Введение к работе
Актуальность темы: Нарушения сознания чаще возникают у детей, чем у взрослых (Плам Ф., Познер Дж.Б., 1986 ). При этом, основными причинами их являются токсические процессы и состояния, вызывающие тяжелые нарушения метаболизма (76%), а в 24% коматозные состояния развиваются вследствие объемных и деструктивных процессов (Ваннуччи Р.К. и Лиг Р.С.К.,1988; Штульман Д.Р.,1996).
Применяемые способы лечения детей с коматозными состояниями отличаются недостаточной эффективностью, о чем свидетельствуют уровни летальности, достигающие, по сводной статистике отечественных авторов, 37-50% в целом и 91-100% при коме III (Шахнович А. Р. и соавт.,1986; Ост-раускене Д. и соавт.,1989; Берестов А.И. и соавт.,1988).
Высокая летальность при развитии комы токсико-метаболического генеза (ТМК), отсутствие надежных прогностических критериев в процессе лечения детей с ТМК приводят к противоречивым трактовкам роли комы в. патогенезе критического состояния. Так, Михельсон В.А. и соавт.(1988) утверждали, что кома является манифестацией терминальной фазы различных заболеваний, Зильбер А.П. (1995) рассматривает кому, как частное проявление полиорганной недостаточности (ПОН). В более ранних работах Боголе-пова Н.К. (1962), Арбиба М.(1976) выдвигалось положение, согласно которому кома может быть проявлением "охранительного торможения". Указанные сведения подчеркивают актуальность рассматриваемой темы, в которой не решены даже ключевые аспекты сущности этого критического состояния.
В патогенезе ТМК установлено большое значение отрицательного влияния следующих патогенетических факторов: гипоксии, гиперкапнии, снижения церебрального перфузионного давления, дефицита АТФ, реперфу-зионных парадоксов, внутрисосудистой агрегации и ДВС крови, эндотоксе-мии, повреждающих эффектов аммиака, аутоиммунных на рушений (Бред-бери М.,1983; Бугланов А.А. и соавт.,1991; Зильбер А.П.,1996; Кожура В.Л.,1980; Конн Г.О. и Либертал М.М.,1983; Лабори А.,1970; Хэзэвей В.Е.,1980 и др.). Однако, учитывая, что перечисленные факторы присущи патогенезу любого критического состояния, выделить ключевое звено нарушения сознания не всегда представляется возможным (Рябов Г.,1994; Штульман Д.Р.,1996; Bates D.e.a.,1977; Rasforgi S.C.,1978).
После исследований Бакай Л. и Ли Д. (1969) и других авторов (Блэй-ерт А.Л. и соавт.,1978; Брюс Д.А. и соавт.,1980), доказавших, что между тяжестью комы и степенью повышения внутричерепного давления выявляется четкая корреляция, одним из принципиальных современных положений интенсивной терапии больных с ТМК является требование коррекции нарушений внутричерепного давления. Что же касается других принципиальных положений, используемых в существующих программах интенсивной терапии ТМК, то они сводятся к реализации известных общих принципов интенсивной терапии. В литературе до настоящего времени не существует общепринятой схемы интенсивной терапии ТМК у детей, реализация которой позволяла бы достаточно эффективно преодолевать коматозные состояния и снижать летальность. В частности, не разработаны рекомендации по оптимизации оксигенации головного мозга без повышения риска токсического действия кислорода, нуждаются в совершенствовании предлагаемые спосо-
бы профилактики процесса углубления ДВС, недостаточно обоснован выбор средств для профилактики и лечения аутоиммунных нарушений.
В этой связи представляется обоснованным поиск приемов и средств лечебных воздействий на восстановление адекватной оксигенации головного мозга, профилактику и лечение ДВС, увеличение элиминации разрушенных структур мозговой ткани, продуктов аутоиммуногенеза и фибрин-мономерных комплексов. В случае получения положительных результатов указанного поиска можно полагать, что подобные лечебные воздействия позволяют разрывать порочный круг самоподдержания и углубления комы. С учетом выявленных нами патогенетических звеньев, поддерживающих и углубляющих коматозное состояние, в качестве потенциально эффективных средств выбраны: экстракорпоральная гемосорбция на оксигенированном адсорбенте и использование низкомолекулярных фракций гепарина.
Цель исследования: разработать более эффективную программу лечения детей с ТМК, базирующуюся иа использовании комплекса: экстракорпоральной гемосорбции на предварительно оксигенированном гемосорбен-те и инфузии низкомолекулярных фракций гепарина.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:
-
Изучить влияние превентивной, предперфузионной оксигенации ге-мосорбента на парциальное напряжение кислорода в крови и эффективность обмена углеводов у детей с ТМК после процедуры гемосорбции.
-
Исследовать влияние низкомолекулярных фракций гепарина на агрегацию тромбоцитов и стандартизированные показатели гемостаза в процессе лечения детей с коматозными состояниями.
-
Оценить эффективность применяемых вариантов интенсивной терапии у детей сТМК.
-
Установить наличие (или отсутствие) связи между величиной" индекса напряжения" и исходом токсико-метаболических ком у детей..
Научная новизна. Установлено, что экстракорпоральная гемосорбция с использованием технологического приема превентивной, предперфузионной оксигенации сорбента способствует предупреждению перфузионной ги-поксемии, повышает исходно низкий сердечный выброс и мало влияет на повышенный.
Установлено, что экстракорпоральная гемосорбция с использованием оксигенированного сорбента способствует коррекции нарушений анаэробного метаболизма углеводов и снижает интенсивность глюконеогенеза в головном мозге при комах метаболического генеза.
Впервые у детей с коматозными состояниями установлена достаточно высокая эффективность методики постоянной дозированной инфузии низкомолекулярных фракций гепарина, выражающаяся в возможности профилактики ДВС или снижения его тяжести.
Обнаружена связь изменений интегрального показателя математического анализа ритма сердца -" индекса напряжения" с исходом ТМК у детей. Практическая значимость. Разработана и успешно применена в медицинской практике модифицированная методика экстракорпоральной гемосорбции, в которой используется технологический прием превентивной оксигенации сорбента перед началом перфузии, что клинически значимо позволяет повысить эффективность и безопасность процедуры гемосорбции у детей с ТМК.
Разработана методика применения у детей низкомолекулярных фракций гепарина, применение которых у детей с ТМК позволяет предупредить реализацию ДВС, а в случае его развития увеличить эффективность лечения. Установлена практическая целесообразность мониторинга показателя "индекса напряжения" у детей в коматозных состояниях, позволяющая оценивать тяжесть состояния и прогнозировать исход интенсивной терапии.
Разработана более эффективная программа интенсивной терапии ТМК у детей, позволяющая на 35% снизить уровень летальности.
Основные положения, выносимые на зашиту:
-
Эффекты гемосорбцин, реализуемые при интенсивной терапии ТМК у детей, заключаются в: сорбции и элиминации разрушенных структур мозговой ткани, попадающих в кровоток при нарушениях проницаемости гема-тоэнцефалического барьера; реактивации тканевых макрофагов; удалении из кровотока фибрин-мономерных комплексов.
-
При обработке гемосорбента пероксидом водорода к описанным эффектам гемосорбции добавляется повышение эффективности использования кислорода и снижение глюконеогенеза в головном мозге.
-
Постоянная инфузия низкомолекулярных фракций гепарина эффективно снижает активацию X фактора свертывания и способствует снижению продукции фибрин-мономерных комплексов.
4.Показатель "индекс напряжения" адекватно отражает состояние "цены адаптации", достаточно тесно коррелирует с исходом ТМК у детей и может быть использован в качестве одного из параметров мониторинга эффективности интенсивной терапии у детей с ТМК.
Практическое внедрение. Результаты исследований и разработок внедрены в практику детского отделения реанимации и интенсивной терапии и отделения эфферентной детоксикации Областной клинической больницы г. Новосибирска, отделения реанимации Дорожной клинической больницы.
Результаты выводы и практические рекомендации диссертационной работы используются на лекциях и практических занятиях циклов усовершенствования врачей на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФУВ Новосибирского медицинского института. Опубликованы методические рекомендации: «Применение гемосорбции и плазмафереза у больных с тяжелым хирургическим эндотоксикозом» (Новосибирск, 1992), «Гемосорбция в акушерстве и неонатологии» (Новосибирск, 1994), «Клиническое применение сорбента СУМС-1 для гемосорбции» (Новосибирск, 1999).
Апробация. Основные положения диссертации доложены на V Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1996); конференции «Патофизиологические аспекты анестезиологии и реаниматологии» (Новокузнецк, 1995); областном научно-практическом обществе анестезиологов и реаниматологов, (Новосибирск, 1997). Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 112 страницах машинописного текста, содержит 43 таблицы и 13 рисунков. Указатель литературы включает 112 отечественных и 20 иностранных авторов.
