Введение к работе
Актуальность проблемы. Минно-взрывная травма (МВТ) является особым видом сочетанных огнестрельных поражений (огнестрельная политравма), характеризующаяся результатом многофакторного воздействия травмирующих агентов, обладающих особенностями механогенеза и патоморфологии локальных, сегментарных и общих повреждений, имеющих особенности течения травматической болезни, развития раневых инфекционных осложнений и гнойно-некротических процессов, ранних и поздних нейротрофических нарушений и расстройств (Э.А. Нечаев с соавт., 1994). Минно-взрывные боеприпасы - оружие массового и специфического поражения личного состава войск и гражданского населения. Наиболее широкое применение минно-взрывные боеприпасы получили во время войны в Афганистане.
Гражданская медицина столкнулась с проблемой минно-взрывной травмы в последние примерно пятнадцать лет, когда на Кавказе вспыхнули локальные военные конфликты, появились многочисленные очаги террористических актов, направленных против гражданского населения. Так, из 153 раненых, поступивших в клинику скорой помощи г. Владикавказ в период с 1992 по 1999 годы, 53 имели минно-осколочные ранения (Е.Г. Миндзаева с соавт., 2000).
Наличие особенностей оказания специализированной помощи гражданскому населению не позволяет в целом использовать боевой опыт получения ранений (А.К. Хестанов, 2006), в связи с чем гражданские медики вынуждены были разрабатывать собственную тактику лечения раненых с огнестрельными и минно-осколочными ранениями.
Анализ судебно-медицинской экспертизы погибших в результате террористических актов на территории Республики Северная Осетия-Алания с 1999 по 2004 годы показал, что из 383 погибших 331 имели ранения, вызванные боеприпасами взрывного действия, начиненных кусками арматуры, гаек, гвоздей и др. (Ш.Н. Аладжиков с соавт., 2006).
По первым данным, приведенным доктором медицинских наук, профессором в средствах массовой информации (газета «Северная Осетия от 20 августа 2008 года) В.Д. Слепушкиным, лично принимавшим участие в ликвидации медицинских последствий агрессии Грузии против Южной Осетии 8-11 августа 2008 года, 70% раненых имели осколочные ранения в результате взрывов снарядов и мин. Особенностью взрывной патологии является ее многопрофильный характер, в результате чего возникают разнообразные, крайне тяжелые повреждения различных областей тела от мощной ударной волны, ранящих металлических осколков, пламени, раскаленных газовых струй (Э.А. Нечаев с соавт., 1994; Ш.Н. Аладжиков с соавт., 2006). Причем, примерно в 63% случаев ранения сочетаются с местным и общим воздействием ударной волны, в результате чего кроме видимых обширных повреждениях отмечаются закрытые травмы вдали от зоны осколочного раения (Н.Г. Олейник с соавт.,2005). Таким образом, минно-взрывная травма носит характер сочетанной или комбинированной (Э.А Нечаев, М.Н. Фаршатов, 1994).
Здесь уместно привести вопрос, который задал в одной из своих публикаций руководитель службы медицины катастроф США В. Кветон в 1999 году. Заголовок его статьи и был таким вопросом: «Медицина критических состояний, терроризм и катастрофы - готовы ли мы?» (V. Kvetan, 1999). Гражданская медицина столкнулась с проблемой оказания раненым с минно-взрывной травмой специфической
хирургической, травматологической, а также анестезиолого-реанимационной помощи. Если военная медицина давно занимается проблемой минно-взрывной травмы, о чем описано подробно в т.З фундаментального издания «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 г.г.» и разработана система оценки тяжести и прогнозирования (В.Е. Никитаев, 2004), система эвакуационных мероприятий с оказанием помощи на различных этапах (И.Ю. Быков, В.И. Хрупкин,2000; Е.К. Гуманенко, 2008), то гражданским медикам пришлось осваивать практически неизвестное поле деятельности.
Наличие у раненых с минно-взрывной травмой наличие сочетанного и/или комбинированного поражения обуславливает высокий процент наличия у них гиповолемического шока различной степени тяжести (А.В. Гаркави, Х.А., Мусалатов, 2000; М.В. Григорашвили с соавт., 2000; В.П. Каргинов с соавт., 2005), что возлагает особую ответственность при лечении такого контингента раненых на службу анестезиологии-реаниматологии (В.Д. Слепушкин с соавт., 2006).Однако, в открытой литературе не встречаются подробные рекомендации по интенсивной терапии раненых с минно-взрывной патологией, а в известной монографии Э.А. Нечаева с соавт. (1994) лишь несколько страниц отводится методам интенсивной терапии.
Еще одна проблема, с которой столкнулась гражданская медицина у раненых с МВТ, когда травма получена в замкнутом пространстве, то есть в вагонах поездов, автомашинах, малых по объему помещений. В источниках военных медиков такая травма описана применительно к воздействию на человека минных устройств в танках, бронемашинах (В.И. Молчанов, 1962; Э.А. Нечаев с соавт., 1994). Применительно к мирному населению подобную работу, касающуюся частоты повреждений различных областей тела при получении минно-взрывной травмы в закрытом пространстве, мы нашли лишь одну (В.Д. Слепушкин с соавт., 2006). Некоторым аналогом подобной МВТ является комбинированная травма, которая регистрируется у шахтеров при взрывах метано-воздушной смеси в подземных условиях замкнутого пространства (Г.А. Можаев с соавт., 1995; B.C. Соколовский, Е.И. Беспалова, 2006).
Также в целом необходимо отметить, что если касательно МВТ имеется достаточно работ по оказанию им хирургической, травматологической помощи, то лишь единичные исследования посвящены особенностях оказания интенсивной терапии данному контингенту пораженных.
Цель исследования: путем ретроспективного анализа историй болезней оценить течение травматической болезни у раненых с минно-взрывной травмой и на основе полученных данных предложить и апробировать принципы интенсивной терапии.
Задачи исследования.
Путем ретроспективного анализа историй болезней выделить периоды течения травматической болезни у раненых с минно-взрывной травмой.
Выявить особенности повреждений у раненых с минно-взрывной травмой, полученной в открытом и закрытом пространстве.
Оценить эффективность проводимой интенсивной терапии у раненых с минно-взрывной травмой.
На основе данных, полученных путем проведения ретроспективного анализа, предложить алгоритм интенсивной терапии.
5. Оценить эффективность предложенного алгоритма интенсивной терапии по критериям частоты возникновения органных нарушений, гнойно-септических осложнений и летальности на протяжении 30 суток наблюдения.
Научная новизна исследования. На основании ретроспективного анализа большого массива данных (261 история болезней) впервые изучена динамика травматической болезни при минно-взрывной травме у лиц из числа гражданского населения, выделены четыре периода течения острого периода. Показано, что наибольшая летальность раненых приходится на 1-3 сутки (период нестабильной гемодинамики) и на 7-15 сутки (период органных нарушений и гнойно-септических осложнений). С учетом этих данных предложен алгоритм интенсивной терапии раненых с минно-взрывной травмой. Показано, что при минно-взрывной травме. Полученной в замкнутом пространстве, у большинства раненых регистрируется ушиб головного мозга, травматический ушиб сердца, баротравма легких. Предложен и апробирован алгоритм интенсивной терапии, направленный на лечение указанных осложнений данного вида минно-взрывной травмы.
Основные положения, выносимые на защиту
Течение острого периода травматической болезни у раненых с минно-взрывной травмой из числа лиц гражданского населения можно разделить на 4 периода: 1 период (1-3 сутки) - нестабильной гемодинамики; 2 период (3-7 сутки) -появление симптомов органной недостаточности; 3 период (7-15 суток) - гнойно-септических осложнений на фоне органной недостаточности; 4 период (15-39 суток) - относительной стабилизации жизненно важных функций.
Предложен и апробирован алгоритм интенсивной терапии, направленный на стабилизацию параметров гемодинамики, профилактику и лечение гнойно-септических осложнений, заключающийся в раннем применении ИВЛ, дифференцированной инфузионно-трансфузионной терапии в зависимости от исходных параметров гемодинамик и наличия тканевой гипоксии, рациональной антибиотикотерапии и лечения метаболических и органных нарушений. Использование алгоритма интенсивной терапии снизило 30-суточную летальность раненых с 61 до 40 %.
У раненых с минно-взрывной травмой, полученной в замкнутом пространстве, наряду с оскольчатымн ранениями регистрируется ушиб головного мозга, травматический ушиб сердца, баротравма легких. Разработанный и апробированный дополнительный алгоритм интенсивной терапии позволил снизить 30-суточную летальность при данном виде минно-взрывной травмы с 74 до 39%.
Научно-практическая значимость работы.
На основании данных изучения 261 историй болезней раненых с минно-взрывной травмой из числа гражданского населения выделены периоды течения травматической болезни, что позволяет прогнозировать возможный исход и наметить пути интенсивной терапии. Наиболее критические периоды травматической болезни при минно-взрывной травме - 1-3 сутки (период нестабильной гемодинамики) и 7-15 сутки (период гнойно-ссптичсских осложнений и органной недостаточности). Показано, что гораздо тяжелее протекает минно-взрывная травма, полученная в условиях замкнутого пространства. У данного контингента раненых, кроме минно-осколочных ранений, регистрируются тяжелые ушибы головного мозга, травматический ушиб сердца, баротравма легких.
Предложен алгоритм лечения раненых с минно-взрывной травмой, основными элементами которого являются: полноценное обезболивание, адекватная по количеству и качеству инфузионно-трансфузионная терапия, основанная на измерении параметров гемодинамики, длительная ИВЛ, терапия метаболических расстройств и рациональная антибиотикотерапия. Отдельно предложен алгоритм интенсивной терапии для раненых с МВТ, полученной в условиях замкігутого пространства. Особенности алгоритма: защита головного мозга, длительная ИВЛ с применением режима ПДКВ, метаболическая терапия миокарда. В случаях сохраняющейся тканевой гипоксии с учетом критерия экстракции кислорода тканями и концентрации лактата в венозной крови в алгоритм включается инфузия перфторана.
Внедрение в практику
Основные положения диссертационной работы внедрены на базе городской больницы №9 (город Грозный Чеченской Республики), клинической больницы скорой помощи (город Владикавказ Республики Северная Осетия-Алания). Материалы диссертации используются в лекционных курсах на кафедре общей хирургии Чеченского государственного университета.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы изложены и обсуждены на научно-практических конференциях:
Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии, травматологии и анестезиологии-реаниматологии». Владикавказ, 2002 год
Всероссийском совещании по современным направлениям развития анестезиолого-реанлмационной службы в Российской Федерации. Москва, 2007 год
Первом съезде хирургов ЮФО. Ростов-на-Дону, 2007 год
Третьем съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов ЮФО. Волгоград, 2007 год
Всероссийском совещании по клинической фармакологии. Ростов-на-Дону, 2007 год
Региональной научно-практической конференции «Новые возможности в хирургии, травматологии и ортопедии, анестезиологии и реаниматологии». Владикавказ, 2008 год.
Публикации по теме диссертации. По теме диссертационной работы опубликовано 11 работ, в том числе в рекомендуемом ВАК РФ издании -журнале «Медицина катастроф».- 2007 .-№3.
Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 109 страницах компьютерного текста и состоит из введения, трех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 117 источников, в том числе 102 источников отечественных и 12 зарубежных авторов.
