюран и/или закись азота, с целью миореклаксации вводили пипекуроний.
Во время операции больным проводилась инфузионная терапия полиионными кристаллоидными и коллоидными (гидроксиэтилкрахмал) препаратами, по показаниям — гемотрансфузия. Средний объем внутривенной инфузии составил 19,1±12,2 мл/кг/час, в т.ч. 12,8±9,5 мл/кг/час кристаллоидных препаратов, 2,8±3,3 мл/кг/час коллоидных препаратов. Объем интраоперационной кровопотери варьировал от минимальной до 2100 мл, в среднем — 364±372 мл. Не отмечалось случаев одномоментной кровопотери более 300 мл, в связи с чем коррекцию гиповолемии удавалось проводить практически без замедления. По показаниям выполнялась гемотрансфузия. У 20,9% больных, несмотря на адекватное волемическое восполнение, отмечалась гипотензия, в связи с чем вводились симпатомиметики: эфедрин, дофамин, мезатон.
У всех больных во время операции мониторировались ЭКГ во втором отведении, артериальное давление (каждую минуту по методу Короткова либо непрерывно инвазивным путем) и насыщение артериальной крови кислородом с помощью монитора фирмы Drager.
После операции больные поступали в отделение реаниматологии и интенсивной терапии (ОРИТ) на фоне продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В ОРИТ продолжались проводимый мониторинг, инфузионная и трансфузионная терапия. Обезболивание осуществлялось за счет продленной эпидуральной блокады или, реже, путем введения опиоидных анальгетиков. Проводилась антибиотикопрофилактика (цефалоспорины 3 поколения, метронидазол), вводились антисекреторные препараты, при отсутствии противопоказаний со 2-го дня назначались низкомолекулярные гепарины либо нефракционированный гепарин в профилактической дозировке. Для поддержания артериального давления в целевых рамках использовались постоянное введение гипотензивных (нитроглицерин) или симпатомиметических (дофамин) препаратов.
Коронарогенные осложнения
Наиболее частым осложнением, связанным с декомпенсацией коронарной недостаточности, стал инфаркт миокарда — 28 случаев (первичный — 23, повторный — 5). В оставшихся 3-х случаях на фоне острого коронарного синдрома (ЭКГ-признаки ишемии миокарда, сглаженная клиническая симптоматика) развилась внезапная остановка сердечной деятельности. Восстановить ее удалось лишь в одном случае (впоследствии отмечались явления постреанимационной болезни, полиорганная недостаточность, больной скончался через 6 суток). Помимо 3-х больных, у которых возникла внезапная остановка сердечной деятельности, погибли еще 12 больных на 2–7 сутки инфаркта миокарда (см. рис. 3-2).
У 15 больных коронарным осложнениям предшествовали клинические признаки субкомпенсированной коронарной недостаточности — стенокардия напряжения 3–4 ФК. По-видимому, механизм данных осложнений — несоответствие доставки и потребления кислорода миокардом на фоне значимого стеноза коронарных артерий. У 13 из этих больных интраоперационно и/или после операции отмечались гемодинамические нарушения — гипотензия, требовавшая введения симпатомиметиков, метаболический ацидоз. У двух больных при ретроспективном анализе медицинской документации не удалось выявить факторов, которые могли бы спровоцировать развитие инфаркта миокарда.
В 16 случаях коронарные осложнения в виде инфаркта миокарда возникли у больных без видимых признаков коронарной недостаточности до операции: стенокардия напряжения 1-2 ФК, отсутствие эпизодов ишемии миокарда по данным холтеровского ЭКГ-мониторинга. Вероятно, имел место разрыв атеросклеротической бляшки, ранее не приводившей к значимому стенозу коронарной артерии.
Из 25 больных, у которых отмечалась декомпенсация сердечной деятельности в послеоперационном периоде, у 9 она возникла на фоне исходной тяжелой сердечной недостаточности (ХСН 3 класс по NYHA), у 6 — на фоне умеренно выраженной сердечной недостаточности (ХСН 2 класс по NYHA). У 10 больных до операции не отмечалось ярко выраженных признаков сердечной недостаточности: ХСН 0–1 класс по NYHA, отсутствие отека легких в анамнезе, удовлетворительная переносимость физической нагрузки. Однако у семи из них измерялся NT-proBNP, и были получены высокие значения кардиомаркера — от 967 до 1958 пг/дл. Исходя из этих данных, можно предположить наличие практически бессимптомной сердечной недостаточности, которая проявляется декомпенсацией кровообращения в периоперационном периоде.
У больных с кардиальными осложнениями летальность составила 45,5%, а без кардиальных осложнений — 5,1% (p 0,001). Отношение рисков летального исхода у больных с кардиальными осложнениями и без них составило 15,6 (95% доверительный интервал 5,0–48,7).
Кардиальные осложнения часто сочетались с хирургическими осложнениями, такими как несостоятельность анастомоза, нагноение послеоперационной раны и др. Отношение рисков хирургических осложнений для больных с кардиальными осложнениями и без них составило 7,5 (95% доверительный интервал 1,6–36,4, p=0,01). Примечательно, что развитие кардиальных осложнений предшествовало возникновению хирургических осложнений: первые возникали на 3,8±4,9 день, вторые — на 8,5±3,0 день (p=0,12). Такая хронологическая последовательность может свидетельствовать о наличии причинно-следственной связи. Возможно предположить наличие следующих патофизиологических механизмов: 1. декомпенсация в работе сердца приводит к снижению доставки кислорода, в частности к органам брюшной полости 2. отечность тканей на фоне сердечной недостаточности препятствует их заживлению. Поиск ответа на вопрос о механизмах взаимосвязи кардиальных и хирургических осложнений выходит за рамки нашей работы.
Прежде, чем планировать периоперационное обследование и ведение больного, следует провести первичную оценку риска кардиальных осложнений. Её цель — разграничение больных с высокой и низкой вероятностью кардиальных осложнений. В первой группе необходимы дополнительные обследования, коррекция тактики периоперационного ведения и, порою, сокращение объема хирургического вмешательства. Во второй группе проведение расширенного обследования сердечно-сосудистой системы клинически и экономически нецелесообразно.
Для того чтобы проводить первичную оценку риска кардиальных осложнений на основании объективных критериев, могут использоваться специальные шкалы, объединяющие клинические данные, результаты рутинных лабораторных и инструментальных исследований. Помимо объективности критериев, достоинством шкал является возможность количественной оценки риска кардиальных осложнений — указание его в процентах.
Поскольку в мировой литературе уже описаны несколько эффективных шкал оценки кардиального риска, мы сочли нецелесообразным разработку собственной прогностической модели. Однако эти шкалы не подвергались тщательному тестированию за пределами тех учреждений, в которых они были созданы. Тем более было не ясно, сохранится ли прогностическая способность шкал при использовании в особой выборке — у больных пожилого и старческого возраста. По этой причине мы отобрали по литературным данным (см. 1.2.1) три наиболее тщательно апробированных шкалы — Lee, Goldman и Detsky, и протестировали их на нашей выборке пациентов. Тестирование проводилось по двум параметрам — калибровка (степень соответствия между предсказанной и наблюдаемой частотами исходов) и дискриминационная способность (разграничение больных с наличием и отсутствием кардиальных осложнений). В качестве исхода исследовали частоту сердечной смерти, нефатального инфаркта миокарда и кардиогенного отека легких — именно этим узким вариантом определения кардиальных осложнений пользовались разработчики перечисленных шкал.
Дискриминационная способность и калибровка шкалы Goldman
По показателю калибровки индекс Goldman выгодно отличался от индекса Lee. Расчетная частота кардиальных осложнений по индексу Goldman составила 25% (наблюдаемая 41,8%). При сравнении предсказанных и наблюдаемых частот не было обнаружено значимых отличий (табл. 4-2, p=0,5). Дискриминационная способность индекса Goldman также оказалась удовлетворительной. Площадь под ROC-кривой составила 0,71, чувствительность и специфичность при выборе в качестве порогового уровня значения индекса 12 и более баллов — 63,6% и 61% соответственно (см. рис. 4-1).
Исходя из полученных результатов, возможно сделать выводы относительно применимости индексов Lee, Goldman и Detsky у больных пожилого и старческого возраста, которым выполняются обширные абдоминальные операции. Для каждой из исследованных моделей видится своя ниша.
Индекс Lee, будучи наиболее лаконичным — всего 6 параметров, широко используется для первичной оценки риска кардиальных осложнений в общехирургической популяции. Однако в исследованной выборке данные о его хорошей прогностической способности воспроизведны не были, что может быть связано с несколькими причинами. Во-первых, индекс Lee был разработан и апробирован на контингенте исключительно плановых хирургических больных, причем большинство операций составляли малотравматичные вмешательства. Мы имели дело с совершенной иной выборкой — обширные операции на органах брюшной полости и малого таза признаны одними из наиболее угрожаемых в плане кардиальных осложненний. Во-вторых, исследованную выборку больных пожилого и старческого возраста отличало исходное тяжелое поражение сердечно-сосудистой системы, в то время как индекс Lee был разработан в общей популяции больных, где большинство имеют минимальное количество факторов риска.
Таким образом, ниша индекса Lee — скрининг на предмет кардиального риска в общехирургической практике, но не уточнение вероятности кардиальных осложнений у больных из группы риска.
Для количественного подсчета риска кардиальных осложнений, например с целью информирования больного о возможных последствиях операции, представляется обоснованным использовать индексы Goldman и Detsky. Последний позволяет рассчитывать риск кардиальных осложнений наиболее точно. Прогностическую эффективность шкалы Detsky в исследуемой выборке можно объяснить несколькими особенностями: учет факторов возраста больного и экстренности операции, большее по сравнению с другими моделями внимание к симптомам коронарной и сердечной недостаточности (см. табл. 1-1), более совершенная методика расчета с включением претестовой вероятности. Последнее обстоятельство делает возможной адаптацию под локальные условия (конкретный вид операций в конкретном лечебном учреждении)
Недостатком индекса Detsky является сложность для практического применения. Прежде, чем станет возможным воспользоваться преимуществами этой модели, потребуется провести исследование для определения претестовой вероятности. В реальной клинической практике более простым решением будет использование претестовых вероятностей, полученных из данных литературы.
В российском здравоохранении пока не получила распространения количественная оценка риска нежелательных событий. Между тем, такой подход имеет ряд преимуществ. Прежде всего, он позволяет избежать недопонимания между специалистами, участвующими в периоперационном ведении больного. Согласно данным исследования, проведенного среди канадских терапевтов, под понятиями "низкий", "средний" и "высокий" риск кардиальных осложнений 104 врача подразумевали соответственно 8, 27 и 12 разных определений: от менее 1% до менее 20% для низкого, от 1% до 50% для среднего и от более 2% до более 50% — для высокого риска [Taher T. et al., 2002]. Субъективность в оценках приводит к разночтениям при выборе тактики периоперационного ведения. Еще в большей степени, чем врачу, количественная оценка риска может быть полезна больному. Современной тенденцией является уважение к праву больного на распоряжение собственным здоровьем. Подписывая согласие на операцию или отказываясь от нее, все больше больных желают получить точную информацию о связанных с вмешательством рисках. Не обладая клиническими знаниями, они ориентируется на слова врача, и чем однозначнее эти слова, тем больше у больного шансов принять взвешенное решение.
Говоря об ограничениях исследованных шкал, следует заметить, что все они обладали удовлетворительной, но не хорошей, дискриминационной способностью. Это обстоятельство заставляет с осторожностью делать выводы относительно риска кардиальных осложнений при средних значениях индексов (1–2 балла по Lee, 10–25 баллов по Goldman и Detsky). В зоне этих промежуточных значений ROC-кривые недостаточно выпуклы для четкого разграничения больных с благоприятным и неблагоприятным прогнозом (см. рис. 4-1). При всех своих достоинствах шкалы остаются лишь первым этапом в оценке кардиального риска, для более точного прогнозирования необходим учет дополнительных данных и детальная клиническая оценка каждого случая.
